難治性支原體肺炎8例診治體會(huì)

肺炎支原體(MP)是兒童和青少年社區(qū)獲得性呼吸道感染的常見病原體,可導(dǎo)致肺炎支原

體肺炎(MPP)。MP對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類藥物敏感,大環(huán)內(nèi)酯類藥物是治療兒童MPP的首選藥物。

近幾年,隨著大環(huán)內(nèi)酯類藥物的應(yīng)用,MP對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類藥物的不敏感、耐藥及與細(xì)菌、病毒

的混合感染等導(dǎo)致的肺炎支原體肺炎診斷治療上的困難漸有報(bào)道。筆者對(duì)我院8例難治性

支原體肺炎進(jìn)行了回顧性分析報(bào)告如下。

1臨床資料

1.1一般資料

收集2007年10月—2008年10月我院住院的難治性支原體肺炎8例,其中男6例,女2例;

年齡2～8歲,平均(5.0±1.3)歲。難治性支原體肺炎診斷符合以下標(biāo)準(zhǔn)[1]:一些支原體肺炎患

兒即使應(yīng)用大環(huán)內(nèi)酯類抗生素治療,仍高熱不退,影像學(xué)表現(xiàn)加重,合并肺外損害,易遺留肺部

后遺癥,稱“難治性”或“重癥”支原體肺炎。難治性支原體肺炎有以下臨床表現(xiàn):①經(jīng)規(guī)范

的大環(huán)內(nèi)酯類抗生素治療,仍持續(xù)高熱超過10d以上,劇烈咳嗽影響睡眠。②影像學(xué)表現(xiàn)為

雙側(cè)或單側(cè)大葉高密度肺實(shí)變,合并有中-大量胸腔積液,甚至出現(xiàn)壞死性肺炎表現(xiàn)。③合并

肝臟、心肌等肺外臟器損害,可發(fā)生肺損傷、急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)。④炎性指標(biāo)升

