2018年8月份新護士個案查房

一

例

新

生

兒

高

膽

紅

素

血

癥

的

患

兒

的

護

理

主講人：xxx

指導(dǎo)老師：xxx

內(nèi)容：

xx(主管護師、護士長):

大家下午好！今天我們利用下午的時間進行這個月的護理查房。主題

是新生兒高膽紅素血癥的患兒的護理。新生兒高膽紅素血癥是我科常

見病，請大家認真聽講.今天查房目的:1.掌握新生兒高膽紅素血癥的

定義2.了解新生兒高膽紅素血癥的病因及發(fā)病機理3.熟悉新生

兒高膽紅素血癥的臨床表現(xiàn)4.重點掌握新生兒高膽紅素血癥的治

療及護理5.新生兒高膽紅素血癥的新進展。今天由xxx為大家講

述一例新生兒高膽紅素血癥的患兒的護理教學(xué)查房。希望大家在她講

解的過程中，認真聽講，積極參與，發(fā)現(xiàn)她存在哪些問題，能夠有所

收獲！下面時間就交給吳笑梅，由她為大家講解今天的護理查房。

xxx(護士):

大家下午好,今天由我和各位老師一起探討新生兒高膽紅素血癥的知

識，有不足之處請大家及時指出。病史匯報:床號:+21床,姓

名:xxx,住院號:xxx年齡:3天,體重：3.15KG,入院時間：2018年8

月25號，主訴：“皮膚黃染1-2天”入院，診斷：新生兒高膽紅素血

癥，入院時：T：36.5℃,P：132次/分,R：34次/分,體重：3.15kg，

患兒G1P1，孕41周，胎膜早破，剖腹產(chǎn)娩出，Apgar評分不詳，羊水

清，1-2天后發(fā)現(xiàn)皮膚黃染明顯，病程中無發(fā)熱，無抽搐，無呼吸暫

停，無口吐白沫，已開奶，大小便外觀正常，母親血型B型，父親血

型O型，并進一步完善相關(guān)檢查，8.26.總膽紅素342.67(3-24)umol/l,

間接膽紅素334.67(0-10)umol/l,遵醫(yī)囑予補液治療及藍光照射，

口服藥物退黃，調(diào)節(jié)腸道菌，補充核黃素，預(yù)防出血等對癥治療。

xxx(護士)：

下面針對該病人現(xiàn)階段的病情存在以下護理問題：1、皮膚黃染2、有

感染的危險3、潛在并發(fā)癥4、家屬知識缺乏。給予的護理措施及評價：

8月25日

P1皮膚黃染——與膽紅素升高有關(guān)

I11.給予光療，注意保持護眼部及會陰部皮膚

2.遵醫(yī)囑予以口服茵梔黃退黃

3.遵醫(yī)囑予以配方奶喂養(yǎng)，口服媽咪愛，促進腸道菌的形成，

以減輕黃疸

4.嚴密監(jiān)測生命體征，血氧飽和度

5.密切觀察皮膚、鞏膜黃染消退情況，監(jiān)測膽紅素值

8月31日

O1皮膚黃染較前好轉(zhuǎn)

8月25日

P2有感染的危險——抵抗力低下

I21.接觸患兒前后要洗手

2.接觸患兒所以物品務(wù)必做到一人一用一消毒

3.操作集中進行

4.嚴格執(zhí)行消毒隔離制度

8月31日

O2住院期間未發(fā)生感染

8月25日

P3潛在并發(fā)癥——膽紅素腦病

I31.評估患兒黃疸程度、范圍、進展及伴隨癥狀。

2.密切觀察有無膽紅素腦病的早期表現(xiàn)：黃疸迅速加重、拒食、

吸吮力弱、嗜睡、肌張力減退、擁抱反射減弱或消失、呼吸暫

停、出現(xiàn)立即通知醫(yī)生采取搶救措施

3.合理喂養(yǎng)：通過刺激腸蠕動促進胎糞的排出，可建立腸道的

新鮮菌，減少膽紅素的肝腸循環(huán)

