類別

正常高值

正常血壓

理想血壓

亞組：臨界高血壓

高血壓是一種以體循環(huán)動(dòng)脈壓升高為主要特征的臨床綜合征，可分為原發(fā)性和

繼發(fā)性兩大類。病因不明者，稱之原發(fā)性高血壓，又稱為高血壓病，占總高血

壓患者的95%以上；在不足5%患者中，血壓升高是某些疾病的一種臨床表現(xiàn)

，本身有明確而獨(dú)立的病因，稱為繼發(fā)性高血壓。

（一）診斷依據(jù)：

1.臨床表現(xiàn)：輕度頭痛、頭暈、耳鳴、頸部發(fā)沉、失眠，在緊張或勞累后加重

，常自行緩解，也可無(wú)癥狀。高血壓危象發(fā)作時(shí)出現(xiàn)心悸、口干、多汗、皮膚

蒼白或發(fā)紅、煩躁、震顫，以及動(dòng)脈痙攣造成受累器官的缺血癥狀。高血壓腦

病時(shí)，有彌漫性嚴(yán)重頭痛、意識(shí)改變，甚昏迷、局灶性或全身性抽搐。

2輔助檢查：

1.常規(guī)檢查：包括血脂、血糖及電解質(zhì)、血尿素氮、血肌酐、血尿酸、尿常規(guī)

（包括PH），心電圖、眼底檢查、胸片，必要時(shí)行心臟超聲。通過(guò)上述檢查，

可為原發(fā)性高血壓的診斷了解靶器官的功能狀態(tài)并正確選擇治療藥物提供依據(jù)

。

2動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)：由儀器自動(dòng)定時(shí)測(cè)量血壓，可每隔15~30min自動(dòng)測(cè)壓，連

續(xù)24小時(shí)或更長(zhǎng)?？蓽y(cè)定白天與夜間各時(shí)段血壓的平均值和離散度，能比較敏

感、客觀地反映實(shí)際血壓水平。常用于診斷白大衣性高血壓；判斷血壓病情程

度；評(píng)價(jià)高血壓治療。目前尚無(wú)統(tǒng)一的動(dòng)態(tài)血壓正常值，目前多采用以下標(biāo)準(zhǔn)

：24小時(shí)平均血壓值<130/80mmHg白晝均值135/85mmHg，夜間125/75m

mHg，夜間血壓均值比白晝降低>10%，如血壓降低不及10%，可認(rèn)為血壓晝

夜節(jié)律消失。

3.診斷標(biāo)準(zhǔn)

（1）.高血壓的診斷以靜息、非藥物狀態(tài)下2次或2次以上非同日多次重復(fù)血

壓測(cè)定所的平均值作為依據(jù)。目前我國(guó)采用1999年WHO/ISH的標(biāo)準(zhǔn)，即收縮

壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg即診斷為高血壓。詳細(xì)分級(jí)見(jiàn)下表。

（2）.高血壓的分級(jí)

血壓水平分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)（≥18歲）

2級(jí)高血壓（“中度”）

1級(jí)高血壓（“輕度”）

<130

<120

原發(fā)性高血壓的診療常規(guī)

