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住院記錄

婚姻：已婚職業(yè)：無業(yè)年齡：31歲

性別：女民族：漢族病史陳述者：患者本人

主訴：間斷性右下腹痛伴月經(jīng)異常2年，加重1月余。

現(xiàn)病史：患者近2年來常自覺右下腹隱痛，于活動(dòng)、受涼、月經(jīng)前后及經(jīng)期加重，有時(shí)

疼痛劇烈，不能活動(dòng)，休息或熱敷下腹可緩解，最長持續(xù)40分鐘，劇烈疼痛發(fā)作時(shí)可伴頭

暈、乏力、惡心，不伴尿頻、尿急、尿痛，不伴發(fā)熱。近1月余，患者自覺疼痛程度加重，

發(fā)作次數(shù)更加頻繁，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，行彩超提示“囊腫、肌瘤”，具體不詳，未予治療。

遂就診于我院，行B超提示：右卵巢囊腫---巧囊？左卵巢內(nèi)鈣化區(qū)，宮內(nèi)節(jié)育器?；颊咂?/p>

素經(jīng)期2-3天，量少，暗，近2年來月經(jīng)更短，有時(shí)經(jīng)期2天結(jié)束，量更少。白帶中偶有

血絲伴血腥味，同房后加重，外陰瘙癢1月余，于外院就診，口服甲硝唑，外用栓劑過敏，

自行停藥。近1周患者因外出不便清潔自覺白帶渾濁，呈“豆腐渣樣”，異味加重。入我院

后外陰瘙好轉(zhuǎn)。自發(fā)病以來，患者精神好，睡眠好，食欲可，二便正常，體重?zé)o明顯改變。

既往史：否認(rèn)高血壓、糖尿病、高脂血癥，否認(rèn)心臟病、腎病史，否認(rèn)肝炎、結(jié)核病史。

否認(rèn)外傷史，青霉素、先鋒過敏，否認(rèn)輸血史，否認(rèn)藥物食物過敏史。

個(gè)人史：生于河北，久居當(dāng)?shù)?。不嗜煙酒。否認(rèn)放射線、毒物接觸史，否認(rèn)疫區(qū)疫水接

觸史。

月經(jīng)婚育史：13（2-3/28）××××-×-×，G2P1，人工流產(chǎn)一次。避孕環(huán)避孕。9年

前剖宮產(chǎn)生下一子，愛人和兒子體健。

家族史：父母體健，否認(rèn)家族遺傳性疾病及類似疾病。

體格檢查

T36.4℃，P70次/分，R18次/分，BP100/70mmHg，BMI24kg/㎡

發(fā)育正常，營養(yǎng)良好，中等體型，面容正常，神志清楚，步入病房，自主體位，查體合

作。全身皮膚無黃染、蒼白、發(fā)紺，無皮疹及皮下出血，無肝掌、蜘蛛痣，皮膚彈性可。全

身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱無畸形，毛發(fā)分布均勻，頭顱無壓痛；眼瞼無水腫、下垂，

眼球無凸出、凹陷，各向運(yùn)動(dòng)充分，無震顫，結(jié)膜無蒼白，球結(jié)膜無充血、水腫，鞏膜無黃

染，雙側(cè)瞳孔等大正圓，直徑3mm，對光反射靈敏。耳廓無畸形，外耳道未見異常分泌物，

突無壓痛。鼻無畸形，鼻腔通暢，各副鼻竇無壓痛；口唇無蒼白、發(fā)紺，口腔粘膜完整無

破潰，伸舌居中，無震顫，咽無充血，扁桃體不大。頸無抵抗，未觸及頸動(dòng)脈異常搏動(dòng)，頸

靜脈無怒張，肝頸回流征陰性，氣管居中，甲狀腺不大，未聞及頸部血管雜音。胸廓無畸形，

雙側(cè)呼吸動(dòng)度對稱，雙側(cè)觸覺語顫對稱，未觸及胸膜摩擦感，雙肺叩清音，肺下界分別位于

雙側(cè)肩胛下角線第Ⅸ肋間，雙肺呼吸音清，未聞及干濕羅音，未及胸膜摩擦音。心前區(qū)無異

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常隆起，未觸及心尖搏動(dòng)，各瓣膜區(qū)未觸及震顫，未觸及心包摩擦感，叩診心界不大，心律

不齊，心率70次/分，第一心音強(qiáng)弱不等，P2

管征陰性。腹部平坦，下腹部正中可見長約8cm疤痕，未見胃、腸型及蠕動(dòng)波；腹軟，無

壓痛，無反跳痛及肌緊張，肝脾肋下未及，肝、脾及腎區(qū)無叩痛，移動(dòng)性濁音（-），腸鳴音

3次/分，未聞及腹部血管雜音。脊柱無畸形，棘突無壓痛、叩痛，四肢無畸形，四肢肌力、

肌張力正常。關(guān)節(jié)無紅腫、強(qiáng)直及畸形，無肌肉壓痛、萎縮。雙下肢輕度水腫，雙側(cè)Babinski

征（-）。

專科檢查

外陰已婚未產(chǎn)型，粘膜輕度充血，可見白混濁粘稠白帶從宮口流出，無異味，清

潔度Ⅲ度，無滴蟲，微生態(tài)檢查可見假絲酵母菌芽孢及菌絲TCT無異常。宮頸未產(chǎn)型，可

見尾絲，宮體中位，稍大，質(zhì)硬，活動(dòng)度好，無壓痛、舉痛。雙附件未及。

輔助檢查

B超：右卵巢囊腫---巧囊？

左卵巢內(nèi)鈣化區(qū)

