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病案號(hào)（ID）：

北京方舟醫(yī)學(xué)美容中心

門診病歷

患者姓名(Name)：

性別(Gender)：

年齡(Age)：

住址(Address)：

藥物過敏史(Drugallergyhistory)：

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北京市醫(yī)療美容、整形外科專科機(jī)構(gòu)

門診病歷首頁

門診病案號(hào)：

姓名性別出生年月日

婚姻狀況職業(yè)出生地?。ㄊ校┛h

國籍民族身份證號(hào)

通信地址：郵編

聯(lián)系人姓名聯(lián)系人電話

首診科別首診日期：年月日時(shí)首診醫(yī)師

復(fù)診科別復(fù)診日期：年月日時(shí)復(fù)診醫(yī)師

復(fù)診科別復(fù)診日期：年月日時(shí)復(fù)診醫(yī)師

復(fù)診科別復(fù)診日期：年月日時(shí)復(fù)診醫(yī)師

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病歷記錄

就診時(shí)間：年月日時(shí)

主訴：

現(xiàn)病史：

病案號(hào)：

既往史：外傷史□1、有2、無

手術(shù)史□1、有2、無

高血壓病史：□1、有2、無心臟病史：□1、有2、無

糖尿病史：□1、有2、無

藥物過敏史：□1、有2、無(注明藥物名稱)

既往與本次就診相關(guān)疾病的治療史：□1、有2、無

查體：體溫：℃，脈搏：次/分，呼吸：次/分，

血壓：mmHg。

一般情況：（發(fā)育、營養(yǎng)等）：

雙肺呼吸音□1、正常2、異常：

心臟：心率次/分心律：□1、正常2、異常

病理性雜音：□1、無2、有

腹部：□1、軟，無壓痛2、有壓痛

肝：□1、正常2、異常脾：□1、正常2、異常

?？魄闆r：

輔助檢查結(jié)果：血常規(guī)：

快速免疫檢查：

初步診斷：

治療建議：

醫(yī)師簽名：

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病案續(xù)頁

姓名：病案號(hào):

年月日時(shí)科別：

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門診手術(shù)記錄

姓名性別年齡病案號(hào)

手術(shù)日期：年月日手術(shù)時(shí)間小時(shí)分

術(shù)前診斷：

手術(shù)名稱：

術(shù)后診斷

一助二助

術(shù)中出血量

手術(shù)醫(yī)師：術(shù)者

器械護(hù)士

麻醉方式

手術(shù)過程:

巡回護(hù)士

麻醉醫(yī)師ml

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術(shù)后醫(yī)囑：

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醫(yī)師簽字：

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非手術(shù)治療記錄

姓名

治療日期：

性別年齡病案號(hào)

年月日

一助：

治療時(shí)間：小時(shí)分

護(hù)士：

治療前診斷：

治療內(nèi)容

與方法：

治療醫(yī)師：

麻醉方式：

治療過程:

二助：

麻醉醫(yī)師：

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醫(yī)囑：

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醫(yī)師簽字：

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護(hù)理記錄單

姓名：

日期時(shí)間

科室床號(hào)

病情記錄

病案號(hào)（第頁）

護(hù)士簽字

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體溫記錄

姓名

日期

患病日數(shù)

手術(shù)日數(shù)

時(shí)間

脈搏體溫

男

女

年齡

入院日期

科室

病案號(hào)

上午下午上午下午上午下午上午下午上午下午上午下午上午下午

26102610華氏

107

16041

106

105

14040

104

103

12039

102

101

10038

100

99

8037

98

97

6036

96

4035

95

94

2034

呼吸

大便次數(shù)

輸入液量

尿量

血壓

體重

第周

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患者就診告知

一、患者就診時(shí)須使用真實(shí)姓名，如實(shí)填寫工作單位、家庭住址、

身份證號(hào)碼、聯(lián)系人、等各項(xiàng)內(nèi)容。

二、如實(shí)告知接診醫(yī)師既往史、外傷、手術(shù)和過敏史，如心臟病、

高血壓病、糖尿病等慢性病史、整形美容手術(shù)史及手術(shù)名稱、醫(yī)療機(jī)

構(gòu)名稱等。

三、如曾在醫(yī)療機(jī)構(gòu)看過門診或住院治療，應(yīng)使用原病歷和病歷

號(hào)，不須再建新病歷。

四、所有需要手術(shù)的患者因需術(shù)前、術(shù)后效果比較，均應(yīng)按醫(yī)療

要求拍攝照片，此照片不做商業(yè)用途。

五、由于患者不使用真實(shí)姓名、隱瞞既往病史和手術(shù)史等出現(xiàn)的

一切后果由患者負(fù)責(zé)，本醫(yī)療機(jī)構(gòu)不承擔(dān)任何責(zé)任。

六、本醫(yī)療機(jī)構(gòu)保護(hù)您的隱私權(quán)，對(duì)您提供的各種資料保密，但

在需向法院、衛(wèi)生行政部門、醫(yī)療鑒定機(jī)構(gòu)、保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)等提供證據(jù)性

資料時(shí)除外。

七、您決定在我機(jī)構(gòu)實(shí)施手術(shù)、麻醉及特殊檢查前，醫(yī)師有責(zé)任

向您說明手術(shù)效果、可能發(fā)生的并發(fā)癥及后果。我機(jī)構(gòu)將按照國家有

關(guān)法律、法規(guī)的規(guī)定，履行知情同意簽字手續(xù)。如您不理解手術(shù)、麻

醉知情同意書的內(nèi)容，請(qǐng)務(wù)必在手術(shù)、麻醉實(shí)施前詢問清楚。當(dāng)同意

實(shí)施手術(shù)后，請(qǐng)?jiān)谥橥鈺虾炞帧?/p>

患者或家屬履行知情同意書簽字程序符合我國有關(guān)法律、法規(guī)的

規(guī)定。醫(yī)患雙方都須嚴(yán)格遵守。知情同意書是病案組成的重要內(nèi)容，

不得遺失。

（機(jī)構(gòu)名稱）

我已閱讀并理解上述各項(xiàng)內(nèi)容。

患者（家屬）簽字：年月日

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手術(shù)知情同意書

科別

患者姓名

術(shù)前診斷

手術(shù)名稱

麻醉方式

病區(qū)

性別年齡

病案號(hào)

身份證號(hào)碼

擬行手術(shù)時(shí)間年月日時(shí)