160~179

140~149

140~159

130~139

收縮壓（mmHg）

<85

<80

90~94

90~99

85~89

100~109

舒張壓（mmHg）

3級(jí)高血壓（“重度”）

單純收縮期高血壓

亞組：臨界收縮期高血壓

≥180

≥140

140~149

≥110

<90

<90

注：當(dāng)收縮壓和舒張壓分屬不同級(jí)別時(shí)，按較高的級(jí)別分類。

（3）.高血壓病人的危險(xiǎn)分層高血壓病患者的預(yù)后不僅取決于血壓水平，更

重要取決于是否合并存在靶器官損害和其他心血管疾病等臨床情況，以及其他

危險(xiǎn)因素。

心血管疾病的危險(xiǎn)因素包括：吸煙、血脂紊亂、糖尿病、年齡（男性大于55歲

，女性大于65歲）、心血管病家族史等。

靶器官損害以及合并的臨床疾病包括：心臟疾?。ㄗ笮氖曳蚀?、心絞痛、心肌

梗死、既往曾接受冠心病冠狀動(dòng)脈旁路手術(shù)、心力衰竭），腦血管疾病（腦出

血、腦卒中或短暫性腦缺血發(fā)作），腎臟疾?。ǖ鞍啄蚧蜓◆撸車?/p>

動(dòng)脈疾病，高血壓視網(wǎng)膜病變（大于等于Ⅲ級(jí)）。

1999年WHO/ISH提出根據(jù)高血壓患者有無(wú)危險(xiǎn)因素、靶器官損害、臨床心血

管病等情況，將高血壓病人分為低危、中危、高?；驑O高危四組。

低危險(xiǎn)組：男性年齡<55歲、女性年齡<65歲、高血壓1級(jí)、無(wú)其它危險(xiǎn)因素

者，屬低危險(xiǎn)組。

中危險(xiǎn)組：高血壓2級(jí)或1~2級(jí)同時(shí)有1~2個(gè)危險(xiǎn)因素，病人應(yīng)否給予藥物

治療，開始藥物治療前應(yīng)經(jīng)多長(zhǎng)時(shí)間的觀察，醫(yī)生需予十分縝密的判斷。

高危險(xiǎn)組：高血壓水平屬于1級(jí)或2級(jí)，兼有3種或更多危險(xiǎn)因素，兼患糖尿

病或靶器官損傷患者或高血壓水平屬3級(jí)，無(wú)其他危險(xiǎn)因素患者屬高危險(xiǎn)組。

極高危險(xiǎn)組：高血壓3級(jí)同時(shí)有1種以上危險(xiǎn)因素或靶器官損害，或高血壓1

級(jí)并有臨床相關(guān)疾病，

二.鑒別診斷：

一旦診斷有高血壓，必須進(jìn)一步鑒別是原發(fā)性還是繼發(fā)性高血壓。常見(jiàn)繼發(fā)性

高血壓有以下幾種。

1/.腎實(shí)質(zhì)病變急性腎小球腎炎，多見(jiàn)于青少年，有急性起病及鏈球菌感染感

染史，有發(fā)熱、血尿、浮腫史，鑒別并不困難。慢性腎小球腎炎與原發(fā)高血壓

伴腎功能損害者不易鑒別，但反復(fù)浮腫史、明顯貧血、血漿蛋白低、蛋白尿出

現(xiàn)早而血壓升高相對(duì)輕，眼底病變不明顯有利于慢性腎炎的診斷。

2/.腎動(dòng)脈狹窄可為先天性、炎癥性或動(dòng)脈粥樣硬化性，后者見(jiàn)于老年人，前

兩者主要見(jiàn)于青少年。凡進(jìn)展迅速的高血壓或高血壓突然加重，呈惡性高血壓

表現(xiàn)，均應(yīng)懷疑本癥。本癥多有舒張壓中重度升高，體檢時(shí)可在上腹部或背部

肋脊角處聞及血管雜音。大劑量斷層靜脈腎盂造影、放射性核素腎顯影、腎血

管造影可明確診斷。

4/.柯興綜合征患者除高血壓外，多伴有向心性肥胖、皮膚紫紋、多毛、痤瘡

、骨質(zhì)疏松血糖增高等特征，24小時(shí)尿中17—羥及17酮類固醇增多、地塞米

松抑制試驗(yàn)及腎上腺激素興奮試驗(yàn)陽(yáng)性有助于診斷。顱內(nèi)蝶鞍X線檢查、腎上

腺CT掃描及放射性碘化膽固醇腎上腺掃描可用于病變定位。該病因有較典型

的外貌，一般診斷不難。

5/.嗜鉻細(xì)胞瘤腎上腺髓質(zhì)或交感神經(jīng)節(jié)等嗜鉻細(xì)胞腫瘤可間歇或持續(xù)分泌過(guò)

