中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志

2019年8月第17卷第15期·

2305

·

創(chuàng)傷后凝血功能障礙的相關(guān)因素研究進(jìn)展

張國(guó)麗

,

馮貴龍

摘要

:

創(chuàng)傷后凝血功能障礙是導(dǎo)致病人死亡的重要原因

,

及時(shí)發(fā)現(xiàn)并祛除高危因素

,

方能有效地糾正凝血異常

,

降低創(chuàng)傷后病人死

亡率

。

近年來(lái)國(guó)內(nèi)外對(duì)創(chuàng)傷病人凝血功能障礙的研究多集中于創(chuàng)傷性凝血病

,

其他引起創(chuàng)傷后凝血功能障礙的相關(guān)因素則研究不

多

。

就創(chuàng)傷性凝血病相關(guān)因素如顱腦損傷

、

抗菌藥物使用

、

長(zhǎng)期口服抗凝藥物

、

長(zhǎng)期飲酒

、

肝臟疾病等做一綜述

,

以期對(duì)創(chuàng)傷后凝血

功能障礙的因素做出全面的評(píng)估

。

關(guān)鍵詞

:

創(chuàng)傷

;

凝血功能障礙

;

相關(guān)因素

;

創(chuàng)傷性凝血病

;

腦損傷

;

抗菌藥物

;

抗凝藥物

;

飲酒:/中圖分類號(hào)

:doiR641R264文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼

:.1672-1349.2019.15.016

j

創(chuàng)傷是5

500萬(wàn)人死于

~44歲人的主要死因

,

全球每年大約

創(chuàng)傷

[

1

]

年增高

,

凝血功能障礙作為創(chuàng)傷病人死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)

。

近年來(lái)

,

我國(guó)創(chuàng)傷的發(fā)生率逐

因素備受關(guān)注

,

是嚴(yán)重創(chuàng)傷后可預(yù)防的潛在死亡原因

。

創(chuàng)傷后凝血功能障礙

(

traumaticcoagulopathy

,

TC

)

在

創(chuàng)傷后早期

、

接受醫(yī)院治療前就可發(fā)生

[

2

]

凝血病

(

traumainducedcoagulopathy

,

TIC

。

)

而

是指嚴(yán)重

創(chuàng)傷性

創(chuàng)傷中

,

由于出血

-

、

組織破壞等原因

,

凝血

、

抗凝及纖溶

過(guò)程被激活

,

從而引起凝血功能紊亂

,

是一種多元性的

凝血障礙疾病

[

3

-4

]

個(gè)術(shù)語(yǔ)

,

其差異在于凝血障礙的程度不同

。

TC和TIC是動(dòng)態(tài)變化過(guò)程中的兩

[

5

]

目前關(guān)于TC的相關(guān)因素分析多集中在

。

TIC

,

多數(shù)

研究并未綜合考慮到顱腦損傷

、

抗菌藥物的使用

、

長(zhǎng)期

口服抗凝藥物

、

長(zhǎng)期飲酒及肝臟疾病等其他因素造成

的創(chuàng)傷早期凝血障礙

。

所以仍有必要進(jìn)一步綜合

、

系

統(tǒng)地分析創(chuàng)傷病人凝血功能障礙的影響因素

,

為臨床

提供更多可靠

、

全面的評(píng)估內(nèi)容

,

及時(shí)做出診斷與治

療

,

降低病人的死亡率

。

本研究對(duì)這些相關(guān)因素的研

究及進(jìn)展做一綜述

。

1TC的主要影響因素

創(chuàng)傷性凝血病

,

TIC的發(fā)病機(jī)制極其復(fù)雜

,

主要與

凝血系統(tǒng)有關(guān)

,

又受到其他系統(tǒng)的影響

,

所以目前無(wú)法

確定其發(fā)病機(jī)制

[

6

]

