脂肪栓塞綜合征的預防和治療

脂肪栓塞綜合征(FES)是患者血液中存在大量未化脂肪而造成的臨床危象。FES多發(fā)于創(chuàng)傷和手術患者，也可發(fā)生于

非創(chuàng)傷患者。多種藥物和措施的應用已明顯降低了FES的死亡率。

FES概述

患者血液或循環(huán)中出現(xiàn)脂肪滴，都可稱為脂肪栓塞（FE）,但僅其中一部分患者有臨床表現(xiàn)，被稱為FES，即出現(xiàn)FES

時，血液中未化脂肪已達到了明顯影響一個或多個器官功能的程度。FE在創(chuàng)傷特別是長骨或骨盆骨折的患者中是非常普

遍的現(xiàn)象。據(jù)報道95%的長骨骨折患者血液中有脂肪栓子，但僅有3%~4%的患者發(fā)生嚴重的臨床FE癥狀。

FES也可發(fā)生于全髖置換術、全膝置換術、椎體手術、脂肪抽吸和填充術、心臟手術、肺移植手術以及脂肪劑輸入等

多種臨床情況，甚至自體髂骨移植術和下肢肌肉松解等小手術也會發(fā)生致命的FES。非創(chuàng)傷患者也會發(fā)生脂肪栓塞，如中暑、

肝壞死、酒精中毒、急性妊娠期脂肪肝、鐮刀形紅細胞貧血和糖尿病等，有的患者甚至沒有明顯誘因。

FES臨床表現(xiàn)與診斷

FES病理生理學表現(xiàn)為機械阻塞性和生化性損傷。進入循環(huán)的脂肪顆?？梢砸鸱魏腕w循環(huán)小血管堵塞，導致器官功

能不全，從而引起各器官臨床表現(xiàn)。肺內(nèi)栓子可以引起呼吸功能不全，通氣血流比例失調(diào)，動脈學氧分壓降低及低氧飽和度。

進入肺循環(huán)的脂肪栓子可以通過未閉的卵圓孔和肺內(nèi)的肺-支氣管分流等通路進入體循環(huán)。進入體循環(huán)的脂肪栓子可以堵塞

腦血管腎、血管視、網(wǎng)膜血管、皮膚黏膜血管，引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙、腎功能不全、視網(wǎng)膜改變皮、膚黏膜瘀點瘀斑

