包頭醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院

電子病歷六級(jí)信息化建設(shè)項(xiàng)目

總體調(diào)研報(bào)告

調(diào)研地點(diǎn)：

調(diào)研時(shí)間：

調(diào)研方式：

調(diào)研人員：

包頭醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院

2017-11-28至2017-12-6

問卷調(diào)研、會(huì)議訪談、科室走訪

院方：信息科、高級(jí)用戶、調(diào)研小組

東華：項(xiàng)目組、東華調(diào)研團(tuán)隊(duì)

一、總述

隨著社會(huì)信息化發(fā)展，醫(yī)院信息系統(tǒng)逐步成為現(xiàn)代化醫(yī)院運(yùn)營必不可少的基

礎(chǔ)設(shè)施和支撐環(huán)境。包頭醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院信息化建設(shè)與當(dāng)前醫(yī)院發(fā)展和業(yè)務(wù)

需要不匹配，為了保證信息系統(tǒng)更好的為醫(yī)院運(yùn)營提供支持，醫(yī)院進(jìn)行全院信息

系統(tǒng)升級(jí)工作。

根據(jù)包頭醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院電子病歷應(yīng)用水平六級(jí)建設(shè)目標(biāo)，結(jié)合三甲醫(yī)

院建設(shè)要求，組織本次全院信息化建設(shè)情況調(diào)研，按照醫(yī)院管理、業(yè)務(wù)功能、醫(yī)

療數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)和醫(yī)療質(zhì)量分析等方面進(jìn)行深入了解，獲取信息系統(tǒng)需求和期望，爭(zhēng)

取為信息化建設(shè)提供可行性參考。

二、醫(yī)院信息化概況

包頭醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院成立于1951年，現(xiàn)為一所集醫(yī)療、教學(xué)、科研、

康復(fù)、急救、預(yù)防、于一體的大型乙等綜合醫(yī)院。

日平均門診量

1000

在編床位數(shù)

510

服務(wù)器情況

日高峰門診量

2000

實(shí)際開放床位數(shù)

740

日平均急診量

80

日平均在院人數(shù)

600

日入出院人數(shù)

60/60

日平均處方數(shù)門診科室數(shù)量

36

住院科室數(shù)量

29

醫(yī)院目前服務(wù)器不足以承載新系統(tǒng)，醫(yī)院已計(jì)劃采購，新系統(tǒng)上線全部

使用新機(jī)房服務(wù)器部署數(shù)據(jù)庫，支持全院系統(tǒng)運(yùn)行。

客戶端目前客戶端電腦較舊，CPU和內(nèi)存配置低，存在大量方形顯示器，舊系

統(tǒng)正常使用已經(jīng)受限，新系統(tǒng)上線建議更換，否則影響使用效果。

三、主要存在問題及解決建議

通過會(huì)議訪談、科室走訪和調(diào)研問卷方式對(duì)醫(yī)院目前信息系統(tǒng)運(yùn)行情況進(jìn)行

全面了解，通過分析總結(jié)如下目前主要存在問題和不足。

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存在問題

系統(tǒng)功能不完善

業(yè)務(wù)流程不合理

查詢統(tǒng)計(jì)不準(zhǔn)確

管理流程不規(guī)范

院內(nèi)信息不暢通

院內(nèi)資源浪費(fèi)

醫(yī)療質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)

合計(jì)

主要問題

10

7

4

8

4

5

6

44

次要問題

56

5

0

17

6

0

0

84

合計(jì)

66

12

4

22

10

5

6

128

1.系統(tǒng)功能不完善

(1)HIS診斷管理功能不完善

目前住院醫(yī)生工作站診斷管理功能不完善，診斷信息手動(dòng)錄入電子病歷，導(dǎo)

致診斷不標(biāo)準(zhǔn)，且不能以診斷信息為檢索碼或識(shí)別碼，無法針對(duì)性統(tǒng)計(jì)等。

解決建議：目前原因主要分為兩種：第一編碼檢索方式單一，導(dǎo)致醫(yī)生未檢

索到匹配項(xiàng)；第二目前編碼缺少，導(dǎo)致無法找到適用診斷。建議標(biāo)準(zhǔn)ICD-10編

碼，編碼別名要盡量包含醫(yī)生錄入習(xí)慣進(jìn)行維護(hù)，東華標(biāo)版系統(tǒng)支持ICD擴(kuò)充功

能，可以由負(fù)責(zé)科室進(jìn)行維護(hù)。

管理科室：病案室

(2)處方審核功能不完善

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目前門診藥房在發(fā)藥前由人工進(jìn)行處方審核，只能實(shí)現(xiàn)初級(jí)處方審查，容易