尊敬的患者及家屬：

手術(shù)是一種創(chuàng)傷性的治療手段，無論手術(shù)大小,客觀上存在一定的風(fēng)險(xiǎn)。由于手術(shù)性

質(zhì)、特點(diǎn)和個(gè)體差異等多種因素影響，術(shù)中和術(shù)后可能發(fā)生意外情況和并發(fā)癥?，F(xiàn)告知如

下，包括但不限于：

1、出血：傷口及創(chuàng)面出血、血腫，可能需要再次進(jìn)行手術(shù)止血、清理血腫等。

2、感染：傷口可因感染而致瘢痕增生，正常皮膚也可因感染和切開引流形成新的皮

膚瘢痕。

、瘢痕：術(shù)后必定會(huì)留下手術(shù)切口和手術(shù)部位瘢痕。瘢痕增生的程度與個(gè)質(zhì)、手

術(shù)部位、年齡等多種因素密切相關(guān)，而非手術(shù)醫(yī)師能夠人為控制和預(yù)測(cè)。

4、手術(shù)中采用的各種組織代用品，有出現(xiàn)排異反應(yīng)的可能，與手術(shù)本身無關(guān)，必要

時(shí)需取出假體或重新手術(shù)。

5、可能出現(xiàn)局部皮膚的素沉著或素脫失。

6、可能出現(xiàn)麻醉意外。

7、其它

患者意見:

經(jīng)醫(yī)師告知,我已對(duì)上述手術(shù)知情同意書中各項(xiàng)內(nèi)容有了全面了解,并

就手術(shù)相關(guān)問題進(jìn)行討論，同意由醫(yī)師實(shí)施手術(shù),望醫(yī)師及相關(guān)人員恪盡職守,

遵守規(guī)范,盡診療之責(zé)任,執(zhí)行好此次手術(shù),若在執(zhí)行手術(shù)時(shí)發(fā)生意外緊急情況,本人及家

屬同意接受貴機(jī)構(gòu)的緊急搶救處置措施,并承擔(dān)全部醫(yī)療費(fèi)用(包括再次手術(shù)費(fèi)用),我及

家屬自愿遵守貴院有關(guān)制度,積極配合醫(yī)師的手術(shù)及術(shù)后治療,以達(dá)到最好的醫(yī)療效果。

同意手術(shù)。（簽字）患者：家屬：與患者關(guān)系：

年月日時(shí)

術(shù)前談話醫(yī)師簽字：術(shù)者簽字：年月日時(shí)

注：所有可能發(fā)生問題如未填滿，應(yīng)在空行中劃一從左下到右上的斜線予以封閉。

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隆鼻術(shù)手術(shù)知情同意書

科別

患者姓名

術(shù)前診斷

病區(qū)

性別年齡

病案號(hào)

身份證號(hào)碼

手術(shù)名稱隆鼻術(shù)（硅膠，聚四氟乙烯，聚乙烯，）

麻醉方式擬行手術(shù)時(shí)間年月日時(shí)

尊敬的患者及家屬：

手術(shù)是一種創(chuàng)傷性的治療手段，無論手術(shù)大小,客觀上存在一定的風(fēng)險(xiǎn)。由于手術(shù)性質(zhì)、

特點(diǎn)和個(gè)體差異等多種因素影響，術(shù)中和術(shù)后可能發(fā)生意外情況和并發(fā)癥?，F(xiàn)告知如下，包

括但不限于：

1、出血：傷口及創(chuàng)面出血、血腫，可能需要再次進(jìn)行手術(shù)止血、清理血腫等。

2、感染：傷口可因感染而致瘢痕增生，正常皮膚也可因感染和切開引流形成新的皮膚瘢

痕。

3、瘢痕：術(shù)后必定會(huì)留下手術(shù)切口和手術(shù)部位瘢痕。瘢痕增生的程度與個(gè)質(zhì)、手術(shù)

部位、年齡等多種因素密切相關(guān)，而非手術(shù)醫(yī)師能夠人為控制和預(yù)測(cè)。

4、手術(shù)中采用的各種組織代用品，有出現(xiàn)排異反應(yīng)的可能，與手術(shù)本身無關(guān)，必要時(shí)需

取出假體或重新手術(shù)。

5、可能出現(xiàn)局部皮膚的素沉著或素脫失。

6、可能出現(xiàn)麻醉意外。

7、鼻外形可能達(dá)不到患者的理想要求，如在鼻高度、寬度和弧度方面。

8、隆起后的鼻子軟硬度和手感可能不同于正常鼻子。

9、置入鼻子的組織代用品存在一定活動(dòng)度，不同于正常鼻子。

10、其它。

患者意見:

經(jīng)醫(yī)師告知,我已對(duì)上述手術(shù)知情同意書中各項(xiàng)內(nèi)容有了全面了解,并就手

術(shù)相關(guān)問題進(jìn)行討論，同意由醫(yī)師實(shí)施手術(shù),望醫(yī)師及相關(guān)人員恪盡職守,遵守規(guī)范,

盡診療之責(zé)任,執(zhí)行好此次手術(shù),若在執(zhí)行手術(shù)時(shí)發(fā)生意外緊急情況,本人及家屬同意接受貴

機(jī)構(gòu)的緊急搶救處置措施,并承擔(dān)全部醫(yī)療費(fèi)用(包括再次手術(shù)費(fèi)用),我及家屬自愿遵守貴院

有關(guān)制度,積極配合醫(yī)師的手術(shù)及術(shù)后治療,以達(dá)到最好的醫(yī)療效果。

同意手術(shù)。（簽字）患者：家屬：與患者關(guān)系：

年月日時(shí)

術(shù)前談話醫(yī)師簽字：術(shù)者簽字：年月日時(shí)

注：所有可能發(fā)生問題如未填滿，應(yīng)在空行中劃一從左下到右上的斜線予以封閉。

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隆頦術(shù)手術(shù)知情同意書

科別

患者姓名

術(shù)前診斷

病區(qū)

性別年齡

病案號(hào)

身份證號(hào)碼

手術(shù)名稱隆頦術(shù)（硅膠，聚四氟乙烯，聚乙烯，）

麻醉方式擬行手術(shù)時(shí)間年月日時(shí)

尊敬的患者及家屬：

手術(shù)是一種創(chuàng)傷性的治療手段，無論手術(shù)大小,客觀上存在一定的風(fēng)險(xiǎn)。由于手術(shù)性質(zhì)、

特點(diǎn)和個(gè)體差異等多種因素影響，術(shù)中和術(shù)后可能發(fā)生意外情況和并發(fā)癥?，F(xiàn)告知如下，包

括但不限于：

1、出血：傷口及創(chuàng)面出血、血腫，可能需要再次進(jìn)行手術(shù)止血、清理血腫等。

2、感染：傷口可因感染而致瘢痕增生，正常皮膚也可因感染和切開引流形成新的皮膚瘢

痕。

3、瘢痕：術(shù)后必定會(huì)留下手術(shù)切口和手術(shù)部位瘢痕。瘢痕增生的程度與個(gè)質(zhì)、手術(shù)

