住院病歷續(xù)頁(yè)

姓名：張金友床號(hào)：09床

首次病程記錄

住院號(hào)：002268

2016-08-0815：00

患者張金友，女，32歲，因“入睡困難、易醒伴眩暈1年余。”于10：00步行入院。

一、病例特點(diǎn)：

1、青年女性，慢性病程；既往有“甲狀腺功能減退癥”病史3年余，長(zhǎng)期口服左甲狀腺激素片25ug每

日一次維持治療，癥狀控制可，病情穩(wěn)定。

2、患者自訴1年余前無(wú)明顯誘因開(kāi)始出現(xiàn)入睡困難，超過(guò)60min，伴熟睡維持困難、易醒（夜醒2次或

2次以上）和早醒，伴疲勞及全身不適，日間工作及社交能力下降，訴情緒易激惹，日間思睡，伴興趣、

精力減退，伴視物旋轉(zhuǎn)，伴持續(xù)性的低調(diào)吹風(fēng)樣耳鳴，閉目時(shí)癥狀可減輕，常伴惡心、干嘔、內(nèi)脹滿感，

伴有緊張性陣發(fā)性頭部脹痛，出冷汗，伴有胸悶、心悸、心慌，無(wú)胸痛，持續(xù)時(shí)間多為數(shù)10分鐘左右，伴

有雙上肢麻木，無(wú)耳聾、面蒼白，無(wú)注意力、注意維持能力或記憶力減退，無(wú)發(fā)熱、咳嗽，無(wú)腹痛、腹

脹、腹瀉，于深圳多家醫(yī)院中藥治療（具體用藥及用量不詳），癥狀無(wú)明顯緩解，今遂來(lái)我院中醫(yī)科門診

就診，為進(jìn)一步診治，門診擬“1、不寐（氣血不足，心失所養(yǎng)）2、頭痛（氣虛血瘀，經(jīng)脈失養(yǎng)）3、眩

暈（氣血虧虛）”收住入院。發(fā)病以來(lái)，患者神清，精神疲倦，睡眠差，大小便正常，舌淡暗，苔薄白，

脈沉細(xì)，近期體重未見(jiàn)明顯增減。

3、查體：T：36.6℃，P：82次/分，R：18次/分，BP：97/72mmhg，神志清，慢性病容，精神疲

倦，自動(dòng)體位，發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，步入病房，查體合作，全身皮膚粘膜無(wú)黃染，未見(jiàn)出血點(diǎn)，淺表淋

巴結(jié)無(wú)腫大，頭顱無(wú)畸形，顏面雙眼瞼無(wú)浮腫，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光反射靈敏，無(wú)眼球震顫，外耳道

無(wú)異常分泌物，粗測(cè)聽(tīng)力正常，鼻無(wú)畸形，通氣好，口腔無(wú)潰瘍，伸舌居中，雙側(cè)扁桃體無(wú)腫大，頸無(wú)抵

抗、頸動(dòng)脈搏動(dòng)正常，頸靜脈無(wú)怒張，氣管居中，甲狀腺未觸及。胸廓對(duì)稱無(wú)畸形，肋間隙正常，雙肺呼

吸音清，未聞及干濕性啰音，心率82次/分，律齊，心音低鈍，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及雜音。腹平軟，未見(jiàn)

胃腸型及蠕動(dòng)波，無(wú)壓痛、反跳痛，墨菲征（-），麥?zhǔn)宵c(diǎn)（-），肝脾肋下未觸及，肝腎區(qū)無(wú)叩擊痛，移動(dòng)