等臨床表現(xiàn)。脂肪滴受脂蛋白脂肪酶的作用，釋放游離脂肪酸，其可以直接損傷肺泡細胞和肺血管內(nèi)皮細胞。對內(nèi)皮細胞的

損傷引起肺通透性增加和肺泡表面活性物質(zhì)減少，加劇肺泡水腫，導致，最終發(fā)展為ARDS

FES的診斷主要依賴于臨床表現(xiàn)、生化檢查、影像學檢查。包括.出現(xiàn)低氧血癥，PaO2低于60mmHg,在血、尿、痰液中

找到脂肪顆粒。血中脂肪酶和磷脂酶A2的測定，以及在FES患者最初24小時的肺泡灌洗液中含有脂肪的巨噬細胞超過30%

對于診斷也有幫助。胸部X線片檢查可有暴風雪樣改變，CT及通氣灌注掃描可見肺缺血梗塞區(qū)域。經(jīng)食管超聲心動圖（TEE）

也可以發(fā)現(xiàn)右心房及肺動脈中的脂肪栓子。

FES預防措施

骨折早期固定對骨盆骨折或長骨骨折的患者進行早期固定（在最初24小時內(nèi)）是非常重要的預防措施，該措

施被證明可以降低FES的發(fā)生率。一些醫(yī)療機構(gòu)會延續(xù)手術固定指導患者臨川癥狀得到改善。一種改進的措施是先通過外

固定措施來固定骨折，然后在臨床病情允許的條件下再對骨折進行確切的固定，即損傷控制骨科手術。盡管早期對骨折實施

固定在病情不太復雜的患者是比較好的選擇，但是對于那些已經(jīng)發(fā)生FES或者有嚴重創(chuàng)傷或肺挫傷的患者是否最佳選擇還

不清楚。

預防性放置濾器盡管在深靜脈血栓的患者術前放置濾器是有預防作用的，但是對于高?；颊哳A防FES的發(fā)生，

放置濾器的措施還未經(jīng)過研究，而且不提倡作為常規(guī)手段使用。

改進手術策略手術策略的改進也可能減少FES的發(fā)生，手術中通過排氣預防髓腔壓力過高的方法也可以減少

FES的發(fā)生率。手術中仔細操作，緩慢置入髓內(nèi)釘，限制髓腔壓力也是有益的。在皮質(zhì)上打洞也可以預防髓腔壓力過高，從

而預防FES，但這一方法僅在一些病例中起效，并非在所有病例中都起作用。在置入假體前對骨髓進行沖洗可能減少骨髓含

量，防止栓塞發(fā)生。但在全膝關節(jié)置換術中使用計算機輔助導航技術并不能減少FES的發(fā)生。

藥物預防措施使用藥物（如阿司匹林、高滲鹽水、低分子右旋糖酐以及激素等）預防FES都沒有確切的證據(jù)

