女性盆腔神經(jīng)解剖及其臨床意義

蘭州軍區(qū)蘭州總醫(yī)院婦產(chǎn)科劉志杰

要回答的問題

?盆腔神經(jīng)包括哪些？

?各條神經(jīng)的起始、走行、支配的范圍。

?術(shù)中損傷的預(yù)防，損傷后的表現(xiàn)及處理。

目的：盡量避免手術(shù)時(shí)對神經(jīng)的損傷，針對特定神經(jīng)的功能進(jìn)行手術(shù),以治療相應(yīng)疾

病。

支配盆部的感覺與運(yùn)動(dòng)調(diào)節(jié)盆腔臟器的功能

分布到盆壁分布到盆腔臟器

軀體神經(jīng)自主神經(jīng)（植物神經(jīng)）

女性盆腔神經(jīng)

軀體神經(jīng)

腰叢

閉孔神經(jīng)

生殖股神經(jīng)

骶叢

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軀體神經(jīng):

分布于盆部體表的皮膚、黏膜以及骨、關(guān)節(jié)及骨骼肌,將盆部皮膚的淺感覺(痛、

溫、觸、壓覺)和肌腱、關(guān)節(jié)的深部(本體)感覺沖動(dòng)傳入中樞,同時(shí)支配盆部骨骼肌

的運(yùn)動(dòng)。

閉孔神經(jīng):有第2-4腰神經(jīng)前支組成。從腰大肌內(nèi)側(cè)緣向下，經(jīng)髂血管與骶髂關(guān)

節(jié)之間，穿腰大肌筋膜后入小骨盆，緊貼恥骨行向位于盆側(cè)壁前、中1/3交界處的閉

膜管內(nèi)口處。穿經(jīng)閉膜管至股內(nèi)側(cè)部,支配股內(nèi)收肌和閉孔外肌。

生殖股神經(jīng):由第1腰神經(jīng)前支小部纖維及第2腰神經(jīng)大部纖維組成。沿髂總動(dòng)脈

外側(cè)，在輸尿管的外側(cè)分為股支與生殖支。生殖支與子宮圓韌帶伴行，穿過腹股溝

管，分支至大。

骶叢位于梨狀肌前方，呈三角形，其尖端朝向坐骨大孔，前方有髂內(nèi)動(dòng)脈主干

及其分支。除發(fā)出細(xì)小的肌支支配盆壁各肌外,還發(fā)出臀上神經(jīng)、臀下神經(jīng)、閉孔內(nèi)

肌神經(jīng)、梨狀肌神經(jīng)、提肌神經(jīng)、尾骨肌神經(jīng)、門括約肌神經(jīng)、盆內(nèi)臟神經(jīng)、

股后皮神經(jīng)、坐骨神經(jīng)和陰部神經(jīng)(又分出會陰神經(jīng)、背神經(jīng)、門神經(jīng)),分別

經(jīng)梨狀肌上、下孔出盆,分布于會陰、臀部、股后部、小腿和足部。

其中坐骨神經(jīng)始于腰4至骶3的神經(jīng)根,經(jīng)坐骨大孔的梨狀肌下孔出骨盆腔,至

大腿后面,走行至腘窩，分成脛神經(jīng)和腓總神經(jīng)。骶叢損傷將出現(xiàn)其神經(jīng)支所支配的

部位感覺和運(yùn)動(dòng)功能障礙。但在婦科手術(shù)時(shí),一般不易損傷骶叢神經(jīng)。

植物性神經(jīng)（自主神經(jīng)）

分布于盆部的內(nèi)臟、血管及腺體,將盆部內(nèi)環(huán)境變化的各種感覺信息傳入中樞,

支配平滑肌的運(yùn)動(dòng),控制腺體的分泌。

1.骶交感干：有腰交感干延續(xù)而來，沿骶前孔內(nèi)側(cè)下降。至尾骨處與對側(cè)骶交

感干匯合，每條骶交感干上有3-4個(gè)神經(jīng)，其節(jié)后纖維部分參與組成盆叢，部分組

成灰交通支，連于骶神經(jīng)與尾神經(jīng)。

2.腹下叢：可分為上腹下叢、腹下神經(jīng)和下腹下叢。由腰神經(jīng)和胸部下段交感

節(jié)發(fā)出的交感神經(jīng)纖維，自腹主動(dòng)脈叢下行盆腔分為兩部分:①卵巢神經(jīng)叢經(jīng)卵巢門

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入卵巢,并有分支分布于輸卵管。②另一支沿腹主動(dòng)脈下降形成骶前神經(jīng)。骶前神經(jīng)