性濁音（-），腸鳴音正常。脊柱無(wú)畸形，活動(dòng)正常，四肢無(wú)畸形，感覺(jué)均正常，生理反射存在，病理反射

未引出。

4、檢查資料：暫缺。

二、診斷依據(jù)及鑒別診斷：

1、中醫(yī)診斷：1、不寐（氣血不足，心失所養(yǎng)）

2、頭痛（氣虛血瘀，經(jīng)脈失養(yǎng)）

3、眩暈（氣血虧虛）

中醫(yī)辨病辨證依據(jù)：患者，女，29歲，因“入睡困難、易醒伴頭暈1年余?！比朐?，舌淡暗苔薄白脈沉細(xì)。

結(jié)合上述病史，四診合參，病當(dāng)屬祖國(guó)醫(yī)學(xué)“不寐”，證屬氣血不足，心失所養(yǎng)。患者病后體虛，傷及氣

血，心失所養(yǎng)故而出現(xiàn)不寐，胸悶不安，氣虛血瘀，經(jīng)脈失養(yǎng)，氣虛不能推動(dòng)于血的循行，不能上容于頭

故而出現(xiàn)頭痛、眩暈。

中醫(yī)鑒別診斷：應(yīng)與一時(shí)性失眠、生理性少寐、其他痛苦引起的失眠相鑒別，不寐指單純性以失眠為主癥，

表現(xiàn)為持續(xù)的、嚴(yán)重的睡眠困難。若因一時(shí)性情志影響或生活環(huán)境改變引起的短暫性失眠不屬于病態(tài)。老

年人少寐早醒多屬于生理狀態(tài)。若因其他疾病痛苦引起的失眠者，應(yīng)以祛除有關(guān)病因?yàn)橹鳌?/p>

2、西醫(yī)診斷：1、失眠

2、梅尼埃?。?/p>

西醫(yī)診斷依據(jù)：

1、患者1年來(lái)入睡困難，超過(guò)60min，伴熟睡維持困難、易醒（夜醒2次或2次以上）和早醒，

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姓名：張金友床號(hào)：09床住院號(hào)：002268

伴疲勞及全身不適，日間工作及社交能力下降，訴情緒易激惹，日間思睡，伴興趣、精力減退，伴視物旋

轉(zhuǎn)，伴持續(xù)性的低調(diào)吹風(fēng)樣耳鳴，閉目時(shí)癥狀可減輕，常伴惡心、干嘔、內(nèi)脹滿感，伴有緊張性陣發(fā)性頭

部脹痛，出冷汗，伴有胸悶、心悸，無(wú)胸痛，持續(xù)時(shí)間多為數(shù)10分鐘左右，伴有雙上肢麻木。

2、查體：神志清，慢性病容，精神疲倦。外耳道無(wú)異常分泌物，粗測(cè)聽(tīng)力正常，心律齊，心音低

鈍，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及雜音。

西醫(yī)鑒別診斷：1.中樞性疾病：聽(tīng)神經(jīng)瘤、多發(fā)性硬化、動(dòng)脈瘤、小腦或腦干腫瘤、頸性眩暈、Amolk-Chiat

畸形、一過(guò)性發(fā)作性腦缺血、腦血管意外、腦血管供血不足等，尤其在急性發(fā)作眩暈時(shí)，應(yīng)首先除外神經(jīng)

內(nèi)科的急癥，如延髓背外側(cè)綜合征，后循環(huán)缺血，腦血管病變等。

2.外周性疾病

良性陣發(fā)性位置性眩暈、前庭神經(jīng)炎、前庭藥物中毒、迷路炎、突發(fā)性聾、Hunt綜合征、耳硬化癥、

自身免疫性內(nèi)耳病、外淋巴瘺等。

三、診療計(jì)劃：

1、完善入院相關(guān)檢查，如三大常規(guī)、血生化、心電圖等；

2、予以中醫(yī)科常規(guī)護(hù)理，二級(jí)護(hù)理，清淡飲食，陪護(hù)1人；

3、請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)治療；

4、治療上中醫(yī)予普通針刺、紅外線治療、電針、手法、放血療法等，中藥口服補(bǔ)氣活血、養(yǎng)心

安神治療及對(duì)癥處理。

中藥具體如下：

黃芪9.0g遠(yuǎn)志6.0g郁金6.0g香附6.0g

黃精9.0g阿膠9.0g巴戟天9.0g肉蓯蓉9.0g

女貞子9.0g熟地黃9.0g地黃9.0g山茱萸9.0g

山藥9.0g菟絲子9.0g陳皮9.0g枸杞子9.0g

丹參9.0g百合9.0g首烏藤9.0g合歡皮9.0g

酸棗仁9.0g柏子仁9.0g五味子9.0g茯神9.0g

白術(shù)9.0g白芍9.0g川芎6.0g當(dāng)歸9.0g

（7劑）

用法：一日一劑，水煎服，分兩次溫服。

上級(jí)醫(yī)師簽名：

住院醫(yī)生簽名：

（以下為空白）

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姓名：張金友床號(hào)：09床住院號(hào)：002268