多的腎上腺素和腎上腺素出現(xiàn)陣發(fā)性或持續(xù)性血壓升高。凡血壓波動(dòng)明顯，陣

發(fā)性血壓增高伴有心動(dòng)過(guò)速、頭痛、出汗蒼白等癥狀，對(duì)一般降壓藥無(wú)效，或

高血壓伴血糖升高、代謝亢進(jìn)等表現(xiàn)者均應(yīng)疑及本病。在血壓升高期測(cè)定血尿

兒茶酚胺及其代謝產(chǎn)物香草基杏仁酸，如有顯著增高，提示嗜鉻細(xì)胞瘤，超聲

放射性核素及CT、MRI顯像可顯示腫瘤的部位。

6/主動(dòng)脈縮窄多數(shù)為先天性血管畸形，少數(shù)為多發(fā)性大動(dòng)脈炎所引起。特點(diǎn)為

上肢血壓增高而下肢血壓不高或降低，呈上肢血壓高于下肢的反常現(xiàn)象。在肩

胛間區(qū)、胸骨旁、腋部可有側(cè)支循環(huán)動(dòng)脈的搏動(dòng)和雜音或腹部聽診有血管雜音

。胸片攝影可顯示肋骨下緣有蟲蝕樣損壞壓跡，左上心緣可見(jiàn)“3”字征。主動(dòng)脈

造影的確診。

三.治療原則

　?。?）改善生活行為：(運(yùn)動(dòng)減肥，低脂低鈉，補(bǔ)鈣補(bǔ)鉀，戒煙限酒)

　?、贉p輕體重：盡量使BMI＜25，可以改善胰島素抵抗、糖尿病、高脂血癥

及左心室肥厚；

　?、诘外c飲食：每人每日攝入食鹽＜6g為宜；

　?、垩a(bǔ)充鉀和鈣；

　?、軠p少脂肪攝入；

　?、菹拗骑嬀?；

　　⑥增加運(yùn)動(dòng)，減輕精神緊張：有利于減輕體重，改善胰島素抵抗，穩(wěn)定血

壓水平。

　　（2）降壓治療對(duì)象：

3/.原發(fā)性醛固酮增多癥本癥系腎上腺皮質(zhì)增生或腫瘤分泌過(guò)多醛固酮所致。

女性多于男性，發(fā)病年齡多在30~50歲之間。臨床上以長(zhǎng)期高血壓伴頑固性低

血鉀為特征。血壓多為進(jìn)行性加劇，并可有肌無(wú)力、周期性麻痹、煩渴多飲等

癥狀。實(shí)驗(yàn)室檢查有低血鉀、高血鈉、代謝性堿中毒、血漿腎素活性下降、尿

醛固酮排泄增多等。安體舒通試驗(yàn)陽(yáng)性具有診斷價(jià)值。臨床上凡高血壓者，伴

有以下表現(xiàn)者，而又不能用其它疾病解釋者，應(yīng)考慮原發(fā)性醛固酮增多癥的可

能。①.采用一般降壓藥治療，降壓療效不佳者。②.高血壓的程度嚴(yán)重而眼底動(dòng)

脈硬化改變不明顯者。③.有低血鉀癥、且經(jīng)大量補(bǔ)鉀難以糾正低血鉀癥者。④.

