中國失眠診斷與治療指南

作者：中華醫(yī)學會神經(jīng)病學分會睡眠障礙學組

失眠是臨床最為常見的睡眠障礙類型。長期失眠對于正常生活和工作會產(chǎn)生嚴重負面影

響，甚至會導致惡性意外事故的發(fā)生。2002年全球10個國家失眠流行病學研究（同卷調(diào)查）

結(jié)果顯示45.4%的中國人在過去1個月中曾經(jīng)歷過不同程度失眠。為了規(guī)范失眠治療藥物的

臨床應(yīng)用，失眠診療共識專家組于2004年起草了中國失眠定義、診斷及藥物治療專家共識，

歷經(jīng)多次修訂，于2006年正式發(fā)表。該共識對于規(guī)范失眠的臨床診治已經(jīng)發(fā)揮重要指導作

用。2010年，中華醫(yī)學會神經(jīng)病學分會睡眠障礙學組邀請相關(guān)學科專家，按照循證醫(yī)學原

則，參考近年來失眠診療領(lǐng)域相關(guān)的進展資料，結(jié)合我國國情，經(jīng)多次討論形成中國失

眠診斷與治療指南，旨在為臨床醫(yī)師提供一套規(guī)范化的失眠診療框架。在臨床實踐過程

中，醫(yī)師在參照本指南時仍應(yīng)結(jié)合患者具體病情進行個體化處理。

一、治療方案推薦強度的劃分標準

本指南對治療方案進行推薦時主要參考已有的循證醫(yī)學資料，兼顧周內(nèi)現(xiàn)有條件下的臨

床可操作性，對于國內(nèi)常用但未通過有效循證醫(yī)學模式驗證的治療方法，參照其療效評估、

風險估計、經(jīng)濟負擔和實用性等多有面因素，經(jīng)專家討論達成共識進行推薦。推薦的強度分

為4級（Ⅰ級最強，Ⅳ級最弱）：Ⅰ級推薦：基于循證醫(yī)學1級證據(jù)或獲得大多數(shù)認可的2

級證據(jù)，若無禁忌可直接用于臨床實踐；Ⅱ級推薦：基于循證醫(yī)學2級證據(jù)或高度一致的專

家共識，適應(yīng)證充分時可應(yīng)用；Ⅲ級推薦：基于循證醫(yī)學3級證據(jù)或?qū)＜夜沧R，可在與患者

討論后采用；Ⅳ級推薦：可選擇性方案，需告知患者可能的潛在風險，不用于無適應(yīng)證的患

者。

二、失眠的定義與分類

失眠通常指患者對睡眠時間和（或）質(zhì)量不滿足并影響日間社會功能的一種主觀體驗。

失眠表現(xiàn)為人睡困難（入睡時間超過30min）、睡眠維持障礙（整夜覺醒次數(shù)≥2次）、早醒、

睡眠質(zhì)量下降和總睡眠時間減少（通常少于6h），同時伴有日間功能障礙。失眠根據(jù)病程分

為：急性失眠（病程＜1個月）；亞急性失眠（病程≥1個月，＜6個月）和慢性失眠（病程≥6

個月）。失眠按病因町劃分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩類。原發(fā)性失眠通常缺少明確病因，或在排

除可能引起失眠的病因后仍遺留失眠癥狀，主要包括心理生理性失眠、特發(fā)性失眠和主觀性

失眠3種類型。原發(fā)性失眠的診斷缺乏特異性指標，主要是一種排除性診斷。當可能引起失

眠的病因被排除或治愈以后，仍遺留失眼癥狀時即可考慮為原發(fā)性失眠。繼發(fā)性失眠包括由

于軀體疾病、精神障礙、藥物濫用等引起的失眠，以及與睡眠呼吸紊亂、睡眠運動障礙等相

關(guān)的失眠。失眠常與其他疾病同時發(fā)生，有時很難確定這些疾病與失眠之間的因果關(guān)系，故

近年來提出共病性失眠（comorbidinsomnia）的概念，用以描述那些同時伴隨其他疾病的失

眠。

三、失眠的臨床評估和診斷

（一）臨床評估

1.病史采集：臨床醫(yī)師需仔細詢問病史，包括具體的睡眠情況、用藥史以及可能存在的

物質(zhì)依賴情況，進行體格檢查和精神心理狀態(tài)評估。睡眠狀況資料獲取的具體內(nèi)容包括失眠

表現(xiàn)形式、作息規(guī)律、與睡眠相關(guān)的癥狀以及失眠對日間功能的影響等。可以通過自評量表

工具、家庭睡眠記錄、癥狀篩查表、精神篩查測試以及家庭成員陳述等多種手段收集病史資

料。推薦的病史收集過程（1-7為必要評估項目，8為建議評估項目）如下：（1）通過系統(tǒng)

