進(jìn)修人員申請(qǐng)表

姓名：

申請(qǐng)進(jìn)修科室：1

（個(gè)月初、中、高級(jí)班）

2

（個(gè)月初、中、高級(jí)班）

選送單位名稱：

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京口腔醫(yī)院

年月

制

單位名稱

所在單位

詳細(xì)地址

姓名

身體狀況

性別年齡

在何單位何部門

座機(jī)電話（區(qū)號(hào)）：

手機(jī)

婚否

是否住宿

技術(shù)職稱

（附任職資格證或執(zhí)

業(yè)醫(yī)師證復(fù)印件）

任何職

文化程度

最后畢業(yè)學(xué)校和專業(yè)

（附學(xué)歷復(fù)印件）

主

要

學(xué)

歷

與

工

作

情

況

時(shí)間

申請(qǐng)進(jìn)修專業(yè)：1.（個(gè)月初、中、高）2.（個(gè)月初、中、高）

口腔正畸專業(yè)：6個(gè)月（包括正畸技工制作）、12個(gè)月（包括正畸技工制作）

口腔修復(fù)專業(yè)：修復(fù)科：6個(gè)月、特診科：6個(gè)月、內(nèi)2科：6個(gè)月

口腔頜面外科專業(yè)：病房：6個(gè)月、12個(gè)月

外科門診：3個(gè)月

種植：2個(gè)月（有外科和修復(fù)科基礎(chǔ)以見習(xí)為主）

口腔內(nèi)科專業(yè)：綜合科6個(gè)月、急診科6個(gè)月、預(yù)防科6個(gè)月、內(nèi)2科6個(gè)月

牙體牙髓專業(yè)：3個(gè)月（牙體粘結(jié)修復(fù)及美學(xué)治療技術(shù)培訓(xùn)）

3個(gè)月（現(xiàn)代根管治療技術(shù)培訓(xùn)）

牙周粘膜科：牙周專業(yè)：中級(jí)班6個(gè)月、高級(jí)班6個(gè)月

黏膜專業(yè)：中級(jí)班3個(gè)月、高級(jí)班6個(gè)月

口腔兒科：6個(gè)月

口腔修復(fù)技術(shù)室：3個(gè)月（初級(jí)）、6個(gè)月（中級(jí)）、12個(gè)月（高級(jí)）

選送單位意見：

（請(qǐng)加蓋公章）

目前業(yè)務(wù)能力（請(qǐng)選申請(qǐng)進(jìn)修的科，在能掌握的項(xiàng)目旁畫“√”或填寫）

復(fù)合樹脂充填術(shù)（），自酸蝕粘結(jié)技術(shù)（），常規(guī)器械根管治療（），

口

鎳鈦機(jī)動(dòng)根管預(yù)備（），超聲根管治療（），側(cè)穿修補(bǔ)（），顯微根管治療（）

腔

橡皮障隔濕（），根尖周外科手術(shù)（），齦上潔治術(shù)（），齦下刮治術(shù)（），

內(nèi)

