高血壓的分類、危險(xiǎn)分層與治療原則

高血壓是嚴(yán)重危害人類身體健康的一類征候，長(zhǎng)期控制不良的高血壓對(duì)心、腦、腎等靶器

官可產(chǎn)生嚴(yán)重?fù)p害。對(duì)高血壓進(jìn)行合理的分類，對(duì)于準(zhǔn)確判斷患者病情、掌握該癥的流行病

學(xué)特點(diǎn)、以及有效的防治均具有重要意義。大量臨床及流行病學(xué)研究表明，高血壓的危害性

一方面與患者的血壓水平正相關(guān)，另一方面還取決于同時(shí)具有的其它心血管病的危險(xiǎn)因素以

及合并的其它疾病情況。在過去沿用的高血壓分類標(biāo)準(zhǔn)中，忽略了血壓升高水平的重要性，

僅僅依據(jù)合并靶器官損害的情況對(duì)患者進(jìn)行分期。這不但不能正確全面地反映患者病情，還

常常給患者造成不必要的恐慌。為此，國(guó)內(nèi)外新指南綜合考慮了上述因素，對(duì)高血壓的分類

方法做了全面修改。

一、高血壓的定義與分類

（一）高血壓的定義：

在未服藥情況下，成年人（年齡大于18歲）收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓

≥90mmHg為高血壓。

臨床上，執(zhí)行此標(biāo)準(zhǔn)過程中需注意以下五點(diǎn)：1、由于影響血壓的因素很多，血壓幾乎

總是在不斷波動(dòng)，有時(shí)變化幅度可以很大。所以診斷高血壓時(shí)特別強(qiáng)調(diào)"不同日反復(fù)測(cè)量"，

以避免將某些生理性的血壓波動(dòng)（如劇烈運(yùn)動(dòng)或情緒激動(dòng)后的一過性血壓升高）誤判為高血

壓；2、使用標(biāo)準(zhǔn)的血壓測(cè)量工具。雖然目前有多種測(cè)量血壓的工具（如機(jī)械式血壓表、電

子血壓計(jì)、動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)儀等），但目前仍將符合計(jì)量標(biāo)準(zhǔn)的水銀柱式血壓計(jì)作為最基本、

最可靠的測(cè)量工具；3、注意血壓測(cè)量方法的規(guī)范性。測(cè)量血壓前應(yīng)讓患者至少靜坐休息5

分鐘，且30分鐘前禁止吸煙、飲用茶和咖啡等興奮性食品飲料。氣囊袖帶規(guī)格一般為寬13-15

厘米、長(zhǎng)30-35厘米，上肢過粗或過細(xì)時(shí)須適當(dāng)調(diào)整袖帶規(guī)格。測(cè)量時(shí)患者取坐位，其肘關(guān)

節(jié)應(yīng)與心臟位于同一水平。測(cè)量舒張壓時(shí)以柯氏第五相音為準(zhǔn)。應(yīng)相隔2分鐘重復(fù)測(cè)量，取

2次讀數(shù)的平均值。如果2次測(cè)量的收縮壓或舒張壓讀數(shù)相差>5mmHg，則相隔2分鐘后再

次測(cè)量，然后取3次讀數(shù)的平均值；4、門診偶測(cè)血壓仍被視為最基本的指標(biāo)。雖然患者自

測(cè)血壓與動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)被認(rèn)為能夠更為全面的反映每日24小時(shí)內(nèi)患者血壓的連續(xù)變化情

況，并有助于區(qū)別"白衣性高血壓"，但由于患者自測(cè)血壓在測(cè)量技術(shù)上難以規(guī)范，而動(dòng)態(tài)血

壓監(jiān)測(cè)則尚缺乏足夠的證據(jù)證實(shí)其價(jià)值，所以這兩種方法只能作為門診偶測(cè)血壓的補(bǔ)充；5、

既往有明確高血壓病史、現(xiàn)在正在服用降壓藥物治療者，即便血壓正常亦應(yīng)診斷高血壓。

（二）高血壓的分類

目前，我國(guó)采用國(guó)際統(tǒng)一的WHO/ISH分類方法，根據(jù)非藥物狀態(tài)下患者收縮壓和（或）舒

張壓水平，將之分為理想血壓、正常血壓、正常高值、1級(jí)高血壓、2級(jí)高血壓、3級(jí)高血

壓、單純收縮期高血壓等（見表1）。

表1血壓水平的定義和分類（WHO/ISH）

類別收縮壓(mmHg)舒張壓(mmHg)