4．注意保暖：維持體溫在36.0-37.0℃，以避免低體溫時游離

脂酸過高與膽紅素競爭和白蛋白的結(jié)合

8月31日

O3住院期間無膽紅素腦病發(fā)生

8月25日

P4家屬知識缺乏——缺乏黃疸護理的有關(guān)知識

I41.評估患兒家長文化程度、對知識的接受能力，選擇合適的健

康教育方案。

2.向家長講解新生兒黃疸的病因、并發(fā)癥及護理知識。

3.幫助家長了解病情，取得合作。

8月31日

O4家屬基本掌握疾病的相關(guān)知識

對于我提出的護理計劃，下面請各位補充

xxx（主管護師）：

計劃制定的基本完善，我有幾點建議;1.這個病在光療期間有無光療

發(fā)癥，沒有提出。患兒后期有無發(fā)熱，皮疹，腹瀉均未說明。2.黃疸

消退的怎么樣，應(yīng)該有數(shù)據(jù)來說明3.出院的健康教育也很少，需要補

充

xxx(護士)：

如果沒有補充，我們繼續(xù)進行。下面主要講解新生兒高膽紅素血癥相

關(guān)專科知識。請問什么是新生兒高膽紅素血癥？

xxx（護士）：

我來說說吧，是指在胎兒時期由于膽紅素代謝異常，導(dǎo)致血清膽紅素

水平升高，引起皮膚，黏膜及鞏膜的黃染的一系列臨床綜合癥。

xxx(護士)：

施玉潔老師回答的很好，下面哪位來講講膽紅素的代謝特點。

xxx(護士)：

我來說說他的代謝特點，主要分4個方面：1.膽紅素生成較多，新生

兒每日生成膽紅素約8.8mg/dl而僅為3.8mg/dl。2.轉(zhuǎn)運功能

不足3.肝功能發(fā)育未完善，排泄結(jié)合膽紅素能力差，導(dǎo)致膽汁淤積

4.肝腸循環(huán)增加5.新生兒缺氧，胎便排除延遲，堿中毒，顱內(nèi)出血，都

可以引起黃疸加重

xxx(護士)：

我們總結(jié)出，就是新生兒膽紅素生成多了，排除慢了，或者是排除障礙了，

在體內(nèi)堆積了就引起了黃疸，了解了代謝特點以后，我們來談?wù)勊姆诸?/p>

及臨床表現(xiàn)：新生兒黃疸分為兩大類，生理性黃疸和病理性黃疸，。生理

性黃疸的特點是于生后2-3天出現(xiàn)，4-5天達到高峰，足月兒2周內(nèi)消退，

早產(chǎn)兒延長至3-4周。病理性黃疸的特點是黃疸在出生后24小時內(nèi)出現(xiàn)，

血清膽紅素大于205.20-265.5mg/dl，黃疸時間長，足月兒大于2周，早

產(chǎn)兒大于4周，黃疸退而復(fù)現(xiàn)。病理性黃疸，它的特點總結(jié)為三個字，早，

快，重。病理性黃疸又有哪些病因和分類呢?

xxx(護士)：

按黃疸的發(fā)生機制和特征分類

1.溶血性黃疸①病因和發(fā)生機制：凡能引起紅細胞大量破壞而產(chǎn)生溶血

現(xiàn)象的疾病，都能發(fā)生溶血性黃疸，先天性溶血性貧血，得性溶血性貧

血。紅細胞大量破壞時，生成過量的非結(jié)合膽紅素，遠超過肝細胞攝取、

結(jié)合和排泄的限度，同時溶血性貧血引起的缺氧、紅細胞破壞釋出的毒

性物質(zhì)，均可削弱肝細胞的膽紅素代謝功能，使非結(jié)合膽紅素潴留于血

中而發(fā)生黃疸。②溶血性黃疸的特征：a.鞏膜多見輕度黃染，在急性發(fā)