宮內(nèi)節(jié)育器

初步診斷：右卵巢附件腫物---巧囊？

盆腔子宮內(nèi)膜異位癥？

外陰假絲酵母菌病

宮內(nèi)節(jié)育器

剖宮產(chǎn)術(shù)后

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首次病程日志

一、病例特點(diǎn)：

1、患者31歲青年女性，慢性病程。

2、主因“間斷性右下腹痛2年，加重1月余”入院?；颊呓?年來常自覺右下腹隱痛，

于活動(dòng)、受涼、月經(jīng)及前后加重，有時(shí)疼痛劇烈，不能活動(dòng)，休息或熱敷下腹可緩解，最長

持續(xù)40分鐘。近1月余，患者自覺疼痛程度和頻率增加，遂就診于我院?；颊咂剿卦陆?jīng)時(shí)

間2-3天，量少，暗，近2年來月經(jīng)更短，有時(shí)經(jīng)期2天結(jié)束，量更少。非月經(jīng)期白帶中

有血絲，有血腥味，同房后加重。外陰瘙癢1月余，白帶呈“豆腐渣樣”伴異味加重1周。

3、既往史：9年前行剖宮產(chǎn)，青霉素、先鋒過敏，自述對玉米須過敏。

4、?？茩z查：外陰已婚未產(chǎn)型，粘膜輕度充血，可見白混濁粘稠白帶從宮口流

出，無異味，清潔度Ⅲ度，無滴蟲，微生態(tài)檢查可見假絲酵母菌芽孢及菌絲TCT無異常。

宮頸未產(chǎn)型，可見尾絲，宮體中位，稍大，質(zhì)硬，活動(dòng)度好，無壓痛、舉痛。雙附件未及。

5、輔助檢查：右卵巢囊腫---巧囊？左卵巢內(nèi)鈣化區(qū)，宮內(nèi)節(jié)育器。

二、診斷及鑒別診斷：

1、右卵巢附件腫物---巧囊？:患者育齡女性，慢性右下腹痛2年，于月經(jīng)期前后加重，

B超提示：右卵巢附件腫物---巧囊？應(yīng)結(jié)合術(shù)中及病理明確診斷。需與以下疾病鑒別：（1）

盆腔炎性疾?。夯颊咴衅蕦m產(chǎn)一次，刮宮一次，是盆腔炎性疾病的高危因素。患者下腹痛，

多為持續(xù)性隱痛，活動(dòng)后加重，不規(guī)則流血淋漓不盡均支持該診斷，應(yīng)進(jìn)一步完善CRP、

ESR、宮頸淋病奈瑟菌或衣原體檢查，并結(jié)合術(shù)中及術(shù)后病理明確診斷。（2）盆腔淤血綜合

征:患者育齡婦女，慢性右下腹痛2年，于月經(jīng)期前后加重，近2年來月經(jīng)量較前減少，有

流產(chǎn)史，婦科檢查未見明顯異常，結(jié)合術(shù)中及病理明確診斷。（3）包裹性積液：患者9年前

行剖宮產(chǎn)，慢性右下腹痛2年，不能排除術(shù)后粘連后盆腔形成包裹性積液，引發(fā)慢性疼痛。

可結(jié)合腹部B超、術(shù)中及病理明確診斷。（4）晚期婦科癌腫：患者育齡期女性慢性右下腹痛

2年，白帶中有血絲伴異味2年，超聲示：右卵巢囊腫---巧囊？左卵巢內(nèi)鈣化區(qū)，不能排

除晚期婦科癌腫，可結(jié)合術(shù)中及病理明確診斷。

2、盆腔子宮內(nèi)膜異位癥？：根據(jù)該患者病史、查體及輔助檢查，盆腔子宮內(nèi)膜異位癥

是巧克力囊腫發(fā)生的主要原因，若巧囊診斷成立，盆腔子宮內(nèi)膜異位癥診斷基本可以確立。

具體鑒別如前述。

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3、外陰假絲酵母菌?。和怅庰W1月余，白帶呈“豆腐渣樣”伴異味加重1周。

粘膜輕度充血，可見白混濁粘稠白帶從宮口流出，無異味，清潔度Ⅲ度，無滴蟲，微

生態(tài)檢查可見假絲酵母菌芽孢及菌絲，診斷基本明確。

4、宮內(nèi)節(jié)育器：病史及超聲提供，診斷明確。

5、剖宮產(chǎn)術(shù)后：病史提供，診斷明確。

三、診療計(jì)劃：

1、完善血、尿、便常規(guī)，凝血，生化，感篩，胸片，心電圖,CA125，AFP,HCG。

2、尿妊免、CRP、ESR

3、腹腔鏡探查，術(shù)中取病理。

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