部位、年齡等多種因素密切相關(guān)，而非手術(shù)醫(yī)師能夠人為控制和預(yù)測(cè)。

4、手術(shù)中采用的各種組織代用品，有出現(xiàn)排異反應(yīng)的可能，與手術(shù)本身無關(guān)，必要時(shí)需

取出假體或重新手術(shù)。

5、可能出現(xiàn)局部皮膚的素沉著或素脫失。

6、可能出現(xiàn)麻醉意外。

7、頦外形可能達(dá)不到患者的理想要求，如在鼻高度、寬度和弧度方面。

8、可能對(duì)下唇外形和活動(dòng)造成一定影響。

9、其它。

患者意見:

經(jīng)醫(yī)師告知,我已對(duì)上述手術(shù)知情同意書中各項(xiàng)內(nèi)容有了全面了解,并就手

術(shù)相關(guān)問題進(jìn)行討論，同意由醫(yī)師實(shí)施手術(shù),望醫(yī)師及相關(guān)人員恪盡職守,遵守規(guī)范,

盡診療之責(zé)任,執(zhí)行好此次手術(shù),若在執(zhí)行手術(shù)時(shí)發(fā)生意外緊急情況,本人及家屬同意接受貴

機(jī)構(gòu)的緊急搶救處置措施,并承擔(dān)全部醫(yī)療費(fèi)用(包括再次手術(shù)費(fèi)用),我及家屬自愿遵守貴院

有關(guān)制度,積極配合醫(yī)師的手術(shù)及術(shù)后治療,以達(dá)到最好的醫(yī)療效果。

同意手術(shù)。（簽字）患者：家屬：與患者關(guān)系：

年月日時(shí)

術(shù)前談話醫(yī)師簽字：術(shù)者簽字：年月日時(shí)

注：所有可能發(fā)生問題如未填滿，應(yīng)在空行中劃一從左下到右上的斜線予以封閉。

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重瞼成形術(shù)手術(shù)知情同意書

科別

患者姓名

術(shù)前診斷

手術(shù)名稱

麻醉方式

病區(qū)

性別年齡

病案號(hào)

身份證號(hào)碼

重瞼成形術(shù)

擬行手術(shù)時(shí)間年月日時(shí)

尊敬的患者及家屬：

手術(shù)是一種創(chuàng)傷性的治療手段，無論手術(shù)大小,客觀上存在一定的風(fēng)險(xiǎn)。由于手術(shù)性

質(zhì)、特點(diǎn)和個(gè)體差異等多種因素影響，術(shù)中和術(shù)后可能發(fā)生意外情況和并發(fā)癥?，F(xiàn)告知如

下，包括但不限于：

1、出血,血腫。8、角膜暴露,潰瘍。

2、感染,瘢痕形成。9、線結(jié)外露,皮下囊腫(見于埋線法)。

3、瘢痕增生。10、再次修整手術(shù)將延緩術(shù)后恢復(fù)的時(shí)間。

4、上瞼外翻,凹陷。11、外眥部不平整,貓耳形成。

5、上瞼下垂。12、雙側(cè)不對(duì)稱。

6、重瞼線變淺或消失(多見于埋線法)。13、術(shù)后效果不滿意。

7、除重瞼線外,出現(xiàn)其他重瞼皺褶。14、其它。

患者意見:

經(jīng)醫(yī)師告知,我已對(duì)上述手術(shù)知情同意書中各項(xiàng)內(nèi)容有了全面了解,并

就手術(shù)相關(guān)問題進(jìn)行討論，同意由醫(yī)師實(shí)施手術(shù),望醫(yī)師及相關(guān)人員恪盡職守,

遵守規(guī)范,盡診療之責(zé)任,執(zhí)行好此次手術(shù),若在執(zhí)行手術(shù)時(shí)發(fā)生意外緊急情況,本人及家

屬同意接受貴機(jī)構(gòu)的緊急搶救處置措施,并承擔(dān)全部醫(yī)療費(fèi)用(包括再次手術(shù)費(fèi)用),我及

家屬自愿遵守貴院有關(guān)制度,積極配合醫(yī)師的手術(shù)及術(shù)后治療,以達(dá)到最好的醫(yī)療效果。

同意手術(shù)。（簽字）患者：家屬：與患者關(guān)系：

年月日時(shí)

術(shù)前談話醫(yī)師簽字：術(shù)者簽字：年月日時(shí)

注：所有可能發(fā)生問題如未填滿，應(yīng)在空行中劃一從左下到右上的斜線予以封閉。

16word版本可編輯.歡迎下載支持.

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下瞼袋切除術(shù)手術(shù)知情同意書

科別

患者姓名

術(shù)前診斷

手術(shù)名稱

麻醉方式

病區(qū)

性別年齡

病案號(hào)

身份證號(hào)碼

下瞼袋術(shù)切除術(shù)

擬行手術(shù)時(shí)間年月日時(shí)

尊敬的患者及家屬：

手術(shù)是一種創(chuàng)傷性的治療手段，無論手術(shù)大小,客觀上存在一定的風(fēng)險(xiǎn)。由于手術(shù)性

質(zhì)、特點(diǎn)和個(gè)體差異等多種因素影響，術(shù)中和術(shù)后可能發(fā)生意外情況和并發(fā)癥?，F(xiàn)告知如

下，包括但不限于：

1、出血,血腫。9、外眥部不平整,貓耳形成。

2、感染,瘢痕形成。10、外眥角下垂。

3、瘢痕增生。11、隨年齡增長,瞼袋會(huì)再次出現(xiàn)。

4、下瞼外翻,凹陷,瞼球分離。12、下瞼皺紋不能完全去除。

5、眶隔脂肪去除過多,過少。13、雙側(cè)不對(duì)稱。

6、淚道損傷,溢淚。14、術(shù)后效果不滿意。

7、睫毛脫落,排列不整。15、其它。

8、角膜暴露,潰瘍。

患者意見:

經(jīng)醫(yī)師告知,我已對(duì)上述手術(shù)知情同意書中各項(xiàng)內(nèi)容有了全面了解,并

就手術(shù)相關(guān)問題進(jìn)行討論，同意由醫(yī)師實(shí)施手術(shù),望醫(yī)師及相關(guān)人員恪盡職守,

遵守規(guī)范,盡診療之責(zé)任,執(zhí)行好此次手術(shù),若在執(zhí)行手術(shù)時(shí)發(fā)生意外緊急情況,本人及家

屬同意接受貴機(jī)構(gòu)的緊急搶救處置措施,并承擔(dān)全部醫(yī)療費(fèi)用(包括再次手術(shù)費(fèi)用),我及

家屬自愿遵守貴院有關(guān)制度,積極配合醫(yī)師的手術(shù)及術(shù)后治療,以達(dá)到最好的醫(yī)療效果。

同意手術(shù)。（簽字）患者：家屬：與患者關(guān)系：

年月日時(shí)

17word版本可編輯.歡迎下載支持.