又稱上腹下叢，或腹下神經(jīng)上叢。此從發(fā)出左、右腹下神經(jīng)行至第三骶椎高度，與

同側(cè)的盆內(nèi)臟神經(jīng)和骶交感干的節(jié)后纖維共同組成左、右下腹下叢，又稱盆叢（腹

下神經(jīng)下叢）。該叢位于直腸子宮頸和穹窿的兩側(cè)，膀胱的后方。其纖維隨髂內(nèi)

動(dòng)脈的分支分別形成膀胱叢、子宮叢和直腸叢等，隨相應(yīng)的血管入臟器。

3.盆內(nèi)臟神經(jīng)：又稱盆神經(jīng)，屬副交感神經(jīng)，較細(xì)小，共3支，由第2-4骶神

經(jīng)前支中的副交感神經(jīng)節(jié)前纖維組成。此神經(jīng)加入盆叢，與交感神經(jīng)纖維一起走行

至盆內(nèi)臟器，在臟器附件或壁內(nèi)的副交感神經(jīng)節(jié)交換神經(jīng)元，節(jié)后纖維分布于結(jié)腸

左曲以下的消化道、盆內(nèi)臟器及外陰等。

盆腔神經(jīng)損傷后的臨床表現(xiàn)與處理

閉孔神經(jīng)損傷

盆腔內(nèi)的走行：在髂總動(dòng)、靜脈的后方,腰大肌內(nèi)側(cè)下行至小骨盆側(cè)壁,沿髂內(nèi)

動(dòng)、靜脈的外側(cè)緣,閉孔血管伴行,穿經(jīng)閉膜管至股內(nèi)側(cè)部。行盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)時(shí),

特別是清掃閉孔淋巴結(jié)時(shí),易損傷該神經(jīng)。如果婦科手術(shù)中損傷該神經(jīng),則患側(cè)大腿

不能內(nèi)收、內(nèi)旋,并出現(xiàn)股內(nèi)側(cè)皮膚感覺障礙。術(shù)中如發(fā)現(xiàn)該神經(jīng)損傷,如條件許可

應(yīng)即行神經(jīng)吻合術(shù)。

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生殖股神經(jīng)損傷

盆腔內(nèi)的走行：起自L1和L2神經(jīng)根，向下穿過腰大肌，然后分為生殖支和股

支。其中股支與股動(dòng)脈伴行穿過腹股溝韌帶下方,分布于股三角上部、股內(nèi)側(cè)及陰囊

皮膚。生殖支穿過腹股溝管后，在女性分布于子宮圓韌帶和陰阜、大。生殖股

神經(jīng)切斷會引起腹股溝區(qū)、陰囊、、陰阜的麻木、慢性疼痛等癥狀。

骶前神經(jīng)損傷

阻斷骶前神經(jīng)將會減少中樞神經(jīng)系統(tǒng)接受的痛覺,故可用于治療子宮內(nèi)膜異位

癥及各種其他原因引起的盆腔疼痛。但手術(shù)時(shí)如切除神經(jīng)范圍過廣,可導(dǎo)致暫時(shí)性的

腸管和膀胱功能障礙,乙狀結(jié)腸功能紊亂,導(dǎo)致便秘、糜樣腹瀉及尿頻、尿急、排

尿困難,還有干澀,手術(shù)時(shí)切除神經(jīng)長度不宜超過3-5cm。

盆內(nèi)臟神經(jīng)損傷

盆內(nèi)臟神經(jīng)有少數(shù)纖維加入陰部神經(jīng),并隨之分布到或中的組織,

為的主要神經(jīng),故盆內(nèi)臟神經(jīng)又名神經(jīng)。在根治性子宮切除術(shù)(Ⅲ型)