高。C反應(yīng)蛋白(CRP)升高超過40mg/L,中性粒細(xì)胞百分?jǐn)?shù)超過年齡組正常高限。本組8

例患者均以發(fā)熱、咳嗽起病,發(fā)熱呈稽留熱,體溫在39.5℃～40.0℃之間波動(dòng),咳嗽劇烈,無痰

或少量白黏液樣痰,患側(cè)肺部呼吸音減低2例,在病程的12～15d出現(xiàn)濕羅音、哮鳴音,病

程15～22d。

1.2實(shí)驗(yàn)室檢查

所有病例血清支原體抗體(MP-IgM)≥1∶160,其

中2例在病程第7天測(cè)MP-IgM陰性,1周后復(fù)查為1∶640、1∶1280(血清肺炎支原體抗

體的檢測(cè)采用顆粒凝集法,根據(jù)兒童社區(qū)獲得性支原體肺炎實(shí)驗(yàn)室診斷標(biāo)準(zhǔn),支原體抗體滴度

≥1∶160為實(shí)驗(yàn)室陽性診斷標(biāo)準(zhǔn)[2])。胸片示左下肺大片陰影4例,右上肺大片陰影2例,小

葉性肺炎2例,伴胸腔積液2例;血常規(guī)及分類正常5例,白細(xì)胞升高2例,CRP升高4例(40～

78mg/L);PPD試驗(yàn)均陰性,痰培養(yǎng)陽性2例,分別為肺炎克雷伯菌和金黃葡萄球菌;心電圖

異常2例,1例表現(xiàn)為T波低平,2例為左束支傳導(dǎo)阻滯;心肌酶譜同功酶CK-MB升高3例,

肌鈣蛋白均正常。

1.3治療及轉(zhuǎn)歸

8例患兒入院前均已靜脈或口服阿奇霉素3～5d,于第5～10天入院,入院后均給予阿奇霉素

10mg/(kg•d),靜滴3～5d為1療程,間隔期予頭孢曲松50～100

mg/(kg•d),或紅霉素30mg/(kg•d)靜滴。3例予阿奇霉素第二療程結(jié)束

后仍高熱,其中1例復(fù)查胸片右上肺陰影增大,2例胸片無變化,加用利福平膠囊10

mg/(kg•d),3d后熱退,總熱程分別為10、12d;2例阿奇霉素或紅霉素靜滴后,熱退,

咳嗽減少,其中1例在病程第10天肺部出現(xiàn)濕羅音,且濕羅音持續(xù)4～5d,待痰培養(yǎng)示肺炎克

雷伯菌,按藥敏加用亞胺培南后肺部濕羅音消失,另1例痰培養(yǎng)為金黃葡萄球菌,加用萬古

霉素,在病程第16天熱退;1例在阿奇霉素第二療程結(jié)束后,熱稍退,但咳嗽氣喘癥狀漸加重,

肺部出現(xiàn)哮鳴音、濕羅音,改頭孢曲松、甲基強(qiáng)的松龍1～2mg/(kg•d),3d后,咳

嗽、氣喘無緩解,復(fù)查MP-IgM為1∶640,改紅霉素后,次日癥狀明顯緩解,總熱程12d;2

例阿奇霉素第二療程后,體溫仍在39℃左右波動(dòng),并出現(xiàn)氣喘、肺部哮鳴音,改為紅霉素、頭

孢曲松3d后仍高熱、氣喘,加用甲基強(qiáng)的松龍沖擊16h后,熱退,臨床癥狀較快緩解,總熱程

15d。所有病例隨訪2～3個(gè)月,肺部炎癥均已吸收。

2討論

對(duì)難治性或重癥支原體肺炎目前尚無統(tǒng)一診斷標(biāo)準(zhǔn),陸權(quán)[3]等認(rèn)為難治性支原體肺炎通常指

病情進(jìn)展迅速,伴有全身炎癥反應(yīng)綜合征、合并肺外并發(fā)癥、病情進(jìn)展迅速,發(fā)生ARDS、抗

MP治療10～14d體溫?zé)o法控制、肺部病變累及雙側(cè)或單側(cè)多葉甚至出現(xiàn)壞死性肺炎、合

并胸腔積液等,易遺留肺部后遺癥如閉塞性細(xì)支氣管炎、肺不張等。本組中8例患者血清

MP-IgM>1∶160,胸片示肺部有大片影、斑片影,支原體肺炎診斷明確,對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類抗生素

治療不敏感,熱程長(zhǎng)、病情重,并有肺外并發(fā)癥的屬難治性支原體肺炎。大環(huán)內(nèi)酯類藥物是兒

科治療支原體肺炎的首選抗生素,隨著大環(huán)內(nèi)酯類藥物的應(yīng)用,近幾年有MP對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類耐

藥的報(bào)道,國(guó)外學(xué)者已從支原體感染者體內(nèi)分離出耐藥菌株[4];另有學(xué)者則認(rèn)為耐藥菌株的

出現(xiàn)與肺炎支原體的基因突變有關(guān)[5]。本組8例中,3例在大環(huán)內(nèi)酯類藥物治療2個(gè)療程后,

癥狀緩解不明顯,加用利福平膠囊后癥狀較快緩解,考慮對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類耐藥。支原體感染后作

為抗原進(jìn)入體內(nèi),大概需7～10d后才能在血清中檢測(cè)到MP-IgM,因此在支原體感染后,臨

床上很難早期明確診斷,本組中2例在病情第7天時(shí)測(cè)MP-IgM仍為陰性,1周后復(fù)查

MP-IgM分別為1∶640、1∶1280,其中1例阿奇霉素治療效果不佳,改為紅霉素后,臨床癥

狀較快得以控制,考慮為支原體血癥。因此對(duì)MP-IgM陰性患者,要及時(shí)復(fù)查,以免漏診,延誤

治療。

支原體感染后,有支原體本身直接損害和感染后的免疫反應(yīng)共同作用所致,支原體黏附于

氣道上皮細(xì)胞膜的受體上,釋放有毒代謝產(chǎn)物,造成上皮細(xì)胞損傷。部分患兒由于病情嚴(yán)重,

上皮細(xì)胞破壞嚴(yán)重,在修復(fù)過程中產(chǎn)生大量肉芽組織,以及慢性炎癥引起炎性細(xì)胞浸潤(rùn)、平滑

肌增生等導(dǎo)致閉塞性支氣管炎,引發(fā)局部支氣管擴(kuò)張和肺不張。同時(shí)支原體感染后誘導(dǎo)大量

細(xì)胞因子如白介素IL-6、IL-8等炎癥介質(zhì)的釋放,參與免疫炎癥反應(yīng),加重病情。趙順英[6]

認(rèn)為閉塞性支氣管炎常繼發(fā)于支原體肺炎后。鑒于重癥支原體肺炎存在免疫炎癥反應(yīng),袁壯

等[7]認(rèn)為對(duì)急性期病情較重的,可用皮質(zhì)激素治療3～5d。Tamura等[8]應(yīng)用甲基強(qiáng)的松龍

治療難治性支原體肺炎,臨床癥狀和胸片改善較快,療效滿意。本組中2例在大環(huán)內(nèi)酯類藥物

治療時(shí),病情加重,出現(xiàn)持續(xù)氣喘、肺部羅音,在加用甲基強(qiáng)的松龍后病情緩解。因此在重癥支

原體肺炎中,對(duì)病情嚴(yán)重的,可考慮加用糖皮質(zhì)激素,以使病情盡早緩解,防止繼發(fā)肺部后遺癥

如肺不張、閉塞性支氣管炎。支原體感染后可直接影響患兒的體液免疫和細(xì)胞免疫功能,使

機(jī)體的抗感染能力下降,一些致病菌乘虛而入而引起混合感染,可導(dǎo)致熱程延長(zhǎng),病期加重,給

治療帶來困難。本組資料中有1例痰培養(yǎng)示肺炎克雷伯菌生長(zhǎng),1例痰培養(yǎng)示金黃葡萄球

菌生長(zhǎng),按藥敏加用抗生素后,取得滿意療效。

綜上所述,筆者對(duì)難治性支原體肺炎的診治體會(huì)是:對(duì)明確為支原體肺炎的患兒,在大環(huán)內(nèi)酯

類藥物治療1～2個(gè)療程后,仍持續(xù)高熱、咳嗽、氣喘加重、胸片陰影增大者,要考慮以下幾

個(gè)方面:①支原體對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類藥物耐藥可能,可加用利福平膠囊1～2周;②支原體混合細(xì)

菌、病毒等感染,盡早作痰培養(yǎng)、呼吸道病毒抗體等檢測(cè),以便指導(dǎo)治療;③對(duì)重癥病例,可考

慮加用糖皮質(zhì)激素,緩解病情,減少肺部后遺癥的發(fā)生;④支原體血癥存在。

3參考文獻(xiàn)

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(收稿日期:2009-06-09)

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