回顧明確是否存在神經(jīng)系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、消化系統(tǒng)和內(nèi)分泌系統(tǒng)等疾病，還要

排查是否存在其他各種類型的軀體疾病，如皮膚瘙癢和慢性疼痛等；（2）通過問診明確患者

是否存在心境障礙、焦慮障礙、記憶障礙，以及其他精神障礙；（3）回顧藥物或物質(zhì)應(yīng)用史，

特別是抗抑郁藥、中樞興奮物、鎮(zhèn)痛藥、鎮(zhèn)靜藥、茶堿類藥、類同醇以及酒精等精神活

性物質(zhì)濫用史；（4）回顧過去2-4周內(nèi)總體睡眠狀況，包括入睡潛伏期（上床開始睡覺到入

睡的時間），睡眠中覺醒次數(shù)、持續(xù)時間和總睡眠時間。需要注意在詢問上述參數(shù)時應(yīng)取用

平均估計值，不宜將單夜的睡眠狀況和體驗作為診斷依據(jù)；（5）進行睡眠質(zhì)量評估，可借助

于匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)（PittsburghSleepQualityIndex，PSQI）問卷等量表工具；（6）通過

問診或借助于量表工具對日間功能進行評估，排除其他損害日間功能的疾?。唬?）針對日間

思睡（daytimesleepiness）患者進行Epworth恩睡量表（EpworthSleepinessScale，ESS）評

估，結(jié)合問診篩查睡眠呼吸紊亂及其他睡眠障礙；（8）如有可能，在首次系統(tǒng)評估前最好由

患者和家人協(xié)助完成為期2周的睡眠日記，記錄每日上床時間，估計睡眠潛伏期，記錄夜間

覺醒次數(shù)以及每次覺醒的時間，記錄從上床開始到起床之間的總臥床時間，根據(jù)早晨覺醒時

間估計實際睡眠時間，計算睡眠效率（即實際睡眠時間/臥床時間×100%），記錄夜間異常癥

狀（異常呼吸、行為和運動等），日間精力與社會功能受影響的程度，午休情況，日間用藥

情況和自我體驗。

2.量表測評：包括自評與他評失眠相關(guān)測評量表：（1）ESS；（2）失眠嚴重程度指數(shù)