多飲多尿、夜尿多于白天尿量者。⑤.四肢無(wú)力伴手足抽搐或周期性麻痹，尤其

是服噻嗪類利尿劑后出現(xiàn)者。原發(fā)性高血壓患者因服用利尿劑或其它原因而伴

有低血鉀時(shí)應(yīng)注意與本癥相鑒別。

小劑量可以避免這些不良反應(yīng)，故推薦使用小劑量。袢利尿劑（速尿）僅用于

并發(fā)腎功能衰竭時(shí)。保鉀利尿劑引起血鉀升高，不宜與ACEI合用。

　　（2）β-受體阻滯劑：β-受體阻滯劑分為選擇性β1-受體阻滯劑、非選擇性

β-受體阻滯劑以及兼有α受體阻滯作用的β-受體阻滯劑三類，通過(guò)抑制中樞和

周圍的RAAS，以及血液動(dòng)力學(xué)自動(dòng)調(diào)節(jié)起降壓作用。其特點(diǎn)是作用強(qiáng)，起效

迅速，作用持續(xù)時(shí)間有差異，適用于不同程度的高血壓，尤其在靜息時(shí)心率較

快（＞80次/分）的中、青年患者或合并心絞痛時(shí)。降壓治療時(shí)宜選用選擇性β

1-受體阻滯劑或兼有α受體阻滯作用的β-受體阻滯劑。心臟傳導(dǎo)阻滯、哮喘、

慢性阻塞性肺病與周圍血管病患者禁用。糖尿病不是β-受體阻滯劑禁忌證，但

患者應(yīng)慎用。冠心病患者長(zhǎng)期應(yīng)用后不能突然停用，否則可誘發(fā)心絞痛。

　?。?）鈣通道阻滯劑：又稱鈣拮抗劑。根據(jù)核心分子結(jié)構(gòu)及作用于L型鈣

通道的不同亞單位，可分為二氫吡啶類和非二氫吡啶類。根據(jù)藥物作用持續(xù)時(shí)

間，又有長(zhǎng)效、短效之分。該類降壓藥作用強(qiáng)，起效迅速，量效成正比關(guān)系，

對(duì)血糖、血脂代謝無(wú)影響，長(zhǎng)期治療有抗動(dòng)脈粥樣硬化作用，可用于各種程度

的高血壓。二氫吡啶類有反射感活性增強(qiáng)作用。竇房結(jié)病變、心臟傳導(dǎo)阻

滯和心力衰竭患者禁用非二氫吡啶類鈣拮抗劑。優(yōu)先選擇使用長(zhǎng)效制劑，一般

情況下也可使用硝苯地平或尼地平普通片。

　?。?）血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑：血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑主要①抑制周圍