證明有效。一項Meta分析顯示對于長骨骨折患者使用激素預防FES發(fā)生是有益的。但是，使用激素并未被任何大樣本前瞻

性實驗所證實，因此不能作為常規(guī)預防措施。

體外循環(huán)中脂肪栓塞的預防措施KAza等研究發(fā)現(xiàn)在心內(nèi)血回收貯血器末端連接兩個21um濾器可以去除

血中脂肪滴，因此可以用于預防體外循環(huán)心肺轉(zhuǎn)流所引起的脂肪栓塞。

FES治療方法

氧療和呼吸支持治療FES所引起的呼吸功能障礙主要是由于滲透性的肺水腫所造成。對于癥狀輕、氧飽和

度大于90%大的患者，可以采取鼻塞和鼻導管吸氧或面罩吸氧。當呼吸困難明顯、氧飽和度小于90%，通過簡單的氧療不

能改善時，及早行機械呼吸支持。呼吸支持常用同步間歇正壓通氣(SIMV)模式，在保留患者的自主呼吸的同時，減少呼吸

機對抗。呼吸末正壓通氣（PEEP）有利于肺復張、糾正通氣血流比例失調(diào)、增加功能殘氣量和肺順應性。但PEEP的確切

水平并無定論。氣道壓力釋放通氣（APRV）是目前運用于FES呼吸支持治療另一選擇。APRV通過從高氣道壓向低氣道

壓釋放完成機械通氣，來改善氧合，排出二氧化碳。它具有低氣道壓、低分鐘通氣量。對心血管的損傷小，能夠保留自主呼

吸，較少發(fā)生呼吸機相關性肺損傷等優(yōu)點。通過使用APRV通氣模式可以便利的進行神經(jīng)系統(tǒng)檢查，改善肺復脹而不增加

氣道壓力。因此，APRV模式是FES患者比較好的機械通氣模式，可以幫助患者盡早肺復脹。

循環(huán)支持重癥FE往往引起肺動脈壓升高、右心擴張和低血壓。發(fā)生低血壓的機制主要是從右心到左心的血

流受阻，而非總的血容量不足。因而應用適量正性肌力藥物如多巴胺、去甲腎上腺素、或去氧腎上腺素持續(xù)輸注維持循環(huán)。

控制輸液量及輸液速度，避免因輸液過多加重右心負擔。

藥物治療治療藥物包括激素、低分子右旋糖酐、抑肽酶、白蛋白等。

激素可以保持細胞微粒體膜的穩(wěn)定性，阻止由游離脂肪酸引起的炎癥反應，降低毛細血管通透性，減少組織水腫，同時

可以提高PaO2，改善低氧血癥。但激素在治療方面獲益的同時會帶來諸如感染、消化道黏膜損傷等嚴重并發(fā)癥。特別是對

于已經(jīng)很危重的FES患者來說，更是進一步的打擊，這樣的情況使用激素是否得不償失，仍然存在爭議。

低分子右旋糖酐可以改善微循環(huán)，減輕組織水腫，擴充血容量，糾正休克。并且具有良好的抗凝作用，可以用于治療

FES患者。但似乎并不減少FES患者的死亡率。

抑肽酶可以降低骨折創(chuàng)傷后高脂血癥，防止脂肪栓子對毛細血管的毒性作用，抑制骨折血腫內(nèi)激肽釋放和組織蛋白分解，減

慢脂肪滴進入血液的速度，可以對抗血管內(nèi)高凝和纖溶活性，對FES具有一定治療效果。

白蛋白可以與游離脂肪酸結(jié)合，減少組織損傷、炎癥反應，達到治療FES的目的。

非常規(guī)應用的新治療方法

除了上述常用的治療方法，另有些非常規(guī)使用的新的治療方法，包括高壓氧治療、糾正凝血-纖溶功能紊亂、血液凈化、

經(jīng)皮心肺支持和吸入一氧化氮。

高壓氧治療早期高壓氧治療是治療FES新方法之一，高壓氧治療可以保護腦組織，減少并發(fā)癥及后遺癥的發(fā)

生，降低致殘率及死亡率，有利于患者的康復。

糾正凝血-纖溶功能紊亂FES患者往往存在明顯的糾正凝血-纖溶功能紊亂，因此糾正這種紊亂是治療FES的

手段之一。有學者提出在患者出現(xiàn)高凝、高纖溶狀態(tài)時，考慮使用肝素、尿激酶、鏈激酶、右旋糖酐等藥物，可以糾正凝血

功能障礙，改善微循環(huán)灌流。糾正凝血-纖溶功能紊亂可以在FES治療中取得一定療效。

血液凈化血液過濾是模擬腎小球的一種血液凈化方法，血液通過高效濾過膜制成的濾過器可清除血液張的小、

中分子量代謝產(chǎn)物及炎癥介質(zhì)，減輕患者的全身炎癥反應，使肺間質(zhì)水腫減輕，改善肺臟換氣功能。另外，血液濾過可以持

續(xù)、穩(wěn)定的調(diào)控水、電解質(zhì)、酸堿平衡，維持機體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定。因此在FES治療中輔助使用血液濾過可以提高療效，該

技術可能成為一種比較有前途的治療FES的方法。

經(jīng)皮心肺支持治療經(jīng)皮心肺支持系統(tǒng)是近年來發(fā)展起來的先進技術，即床旁體外循環(huán)，通過經(jīng)皮穿刺方法建

立通路，持續(xù)地將靜脈血引起體外進入膜式氧合器和離心泵，用氧合器對紅細胞進行氧合，替代肺的功能；用離心泵產(chǎn)生循

環(huán)動力，替代左心室的收縮功能，然后再將氧合后的血液輸入股動脈中，以幫助患者度過危險期。Igarashi等報道利用經(jīng)皮

心肺支持可以挽救超大塊脂肪栓塞患者成功的病例。經(jīng)皮心肺支持可以挽救肺心病，循環(huán)，糾正酸堿失衡，同時經(jīng)

股動靜脈插管建立體外循環(huán)非常迅速，能夠為搶救脂肪栓塞的患者爭取時間。但是該項技術也有出血、下肢出血、感染、溶

血等并發(fā)癥，因此在臨床治療FES的應用上也受到一定限制，并非常規(guī)應用的方法。目前并未有基礎及臨床實驗證實其對

治療FES有益處，但在未來可能是一項治療FES的重要措施。

吸入一氧化氮（NO）NO可以增加肺血管內(nèi)皮細胞內(nèi)的環(huán)磷酸鳥苷，從而促使肺血管擴張，改善通氣血流比例。

Amigoni等報道了使用吸入NO成功搶救兒童脂肪栓塞綜合征的病例。目前并沒有基礎及臨床實驗證實其對治療FES有效，

因此其臨床療效有待證明。

總結(jié)

FES病情兇險，雖然多種藥物和措施的應用在預防和治療FES方面有一定的療效，但死亡率仍在3%~20%。新的治

療方法，包括高壓氧治療、血液凈化治療、經(jīng)皮心肺支持治療等缺乏隨機大樣本的基礎和臨床實驗。證實和完善這些治療方

法以及開發(fā)特異性的療法具有重要的臨床意義。