清掃髂內(nèi)靜脈中部和子宮深靜脈周圍的淋巴組織及切除主韌帶時(shí)容易損傷該神經(jīng),

導(dǎo)致性功能障礙,排尿困難,尿潴留,便秘等。

盆腔神經(jīng)叢(盆叢)損傷

又稱腹下神經(jīng)下叢,在腹膜外,位于骶骨前面和直腸兩側(cè),平行于構(gòu)成直腸旁間

隙的直腸韌帶,與子宮血管和宮旁結(jié)締組織共同組主韌帶。盆叢神經(jīng)其主要成分

為交感神經(jīng)及副交感神經(jīng)纖維,其交感神經(jīng)纖維來自骶交感干的節(jié)后纖維,而副交感

神經(jīng)纖維來自盆內(nèi)臟神經(jīng)。盆叢的纖維伴隨髂內(nèi)動(dòng)脈的分支到達(dá)盆內(nèi)臟器的周圍,

形成直腸叢、膀胱叢、子宮叢等支配這些器官。

在廣泛子宮切除術(shù)切除膀胱宮頸韌帶時(shí)容易損傷其膀胱分支;切除主韌帶、宮骶

韌帶、直腸韌帶和切除時(shí)容易損傷其主要的分支導(dǎo)致相應(yīng)的器官功能障礙。

與盆腔神經(jīng)手術(shù)相關(guān)的婦科疾病的手術(shù)治療

?骶前神經(jīng)切除術(shù)

?子宮骶韌帶神經(jīng)切除術(shù)

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?保留神經(jīng)的子宮頸癌根治術(shù)

骶前神經(jīng)切除術(shù)

骶前神經(jīng)是交感神經(jīng),該神經(jīng)的切斷主要用于治療原發(fā)性痛經(jīng)或由子宮內(nèi)膜異

位癥引起的繼發(fā)性痛經(jīng)。骶前神經(jīng)位于后腹膜間隙,其上界為腹主動(dòng)脈分叉處,下界

為左右腹下神經(jīng)分叉處,左側(cè)為腸系膜下動(dòng)脈,右側(cè)為右輸尿管。后方為骶中動(dòng)、靜

脈及第5腰椎。手術(shù)時(shí)自骶骨岬處將后腹膜切開,分離后腹膜間隙,上界達(dá)腹主動(dòng)脈

分叉上1cm,右側(cè)達(dá)輸尿管及右側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈,左側(cè)達(dá)乙狀結(jié)腸系膜根部及腸系膜下動(dòng)

脈處。下界達(dá)骶骨岬下方腹下神經(jīng)分出處。將腹膜分開后,在骶骨前方的腹膜后間

隙與骨膜之間內(nèi)即可分出骶前神經(jīng)纖維?？捎秒姷痘虺暤秾⒅谐L約3cm的范

圍。創(chuàng)面可電凝止血。手術(shù)后疼痛緩解率在可達(dá)91%-94%。

子宮骶韌帶神經(jīng)切除術(shù)

切除位于子宮骶韌帶及其內(nèi)的腹下神經(jīng)纖維,阻斷來源于子宮及盆腔臟器的痛

覺傳導(dǎo),達(dá)到治療原發(fā)性痛經(jīng)或由子宮內(nèi)膜異位癥引起的繼發(fā)性痛經(jīng)的目的。手術(shù)方

法是在腹腔鏡下使用單極或雙電凝將子宮骶韌帶凝固并切除2-3cm的長度,切除部

位在子宮骶韌帶靠近子宮頸附著處。術(shù)時(shí)要注意勿損傷輸尿管和直腸,也不要損傷

子宮動(dòng)脈上行支。子宮骶韌帶神經(jīng)切除術(shù)治療痛經(jīng)的有效率在41%-85%。

保留神經(jīng)子宮頸癌根治術(shù)

廣泛性子宮切除術(shù)(radicalhysterectomy,RH)及盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù),奠定了

