新生兒黃疸
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教案
系(部):
學科:
授課題目:
授課對象:
授課時間:
授課教師:
兒科學
新生兒黃疸(PBL課程)
臨床醫(yī)學
年月日時至
年月日時止
一、PBL背景分析及PBL設計方案
1、PBL容分析:
新生兒黃疸(neonataljaundice)是因膽紅素在體積聚引起的皮膚或其他器官黃染,
是新生兒期最常見的臨床問題。新生兒血清膽紅素超過5-7mg/dl(超過2mg/dl)可
出現(xiàn)肉眼可見的黃疸。未結合膽紅素增高是新生兒黃疸最常見的表現(xiàn)形式,重者可引起
膽紅素腦病(核黃疸),造成神經系統(tǒng)的永久性損害,嚴重者可死亡。
由于很多家長對新生兒黃疸的認識誤區(qū),認為新生兒都會有黃疸,選擇在家觀察或
自行中藥洗浴,未能及時就診,最終導致孩子發(fā)展為膽紅素腦病,追悔莫及。
本次PBL容是培養(yǎng)學生臨床思維及了解臨床工作模式的適宜教學容。
2、授課對象分析及針對性教學設計思路
本課程授課對象是已完成基礎理論課(生理、生化、組培、病理、病生、藥理、人
形、組胚、病原、遺傳、免疫等),尚未開始臨床課程的學生。學員正處于由基礎理論課
向臨床課的過渡階段,因尚未進行臨床實習,對真正的臨床疾病的表現(xiàn)形式,病人及家
屬的心理狀態(tài),醫(yī)生的工作模式都無感性認識。
根據授課對象的特點,本次課的教學設計思路如下:
(1)、強調以臨床案例出發(fā),以學生為主導的自主學習。
(2)、第一次課讓學生在討論中產生假設,推動進一步的學習。
(3)、第一次課后讓學生進行獨立的自主學習。
(4)、第二次課進行小組分享、討論,教師起引導反饋作用。
二、教學目標和要求
通過教學設計,在此次PBL課程后學生需要達到以下目標:
1、在知識層面上,能夠正確說出膽紅素代過程,新生兒膽紅素代特點,新生兒黃疸
分類,新生兒黃疸的嚴重并發(fā)癥等。因教學對象尚未接觸臨床課及時間限制,不要求掌
握新生兒病理性黃疸的病因分類及治療。
2、在技能層面上,能夠了解接診時問診及查體的要點。
3、在精神層面上,培養(yǎng)學生的醫(yī)學職業(yè)道德和職業(yè)精神,樹立其醫(yī)生的責任意識。
4、在能力層面上,通過圍繞新生兒黃疸臨床病例的層層分析,培養(yǎng)學生養(yǎng)成自主學
習能力,科學的臨床思維和縝密的臨床分析問題能力。
三、課前準備
PBL課前準備包括理論知識準備、病例準備、課上紙質材料準備、組建PBL課程
。
1、理論準備:教師在課前復習新生兒黃疸相關理論知識,做好知識儲備。
正常新生兒膽紅素代:
在新生兒期,多數膽紅素來源于衰老紅細胞。紅細胞經網狀皮系統(tǒng)破壞后所產生的
血紅素約占75%,血紅素在血紅素加氧酶的作用下轉變成膽綠素,后者在膽綠素還原酶的
作用下轉變成膽紅素。1g血紅蛋白可產生35mg(600umol)未結合膽紅素。
血中未結合膽紅素多數與白蛋白結合,以復合物形式轉運至肝臟。未結合膽紅素與
白蛋白結合后一般是“無毒的”,即不易進入中樞神經系統(tǒng)。未與白蛋白結合的、游離狀
態(tài)的未結合膽紅素呈脂溶性,能夠通過血腦屏障,進入中樞神經系統(tǒng),引起膽紅素腦病。
某些情況,如低血白蛋白血癥、窒息、酸中毒、感染、早產和低血糖等,可顯著降低膽
紅素與白蛋白結合率;游離脂肪酸、靜脈用脂肪劑和某些藥物,如磺胺、頭孢類抗生
素、利尿劑等也可競爭性影響膽紅素與白蛋白的結合。
膽紅素進入肝臟后被肝細胞的受體蛋白(Y和Z蛋白,一種細胞的轉運蛋白)結合后
轉運至光面質網,通過尿苷二磷酸葡萄糖醛酸基轉移酶(UDPGT)的催化,每一分子膽紅
素結合二分子的葡萄糖醛酸,形成水溶性的結合膽紅素,后者經膽汁排泄至腸道。
在較大兒童或者,腸道膽紅素通過細菌作用被還原為尿膽素原后,大部分隨糞
便排出(糞膽原);小部分(10-20%)排入腸道的結合膽紅素可被腸道的β-葡萄糖醛酸
苷酶水解,或在堿性環(huán)境中直接與葡萄糖醛酸分離成未結合膽紅素,后者可通過腸壁經
門靜脈重吸收到肝臟再行處理,形成腸-肝循環(huán)。在某些情況下,如早產兒、腸梗阻等,