作時有發(fā)熱、腰背酸痛，皮膚黏膜往往明顯蒼白；b.皮膚無瘙癢；c.有

脾大；d.有骨髓增生旺盛的表現(xiàn)；e.血清總膽紅素增高，一般不超過

85μmol/L，主要為非結(jié)合膽紅素增高；f.尿中尿膽原增加而無膽紅素，

急性發(fā)作時有血紅蛋白尿，呈醬油，慢性溶血時尿內(nèi)含鐵血黃素增加，

24小時糞中尿膽原排出量增加；g.在遺傳性球形細胞增多癥時，紅細胞

脆性增加，地中海貧血時脆性降低。

2.肝細胞性黃疸①病因和發(fā)生機制：各種肝病因肝細胞廣泛損害而引起

黃疸。因肝細胞病變，對膽紅素攝取、結(jié)合和排泄功能發(fā)生障礙，以致

有相當(dāng)量的非結(jié)合膽紅素潴留于血中，同時因結(jié)合膽紅素不能正常地排

入細小膽管，反流入肝淋巴液及血液中，結(jié)果發(fā)生黃疸。尿內(nèi)有膽紅素，

尿膽原的排泄量視肝細胞損害和肝內(nèi)淤膽的程度而定。②肝細胞性黃疸

的特征：a.皮膚和鞏膜呈淺黃至深金黃，皮膚有時有瘙癢；b.血中非

結(jié)合和結(jié)合膽紅素均增高；c.尿中膽紅素陽性，尿膽原常增加，但在疾

病高峰時，因肝內(nèi)淤膽致尿膽原減少或缺如，同樣，糞中尿膽原含量可

正常、減少或缺如；d.血清轉(zhuǎn)氨酶明顯增高；e.血中肝炎病毒標(biāo)記物常

陽性；f.肝活組織檢查對彌漫性肝病的診斷有重要意義。

3.膽汁淤積性黃疸①病因和發(fā)病機制：a.肝外阻塞性膽汁淤積：引起膽

總管內(nèi)阻塞的有膽石癥、膽道蛔蟲、膽管炎、癌腫浸潤、手術(shù)后膽管狹

窄；膽管外阻塞的有壺腹周圍癌、胰頭癌、肝癌、肝門或膽總管周圍淋

巴結(jié)癌腫轉(zhuǎn)移等引起膽管壓迫。阻塞上端的膽管內(nèi)壓力不斷增高，膽管

逐漸擴大，最后使肝內(nèi)膽管因膽汁淤積而破裂，膽汁直接或由淋巴液反

流入體循環(huán)，結(jié)果使血中結(jié)合膽紅素增高；b.肝內(nèi)阻塞性膽汁淤積：包

括肝內(nèi)泥沙樣結(jié)石、原發(fā)性肝癌侵犯肝內(nèi)膽管或形成癌栓、華支睪吸蟲

病等；c.肝內(nèi)膽汁淤積：見于病毒性肝炎、藥物性黃疸、原發(fā)性膽汁性

肝硬化及妊娠期復(fù)發(fā)性黃疸等。肝內(nèi)膽汁淤積從分子細胞學(xué)上是指膽汁

的生成和分泌減少，以及膽汁流淤滯和濃縮。②膽汁淤積性黃疸的特征：

a.膚暗黃、黃綠或綠褐；b.皮膚瘙癢顯著，常發(fā)生于黃疸出現(xiàn)前；

c.血中膽紅素增高，以結(jié)合膽紅素為主，膽紅素定性試驗呈直接反應(yīng)；

d.尿膽紅素陽性，但尿膽原減少或缺如；e.糞中尿膽原減少或缺如，糞

便顯淺灰或陶土；f.血清總膽固醇、堿性磷酸酶、γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶

增高、脂蛋白-X陽性。

4.先天性非溶血性黃疸：系指肝細胞對膽紅素的攝取、結(jié)合及排泄有先

天性酶缺陷所致。①Gilbert綜合征：系因肝細胞攝取游離膽紅素障礙

及微粒體內(nèi)葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶不足所致。血清內(nèi)非結(jié)合膽紅素增高，肝

功能試驗正常，紅細胞脆性正常，膽囊顯影良好，肝活組織檢查無異常。

②Dubin-Johnson綜合征：系因肝細胞對結(jié)合膽紅素及其他有機陰離子

向毛細膽管排泄障礙，致血清結(jié)合膽紅素增高，但膽紅素的攝取和結(jié)合

正常?？诜懩以煊皠┠懩页２伙@影。肝外觀呈綠黑，肝活組織檢查

見肝細胞內(nèi)有彌漫的棕褐素顆粒。③Rotor綜合征：由于肝細胞攝

取游離膽紅素和排泄結(jié)合膽紅素均有先天性缺陷，致血中結(jié)合膽紅素增

高為主，吲哚菁綠（ICG）排泄試驗有減低。膽囊造影多顯影良好，少數(shù)

不顯影。肝活組織檢查正常，肝細胞內(nèi)無素顆粒。④Crigler-Najjar

綜合征：系由于肝細胞缺乏葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶，致不能形成結(jié)合膽紅素，

因而血中非結(jié)合膽紅素濃度很高，可并發(fā)核黃疸；預(yù)后很差。

那么有哪位老師知道黃疸按病因發(fā)病學(xué)怎么分類？

xxx（護士）：

可以分為：溶血性黃疸；肝細胞性黃疸；膽汁淤積性黃疸；先天性非溶

血性黃疸

xxx(護士)：

哪位老師講下按膽紅素的性質(zhì)分類

xxx（主管護師）：

（1）非結(jié)合膽紅素增高為主的黃疸：①膽紅素生成過多：如先天性溶

血性黃疸、獲得性溶血性黃疸、由無效造血引起的旁路性高膽紅素血癥

等；②膽紅素攝取障礙：如肝炎后高膽紅素血癥、Gilbert綜合征、某

些藥物及檢查用試劑（如膽囊造影劑）引起的黃疸等；③膽紅素結(jié)合障

礙；為葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶活力降低或缺乏引起的黃疸，如Gilbert綜合