文檔從網(wǎng)絡(luò)中收集，已重新整理排版.word版本可編輯.歡迎下載支持.

術(shù)前談話醫(yī)師簽字：術(shù)者簽字：年月日時(shí)

注：所有可能發(fā)生問題如未填滿，應(yīng)在空行中劃一從左下到右上的斜線予以封閉。

眉提升術(shù)手術(shù)知情同意書

科別

患者姓名

術(shù)前診斷

手術(shù)名稱

麻醉方式

病區(qū)

性別年齡

病案號(hào)

身份證號(hào)碼

眉提升術(shù)

擬行手術(shù)時(shí)間年月日時(shí)

尊敬的患者及家屬：

手術(shù)是一種創(chuàng)傷性的治療手段，無論手術(shù)大小,客觀上存在一定的風(fēng)險(xiǎn)。由于手術(shù)性

質(zhì)、特點(diǎn)和個(gè)體差異等多種因素影響，術(shù)中和術(shù)后可能發(fā)生意外情況和并發(fā)癥?，F(xiàn)告知如

下，包括但不限于：

1、出血、血腫。

2、感染,瘢痕形成。

3、瘢痕增生。

4、雙側(cè)眉形不對(duì)稱。

5、切口與眉毛之間的距離過大。

6、感覺麻木遲鈍。

7、術(shù)后效果不滿意。

8、其它。

患者意見:

經(jīng)醫(yī)師告知,我已對(duì)上述手術(shù)知情同意書中各項(xiàng)內(nèi)容有了全面了解,并

就手術(shù)相關(guān)問題進(jìn)行討論，同意由醫(yī)師實(shí)施手術(shù),望醫(yī)師及相關(guān)人員恪盡職守,

遵守規(guī)范,盡診療之責(zé)任,執(zhí)行好此次手術(shù),若在執(zhí)行手術(shù)時(shí)發(fā)生意外緊急情況,本人及家

屬同意接受貴機(jī)構(gòu)的緊急搶救處置措施,并承擔(dān)全部醫(yī)療費(fèi)用(包括再次手術(shù)費(fèi)用),我及

家屬自愿遵守貴院有關(guān)制度,積極配合醫(yī)師的手術(shù)及術(shù)后治療,以達(dá)到最好的醫(yī)療效果。

同意手術(shù)。（簽字）患者：家屬：與患者關(guān)系：

年月日時(shí)

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術(shù)前談話醫(yī)師簽字：術(shù)者簽字：年月日時(shí)

注：所有可能發(fā)生問題如未填滿，應(yīng)在空行中劃一從左下到右上的斜線予以封閉。

面頸部除皺術(shù)手術(shù)知情同意書

科別

患者姓名

術(shù)前診斷

手術(shù)名稱

麻醉方式

病區(qū)

性別年齡

病案號(hào)

身份證號(hào)碼

面頸部除皺術(shù)

擬行手術(shù)時(shí)間年月日時(shí)

尊敬的患者及家屬：

手術(shù)是一種創(chuàng)傷性的治療手段，無論手術(shù)大小,客觀上存在一定的風(fēng)險(xiǎn)。由于手術(shù)性質(zhì)、

特點(diǎn)和個(gè)體差異等多種因素影響，術(shù)中和術(shù)后可能發(fā)生意外情況和并發(fā)癥?，F(xiàn)告知如下，包

括但不限于：

1、出血：傷口及創(chuàng)面出血、血腫，可能需要再次進(jìn)行手術(shù)止血、清理血腫等。

2、感染：傷口可因感染而致瘢痕增生，正常皮膚也可因感染和切開引流形成新的皮膚瘢

痕。

3、瘢痕：術(shù)后必定會(huì)留下手術(shù)切口和手術(shù)部位瘢痕。瘢痕增生的程度與個(gè)質(zhì)、手術(shù)

部位、年齡等多種因素密切相關(guān)，而非手術(shù)醫(yī)師能夠人為控制和預(yù)測(cè)。

4、可能出現(xiàn)麻醉意外。

5、瘢痕性禿發(fā),脫發(fā)。10、皮瓣部分或全部壞死。

6、雙側(cè)不對(duì)稱。11、隨年齡增長,皮膚老化必將再次出現(xiàn)。

7、面神經(jīng)的損傷。12、不能完全去除皺紋。

8、感覺麻木遲鈍。13、術(shù)后效果不滿意。

9、表情不自然。14、其它。

患者意見:

經(jīng)醫(yī)師告知,我已對(duì)上述手術(shù)知情同意書中各項(xiàng)內(nèi)容有了全面了解,并就手

術(shù)相關(guān)問題進(jìn)行討論，同意由醫(yī)師實(shí)施手術(shù),望醫(yī)師及相關(guān)人員恪盡職守,遵守規(guī)范,

盡診療之責(zé)任,執(zhí)行好此次手術(shù),若在執(zhí)行手術(shù)時(shí)發(fā)生意外緊急情況,本人及家屬同意接受貴

機(jī)構(gòu)的緊急搶救處置措施,并承擔(dān)全部醫(yī)療費(fèi)用(包括再次手術(shù)費(fèi)用),我及家屬自愿遵守貴院

有關(guān)制度,積極配合醫(yī)師的手術(shù)及術(shù)后治療,以達(dá)到最好的醫(yī)療效果。

同意手術(shù)。（簽字）患者：家屬：與患者關(guān)系：

年月日時(shí)

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術(shù)前談話醫(yī)師簽字：術(shù)者簽字：年月日時(shí)

注：所有可能發(fā)生問題如未填滿，應(yīng)在空行中劃一從左下到右上的斜線予以封閉。

隆術(shù)手術(shù)知情同意書

科別

患者姓名

術(shù)前診斷

手術(shù)名稱

手術(shù)方案

麻醉方式

病區(qū)

性別年齡

病案號(hào)

身份證號(hào)碼

人工房假體置入隆術(shù)

切口位置：假體置入層次：

假體規(guī)格：左：右：

擬行手術(shù)時(shí)間年月日時(shí)