（InsomniaSeverityIndex，ISI）；（3）PSQI；（4）Beck抑郁量表；（5）狀態(tài)特質(zhì)焦慮問卷

（Siate-TraitAnxietyInventory，STAI）；（6）疲勞嚴重程度量表（FatigueSeveriiyScale）；（7）

生活質(zhì)量問卷（SF-36）；（8）睡眠信念和態(tài)度問卷（DysfunctionalBeliefsandAttitudes

aboutSleepQuestionnaire）。

3.客觀評估：與健康人相比，失眠患者由于神經(jīng)心理或認知行為方面的改變，對睡眠狀

況的自我評估更容易出現(xiàn)偏差，必要時需采取客觀評估手段進行甄別。整夜多導睡眠圖

（polysomnogram，PSG）主要用于睡眠障礙的評估和鑒別診斷。對慢性失眠患者鑒別診斷

時可以進行PSG評估。多次睡眠潛伏期試驗（muitiplesleeplatencytest，MSLT）用于發(fā)作

性睡病和日間睡眠過度（EDS）等疾病的診斷與鑒別診斷。體動記錄儀（actigraph）可以在

無PSG監(jiān)測條件時作為替代手段評估患者夜間總睡眠時間和睡眠模式。神經(jīng)功能影像學為

失眠的診斷和鑒別診斷開拓嶄新的領(lǐng)域，囿于設(shè)備昂貴，在臨床實踐中尚無法推廣。

（二）診斷

失眠的診斷必須符合以下條件：

1.存在以下癥狀之一：入睡困難、睡眠維持障礙、早醒、睡眠質(zhì)量下降或日常睡眠晨醒

后無恢復(fù)感（non-restorativesleep）。

2.在有條件睡眠且環(huán)境適合睡眠的情況下仍然出現(xiàn)上述癥狀。

3.患者主訴至少下述1種與睡眠相關(guān)的日間功能損害：（1）疲勞或全身不適；（2）注意

力、注意維持能力或記憶力減退；（3）學習、工作和（或）社交能力下降；（4）情緒波動或

易激惹；（5）日間思睡；（6）興趣、精力減退；（7）工作或駕駛過程中錯誤傾向增加；（8）

緊張、頭痛、頭暈，或與睡眠缺失有關(guān)的其他軀體癥狀；（9）對睡眠過度關(guān)注。

四、失眠的治療

（一）總體目標

盡可能明確病因，達到以下目的：（1）改善睡眠質(zhì)量和（或）增加有效睡眠時間；（2）

恢復(fù)社會功能，提高患者的生活質(zhì)量；（3）減少或消除與失眠相關(guān)的軀體疾病或與軀體疾病

共病的風險；（4）避免藥物干預(yù)帶來的負面效應(yīng)。

（二）干預(yù)方式

失眠的干預(yù)措施主要包括藥物治療和非藥物治療。對于急性失眠患者宜早期應(yīng)用藥物治

療。對于亞急性或慢性失眠患者，無論是原發(fā)還是繼發(fā)，在應(yīng)用藥物治療的同時應(yīng)當輔助以

心理行為治療，即使是那些已經(jīng)長期服用鎮(zhèn)靜催眠藥物的失眠患者亦是如此。針對失眠的有

效心理行為治療方法主要是認知行為治療（cognitivebehavioraltherapyforinsomnia，CBT-I）。

目前國內(nèi)能夠從事心理行為治療的專業(yè)資源相對匱乏，具有這方面專業(yè)資質(zhì)認證的人員不

多，單純采用CBT-I也會面臨依從性問題，所以藥物干預(yù)仍然占據(jù)失眠治療的主導地位。除

心理行為治療之外的其他非藥物治療，如飲食療法、芳香療法、、順勢療法、光照療法

等，均缺乏令人信服的大樣本對照研究。傳統(tǒng)中醫(yī)學治療失眠的歷史悠久，但囿于特殊的個

體化醫(yī)學模式，難以用現(xiàn)代循證醫(yī)學模式進行評估。應(yīng)強調(diào)睡眠健康教育的重要性，即在建

立良好睡眠衛(wèi)生習慣的基礎(chǔ)上，開展心理行為治療、藥物治療和傳統(tǒng)醫(yī)學治療。

（三）失眠的藥物治療

盡管具有催眠作用的藥物種類繁多，但其中大多數(shù)藥物的主要用途并不是治療失眠。目

前臨床治療失眠的藥物主要包括苯二氮革類受體激動劑（benzodiazepinereceptoragonists，

BZRAs）、褪黑素受體激動劑和具有催眠效果的抗抑郁藥物?？菇M胺藥物（如苯海拉明）、

褪黑素以及纈草提取物雖然具有催眠作用，但是現(xiàn)有的臨床研究證據(jù)有限，不宜作為失眠常

規(guī)用藥。酒精（乙醇）不能用于治療失眠。

：分為傳統(tǒng)的苯二氮卓類藥物（benzodiazepinedrugs，BZDs）和新型非苯二氮

革類藥物（nonbenzodiazepinedrugs，non-BZDs）。BZDs于20世紀60年代開始使用，可非

選擇性激動γ氨基丁酸受體A（GABA

A

）上不同的α亞基，具有鎮(zhèn)靜、抗焦慮、肌松和抗

驚厥作用。20世紀80年代開始，以唑毗坦（zolpidem）為代表的non-BZDs先后應(yīng)用于失

眠的臨床治療。由于它們對GABA

A

上的α1亞基更具選擇性，主要發(fā)揮催眠作用。（1）BZDs：

種類較多，如艾司唑侖（estazolam）、氟西泮（flurazepam）、夸西泮（quazepam）、替馬西泮

（temazepam）、三唑侖（triazolam）、阿普唑侖（alprazolam）、氯氮革（chlordiazepoxide）、

地西泮（diazepam），勞拉兩泮（lorazepam）、咪噠唑侖（midazolam），前5種藥物獲美國

FDA批準用于失眠的治療。需要注意，在國內(nèi)三唑侖屬一類精神藥品管理，不推薦用于失

眠的治療，其他所列BZDs均納入二類精神藥品管理。這些BZDs可以縮短失眠者的睡眠潛

伏期、增加總睡眠時間，不良反應(yīng)包括日間困倦、頭昏、肌張力減退、跌倒、認知功能減退

等。老年患者應(yīng)用時尤須注意藥物的肌松作用和跌倒風險。使用中-短效BZDs治療失眠時

有可能引起反跳性失眠。持續(xù)使用BZDs后，在停藥時可能會出現(xiàn)戒斷癥狀。對于有物質(zhì)濫

用史的失眠患者需要考慮到潛在的藥物濫用風險。BZDs禁用于妊娠或泌期的婦女、肝腎

功能損害者、阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征患者以及重度通氣功能缺損者。（2）non-BZDs：