2016-3-99:30劉志強(qiáng)主治醫(yī)師查房記錄

患者自訴睡眠差、易醒，伴疲勞及全身不適，日間思睡，伴興趣、精力減退，伴有緊張、頭痛、伴耳

鳴、眩暈，間中伴惡心、干嘔，伴有胸悶，無(wú)胸痛、心悸，無(wú)耳聾，精神疲倦，飲食量正常。體查：生命

體征正常，神志清，疲勞面容，淺表淋巴結(jié)無(wú)腫大，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光反射靈敏，口唇無(wú)紺雙側(cè)扁

桃體無(wú)腫大，頸無(wú)抵抗、頸動(dòng)脈搏動(dòng)正常，頸靜脈無(wú)怒張，氣管居中，甲狀腺未觸及。雙肺呼吸清，未聞

及明顯干濕性啰音，律齊，心音低鈍，未聞及雜音。腹平軟，未見(jiàn)胃腸型及蠕動(dòng)波，無(wú)壓痛，無(wú)反跳痛，

墨菲征（-），麥?zhǔn)宵c(diǎn)（-），肝脾肋下未觸及，肝腎區(qū)無(wú)叩擊痛，移動(dòng)性濁音（-），腸鳴音正常。輔助檢查

回報(bào)：尿常規(guī)示尿潛血（+）；心電圖示：1、竇性心律2、不正常心電圖—ST段改變，考慮心肌供血不足

（輕度），請(qǐng)結(jié)合臨床。肝功、腎功、血脂、心肌酶、電解質(zhì)、血常規(guī)和大便常規(guī)未見(jiàn)明顯異常。劉志強(qiáng)

主治醫(yī)師查房后示：根據(jù)患者既往病史、癥狀、體征，輔助檢查回報(bào)，患者目前診斷：中醫(yī)診斷：1、不

寐（氣血不足，心失所養(yǎng)）2、頭痛（氣虛血瘀，經(jīng)脈失養(yǎng)）3、眩暈（氣血虧虛），西醫(yī)診斷：1、失眠2、

梅尼埃?。肯蚧颊弑救思凹覍俳淮颊吣壳霸\斷、檢查結(jié)果及治療，患者尿潛血（+）考慮患者目前還在

經(jīng)期，暫不予處理，心電圖異?？紤]氣血不足，心失所養(yǎng)，予中藥口服補(bǔ)氣活血、養(yǎng)心安神、放血療法、

耳壓療法等治療，囑患者樹(shù)立自信心積極配合治療，繼續(xù)觀察病情變化，及時(shí)對(duì)癥處置。

記錄人：

2016-3-109:30徐巴黎科主任查房記錄

患者訴睡眠較差，較入院前稍改善，伴疲勞及全身不適，無(wú)緊張、頭痛、無(wú)耳鳴、間中眩暈，伴惡心、

干嘔，無(wú)胸悶、胸痛、心悸，無(wú)耳聾，精神疲倦，飲食量正常。體查：生命體征正常，神志清，疲勞面容，

淺表淋巴結(jié)無(wú)腫大，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光反射靈敏，口唇無(wú)紺雙側(cè)扁桃體無(wú)腫大，頸無(wú)抵抗、頸動(dòng)脈

搏動(dòng)正常，頸靜脈無(wú)怒張，氣管居中，甲狀腺未觸及。雙肺呼吸清，未聞及明顯干濕性啰音，律齊，心音

低鈍，未聞及雜音。腹平軟，未見(jiàn)胃腸型及蠕動(dòng)波，無(wú)壓痛，無(wú)反跳痛，墨菲征（-），麥?zhǔn)宵c(diǎn)（-），肝脾

肋下未觸及，肝腎區(qū)無(wú)叩擊痛，移動(dòng)性濁音（-），腸鳴音正常。徐巴黎科主任查房后示：同意目前診斷，

患者經(jīng)治療后眩暈、耳鳴癥狀緩解，診斷考慮梅尼埃病。繼續(xù)予中藥口服補(bǔ)氣活血、養(yǎng)心安神等治療，繼

續(xù)觀察病情變化，及時(shí)對(duì)癥處置。

記錄人：

2016-3-119:30

患者訴睡眠較入院前稍改善，疲勞及全身不適減輕，無(wú)緊張、頭痛、無(wú)耳鳴、間中眩暈，伴惡心、干

嘔，無(wú)胸悶、胸痛、心悸，無(wú)耳聾，精神尚可，飲食量正常。體查：生命體征正常，神志清，淺表淋巴結(jié)