造成處方審核質(zhì)量不高。

解決建議：門診藥房增加發(fā)藥前處方審核的功能。

管理科室：門診藥房

(3)臨床路徑功能不完善

臨床路徑系統(tǒng)功能缺陷嚴(yán)重，主要存在路徑不能根據(jù)診斷自動(dòng)入徑，不能根

據(jù)表單進(jìn)行系統(tǒng)自動(dòng)管控，無法達(dá)到國家管理要求和準(zhǔn)確上報(bào)數(shù)據(jù)等問題。

解決建議：東華標(biāo)準(zhǔn)版臨床路徑可以根據(jù)診斷判斷是否需要入徑，入徑后根

據(jù)表單進(jìn)行系統(tǒng)自動(dòng)管控；其次是科室配合提供完整的表單，維護(hù)表單內(nèi)容。

管理科室：醫(yī)務(wù)科

(4)高值材料不能進(jìn)行流向追蹤

目前物流系統(tǒng)高值材料管理功能簡(jiǎn)單，無法進(jìn)行材料流向跟蹤，沒有院內(nèi)條

碼管理，存在高值材料管理風(fēng)險(xiǎn)。

解決建議：東華標(biāo)準(zhǔn)版含有一套成熟的高值管理辦法，包括高值條碼入庫、

高值材料追蹤等功能，實(shí)現(xiàn)出入等環(huán)節(jié)的追蹤。

管理科室：器械科

(5)系統(tǒng)無門診退費(fèi)管理功能，全部由系統(tǒng)外人為控制，管控漏洞大，存在

漏費(fèi)風(fēng)險(xiǎn)。

解決建議：東華標(biāo)準(zhǔn)版可以提供三種退費(fèi)流程供院方選擇，實(shí)現(xiàn)系統(tǒng)內(nèi)管控。

管理科室：門診部、財(cái)務(wù)科

(6)系統(tǒng)沒有患者唯一識(shí)別碼控制，患者可隨意創(chuàng)建多張就診卡，導(dǎo)致患者

就診記錄混亂，難以做到歷次就診信息線性跟蹤。

解決建議：?jiǎn)⒂每ü芾砉δ?，患者建卡時(shí)綁定身份證信息，不能自主重復(fù)建

卡，增加卡掛失、補(bǔ)卡、換卡等功能。

管理科室：門診部

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(7)分診系統(tǒng)缺失，目前門診分診完全依靠護(hù)士人工完成，存在就診環(huán)境混

亂、降低就診體驗(yàn)的風(fēng)險(xiǎn)。

解決建議：根據(jù)醫(yī)院實(shí)際情況而定，如果每個(gè)醫(yī)生號(hào)都是實(shí)名號(hào)，則無需分

診；如果有科室普通號(hào)，則需要護(hù)士分診。

管理科室：門診部

(8)系統(tǒng)沒有急診留觀管理功能，無法按照國家管理要求記錄急診患者就診

細(xì)節(jié)記錄和留觀病情記錄，存在醫(yī)療糾紛隱患。

解決建議：東華標(biāo)準(zhǔn)版可以提供符合國家管理要求的急診留觀系統(tǒng)。

管理科室：急診醫(yī)學(xué)科

(9)目前門診傳染病上報(bào)無系統(tǒng)功能，通過手工方式進(jìn)行病情上報(bào)，存在診

斷不標(biāo)準(zhǔn)，后期統(tǒng)計(jì)不準(zhǔn)確的問題，影響醫(yī)院整體數(shù)據(jù)上報(bào)質(zhì)量。

解決建議：東華標(biāo)準(zhǔn)版?zhèn)魅静∧K已包含此功能，可解決統(tǒng)計(jì)環(huán)節(jié)薄弱的問

題。

管理科室：預(yù)防科

(10)無系統(tǒng)醫(yī)囑與收費(fèi)項(xiàng)目的關(guān)聯(lián)功能，導(dǎo)致費(fèi)用錄入錯(cuò)誤頻發(fā)，護(hù)士校驗(yàn)

病人費(fèi)用難度大、效率低。

解決建議：東華標(biāo)準(zhǔn)版采用醫(yī)囑與收費(fèi)項(xiàng)關(guān)聯(lián)模式，費(fèi)用錄入方便、核對(duì)費(fèi)

用簡(jiǎn)單。

管理科室：醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部

2.業(yè)務(wù)流程不合理

通過業(yè)務(wù)科室走訪，發(fā)現(xiàn)當(dāng)前系統(tǒng)運(yùn)行存在部分特殊流程，考慮實(shí)際情況和

未來發(fā)展分析，得出這部分流程不太合理。主要如下：

（1）門診未按真實(shí)出診醫(yī)生進(jìn)行排班，患者直接到住院病區(qū)進(jìn)行就診情況

頻繁，導(dǎo)致門診出診排班臨時(shí)變化頻率高，增加退號(hào)數(shù)量，影響患者就診體驗(yàn)。

解決建議：針對(duì)出診醫(yī)生變動(dòng)問題，東華標(biāo)準(zhǔn)版可以提供停診、替診功能予

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