包括唑吡坦、唑吡坦控釋劑（zolpidem-CR）、（zopiclone）、右（eszopiclone）

和扎來普?。▃aleplon），具有與BZDs類似的催眠療效。由于non-BZDs半衰期短，次日殘

余效應(yīng)被最大程度地降低，一般不產(chǎn)生日間困倦，產(chǎn)生藥物依賴的風險較傳統(tǒng)BZDs低，治

療失眠安全、有效，長期使用無顯著藥物不良反應(yīng)，但有可能會在突然停藥后發(fā)生一過性的

失眠反彈。部分BZRAs藥物安全性評估見表1。

2.褪黑素和褪黑素受體激動劑：褪黑素參與調(diào)節(jié)睡眠-覺醒周期，可以改善時差變化引

起的癥狀、睡眠時相延遲綜合征和晝夜節(jié)律失調(diào)性睡眠障礙，但由于臨床應(yīng)用尚無一致性結(jié)

論，故不建議將褪黑素作為催眠藥物來使用。褪黑素受體激動劑包括雷美爾通（ramelteon）、

特斯美爾通（Ⅲ期臨床中，tasimelteon）、阿戈美拉?。╝gomelatine）等。雷美爾通是目前臨

床使用的褪黑素受體MT1和MT2激動劑，可縮短睡眠潛伏期、提高睡眠效率、增加總睡眠

時間，可用于治療以入睡斟難為主訴的失眠以及晝夜節(jié)律失調(diào)性睡眠障礙。此外，雷美爾通

對于合并睡眠呼吸障礙的失眠患者安全有效。由于沒有藥物依賴性，也不會產(chǎn)生戒斷癥狀，

故已獲準長期治療失眠。阿戈美拉汀既是褪黑素受體激動劑也是5-羥胺受體拮抗劑，因

此具有抗抑郁和催眠雙重作用，能夠改善抑郁障礙相關(guān)的失眠，縮短睡眠潛伏期，增加睡眠

連續(xù)性。與BZDs藥物不同，褪黑素受體激動劑可以作為不能耐受前述催眠藥物患者以及已

經(jīng)發(fā)生藥物依賴患者的替代治療。

表1常用鎮(zhèn)靜催眠藥物治療劑量內(nèi)產(chǎn)生的不良反應(yīng)及并發(fā)癥

注：a半衰期長的苯二氮卓類催眠藥物失眠反跳發(fā)生晚或不詳；0：無影響；+：輕度后

果；++：中度后果；+++：嚴重后果

3.抗抑郁藥物：部分抗抑郁藥具有催眠鎮(zhèn)靜作用，在失眠伴隨抑郁、焦慮心境時應(yīng)用較

為有效。

（1）三環(huán)類抗抑郁藥物：阿米替林能夠縮短睡眠潛伏期、減少睡眠中覺醒、增加睡眠

時間、提高睡眠效率，但其同時減少慢波睡眠，不同程度減少REM睡眠，且不良反應(yīng)多，

如抗膽堿能作用引起的口干、心率加快、排尿困難等。因此，不作為失眠的首選藥物。小劑

量的多塞平（3-6mg/d）因有專一性抗組胺機制可以改善成年和老年慢性失眠患者的睡眠狀

況，具有臨床耐受性良好，無戒斷效應(yīng)的特點，近年來國外已作為失眠治療的推薦藥物之一。

（2）選擇性5-羥胺再攝取抑制劑（SSRIs）：雖無明確催眠作用，但可以通過治療抑

郁和焦慮障礙而改善失眠癥狀。部分SSRIs延長睡眠潛伏期，增加睡眠中的覺醒，減少睡眠

時間和睡眠效率，減少慢波睡眠，可能增加周期性肢體運動和NREM睡眠期的眼活動。某

些患者在服用時甚至可能加重其失眠癥狀，因此，一般建議SSRIs在白天服用。

（3）5-羥胺和去甲腎上腺素再攝取抑制劑（SNRIs）：包括文拉法新和度洛西汀。因

可治療抑郁和焦慮狀態(tài)而改善失眠。不足之處幾乎與SSRIs相同。

（4）其他抗抑郁藥物：小劑量米氮平（15-30mg/d）能緩解失眠癥狀；小劑量曲唑酮

（25-100mg/d）具有鎮(zhèn)靜效果，可以用于治療失眠和催眠藥物停藥后的失眠反彈。