和組織的ACE，使血管緊張素Ⅱ生成減少；②同時(shí)抑制激肽酶使緩激肽降解減

少，從而達(dá)到降壓效果。降壓作用起效緩慢，逐漸加強(qiáng)。低鈉或聯(lián)合使用利尿

劑使降壓作用增強(qiáng)。適用于高血壓合并糖尿病、肥胖，或合并心臟功能不全、

腎臟損害有蛋白尿的患者。主要不良反應(yīng)是干咳和血管性水腫。妊娠、腎動(dòng)脈

狹窄、高血鉀癥、腎功能衰竭（血肌酐＞265μmol/L或3mg/dl）患者禁用。

　?。?）血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑：血管緊張素Ⅱ受體（AT1）拮抗劑主要阻

　?、俑哐獕?級(jí)或以上（≥160/100mmHg）。

　?、诟哐獕汉喜⑻悄虿?，或已有心、腦、腎損害或并發(fā)癥者。

　?、垩獕撼掷m(xù)升高6個(gè)月以上，改善生活行為不能改善者。

　?、苄难芪ｋU(xiǎn)分層中，屬于高?；驑O高?；颊?。

　　（3）血壓控制目標(biāo)值：原則上以血壓降至患者的最大耐受水平。一般為＜

140/90mmHg；對(duì)合并糖尿病或慢性腎臟疾病者應(yīng)＜130/80mmHg；對(duì)老年收

縮期高血壓患者，收縮壓140～150mmHg，舒張壓＜90mmHg，但不低于65

～70mmHg。

　　3.藥物治療：目前常用以下五類降壓藥物，即利尿劑，β-受體阻滯劑，鈣

通道阻滯劑（CCB），血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）以及血管緊張素Ⅱ受

體阻滯劑（ARB）。

　　（1）利尿劑：利尿劑包括噻嗪類、袢利尿劑，保鉀利尿劑三類。噻嗪類利

尿劑主要用于輕中度高血壓，尤其在老年人高血壓，合并心力衰竭、糖尿病、

肥胖時(shí)降壓效果明顯。其不良反應(yīng)是低血鉀及影響血糖、血脂和血尿酸代謝。

物聯(lián)合治療?？蛇x用ARB或ACEI、長(zhǎng)效CCB和小劑量利尿劑。其中ARB、

ACEI可增加胰島，素敏感性而改善代謝異常，延緩糖尿病進(jìn)展。

穩(wěn)控制1-2年后，可以根據(jù)需要逐漸減少劑量或藥物品種，不宜隨意停止治療

或更改治療方案。由于治療的長(zhǎng)期性，應(yīng)該鼓勵(lì)患者自測(cè)血壓，保持醫(yī)患聯(lián)系

。

　　5.降壓藥物的選擇

　　（1）心力衰竭：可以選擇ACEI或ARB、β-受體阻滯劑和利尿劑，從小劑

量開始。有心衰癥狀者應(yīng)聯(lián)合用藥。

　?。?）腦血管病：合并腦血管病患者不能耐受血壓過(guò)快、過(guò)大的下降，需要

緩慢、平穩(wěn)降壓，可選用ARB、長(zhǎng)效CCB、ACEI或利尿劑。

　?。?）冠心病：合并穩(wěn)定性心絞痛患者可選用β-受體阻滯劑、長(zhǎng)效CCB；

心肌梗死患者選用ACEI和β-受體阻滯劑。盡可能用長(zhǎng)效制劑。

　?。?）腎功能異常：通常需要3種或以上藥物聯(lián)合治療。在腎功能不全的

早、中期，ACEI或ARB對(duì)早期糖尿病性腎病伴有高血壓可有效地減少蛋白尿

，具有腎保護(hù)作用。腎功能不全晚期禁用。

　?。?）糖尿病與胰島素抵抗：在改善生活行為的基礎(chǔ)上，2種或以上降壓藥

滯組織的血管緊張素Ⅱ受體亞型AT1，更加充分地阻斷血管緊張素Ⅱ的血管收

縮和組織重構(gòu)作用。降壓作用起效緩慢，但平穩(wěn)而持久。低鈉或聯(lián)合使用利尿

劑可增強(qiáng)降壓作用，不良反應(yīng)少，不發(fā)生干咳。適應(yīng)證和禁忌證與ACEI相同

。目前不僅是ACEI不良反應(yīng)的替代藥物，也是具有自身特點(diǎn)的降壓藥物。

　　除了以上五類降壓藥物外，還有α受體阻滯劑、血管擴(kuò)張劑和交感神經(jīng)抑

制劑等，因其不良反應(yīng)較多，現(xiàn)已經(jīng)不主張單獨(dú)使用，但在復(fù)方制劑中仍在使

用。

　　4.治療方案

　?。?）無(wú)并發(fā)癥的患者可以單獨(dú)使用或聯(lián)合使用上述五類降壓藥物，應(yīng)從小

劑量開始，逐步增加劑量。2級(jí)及以上高血壓患者開始時(shí)即可以采用二種降壓

藥物的聯(lián)合治療。

　　（2）聯(lián)合治療應(yīng)該采用不同降壓機(jī)制的藥物。三種降壓藥物聯(lián)合治療時(shí)必

須包括利尿劑（有禁忌證除外）。

　　（3）高血壓患者需要長(zhǎng)期降壓治療，尤其是高危或極高?；颊?。當(dāng)血壓平