宮頸癌根治術(shù)的基礎(chǔ),成為宮頸癌手術(shù)治療的經(jīng)典。但該術(shù)式損傷大,術(shù)后常出現(xiàn)下

尿道和(或)膀胱功能障礙、門和(或)直腸功能障礙、外陰和(或)功能障礙等

并發(fā)癥,嚴(yán)重影響了患者術(shù)后的生活質(zhì)量。出現(xiàn)以上并發(fā)癥的主要原因是術(shù)中損傷了

盆腔自主神經(jīng)。因此,一些作者提出了保留盆腔自主神經(jīng)的廣泛子宮切除術(shù),這一術(shù)

式既達(dá)到治療疾病的目的,又保留了相應(yīng)臟器的神經(jīng)支配和生理功能,大大改善患者

術(shù)后的生存質(zhì)量。

術(shù)中保留神經(jīng)的部位

①完成盆腔淋巴結(jié)清掃后，僅分解離斷主韌帶血管部，保留神經(jīng)部。

②于直腸旁間隙直腸側(cè)識別和保留腹下神經(jīng)。

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③然后謹(jǐn)慎解離直腸韌帶，避免損傷盆叢神經(jīng)。

④最后常規(guī)分離膀胱子宮韌帶前鞘，下推膀胱，側(cè)移子宮，識別沿膀胱子宮韌帶后

鞘走行的盆腔神經(jīng)叢膀胱支，予以保留。

廣泛全子宮切除術(shù)中，可能損傷盆腔自主神經(jīng)的步驟主要為：

①盆后壁切除宮骶韌帶時(shí)，損傷腹下神經(jīng)（交感神經(jīng)）。

②清掃髂內(nèi)靜脈內(nèi)側(cè)和子宮深靜脈周圍淋巴結(jié)時(shí)，損傷盆內(nèi)臟神經(jīng)（副交感神經(jīng)）。

③截?cái)喟螂鬃訉m韌帶時(shí)，損傷盆神經(jīng)叢膀胱支。

④切除宮骶韌帶、直腸韌帶和時(shí)，損傷盆神經(jīng)叢。

保留神經(jīng)廣泛全子宮切除術(shù)新進(jìn)展

?術(shù)中確認(rèn)上腹下神經(jīng)叢后，利用吸脂器吸去主韌帶的脂肪組織后分離辨識主

韌帶內(nèi)盆腔內(nèi)臟神經(jīng)與盆叢神經(jīng)移行

?利用腹腔鏡放大效果，辨識和保護(hù)主韌帶內(nèi)盆腔內(nèi)臟神經(jīng)，膀胱功能恢復(fù)明

顯早于未保留主韌帶神經(jīng)部對照組。

?保留盆腔內(nèi)臟神經(jīng)比保留腹下交感神經(jīng)對維持膀胱功能更有意義。

保留神經(jīng)廣泛全子宮切除術(shù)的評價(jià)

保留神經(jīng)廣泛全子宮切除術(shù)研究成果斐然。但仍有許多問題亟待解決。目前存

在兩種不同的意見:部分學(xué)者主張?jiān)诒ＷC根治性切除的同時(shí)保留PAN,部分學(xué)者認(rèn)為

保留神經(jīng)術(shù)式是可行的,但要以限制性根治術(shù)為前提。

子宮頸癌年輕患者比例顯著上升,在保證治療效果前提下提高生存質(zhì)量是今后

腫瘤治療的趨勢。術(shù)中保護(hù)PAN已越來越引

起臨床醫(yī)師的廣泛重視。

有關(guān)盆腔泌尿生殖系統(tǒng)神經(jīng)解剖學(xué)知識，

仍基本源于尸體剖析或個(gè)人操作心得，是零散

不完整的，僅少數(shù)經(jīng)驗(yàn)豐富的手術(shù)者才具備

完整保留神經(jīng)的能力。且術(shù)中經(jīng)常使用各種前

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沿設(shè)備，包括超聲刀、腹腔鏡、吸脂器、神經(jīng)定位儀等，技術(shù)細(xì)節(jié)迥異，使保留神

經(jīng)廣泛全子宮切除術(shù)普及遇到一定困難。

隨著統(tǒng)計(jì)評估方法標(biāo)準(zhǔn)化，盆腔神經(jīng)解剖知識體系完善化，保留神經(jīng)廣泛全子

宮切除術(shù)極有可能成為宮頸癌患者改善療效與提高生活質(zhì)量的理想治療選擇之一。

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