腸肝循環(huán)可顯著增加血膽紅素水平。
新生兒膽紅素代特點:
①膽紅素生成過多。新生兒每日生成的膽紅素明顯高于(新生兒8.8mg/kg,成
人3.8mg/kg),其原因是:胎兒血氧分壓低,紅細胞數量代償性增加,出生后血氧分壓
升高,過多的紅細胞破壞;新生兒紅細胞壽命相對短(早產兒低于70天,足月兒約80
天,為120天),且血紅蛋白的分解速度是的2倍;肝臟和其他組織中的血紅素
及骨髓紅細胞前體較多。
②血漿白蛋白聯(lián)結膽紅素的能力不足。剛娩出的新生兒常有不同程度的酸中毒,可
減少膽紅素與白蛋白聯(lián)結;早產兒胎齡越小,白蛋白含量越低,其聯(lián)結膽紅素的量也越
少。
③肝細胞處理膽紅素能力差。未結合膽紅素進入肝細胞后,與Y、Z蛋白結合;而新
生兒出生時肝細胞Y蛋白含量極微(生后5-10天達正常),UDPGT含量也低(生后1周接
近正常)且活性差(僅為正常的0-30%),因此,生成結合膽紅素的量較少;出生時肝細
胞將結合膽紅素排泄到腸道的能力暫時降低。
④腸肝循環(huán)特點。在新生兒腸蠕動性差和腸道菌尚未完全建立,而腸道β-葡萄糖
醛酸酐酶活性相對較高,可將結合膽紅素變成未結合膽紅素,再通過腸道重吸收,導致
腸-肝循環(huán)增加,血膽紅素水平增高。此外,胎糞含膽紅素較多,如排泄延遲,也可使膽
紅素重吸收增加。
新生兒黃疸分類:
新生兒黃疸-高膽紅素血癥的風險評估需要基于以下三方面:①日齡或小時齡的膽紅
素值,②不同胎齡和生后小時齡,③是否存在高危因素,包括新生兒溶血、窒息、酸中
毒、敗血癥、高熱、低體溫、低蛋白血癥、低血糖等。
生理性黃疸:生理性黃疸是排除性診斷,其特點為:①一般狀態(tài)良好;②足月兒生
后2-3天出現(xiàn)黃疸,4-5天達高峰,5-7天消退,最遲不超過2周;早產兒黃疸多于生后
3-5天出現(xiàn),5-7天達高峰,7-9天消退,最長可延遲到3-4周;③每日血清膽紅素升高
<85umol/L(5mg/dl)或每小時<0.5mg/dl;④血清膽紅素值尚未達到相應日齡及相應危
險因素下的光療干預標準。
病理性黃疸:病理性黃疸相對生理性黃疸而言是血清膽紅素水平異常增高或膽紅素
增高性質的改變。具備以下其中任何一項即可診斷:①生后24小時出現(xiàn)黃疸;②血清總
膽紅素值已達到相應日齡及相應危險因素下的光療干預標準,或每日上升超過85umol/L
(5mg/dl)或每小時>0.5mg/dl;③黃疸持續(xù)時間長,足月兒>2周,早產兒>4周;④
黃疸退而復現(xiàn);⑤血清結合膽紅素>34umol/L(2mg/dl)。
膽紅素腦病
膽紅素腦病是新生兒黃疸最嚴重的并發(fā)癥,當血液中未結合膽紅素水平過高,透過
血-腦屏障,可造成中樞神經系統(tǒng)功能障礙,如不經治療干預,可造成永久性損害。膽紅
素常造成基地神經節(jié)、海馬、下丘腦神經核和小腦神經元壞死,尸體解剖可見相應的神
經核黃染,故又稱為核黃疸。
主要見于①血清總膽紅素>342umol/L(20mg/dl)或(和)上升速度>8.5umol/L·h
(20mg/dl·h);②胎齡>35周新生兒;③低出生體重兒甚至在171-239umol/L(10-14
mg/dl)也可發(fā)生;④多于生后4-7天出現(xiàn)癥狀。
2、病例準備
1)第一幕
毛毛是個還沒滿月的男娃,出生的第3天家人就發(fā)現(xiàn)毛毛的小臉蛋變黃了,姥姥說
剛出生的寶寶皮膚發(fā)黃很正常,全家人便也沒有在意,可幾天后小毛毛的臉越來越黃,
全身上下包括小腳丫掌心都是黃黃的,這才將毛毛送到醫(yī)院就診,你作為門診大夫接診
了他,仔細詢問了毛毛的發(fā)病情況及相關病史。毛毛現(xiàn)在是出生后第30天,媽媽的第一
個寶寶,38周順產,出生體重2200克,Apgar評分9—10分,羊水、胎盤均正常。母
喂養(yǎng),按時接種乙肝疫苗、卡介苗、乙肝免疫球蛋白。家人描述毛毛吃奶還可以,偶爾
會吐奶,大便顏偏黃,小便正常,體力、體重跟同齡兒差不多。爸爸今年31歲,健康
狀況良好,血型O型,Rh(D)陽性,媽媽28歲,有乙肝病史。
提示問題:
1、上述病史是否全面,還應詢問那些病史?小兒病史詢問應注意哪些?
