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      2022年新增醫(yī)療服務價格項目立項申請書
      
			
      
				2022-04-22 15:00:48
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			  來源：[db:來源]
			
      
		
      
				
		
      
			
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      2022年4月22日發(fā)(作者：甲亢不能吃什么)
      優(yōu)選文檔
      新增診治效勞價格工程立項
      申請書
      〔商量稿〕
      申請單位：首都醫(yī)科大學附屬北京佑安醫(yī)院〔公章〕
      價格工程名稱：
      價格工程編碼：
      申請日期：
      填寫說明
      一、申請書各項內(nèi)容，必須實事求是，表達要明確、嚴謹，字跡要清
      楚易辨。經(jīng)審查，假設填寫內(nèi)容不真實，則取消申請資格。
      二、申請新增診治效勞價格工程，按照開展和改革委員會、衛(wèi)生局X《新
      增診治效勞工程價格治理暫行方法》的通知〔京發(fā)改［2022］1908號〕文
      件要求填寫。
      三、申請新增診治效勞價格工程。須符合衛(wèi)生行政部門臨床應用準入和
      大型醫(yī)用設備配置與使用治理規(guī)定。
      四、本申請書一式2份〔一份市開展改革委、一份市衛(wèi)生局〕，用A4
      紙打印，并于左側(cè)裝訂成冊(含附加資料)，每項每份裝一文件袋，并將首頁
      復印后粘貼在文件袋上。首頁需加蓋單位公章。
      五、申請材料電子版一份。
      六、本申請書須提供以下資料：
      〔一〕加蓋公章的立項申請匯報。包含新增診治效勞價格工程臨床應用準
      入意見；工程名稱、效勞內(nèi)容、內(nèi)涵、計價單位；工程技術(shù)要求；操作規(guī)程
      等。
      .
      優(yōu)選文檔
      〔二〕診治技術(shù)準入審批文件的復印件并加蓋申請單位公章。
      〔三〕涉及儀器、器械、試劑和一次性醫(yī)用耗材的須提供診治器械注冊證
      〔含注冊登記表/生產(chǎn)制造認可表〕、生產(chǎn)/經(jīng)營許可證復印件并加蓋申請單位
      公章。
      〔四〕涉及儀器、器械、試劑和一次性醫(yī)用耗材的須提供醫(yī)院進貨票據(jù)或
      企業(yè)報價單。國內(nèi)產(chǎn)品提供出廠價格，進口產(chǎn)品提供海關(guān)報關(guān)單。診治機構(gòu)
      與企業(yè)合作開展診治工程的提供合作合約書等相關(guān)材料。復印件并加蓋申請
      單位公章。
      〔五〕大型醫(yī)用設備須按照《＜大型醫(yī)用設備配置與使用治理方法＞實施
      細則》京衛(wèi)藥械字［2022］54號執(zhí)行，其中，大型醫(yī)用設備治理品目〔甲
      類、乙類〕內(nèi)的儀器，須提供衛(wèi)生行政部門批復的《大型醫(yī)用設備配置許可
      證》或《大型醫(yī)用設備臨時配置許可證》復印件。
      〔六〕產(chǎn)品中文說明書或彩頁及其他相關(guān)材料。
      一、單位根本情況
      單位名稱
      綜合性醫(yī)院〔〕、?？漆t(yī)院〔〕其它：
      〔〕、二級〔〕、一級〔〕其它：
      傳真
      編制床位數(shù)
      性質(zhì)
      單位地址
      填表人及
      聯(lián)系
      物價處〔科〕
      負責人及
      聯(lián)系
      新工程開展
      的診療科目
      申報單位醫(yī)務處〔科〕準入意見：
      .
      優(yōu)選文檔
      負責人年月日
      申報單位意見：
      級負責人：〔公章〕
      年月日
      區(qū)縣衛(wèi)生局醫(yī)藥價格主管部門意見：
      〔公章〕
      年月日
      .
      優(yōu)選文檔
      二、新增診治效勞價格工程申報具體內(nèi)容
      工程名稱
      類別編碼
      工程內(nèi)涵
      除外內(nèi)容
      計價單位
      說明
      臨床應用范圍
      (界定必須精確)
      工程本錢元建議收費元
      技術(shù)要求
      操作標準〔流
      程〕
      申請價格工程
      立項依據(jù)和理
      由(必要性、合理
      性)
      此價格工程與
      相關(guān)價格工程
      相比的優(yōu)勢與
      區(qū)別
      衛(wèi)生行政部門
      診治技術(shù)準入
      〔審批機構(gòu)、文
      號及準入意見〕
      診治器械注冊
      證注冊號
      衛(wèi)生行政部門大型醫(yī)用
      設備配置許可資格或許
      可證〔審批機構(gòu)、文號及
      準入意見〕
      診治器械注冊證有效到期日
      生產(chǎn)企業(yè)名稱
      診治器械注冊
      登記表中產(chǎn)品
      適用范圍
      生產(chǎn)/經(jīng)營許可證文號
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