凝血因子的消耗或稀釋

。

既往對(duì)其發(fā)病機(jī)制的了解主要是

、

低體溫或酸中毒

,

目前

“

致命

三聯(lián)癥

”

仍是TIC病理生理的重要因素

[

7

]

1.1凝血因子的消耗與稀釋急性多發(fā)

。

傷病人大多

傷勢(shì)嚴(yán)重

、

病情危急

,

容易出現(xiàn)創(chuàng)傷失血性休克

,

早期

大量輸血

、

輸液能明顯減少病人死亡率

,

是嚴(yán)重創(chuàng)傷病

人的主要救治手段之一

[

8

]。

但大量輸血

、

輸液會(huì)稀釋

作者單位

引用信息

山西醫(yī)科大學(xué)

(

太原030001

),

E

.創(chuàng)傷后凝血功

-mail

:

993492962@

能障礙的相關(guān)因素研究進(jìn)展

[

J

]

.中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志

張國(guó)麗

,

馮貴龍

,

2019

,

17

(

15

):

2305

-2307.

凝血因子

,

使病人發(fā)生凝血功能障礙

,

影響其預(yù)后

[

9

]

大量輸液

、

輸血后病人凝血功能和纖溶系統(tǒng)狀

。

態(tài)

改變?cè)蛴?/p>

:

血小板

、

血細(xì)胞

維蛋白原等

①創(chuàng)傷病人失血量多

,、

纖

丟失引起病人凝血功能相關(guān)指標(biāo)變

化

[

10

-11

];

②大量失血后

,

組織間液轉(zhuǎn)移至血管內(nèi)

,

稀釋

了血液

,

且血小板

(

platelet

,

PLT

)

自有的趨附性讓其集

中在出血部位

,

PLT消耗性減少

;

血因子

,

血液被稀釋

,

使得纖維

③輸注的血液不含凝

蛋白原

(

fibrinogen

,

FIB

)

和PLT降低

[

12

-13

]

體溫時(shí)凝血時(shí)間增加

,

;

且凝血酶產(chǎn)生減少

④大量輸血后使體溫降低

,

低

;

C途徑被激活

,

發(fā)生抗凝和纖溶亢進(jìn)

,

表

⑤創(chuàng)傷后蛋

白現(xiàn)為D二

聚體

(

Ddimer

,

DD

)、

纖維蛋白裂解產(chǎn)物

(

fibrinogen

-

degradation

-

product

-

,

FDP

)

水平增加和蛋白C水平下

降

[

14

]

1.2

。

低體溫創(chuàng)傷病人因大量失血導(dǎo)致低血容量

,

從

而引起低體溫

,

而輸注冷的液體使體體溫更加降低

。

低溫可降低機(jī)體基礎(chǔ)代謝率和氧消耗量

,

作為一種治

療方法已被應(yīng)用于心肺復(fù)蘇后

、

嚴(yán)重顱腦外傷或部分

休克病人

,

但同時(shí)也抑制了凝血因子活性及PLT功

能

,

減少PLT數(shù)量

,

使纖溶亢進(jìn)

,

從而加重凝血功能障

礙

,

增加了死亡率

[

15

]

低體溫病人凝血功能障礙的機(jī)制可

。

能有

:

溫可損害凝血因子

,

引起凝血機(jī)制紊亂

;②低體溫可使

①低體

凝血酶活性降低

,

并減少血小板的數(shù)量和功能

,

從而造

成凝血功能障礙

[

16

];

③低體溫可引起PLT釋放肝素

樣物質(zhì)

,

造成凝血功能障礙

,

嚴(yán)重者可發(fā)生彌散性血管

內(nèi)凝血

(

DIC

)

[

17

]

度增高

,

血漿濃縮

;

④低體溫時(shí)病人血容量減少

,

血液黏

,

最終使得凝血時(shí)間延長(zhǎng)

[

18

]

溫減少纖維蛋白原的合成

,

從而引起凝血

;

功

⑤低體

能障

礙

[

19

]