，牙齦翻瓣術(shù)（），常見口腔黏膜病的診斷與治療（），常用

科

牙齦切除術(shù)（）

防齲方法（），口腔流行病學(xué)調(diào)查（）。

一般拔牙（）死髓劈裂牙（），阻生齒（），埋伏牙（），齒槽突整形術(shù)（）

口

腔

系帶延伸術(shù)（），軟組織小腫物摘除術(shù)（），頜骨囊腫摘除術(shù)（），骨髓炎搔

頜

刮術(shù)（），黏液囊腫摘除術(shù)（），舌下腺囊腫摘除術(shù)（），牙再植術(shù)（），

面

，外傷結(jié)扎固定術(shù)（），結(jié)石摘除術(shù)（），口內(nèi)膿腫切開術(shù)（）

外

牙種植術(shù)（）

科

口外膿腫切開術(shù)（）。

口

，牙變異干髓術(shù)（），牙根管治療（），恒牙根管治療（）

腔

活干髓術(shù)（）

兒

年輕恒牙根尖成形術(shù)（），兒童前牙外傷處理（），兒童常見黏膜病診斷處理（）

科

牙齒早失的間隙管理（）。

局部可摘義齒的設(shè)計(jì)和基牙預(yù)備（），局部可摘義齒的戴入及調(diào)合（），取總義

口

齒印模（），總義齒取正中合（），總義齒戴入及調(diào)合（），甲冠的基牙預(yù)備

腔

修（），取印模及戴入（），樁冠的基牙預(yù)備、取印模及戴入（），后牙單冠的

復(fù)

基牙預(yù)備及戴入（），固定橋的設(shè)計(jì)、基牙預(yù)備及戴入（），嵌體的基牙預(yù)備及

科

戴入（）。

口

腔

正

畸

科

是否治療過兒童口腔病患者（），、恒牙的窩洞制備及充填（），、恒牙失

參加過口腔正畸學(xué)習(xí)班（），舉辦單位從年月至年月

已經(jīng)開展口腔正畸工作多少年（），矯治完成的病人數(shù)量（），開展口腔正畸使

用了活動(dòng)矯正器（）、固定矯正器（）。

局部義齒的模型設(shè)計(jì)（），卡環(huán)彎制（），蠟形雕刻（），排牙（），埋盒、

技

填膠、拋光（），總義齒的模型設(shè)計(jì)（）恒托、暫托制作（）排牙（），

工

，埋盒、填膠（），研磨刷光（），甲冠（），樁冠（），

室

蠟形雕刻（）

全冠（），嵌體（），固定橋（），鈷鉻支架義齒（）。

注意事項(xiàng)

1凡申請(qǐng)到我院進(jìn)修人員必須先交申請(qǐng)表、口腔專業(yè)的最終學(xué)歷證明復(fù)印件、醫(yī)

師執(zhí)業(yè)證復(fù)印件、資格證復(fù)印件。

2．要求進(jìn)修人員保證所提供的各種證書、證件要具有真實(shí)性，如不真實(shí)本人要

承擔(dān)一切后果。（如被我院錄取必須攜帶口腔專業(yè)的最終學(xué)歷證原件、醫(yī)師執(zhí)

業(yè)證原件、資格證原件，如未帶原件本院不予接受）。

3.進(jìn)修醫(yī)師接到正式通知來院報(bào)到后，將進(jìn)行業(yè)務(wù)水平測試（一般理論知識(shí)和

臨床技能），不符合要求者將予退回。學(xué)習(xí)結(jié)束出科考試不合格醫(yī)務(wù)科不發(fā)結(jié)

業(yè)證。

4.為保證完成進(jìn)修學(xué)習(xí)計(jì)劃，因病、因事不能堅(jiān)持進(jìn)修學(xué)習(xí)者，本院不予接收。

進(jìn)修學(xué)習(xí)三個(gè)月病事假不得超過5天，進(jìn)修學(xué)習(xí)半年病、事假累計(jì)達(dá)到10天，

進(jìn)修學(xué)習(xí)一年病事假不得超過20天，否則消進(jìn)修資格，退回原單位，不發(fā)結(jié)

業(yè)證，不退進(jìn)修費(fèi)。

5．進(jìn)修人員如系中共黨員、共青團(tuán)員，可轉(zhuǎn)臨時(shí)組織關(guān)系。

6．進(jìn)修期間必須遵守我院各項(xiàng)規(guī)章制度，服從管理。

7．★外省市進(jìn)修人員在申請(qǐng)表中一定要填寫是否住宿（如錄取請(qǐng)帶身份證）。

8.在我院學(xué)習(xí)期間，工作時(shí)間安排由科室自行安排。

院址：北京市崇文區(qū)天壇西里4號(hào)

郵編：100050

電話：67099020、67099024

傳真:67099024