理想血壓正常血壓正常高值1級(jí)高血壓("輕度")亞組:臨界高血壓2級(jí)高血壓("中度")3級(jí)高血

壓("重度")單純收縮性高血壓亞組:臨界高血壓

<120<130130-139140-159140-149160-179≥180≥140140-149

<80<8585-8990-9990-94100-109≥110<90<90

這一分類方法對(duì)動(dòng)脈血壓水平做了更為詳細(xì)的分類，有助于臨床醫(yī)生更為精確的掌握患

者血壓水平。

對(duì)于上述分類標(biāo)準(zhǔn)，有以下幾點(diǎn)需要說明：1、流行病學(xué)研究表明，人中血壓的分布呈連

續(xù)性，血壓水平越高對(duì)所造成的損害也就越大。例如，舒張壓每升高5-6mmHg，腦卒

中的危險(xiǎn)性增加35%-40%，冠心病事件危險(xiǎn)性增25%-30%。此分類方法中判斷血壓正常與

否的標(biāo)準(zhǔn)是根據(jù)流行病學(xué)人研究結(jié)果、經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)評(píng)估而制定出的。換言之，血壓是否

正?；蚍旨?jí)如何都是相對(duì)的，許多血壓"正常"的人也可以發(fā)生常見于高血壓病的靶器官損

害；而"高血壓"者未必都會(huì)出現(xiàn)相關(guān)的并發(fā)癥。研究發(fā)現(xiàn)，多數(shù)心腦血管病發(fā)生在血壓水平

屬于正常高值或1級(jí)高血壓的人中。雖然這一人發(fā)生心腦血管病的危險(xiǎn)性低于其他高血

壓人，但由于其數(shù)量較大，故由此誘發(fā)的心腦血管病的絕對(duì)人數(shù)顯著增多。新的分類法中

明顯降低了高血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)，也正是出于這種考慮。這樣可以把許多以前認(rèn)為血壓"正常"

或"偏高"的人納入高血壓的監(jiān)測(cè)與防治范圍內(nèi)，以期最大程度減少該人中心腦腎損害的

發(fā)生率；2、新標(biāo)準(zhǔn)更加強(qiáng)調(diào)了單純收縮期高血壓（收縮壓3140mmHg，舒張壓<90mmHg）

的危害性，并將之單獨(dú)分類。研究發(fā)現(xiàn)，收縮壓升高比舒張壓升高對(duì)靶器官所造成的損害更

大。3、當(dāng)患者收縮壓與舒張壓屬不同級(jí)別時(shí)，應(yīng)按兩者中較高的級(jí)別分類。

二、高血壓的危險(xiǎn)分層

流行病學(xué)研究表明，高血壓對(duì)所造成的危害除取決于血壓水平外，還取決于其他危險(xiǎn)因

素的存在情況、靶器官損害、以及并存的臨床情況如糖尿病、心、腦、腎血管病。這就意味

著只有全面考慮到上述各方面情況，才能夠較準(zhǔn)確的評(píng)估高血壓患者的危險(xiǎn)等級(jí)。為了便于

將危險(xiǎn)性分層，WHO/ISH指南委員會(huì)根據(jù)"弗明漢心臟研究"的結(jié)果，將影響高血壓預(yù)后的

危險(xiǎn)因素概括如下（表2）。

表2影響預(yù)后的因素

心血管疾病的危險(xiǎn)因素靶器官受損情況并存的臨床情況

用于危險(xiǎn)性分層的危險(xiǎn)因素收縮壓和舒張壓的水平（1~3級(jí)）男性＞55歲女性＞65

歲吸煙總膽固醇＞5.72mmol/L（220mg/dl）糖尿病早發(fā)心血管疾病家族史（發(fā)

病年齡男＜55歲，女＜65歲）加重預(yù)后的其他危險(xiǎn)因素高密度脂蛋白膽固醇降低低密度

脂蛋白膽固醇升高糖尿病伴微白蛋白尿葡萄糖耐量減低肥胖以靜息為主的生活方式血

漿纖維蛋白原增高左心室肥厚（心電圖、超聲心動(dòng)圖或X線）蛋白尿和/或血漿肌酐濃度

輕度升高160-177μmol/L（1.2-2.0mg/dl）超聲或X線證實(shí)有動(dòng)脈粥樣斑塊（頸、髂、股或

主動(dòng)脈）視網(wǎng)膜普遍或灶性動(dòng)脈狹窄腦血管疾病缺血性卒中腦出血短暫性腦缺血發(fā)作

（TIA）心臟疾病心肌梗死心絞痛冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建充血性心力衰竭腎臟疾病糖尿