1.3

。

酸中毒酸中毒極易發(fā)生于創(chuàng)傷病人

,

而凝血過(guò)

程的多個(gè)方面均可受其影響

。

凝血因子與活化血小板

表面暴露出的帶負(fù)電荷的磷脂表面的相互作用決定者

其活性

,

而這一過(guò)程受到氫離子濃度的影響

。

在酸性·

2306

·CHINESEJOURNALOFINTEGRATIVEMEDICINEONCARDIO-CEREBROVASCULARDISEASEAuust2019Vol.17No.15

g

環(huán)境下

,

Ca2+

結(jié)合位點(diǎn)親和力也將下降

。

若體內(nèi)pH<

7.0

,

因子Ⅶa的活性將低于原來(lái)的10%

,Ⅶa/TF復(fù)合

物的活性低于原來(lái)的45%

。

FXa/FVa復(fù)合物對(duì)磷脂

囊泡的凝血酶原激活率隨著pH值的增加而顯著降

pH<7.4時(shí)血小板內(nèi)部結(jié)構(gòu)及形狀發(fā)生變化

,

從而影

21

]。響其功能

[

20

]。低

,

凝血酶原酶復(fù)合物活性在pH7.0下降低70%

[

要機(jī)制之一

。

維生素K是肝細(xì)胞微粒體羧化酶的必要

輔助因子

,

參與凝血酶原前體中谷氨酸的γ羧化反應(yīng)

,-

維生素K缺乏可導(dǎo)致凝血酶原合成減少

,

依賴維生素

K的凝血因子Ⅱ

、引起凝血障Ⅶ

、

Ⅸ

、

Ⅹ等的水平降低

,

28

]。

其機(jī)制可能為

:

藥物通過(guò)骨髓抑制作用使PLT礙

[

生成障礙

;

藥物由于自身免疫性

,

或藥物的半抗原性

,

破壞PLT

;

藥物結(jié)構(gòu)或作用影響PLT參與的凝血過(guò)

程

,

其作用機(jī)制有待進(jìn)一步研究

。

抗菌藥物尤其是β

應(yīng)密切監(jiān)測(cè)PLT數(shù)量及凝血功能

,

避免嚴(yán)重不良后果

對(duì)TIC應(yīng)盡早診斷

、

盡早治療

,

但目前仍無(wú)統(tǒng)一的

診斷標(biāo)準(zhǔn)

。

美國(guó)病理學(xué)家學(xué)會(huì)于1994年發(fā)表的指南

推薦活化部分凝血活酶時(shí)間

(

APTT

)凝血酶原>60s

、

內(nèi)酞胺類應(yīng)密切注意

,

特別是與抗血小板藥物合用時(shí)

,

時(shí)間

(

PT

)

為創(chuàng)傷性凝血病

>18s及凝血酶時(shí)間

(

TT

)

。

歐洲創(chuàng)傷出血高級(jí)處理特別工作組

>15s即可診斷

(

2010

task

年發(fā)布的

forceforadvanced

“

嚴(yán)重創(chuàng)傷出血及凝血病管理指南

bleedingcareintrauma

)

”

對(duì)

進(jìn)

行了改進(jìn)

,

推薦常規(guī)監(jiān)測(cè)凝血功能相關(guān)指標(biāo)APTT

、

PT

、

TT

、

TNR等

,

有條件時(shí)可用血栓彈力圖

(

throm

boelastometry

,

TEG

)

測(cè)定輔助診治TIC

。

有資料顯

-

示

,

與常規(guī)凝血指標(biāo)相比

,

TEG能更早地檢測(cè)到凝血

功能的異常

[

22

-23

]

2

。

2.1

創(chuàng)傷后凝血功能障礙的其他影響因素

顱腦損傷對(duì)凝血功能的影響顱腦損傷也是引

起創(chuàng)傷病人凝血功能障礙的重要原因

。

重型顱腦損傷

病人凝血功能障礙更加嚴(yán)重

,

且持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)