征、Crigler-Najjar綜合征（Ⅰ型與Ⅱ型）、新生兒生理性黃疸等。（2）

以結(jié)合膽紅素增高為主的黃疸：①肝外膽管阻塞：如膽結(jié)石、胰頭癌、

膽管或膽總管癌、壺腹癌、膽管閉鎖等；②肝內(nèi)膽管阻塞：如肝內(nèi)膽

管結(jié)石、華支睪吸蟲病等；③肝內(nèi)膽汁淤積：如肝炎、藥物性肝病、

妊娠期復(fù)發(fā)性黃疸、Dubin-Johnson綜合征等

xxx（護士）：

我們很全面的學(xué)習(xí)了新生兒黃疸的病因和分類，下面來講下該病的治療，

首先對癥治療，給予藍光照射，提早喂養(yǎng)，保持大便通暢，注意保暖，

糾正酸中毒和缺氧，使用肝酶誘導(dǎo)劑，血漿及白蛋白。請誰來講下藍光

照射的目的。

xxx（護士）：

藍光照射的目的是通過藍光照射治療新生兒高膽紅素血癥的輔助療法，

讓為結(jié)合膽紅素轉(zhuǎn)換為水溶性異體，從膽汁尿液中排出體外。

xxx（護士）：

施玉潔老師說的很完整，那么寶寶進行光療前我們要做哪些準(zhǔn)備呢？

xxx（護士）：

1.護士準(zhǔn)備：了解患兒診斷，月齡，體重，奶量，黃疸程度，

生命體征，精神反應(yīng)等，操作前洗手帶墨鏡。(1)物品準(zhǔn)備：藍光箱，

波長425-475mm藍光最有效，也可用綠光，日光燈，太陽光等照射。

33-50cm距離。(2)患兒準(zhǔn)備：先進行皮膚清潔，禁忌涂油和粉類，剪

短指甲，雙眼佩戴適當(dāng)眼罩，脫去衣服，全身裸露，用尿布遮擋會陰部

和門處。(3)環(huán)境準(zhǔn)備：冬天注意保暖，夏天注意防止過熱。

xxx（護士）：

在患兒照光時，我們有哪些注意事項呢？

xxx（護士）：

患兒在照光時要保證水分和營養(yǎng)的供給。(1)嚴密觀察病情，觀察患兒的

反應(yīng)及生命體征，注意觀察神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)，如果出現(xiàn)拒食嗜睡，肌張力

減退等膽紅素腦病的早期表現(xiàn)，立即通知醫(yī)生，做好搶救準(zhǔn)備。注意黃

疸的部位及消褪情況，大小便的顏及性狀，有無皮疹，發(fā)熱，腹脹，

嘔吐，驚厥等(2)保持燈管的清潔(3)皮疹患者應(yīng)做好護理

xxx（護士）：

以上就是今天的教學(xué)查房全部內(nèi)容，如果各位老師有疑問的，可以提出

來，我們一起學(xué)習(xí)探討，謝謝

xxx（護師）：

護理計劃都提出來潛在并發(fā)癥—膽紅素腦病，那我們就更應(yīng)該了解下

膽紅素腦病的臨床表現(xiàn)，以備工作中能夠及時觀察。

xxx（主管護師）：

x老師說的很對，那我來說一下膽紅素腦病的臨床表現(xiàn)：嗜唾、納呆(如饑

餓時亦對食物不感興趣)、進食時間過長、凝視、憋氣等。也可表現(xiàn)為呼

吸暫停、心動過緩、循環(huán)呼吸功能驟然惡化等，是黃疸小孩嚴重并發(fā)癥，

所以我們平時一定要注意觀察。

程綿霞（主管護師）：

如果大家沒有什么疑問的話，我來總結(jié)下這次教學(xué)查房：先說下優(yōu)點：幻

燈片的形式不錯，采用多張圖片與文字結(jié)合，更直觀易懂，另外，吳笑梅

的語速適中，也很流暢，非常有條理性。也能夠做到基本脫稿，這些都是

值得肯定的?？剖胰藛T都在積極準(zhǔn)備，可以說很充分。下面我來說說不足

之處：1這個幻燈片應(yīng)該加上題目和教學(xué)目標(biāo)，因為大家并不知道這是護

理查房還是教學(xué)查房，最后可以加個思考題，這也是對大家聽課效果的檢

驗。2病史資料過于簡單，沒有連續(xù)性3提的問題太大，沒有針對性，

其實關(guān)鍵點應(yīng)該重點提出，我要說的就是這些，希望下次改進。

xxx（主管護師、護士長）：

今天這個教學(xué)查房主要針對我們科非常常見的疾病，新生兒高膽紅素血

癥，通過這次系統(tǒng)學(xué)習(xí)，希望大家能夠?qū)@類病人進行更好的護理。特別

感謝各位能夠在百忙中來參加這次教學(xué)查房，并提出了寶貴意見，在以后

的教學(xué)查房中，我們一定會改進，做的更好。今天的教學(xué)查房就到此結(jié)束。