2、上述有哪些異常癥狀,有什么臨床意義?
3、引起新生兒黃疸的原因有哪些?如何分類?那些較常見?從上述病史中,你覺得可能
屬于哪一種?
4、新生兒黃疸在我國的發(fā)病率如何,有哪些流行病學資料?
5、姥姥說剛出生的寶寶黃很正常,如果你是醫(yī)生應該如何與家長溝通?
主要討論容
6、什么是新生兒黃疸?
7、新生兒黃疸的病因。
2)第二幕
你為毛毛做了詳細的體格檢查,記錄如下:R30次/分,P120次/分,T37℃。神清,
反應可,呼吸不規(guī)則,全身皮膚中度黃染,鞏膜黃染,前囟平。雙肺呼吸音粗,未聞及
啰音,心音有力,律齊,各瓣膜未聞及病理性雜音。腹軟,肝臟肋下2.5cm,脾肋下未及,
雙下肢不腫。四肢肌力不高。Moro反射(+)。
相關實驗室檢查結果如下:經皮膽紅素13.2mg/dl;血生化:丙氨酸轉移酶140U/L,
天門冬氨酸轉移酶43U/L,總膽汁酸26.7umol/L,堿性磷酸酶241U/L,r-谷氨酸轉移酶
99U/L,總膽紅素268.1umol/L,直接膽紅素130.6umol/L;三大常規(guī)未見明顯異常;HBsAb
陽性(+)145.3IU/L,TORCH:CMV-IgM陽性;血型:O型,Rh(D)陽性。
提示問題:
1、上訴體格檢查、輔助檢查有哪些異常,分別有什么臨床意義?
2、經皮測膽紅素結果有什么意義?其結果與血膽紅素是否一致?有無局限性?
3、除上述檢查,你認為還可以做哪些檢查,以幫助你診斷?
4、該患兒的初步診斷是什么?你的依據是什么?該如何治療?
5、除了觀察黃疸進展情況外,還應特別觀察毛毛的哪些癥狀和體征?為什么?
主要討論容:
8、常見肝臟臨床生化指標及其意義。
9、常見的新生兒黃疸的鑒別診斷
3、課堂紙質材料準備
將病例打印成紙質版,供大家傳閱,可配上對比彩圖給學生以直觀印象。
4、組建PBL課程
可于第一次課前組建,向學生講解PBL課程的模式及要求,課前的準備。
四、教學容提要及時間分配
1、自我介紹(包括老師和學生)5-10min
2、如果人多可以分成兩組,保證一組在10人以,可安排組長5min
3、解釋PBL課程模式和要求5min
4、介紹病例1(第一幕)5min
5、病情分析及討論、問題匯總20min
6、介紹病例2(第二幕)5min
7、病情分析及討論、問題匯總20min
8、總結及反饋,安排下一次課的課前準備容20min
9、負面反饋可與課后通過進行
五、教學重點及難點
教學重點:生理性黃疸及病理性黃疸
教學難點:①新生兒黃疸發(fā)生機制,②新生兒膽紅素代特點
六、教學方法
1、PBL教學模式,采用病例形式,以學生討論為主
2、教師主要起引導作用,監(jiān)控小組討論的進程,集中討論主要問題,及時終止不必
要的討論,對學生不重視的重要概念提出引導的疑問,保證討論中每位學生都能投入,
保證小組在絕大多數議題上獲得共識。
3、無幻燈和板書,可要求學生備紙筆,將討論的問題匯總,總結寫下來或者畫示意
圖。
七、使用的教材及參考資料
1、第八版《兒科學》人民衛(wèi)生
2、第三版《兒科學》供8年制及7年制用人民衛(wèi)生
教研室主任意見
簽字:
年月日
本單元教學總結(教學的主要經驗、效果、存在問題、改進措施等)
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