,

預(yù)后

差

。

Gando等

[

24

]

認(rèn)為單純頭部創(chuàng)傷即可致凝血與纖

溶系統(tǒng)異常

,

而顱腦損傷合并多發(fā)傷發(fā)生TC的機(jī)制

一直沒(méi)有明確

。

有研究顯示

,

其機(jī)制可能如下

:

顱腦損

傷促使受損神經(jīng)釋放組織因子

,

激活外源性凝血途徑

及蛋白C通路

,

引起FIB沉積

、

PLT激活等

,

導(dǎo)致微血

管血栓形成

,

最終造成凝血因子消耗

,

進(jìn)而出血

。

而

Lin等

[

25

]

認(rèn)為顱腦受損不能獨(dú)立誘發(fā)早期凝血異常

,

必須同時(shí)伴有低灌注才會(huì)激活蛋白C通路引起凝血

功能障礙

。

May等

[

26

]

認(rèn)為病人格拉斯哥昏迷評(píng)分

(

Glas

gowComaScale

,

GCS

)≥7分者

,

入院時(shí)PT或APTT

-

無(wú)異常

;

若GCS

分

,

則100%

≤6分

,

81%有凝血障礙

;

GCS為3分

或4有凝血障礙

。

此研究表明凝血功能

障礙的發(fā)生與顱腦損傷嚴(yán)重程度有相關(guān)性

。

腦挫裂傷

在顱腦損傷中發(fā)生率較高

,

Ueda等

[

27

]

研究發(fā)現(xiàn)腦挫

裂傷病人其FDP較硬膜外血腫病人高

,

腦挫裂傷程度

越重FDP值越高

,

且在高水平持續(xù)時(shí)間更長(zhǎng)

。

2.2抗菌藥物的使用對(duì)凝血功能的影響隨著抗菌

藥物的廣泛應(yīng)用

,

其不良反應(yīng)愈加地引起人們的關(guān)注

。

其中

,

抗菌藥物引發(fā)的血液系統(tǒng)不良反應(yīng)嚴(yán)重影響了

病人的預(yù)后

,

從而限制了醫(yī)生的藥物選擇

。

例如

,

頭孢

菌素類可以引起凝血功能障礙

,

阻斷維生素K是其重

的發(fā)生

[

29

]

2.3長(zhǎng)期口

。

服抗凝藥物對(duì)凝血功能的影響抗凝藥

物通過(guò)降低機(jī)體的凝血功能

,

廣泛用于血栓性疾病的

預(yù)防和治療

,

如腦卒中

、

急性冠脈綜合征

、

房顫

、

肺栓

塞

、

DIC

、

腫瘤

、

長(zhǎng)期臥床病人

、

血液透析

、

風(fēng)濕性心臟

病換瓣術(shù)及外科手術(shù)后靜脈血栓栓塞癥等

[

30

]

期使用抗凝藥物會(huì)讓病人的凝血功能減退

,

凝血時(shí)間

。

但長(zhǎng)

延長(zhǎng)

,

在發(fā)生創(chuàng)傷時(shí)出血風(fēng)險(xiǎn)增加

,

嚴(yán)重時(shí)危及生命

。

如長(zhǎng)期口服阿司匹林

,

阿司匹林與環(huán)氧化酶

(

COX

)

發(fā)生不可逆的乙酰化

,

致使COX失活

,

阻斷了花生四

-1

烯酸生成血栓烷A2

[

31

]

致機(jī)體凝血功能障礙

[

32

,

]

繼而抑制血小板聚集

,

PLT聚集曲線表現(xiàn)為低程度和延遲

。

任靜等[

33

]

研究顯示

,

,

從而導(dǎo)

停用阿

司匹林后5d后

聚集

,

只有停用阿司匹林7d

,

PLT聚集率等才能基本

達(dá)到正常水平

。

這或許與PLT生存周期相關(guān)