尊敬的患者及家屬：

手術(shù)是一種創(chuàng)傷性的治療手段，無論手術(shù)大小,客觀上存在一定的風(fēng)險(xiǎn)。由于手術(shù)性

質(zhì)、特點(diǎn)和個(gè)體差異等多種因素影響，術(shù)中和術(shù)后可能發(fā)生意外情況和并發(fā)癥。現(xiàn)告知如

下，包括但不限于：

1、假體外露。

2、包膜攣縮。

3、頭感覺變化。

4、外形不對(duì)稱。

5、皮膚表面波紋。

6、瘢痕的位置或恢復(fù)不滿意。

7、假體破裂或外滲。

8、可觸及假體術(shù)后房大小及形態(tài)不滿意。

9、上述情況有可能需要再次手術(shù)或取出假體疼痛。

10、其它。

患者意見:

經(jīng)醫(yī)師告知,我已對(duì)上述手術(shù)知情同意書中各項(xiàng)內(nèi)容有了全面了解,并

就手術(shù)相關(guān)問題進(jìn)行討論，同意由醫(yī)師實(shí)施手術(shù),望醫(yī)師及相關(guān)人員恪盡職守,

遵守規(guī)范,盡診療之責(zé)任,執(zhí)行好此次手術(shù),若在執(zhí)行手術(shù)時(shí)發(fā)生意外緊急情況,本人及家

屬同意接受貴機(jī)構(gòu)的緊急搶救處置措施,并承擔(dān)全部醫(yī)療費(fèi)用(包括再次手術(shù)費(fèi)用),我及

家屬自愿遵守貴院有關(guān)制度,積極配合醫(yī)師的手術(shù)及術(shù)后治療,以達(dá)到最好的醫(yī)療效果。

同意手術(shù)。（簽字）患者：家屬：與患者關(guān)系：

年月日時(shí)

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術(shù)前談話醫(yī)師簽字：術(shù)者簽字：年月日時(shí)

注：所有可能發(fā)生問題如未填滿，應(yīng)在空行中劃一從左下到右上的斜線予以封閉。

脂肪抽吸術(shù)手術(shù)知情同意書

科別

患者姓名

術(shù)前診斷

手術(shù)名稱

麻醉方式

病區(qū)

性別年齡

病案號(hào)

身份證號(hào)碼

脂肪抽吸術(shù)

擬行手術(shù)時(shí)間年月日時(shí)

尊敬的患者及家屬：

手術(shù)是一種創(chuàng)傷性的治療手段，無論手術(shù)大小,客觀上存在一定的風(fēng)險(xiǎn)。由于手術(shù)性

質(zhì)、特點(diǎn)和個(gè)體差異等多種因素影響，術(shù)中和術(shù)后可能發(fā)生意外情況和并發(fā)癥?，F(xiàn)告知如

下，包括但不限于：

1、麻醉意外。

2、手術(shù)區(qū)域局部不平整、麻木、硬、淤血、腫脹、感覺異常、皮膚顏改變等。

3、兩側(cè)不對(duì)稱。

4、術(shù)中損傷血管、神經(jīng)以及鄰近臟器和組織。

5、術(shù)后出血、血腫、血清腫。

6、感染。

7、脂肪栓塞。

8、其它。

患者意見:

經(jīng)醫(yī)師告知,我已對(duì)上述手術(shù)知情同意書中各項(xiàng)內(nèi)容有了全面了解,并

就手術(shù)相關(guān)問題進(jìn)行討論，同意由醫(yī)師實(shí)施手術(shù),望醫(yī)師及相關(guān)人員恪盡職守,

遵守規(guī)范,盡診療之責(zé)任,執(zhí)行好此次手術(shù),若在執(zhí)行手術(shù)時(shí)發(fā)生意外緊急情況,本人及家

屬同意接受貴機(jī)構(gòu)的緊急搶救處置措施,并承擔(dān)全部醫(yī)療費(fèi)用(包括再次手術(shù)費(fèi)用),我及

家屬自愿遵守貴院有關(guān)制度,積極配合醫(yī)師的手術(shù)及術(shù)后治療,以達(dá)到最好的醫(yī)療效果。

同意手術(shù)。（簽字）患者：家屬：與患者關(guān)系：

年月日時(shí)

21word版本可編輯.歡迎下載支持.

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術(shù)前談話醫(yī)師簽字：術(shù)者簽字：年月日時(shí)

注：所有可能發(fā)生問題如未填滿，應(yīng)在空行中劃一從左下到右上的斜線予以封閉。

緊縮術(shù)手術(shù)知情同意書

科別

患者姓名

術(shù)前診斷

手術(shù)名稱

麻醉方式

病區(qū)

性別年齡

病案號(hào)

身份證號(hào)碼

緊縮術(shù)

擬行手術(shù)時(shí)間年月日時(shí)

尊敬的患者及家屬：

手術(shù)是一種創(chuàng)傷性的治療手段，無論手術(shù)大小,客觀上存在一定的風(fēng)險(xiǎn)。由于手術(shù)性

質(zhì)、特點(diǎn)和個(gè)體差異等多種因素影響，術(shù)中和術(shù)后可能發(fā)生意外情況和并發(fā)癥?，F(xiàn)告知如

下，包括但不限于：

1、手術(shù)均要做皮膚切口，術(shù)后會(huì)遺留不同程度的切口瘢痕。

2、由于個(gè)體差異，可能出現(xiàn)藥物過敏、麻醉意外等反應(yīng)，嚴(yán)重者甚至可能造成休克

死亡。

3、周圍組織器官的分布比較集中，術(shù)中可能損傷到臨近器官，造成直腸瘺、

尿道瘺。

4、周圍有密集的靜脈叢分布，手術(shù)中和術(shù)后可能出現(xiàn)大量的出血，甚至?xí)?/p>

失血性休克。

5、周邊系排泄器官的出口，污染較重，術(shù)后可能出現(xiàn)傷口感染、膿腫和傷口裂

開，影響術(shù)后恢復(fù)過程和前庭的外形。

6、松緊度不理想，過松感覺改善不明顯，過緊會(huì)引起痛。

7、其它。

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患者意見:

經(jīng)醫(yī)師告知,我已對(duì)上述手術(shù)知情同意書中各項(xiàng)內(nèi)容有了全面了解,并

就手術(shù)相關(guān)問題進(jìn)行討論，同意由醫(yī)師實(shí)施手術(shù),望醫(yī)師及相關(guān)人員恪盡職守,

遵守規(guī)范,盡診療之責(zé)任,執(zhí)行好此次手術(shù),若在執(zhí)行手術(shù)時(shí)發(fā)生意外緊急情況,本人及家

屬同意接受貴機(jī)構(gòu)的緊急搶救處置措施,并承擔(dān)全部醫(yī)療費(fèi)用(包括再次手術(shù)費(fèi)用),我及

家屬自愿遵守貴院有關(guān)制度,積極配合醫(yī)師的手術(shù)及術(shù)后治療,以達(dá)到最好的醫(yī)療效果。

同意手術(shù)。（簽字）患者：家屬：與患者關(guān)系：

年月日時(shí)

術(shù)前談話醫(yī)師簽字：術(shù)者簽字：年月日時(shí)

注：所有可能發(fā)生問題如未填滿，應(yīng)在空行中劃一從左下到右上的斜線予以封閉。

毛發(fā)移植術(shù)手術(shù)知情同意書

科別

患者姓名

術(shù)前診斷

手術(shù)名稱

麻醉方式

毛發(fā)移植術(shù)

擬行手術(shù)時(shí)間年月日時(shí)

病區(qū)

性別年齡

病案號(hào)

身份證號(hào)碼

尊敬的患者及家屬：

手術(shù)是一種創(chuàng)傷性的治療手段，無論手術(shù)大小,客觀上存在一定的風(fēng)險(xiǎn)。由于手術(shù)性

質(zhì)、特點(diǎn)和個(gè)體差異等多種因素影響，術(shù)中和術(shù)后可能發(fā)生意外情況和并發(fā)癥。現(xiàn)告知如

下，包括但不限于：

1、因麻醉、鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物引起的惡心、嘔吐、等不適癥狀。

2、術(shù)中、術(shù)后出現(xiàn)出血、血腫。

3、感染。

4、組織水腫。

5、術(shù)后術(shù)區(qū)疼痛、麻木。

6、傷口及移植物周圍瘢痕。

7、毛發(fā)生長不良。

8、藥物不良反應(yīng)及副作用。

9、暈厥。

10、移植物囊腫。

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11、其它。

患者意見:

經(jīng)醫(yī)師告知,我已對(duì)上述手術(shù)知情同意書中各項(xiàng)內(nèi)容有了全面了解,并

就手術(shù)相關(guān)問題進(jìn)行討論，同意由醫(yī)師實(shí)施手術(shù),望醫(yī)師及相關(guān)人員恪盡職守,

遵守規(guī)范,盡診療之責(zé)任,執(zhí)行好此次手術(shù),若在執(zhí)行手術(shù)時(shí)發(fā)生意外緊急情況,本人及家

屬同意接受貴機(jī)構(gòu)的緊急搶救處置措施,并承擔(dān)全部醫(yī)療費(fèi)用(包括再次手術(shù)費(fèi)用),我及

家屬自愿遵守貴院有關(guān)制度,積極配合醫(yī)師的手術(shù)及術(shù)后治療,以達(dá)到最好的醫(yī)療效果。

同意手術(shù)。（簽字）患者：家屬：與患者關(guān)系：

年月日時(shí)

術(shù)前談話醫(yī)師簽字：術(shù)者簽字：年月日時(shí)

注：所有可能發(fā)生問題如未填滿，應(yīng)在空行中劃一從左下到右上的斜線予以封閉。

非手術(shù)治療知情同意書

科別或機(jī)構(gòu)名稱

患者姓名

治療前診斷

治療名稱

方法與劑量

麻醉方式

性別年齡

病案號(hào)

身份證號(hào)碼

擬行手術(shù)時(shí)間年月日時(shí)

尊敬的患者及家屬：

非手術(shù)治療是指運(yùn)用藥物、醫(yī)療器械以及其它具有創(chuàng)傷性或者侵入性醫(yī)學(xué)技術(shù)方法實(shí)施

胡治療。是一種創(chuàng)傷性的治療手段，無論治療大小,客觀上都存在一定的風(fēng)險(xiǎn)。由于治療內(nèi)容、

治療性質(zhì)、特點(diǎn)以及受試者個(gè)體差異等多種因素影響，圍繞治療過程均可能發(fā)生意外情況和

并發(fā)癥。現(xiàn)告知如下，包括但不限于：

1、麻醉藥物過敏，這里特指全身麻醉以外的麻藥接觸或注射過敏。須采取相應(yīng)治療。

2、出血：注射如刺破較大血管，可能需要長時(shí)間壓迫甚至終止治療。

3、感染：治療區(qū)可因操作導(dǎo)致皮膚創(chuàng)傷，創(chuàng)面感染引起愈合性瘢痕；正常皮膚也可因注

射物感染需切開引流而形成皮膚瘢痕。

4、瘢痕增生：治療，特別是注射治療，可能因異物刺激反應(yīng)、個(gè)質(zhì)、手術(shù)部位、年

齡等多種因素導(dǎo)致局部非感染性瘢痕增生，而非手術(shù)醫(yī)師能夠人為控制和預(yù)測(cè)。

5、可能出現(xiàn)局部皮膚的紅斑、水皰、素沉著或素脫失等。

6、可能出現(xiàn)局部凹凸不平。

7、其它。

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文檔從網(wǎng)絡(luò)中收集，已重新整理排版.word版本可編輯.歡迎下載支持.

患者意見:

經(jīng)醫(yī)師告知,我已對(duì)上述治療知情同意書中各項(xiàng)內(nèi)容有了全面了解,并就治

療相關(guān)問題進(jìn)行討論，同意由醫(yī)師實(shí)施治療。

同意治療。（簽字）患者：家屬：與患者關(guān)系：

年月日時(shí)

治療前談話醫(yī)師簽字：醫(yī)師簽字：年月日時(shí)

注：所有可能發(fā)生問題如未填滿，應(yīng)在空行中劃一從左下到右上的斜線予以封閉。

激光治療知情同意書

科別或機(jī)構(gòu)名稱

患者姓名

治療前診斷

治療名稱

設(shè)備名稱

麻醉方式

性別年齡

病案號(hào)

身份證號(hào)碼

擬行手術(shù)時(shí)間年月日時(shí)

