面肌痙攣病歷模板

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2022年4月18日發(fā)(作者：咽炎的治療偏方)

長葛市華健醫(yī)院

入院記錄

姓名:

職業(yè):

籍貫:

住址:

工作單位:

聯(lián)系人:

病史陳述者:

神經(jīng)科第次入院記錄

主訴：——側(cè)面肌陣發(fā)性不自主抽搐約——年。

現(xiàn)病史：患者于——年前無明顯誘因出現(xiàn)——側(cè)下眼瞼跳動，起初癥狀輕，未引起

重視，后癥狀漸延及同側(cè)面部、口角，且發(fā)作頻率及持續(xù)時間均增加。曾接受藥物及針

灸治療，效果差。今日來我院求診，要求手術(shù)治療。以“——側(cè)面肌痙攣”為診斷收住，

發(fā)病以來，神志清，精神正常，二便正常。

既往史：平素體質(zhì)一般，無肝炎、結(jié)核等傳染病史，無嚴重外傷史及外科手術(shù)史，

無藥物、食物過敏史，無輸血、獻血史。預防接種隨當?shù)剡M行，余系統(tǒng)回顧未見異常。

個人史：生養(yǎng)于原籍，無異地及疫區(qū)長期居住史，無放射性物質(zhì)及有害毒物長期接

觸史，無吸煙、飲酒嗜好，生活習慣規(guī)律。

婚育史：——歲結(jié)婚，愛健，夫妻感情好。育——，均體健。

4-7

月經(jīng)史：--(--------)，無婦科疾病。

28-30

家族史：父母健在，有二哥二姐一弟，均體健。無遺傳病及類似病史。

體格檢查

T：P：R:BP:

發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，神志清楚，痛苦面容，查體合作。全身皮膚、粘膜未見黃染，

淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱無畸形，雙側(cè)瞳孔等大等圓，約3mm，對光反射靈敏。

鼻居中，鼻腔無異常分泌物。__耳粗測聽力下降，__側(cè)面肌陣發(fā)性不自主抽搐，發(fā)作間

歇期抽搐消失?？诖降t，口腔檢查無異常。頸軟，氣管居中，甲狀腺腫大。胸廓對稱，

入院記錄第1頁

性別:

民族:

年齡:歲

婚姻:

床號:

身份證明號:

入院時間:

病史采集時間:

住院號:

與患者關(guān)系:聯(lián)系人電話:

長葛市華健醫(yī)院

續(xù)頁

姓名：科室：床號：住院號：

雙側(cè)呼吸運動對稱，雙肺叩診清音，聽診雙肺呼吸音清，無啰音，心前區(qū)平坦，心尖部

無異常搏動，心濁音界正常，心率--次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性心音，腹

平軟，無壓痛，叩診鼓音，腸鳴音正常。會陰部查體無異常。脊柱各生理彎曲存在，各

棘突及椎旁無壓痛。四肢感覺、活動無明顯障礙。生理反射存在，無病理反射。

專科情況

神志清楚，痛苦面容，查體合作，智力及情感反應正常，雙側(cè)瞳孔等大等圓，約

3mm，對光反射靈敏.---耳粗側(cè)聽力下降，---側(cè)面肌陣發(fā)性不自主抽搐，余腦神經(jīng)無異

常，四肢肌力正常，四肢腱反射對稱，雙側(cè)病理反射陰性。軀體感覺及共濟運動檢查無

異常。

輔助檢查

暫缺

初步診斷：

---側(cè)面肌痙攣

副主任醫(yī)師：

入院記錄第2頁

長葛市華健醫(yī)院

續(xù)頁

姓名：科室：床號：住院號：

入院記錄第3頁

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