,

新鮮

PLT的數(shù)量每2d大約恢復(fù)10%

,

5

PLT計(jì)數(shù)不能精確反映凝血功能

~6d大約可恢復(fù)至

50%

。

所以此時(shí)的

。

2.4長(zhǎng)期飲酒對(duì)凝血功能的影響很多創(chuàng)傷病人有

長(zhǎng)期飲酒史

,

飲酒可通過(guò)以下機(jī)制影響凝血

:

酗酒

,

抑制肝臟對(duì)維生素K的吸收

,

進(jìn)而減少維生素

①長(zhǎng)期

K

依賴凝血因子的生成

;

位點(diǎn)發(fā)生烷基化反應(yīng)

,

②乙醛與凝血酶原表面的易感

新形成的凝血酶分子上的這些

烷基化位點(diǎn)可抑制或阻止纖維蛋白原在其結(jié)合位點(diǎn)的

有效結(jié)合

,

導(dǎo)致延長(zhǎng)凝血時(shí)間

[

34

]

中艾糖醛酸

、

葡醛內(nèi)酯作用

,

形成環(huán)縮醛

;

③乙醛與肝素分子

,

改變肝素結(jié)

構(gòu)

,

其與抗凝血酶

血時(shí)間

;

乙醇亦可作為有機(jī)溶劑

Ⅲ

、

凝血酶結(jié)合更加簡(jiǎn)單

,

影響肝素空間

,

使延長(zhǎng)凝

構(gòu)象

,

使其具有抗凝功能

;

,

垂體后葉素釋放受到抑制

④乙醇可影響脂質(zhì)代謝

,

使內(nèi)皮細(xì)

胞基因表達(dá)上調(diào)

,

機(jī)體血容

量不足

,

進(jìn)而引起腎素血管緊張素釋放

,

導(dǎo)致組

纖溶酶原激活物增加

,

-織型

從而影響凝血

;

中氨基葡糖多聚糖

,

延長(zhǎng)凝血時(shí)間

[

35

]。

⑤乙醛作用于血

2.5肝臟疾病對(duì)凝血功能的影響既往的肝病或嚴(yán)

重創(chuàng)傷引起的肝功能損傷與機(jī)體凝血功能異常有密切中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志

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關(guān)系

。

肝臟可動(dòng)態(tài)保持凝血與抗凝系統(tǒng)的平衡

,

可合

成多種凝血因子

、

生理性抗凝血因子

、

纖維蛋白溶解因

子及清除滅活纖維蛋白溶解物

、

抗纖溶物質(zhì)等

。

肝細(xì)

胞嚴(yán)重受損時(shí)

,

清除活化凝血因子功能下降

,

纖溶酶

原

、

活化凝血酶原清除減少

,

血小板功能受損

,

維生素

K吸收減少

,

血漿中抗肝素

、

類肝素含量增高

,

肝素滅

活能力減低

,

導(dǎo)致血液長(zhǎng)期處于低凝狀態(tài)

,

發(fā)生輕重不

等的凝血功能障礙

,

因此血漿凝血因子減少程度與肝

36

]。臟損傷程度呈正相關(guān)

[

3小結(jié)

對(duì)創(chuàng)傷凝血功能障礙的研究

,

不僅要集中于創(chuàng)傷

性凝血病

,

也應(yīng)綜合考慮到顱腦損傷

、

抗菌藥物的使

用

、

長(zhǎng)期口服抗凝藥物

、

長(zhǎng)期飲酒及肝臟疾病等因素

,

給予綜合評(píng)價(jià)

,

強(qiáng)調(diào)綜合病人整體的病情及各方面因

素

,

積極完善臨床觀察指標(biāo)

、

實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)及輔助檢查

,

為臨床判斷凝血功能障礙提供全面指導(dǎo)

,

避免突然死

亡等嚴(yán)重不良后果

。

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收稿日期

(

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:

2019

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王雅潔01-01

))