無(wú)腫大，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光反射靈敏，口唇無(wú)紺雙側(cè)扁桃體無(wú)腫大，頸無(wú)抵抗、頸動(dòng)脈搏動(dòng)正常，

頸靜脈無(wú)怒張，氣管居中，甲狀腺未觸及。雙肺呼吸清，未聞及明顯干濕性啰音，律齊，心音低鈍，未聞

及雜音。腹平軟，未見(jiàn)胃腸型及蠕動(dòng)波，無(wú)壓痛，無(wú)反跳痛，墨菲征（-），麥?zhǔn)宵c(diǎn)（-），肝脾肋下未觸及，

肝腎區(qū)無(wú)叩擊痛，移動(dòng)性濁音（-），腸鳴音正常?；颊呓?jīng)治療后睡眠治療改善，繼續(xù)目前治療，注意觀察

病情變化，及時(shí)對(duì)癥處置。

記錄人：

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姓名：張金友床號(hào)：09床住院號(hào)：002268

2016-3-129:30

患者訴睡眠較入院前改善，疲勞及全身不適明顯減輕，無(wú)緊張、頭痛、無(wú)耳鳴、無(wú)眩暈，無(wú)惡心、干

嘔，無(wú)胸悶、胸痛、心悸，無(wú)耳聾，精神尚可，飲食量正常。體查：生命體征正常，神志清，淺表淋巴結(jié)

無(wú)腫大，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光反射靈敏，口唇無(wú)紺雙側(cè)扁桃體無(wú)腫大，頸無(wú)抵抗、頸動(dòng)脈搏動(dòng)正常，

頸靜脈無(wú)怒張，氣管居中，甲狀腺未觸及。雙肺呼吸清，未聞及明顯干濕性啰音，律齊，心音低鈍，未聞

及雜音。腹平軟，未見(jiàn)胃腸型及蠕動(dòng)波，無(wú)壓痛，無(wú)反跳痛，墨菲征（-），麥?zhǔn)宵c(diǎn)（-），肝脾肋下未觸及，

肝腎區(qū)無(wú)叩擊痛，移動(dòng)性濁音（-），腸鳴音正常。今日予放血療法輔助治療，患者經(jīng)治療后睡眠治療改善，

余治療同前，注意觀察病情變化。

記錄人：

2016-3-1310:30

患者訴睡眠較入院前改善，無(wú)疲勞及全身不適，無(wú)緊張、頭痛、無(wú)耳鳴、無(wú)眩暈，無(wú)惡心、干嘔，無(wú)

胸悶、胸痛、心悸，無(wú)耳聾，精神可，飲食量正常。體查：生命體征正常，神志清，淺表淋巴結(jié)無(wú)腫大，

雙側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光反射靈敏，口唇無(wú)紺雙側(cè)扁桃體無(wú)腫大，頸無(wú)抵抗、頸動(dòng)脈搏動(dòng)正常，頸靜脈無(wú)

怒張，氣管居中，甲狀腺未觸及。雙肺呼吸清，未聞及明顯干濕性啰音，律齊，心音低鈍，未聞及雜音。

腹平軟，未見(jiàn)胃腸型及蠕動(dòng)波，無(wú)壓痛，無(wú)反跳痛，墨菲征（-），麥?zhǔn)宵c(diǎn)（-），肝脾肋下未觸及，肝腎區(qū)

無(wú)叩擊痛，移動(dòng)性濁音（-），腸鳴音正常?；颊呓?jīng)治療后睡眠治療改善，要求出院，囑咐患者清淡飲食，

調(diào)暢情志，按時(shí)服藥。報(bào)告上級(jí)醫(yī)生后，準(zhǔn)予帶藥出院。

記錄人：

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