病腎病腎功能衰竭（血肌酐濃度>177μmol/L或2.0mg/dl）血管疾病夾層動(dòng)脈瘤癥狀性

動(dòng)脈疾病重度高血壓性視網(wǎng)膜病變出血或滲出視頭水腫

當(dāng)高血壓患者合并存在上述情況時(shí)，其危險(xiǎn)性則相應(yīng)增加。為便于臨床實(shí)際應(yīng)用，

《1999WHO/ISH高血壓治療指南》和我國(guó)的新指南中根據(jù)患者血壓水平、危險(xiǎn)因素及合并

的器官受損情況對(duì)高血壓患者的臨床危險(xiǎn)性進(jìn)行了量化，將患者分為低、中、高、和極高危

險(xiǎn)組。

低危組：高血壓1級(jí)，不伴有上列危險(xiǎn)因素；

中危組：高血壓1級(jí)伴1-2個(gè)危險(xiǎn)因素，或高血壓2級(jí)不伴或伴有不超過2個(gè)危險(xiǎn)因素；

高危組：高血壓1-2級(jí)伴至少3個(gè)危險(xiǎn)因素；

極高危組：高血壓3級(jí)或高血壓1-2級(jí)伴靶器官損害及相關(guān)的臨床疾病（包括糖尿?。?。詳

細(xì)情況如表3所列。

表3按危險(xiǎn)分層，量化地估計(jì)預(yù)后

血壓(mmHg)

其他危險(xiǎn)因素和病史1級(jí)SBP140-159或DBP90-992級(jí)SBP160-179或DBP100-1093級(jí)

SBP≥180或DBP≥110

I無其他危險(xiǎn)因素II1-2個(gè)危險(xiǎn)因素III≥3個(gè)危險(xiǎn)因素或靶器官損害或糖尿病IV并存

臨床情況低危中危高危很高危中危中危高危很高危高危很高危很高危很高危

與以往各種分類或分級(jí)方案的一個(gè)重要差別在于，這一分層方案中將糖尿病視為"另入冊(cè)"

的危險(xiǎn)因素，認(rèn)為高血壓伴發(fā)糖尿病時(shí)的臨床意義與靶器官損害同等重要。這是近年來許多

大規(guī)模臨床試驗(yàn)所得出的結(jié)論，充分重視并積極治療伴有糖尿病的高血壓患者對(duì)改善該人

的治療現(xiàn)狀、防治其他靶器官損害具有重要意義。

對(duì)高血壓患者進(jìn)行危險(xiǎn)分層不僅有利于臨床醫(yī)生全面準(zhǔn)確的評(píng)估患者的危險(xiǎn)等級(jí)，還對(duì)此類

患者的治療目標(biāo)提出了更高的要求：治療時(shí)不僅要考慮降壓，還要考慮危險(xiǎn)因素及靶器官損

害的預(yù)防和逆轉(zhuǎn)。同時(shí)，該方案還有助于臨床醫(yī)生量化地評(píng)價(jià)降壓治療效果。

三、高血壓的治療

積極應(yīng)用非藥物療法和（或）藥物療法治療高血壓并將之控制在正常范圍內(nèi)，可以有效的預(yù)

防相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生；已經(jīng)出現(xiàn)靶器官損害的，有助于延緩甚至避免心、腦、腎病變的惡化，

提高患者生活質(zhì)量，降低病死率和病殘率。

（一）降壓治療的基本原則：

高血壓的治療應(yīng)緊密結(jié)合前述的分級(jí)與危險(xiǎn)分層方案，全面考慮患者的血壓升高水平、并存

的危險(xiǎn)因素、臨床情況、以及靶器官損害，確定合理的治療方案。依據(jù)新指南精神，對(duì)不同

危險(xiǎn)等級(jí)的高血壓患者應(yīng)采用不同的治療原則。具體如下：

低?；颊撸阂愿纳粕罘绞綖橹鳎?個(gè)月后無效，再給藥物治療；

中?；颊撸菏紫确e極改善生活方式，同時(shí)觀察患者的血