尊敬的患者及家屬：

非手術(shù)治療是指運(yùn)用藥物、醫(yī)療器械以及其它具有創(chuàng)傷性或者侵入性醫(yī)學(xué)技術(shù)方法實(shí)施

胡治療。是一種創(chuàng)傷性的治療手段，無論治療大小,客觀上都存在一定的風(fēng)險(xiǎn)。由于治療內(nèi)容、

治療性質(zhì)、特點(diǎn)以及受試者個(gè)體差異等多種因素影響，圍繞治療過程均可能發(fā)生意外情況和

并發(fā)癥。現(xiàn)告知如下，包括但不限于：

1、美容激光是應(yīng)用激光獨(dú)特性能，通過與靶組織作用，達(dá)到治療目的的一種物理治理

手段。不同激光器有其相應(yīng)治療目的與風(fēng)險(xiǎn)。

2、麻藥過敏，作為這里特指全身麻醉以外的麻藥接觸或注射過敏。須采取相應(yīng)治療。

3、皮膚反應(yīng)：包括充血、紅斑、風(fēng)團(tuán)等，多為一過性出現(xiàn)，一段時(shí)間后消失。

4、出血：治療中可能出現(xiàn)紫癜，甚至點(diǎn)狀出血。

5、感染：如果能量過高，正常皮膚可能破潰感染，須采用相應(yīng)治療。

6、瘢痕增生：少數(shù)病例可能會(huì)因皮膚破潰感染或個(gè)質(zhì)、手術(shù)部位、年齡等多種因

素導(dǎo)致局部瘢痕增生。

7、術(shù)后防曬。

8、素脫失或素增生，多數(shù)經(jīng)過一段時(shí)間后，素自然恢復(fù)；少量病例需采用輔助

治療，任可能遺留素永久性改變。

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9、其它。

患者意見:

經(jīng)醫(yī)師告知,我已對(duì)上述治療知情同意書中各項(xiàng)內(nèi)容有了全面了解,并就

治療相關(guān)問題進(jìn)行討論，同意由醫(yī)師實(shí)施治療。

同意治療。（簽字）患者：家屬：與患者關(guān)系：

年月日時(shí)

治療前談話醫(yī)師簽字：醫(yī)師簽字：年月日時(shí)

注：所有可能發(fā)生問題如未填滿，應(yīng)在空行中劃一從左下到右上的斜線予以封閉。

充填制劑注射知情同意書

科別或機(jī)構(gòu)名稱

患者姓名

治療前診斷

治療名稱

生產(chǎn)單位與劑型

麻醉方式

性別年齡

病案號(hào)

身份證號(hào)碼

擬行手術(shù)時(shí)間年月日時(shí)

尊敬的患者及家屬：

非手術(shù)治療是指運(yùn)用藥物、醫(yī)療器械以及其它具有創(chuàng)傷性或者侵入性醫(yī)學(xué)技術(shù)方法實(shí)施

胡治療。是一種創(chuàng)傷性的治療手段，無論治療大小,客觀上都存在一定的風(fēng)險(xiǎn)。由于治療內(nèi)容、

治療性質(zhì)、特點(diǎn)以及受試者個(gè)體差異等多種因素影響，圍繞治療過程均可能發(fā)生意外情況和

并發(fā)癥?，F(xiàn)告知如下，包括但不限于：

1、美容充填劑多利用制劑的物理性能達(dá)到充填凹陷、填平皺紋的目的。

2、麻藥過敏，作為這里特指全身麻醉以外的麻藥接觸或注射過敏。須采取相應(yīng)治療。

3、制劑過敏，多導(dǎo)致局部反應(yīng)。須采用相應(yīng)治療，嚴(yán)重者要住院。

4、出血：注射如刺破較大血管，可能需要長時(shí)間壓迫甚至終止治療。

5、感染：正常皮膚也可因注射物感染需切開引流而形成皮膚瘢痕。

6、瘢痕增生：可能因異物刺激反應(yīng)、個(gè)質(zhì)、手術(shù)部位、年齡等多種因素導(dǎo)致局部

非感染性瘢痕增生，而非手術(shù)醫(yī)師能夠人為控制和預(yù)測(cè)。

7、治療如出現(xiàn)輕型過敏反應(yīng)或過量反應(yīng)，藥物多無法取出，需等待藥物自然代謝。

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8、其它。

患者意見:

經(jīng)醫(yī)師告知,我已對(duì)上述治療知情同意書中各項(xiàng)內(nèi)容有了全面了解,并就

治療相關(guān)問題進(jìn)行討論，同意由醫(yī)師實(shí)施治療。

同意治療。（簽字）患者：家屬：與患者關(guān)系：

年月日時(shí)

治療前談話醫(yī)師簽字：醫(yī)師簽字：年月日時(shí)

注：所有可能發(fā)生問題如未填滿，應(yīng)在空行中劃一從左下到右上的斜線予以封閉。

麻醉知情同意書

科別

姓名

術(shù)前診斷

擬行手術(shù)

擬行手術(shù)日期

病區(qū)

性別

病案號(hào)

年齡

年月日時(shí)

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尊敬的患者及家屬：

您或您的親屬因病在我院接受手術(shù)及麻醉。無論采用那種麻醉方式，客觀上均存在著風(fēng)

險(xiǎn)，特別是當(dāng)病人同時(shí)并存內(nèi)科疾病時(shí)，更使麻醉復(fù)雜化。在決定實(shí)施麻醉前，依據(jù)醫(yī)療行

政管理法規(guī)，麻醉醫(yī)師有責(zé)任向您交代清楚有關(guān)麻醉方式及麻醉過程中可能發(fā)生的意外或并

發(fā)癥，以及相關(guān)事項(xiàng)。希望您逐項(xiàng)仔細(xì)閱讀，如有不理解，務(wù)必請(qǐng)您在麻醉實(shí)施前詢問清楚。

一、擬行麻醉方案：□□

1、全身麻醉；2、椎管內(nèi)麻醉；3、神經(jīng)叢阻滯麻醉；4、局麻監(jiān)測(cè)；5、其它麻醉。

特殊情況下麻醉醫(yī)師有可能并有權(quán)根據(jù)具體病情更改麻醉方案□

二、患者伴隨的內(nèi)科疾病和特殊情況□□□

1、心血管系統(tǒng)；2、呼吸系統(tǒng)；3、神經(jīng)系統(tǒng)；4、內(nèi)分泌系統(tǒng)；5、肝腎疾病；6特殊

情況。

三、麻醉中擬行有創(chuàng)操作和監(jiān)測(cè)□□□

1、氣管內(nèi)插管；2、硬膜外[腔][間隙]穿刺[置管]3、蛛網(wǎng)膜下腔穿刺；4、神經(jīng)叢阻滯

穿刺[置管]；5、動(dòng)脈穿刺[置管]測(cè)壓；6、中心靜脈壓穿刺[置管]測(cè)壓。

四、麻醉可能發(fā)生的意外或并發(fā)癥□□□

(一)操作可能引起的并發(fā)癥：牙齒脫落，口、咽、聲門、氣道損傷，聲音嘶啞、喉頭水

腫，聲帶麻痹，杓狀軟骨脫位；誤吸；穿刺后血腫；神經(jīng)損傷；硬膜外（腔）（間隙）血腫；

韌帶損傷；神經(jīng)根損傷；脊髓炎；全脊麻；氣胸、血胸、頭痛等。

（二）麻醉藥物中毒、高敏或過敏反應(yīng)。

（三）輸血、輸液的不良反應(yīng)(輸血引起的傳染病)；水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂

（四）氣道梗阻、窒息、喉痙攣、呼吸抑制、、感染。

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（五）低血壓、高血壓；心律失常、心肌缺血、心力衰竭、心跳驟停。

（六）中樞或外周神經(jīng)系統(tǒng)損傷。

（七）急、危重?fù)尵炔∪寺樽碇须S時(shí)出現(xiàn)嚴(yán)重意外，甚至危及生命。

（八）其他(如惡心、嘔吐、頭痛、頭暈等癥狀)。

五、術(shù)中必要時(shí)應(yīng)用自體血液回收裝置。

六、麻醉后在麻醉恢復(fù)室(PACU)接受恢復(fù)治療。

七、麻醉中需要用到自費(fèi)藥品和耗材，如同意請(qǐng)簽字：

患者：家屬:與患者關(guān)系：

八、術(shù)后應(yīng)用病人自控鎮(zhèn)痛裝置（PCA），如同意請(qǐng)簽字：

患者：家屬：與患者關(guān)系：

九、若在執(zhí)行麻醉或麻醉恢復(fù)期間發(fā)生意外緊急情況，麻醉醫(yī)師有權(quán)做出相應(yīng)處置，處

置的同時(shí)告知患者家屬，請(qǐng)家屬給予理解和支持，配合醫(yī)院搶救措施的實(shí)施。

（注：所有可能發(fā)生問題如未填滿，應(yīng)在空行中劃一從左下到右上的斜線予以封閉。）

患者／家屬意見：

經(jīng)醫(yī)師告之，本人／家屬已對(duì)麻醉知情同意書中各項(xiàng)內(nèi)容有了

全面了解，對(duì)上述提及的麻醉方案，特殊情況擬行的操作和監(jiān)測(cè)，麻醉中可能發(fā)生的意外或

并發(fā)癥表示理解，承擔(dān)全部醫(yī)療費(fèi)用，同意進(jìn)行上述各項(xiàng)操作和治療。麻醉醫(yī)師應(yīng)恪盡職守，

遵守規(guī)范，盡麻醉師的責(zé)任，執(zhí)行好本項(xiàng)麻醉全過程?；颊呒凹覍僮栽缸袷刭F院的有關(guān)制度，

積極配合麻醉醫(yī)師的麻醉及術(shù)后的診療，以達(dá)到最好的醫(yī)療效果。

同意麻醉。

患者簽字：年月日時(shí)

家屬簽字：家屬與患者關(guān)系：：

年月日時(shí)

麻醉醫(yī)師簽字：年月日時(shí)

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麻醉記錄

病案號(hào)

姓名

術(shù)前藥

診斷

手術(shù)

體位

手術(shù)者

時(shí)間

N2O/O2

Iso/Enf/Sev

Fentanyl

vec/Atr/Pan

年齡性別身高體重ASA科別麻醉號(hào)

麻醉方法:□全麻□腰麻□硬外□其他

手術(shù)時(shí)間:hrsmin

5

監(jiān)測(cè):□AL□CVP□PA□EKG□SpO2□ETco2

麻醉時(shí)間:hrsmin麻醉效果:優(yōu)中差

麻醉醫(yī)師:

5

總量

2%Lidocain

麻醉平面

酸林格

輸

液

輸血

血壓

28

><

心率

·

24

呼吸

。

麻醉

20

×

手術(shù)

⊙

16

術(shù)畢

○

插管

12

○

拔管

○

8

總?cè)肓?/p>

200

180

160

140

120

100

80

60

40

4

20

SpO2

ETco2

CVP

輔助藥

失血量

尿量

其它

總出量

麻醉誘導(dǎo)藥

特

殊

監(jiān)

測(cè)

尿量

特

殊

記

錄

術(shù)畢情況:□清醒□嗜睡□躁動(dòng)□嘔吐□通氣道□未拔管□呼吸機(jī)□恢復(fù)室□ICU

日期:年月日

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手術(shù)護(hù)理記錄單

姓名

術(shù)前診斷

手術(shù)名稱

性別年齡體重入室時(shí)間

藥物過敏史

科室

年月日病案號(hào)

第手術(shù)間

術(shù)前：意識(shí)情況：□1、清醒2、半清醒3、未清醒靜脈穿刺：□1、有2、無

皮膚情況：□1、良好2、癤腫3、感染導(dǎo)尿：□1、有2、無

術(shù)中：輸液：m1輸自體血：m1輸異體血：m1尿量m1

術(shù)中

護(hù)理

情況

體位：標(biāo)本：□1、有2、無送病理送冰凍引流：□1、有2、無

麻醉種類：□1、局麻2、腰麻3、硬膜外4、聯(lián)合5、全麻6、其它

術(shù)中導(dǎo)尿：□1、有2、無

其它：

術(shù)畢：時(shí)間年月日時(shí)皮膚情況：□1、完整2、破損

護(hù)士簽字

意識(shí)情況：□1、清醒2、半清醒3、未清醒

離室時(shí)間：年月日時(shí)離室血壓mmHg脈搏次/分

術(shù)后送回：□1、病房2、監(jiān)護(hù)室

無菌包監(jiān)測(cè)：合格

品名術(shù)前清點(diǎn)

方紗

平紗

植皮紗

魚紗

紗墊

棉墊

棉簽

棉球

短針持

彎蚊鉗

直蚊鉗

小彎鉗

艾利斯

可可鉗

卵圓鉗

布巾鉗

3#刀柄

4#刀柄

平鑷

牙鑷

尺子

單勾

長平鑷

長牙鑷

剝離子軟

剝離子硬

口角拉鉤

骨鑿

骨錘

壓舌板

開口器

7#刀柄

直角鉗

大彎鉗

中彎鉗

關(guān)前核對(duì)關(guān)后清點(diǎn)品名

紗球

紗條

碘仿紗條

線團(tuán)

縫針

術(shù)前清點(diǎn)

護(hù)士簽字

關(guān)前核對(duì)關(guān)后清點(diǎn)

離室

記錄日期：年月日時(shí)記錄者簽字：

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輔助檢查報(bào)告單

姓名：第（）頁病案號(hào)：

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