（5）抗抑郁藥物與BZRAs聯(lián)合應(yīng)用：慢性失眠常與抑郁癥狀同時存在，在應(yīng)用抗抑

郁藥物治療的開始階段，同時聯(lián)合使用短效BZRAa有益于盡快改善失眠癥狀，提高患者依

從性。例如，唑吡坦和部分SSRIs（帕羅西汀等）聯(lián)用可以快速緩解失眠癥狀，提高生活質(zhì)

量，同時協(xié)同改善抑郁和焦慮癥狀。

常用失眠治療藥物的用法用量和主要適應(yīng)證參見表2。

表2常用鎮(zhèn)靜催眠藥物的用法用量和主要適應(yīng)證

4.藥物治療的具體建議：藥物治療的關(guān)鍵在于把握獲益與風險的平衡。在選擇干預(yù)藥物

時需要考慮癥狀的針對性、既往用藥反應(yīng)、患者一般狀況、當前用藥的相互作用、藥物不良

反應(yīng)以及現(xiàn)患的其他疾病。在遵循治療原則的同時還需兼顧個體化原則。

（1）給藥方式：BZRAs-般在夜間睡前給藥，每晚服用1次，稱之為藥物連續(xù)治療。對

于慢性失眠患者，從安全角度和服藥的依從性方面考慮，提倡non-BZDs藥物間歇治療，即

每周選擇數(shù)晚服藥而不是連續(xù)每晚用藥。間歇治療具體間隔的頻次尚無定論，推薦間歇給藥

的頻率為每周3-5次。至于具體哪一晚給藥更合適？基于唑吡坦的臨床試驗結(jié)果認為，應(yīng)由

患者根據(jù)睡眠需求“按需”服用（Ⅱ級推薦）?！鞍葱琛钡木唧w決策可參考如下標準：①預(yù)期入

睡困難時：于上床睡眠前5-10min服用；②根據(jù)夜間睡眠的需求：于上床后30min仍不能人

睡時服用；③夜間醒來無法再次入睡，且距預(yù)期起床時間大于5h，可以服用（僅適合使用

短半衰期藥物）；④根據(jù)白天活動的需求（次日有重要工作或事務(wù)時），于睡前服用。具有催

眠作用的抗抑郁藥物和褪黑素受體激動劑于睡前服用。由于藥理學機制不同，抗抑郁劑一般

不采用間歇給藥或按需用藥的方式。褪黑素受體激動劑是否可以間歇給藥或按需服用有待迸

一步研究。

（2）療程：失眠的藥物治療時程沒有明確規(guī)定，應(yīng)根據(jù)患者情況調(diào)整劑量和維持時間。

小于4周的藥物干預(yù)可選擇連續(xù)治療，超過4周的藥物干預(yù)需重新評估，必要時變更干預(yù)方

案或者根據(jù)患者睡眠改善狀況適時采用間歇治療（Ⅱ級推薦）。

（3）變更藥物：換藥指征包括①推薦的治療劑量無效；②產(chǎn)生耐受性；③不良反應(yīng)嚴

重；④與治療其他疾病的藥物有相互作用；⑤使用超過6個月；⑥高危人（有成癮史的患

者）。換藥的選擇參見序貫治療方案。

（4）終止治療：當患者感覺能夠自我控制睡眠時，可考慮逐漸停藥。如失眠與其他疾

?。ㄈ缫钟粽系K等）或生活事件相關(guān)，當病因去除后，也應(yīng)考慮停用鎮(zhèn)靜催眠藥物。推薦的

停藥原則：①避免突然終止藥物治療，減少失眠反彈（Ⅱ級推薦）；②停藥應(yīng)逐步減停，有

時需要數(shù)周至數(shù)月，如在停藥過程中出現(xiàn)嚴重或持續(xù)的精神癥狀，應(yīng)對患者進行重新評估（Ⅱ

級推薦）；③常用的減量方法為逐步減少夜間用藥量和（或）變更連續(xù)治療為間歇治療（Ⅲ

級推薦）。

（5）藥物治療無效時的處理：部分失眠患者對藥物治療反應(yīng)有限，或者是僅能獲得一

過性睡眠改善。此外，一些失眠患者同時罹患多種疾病，多種藥物同時應(yīng)用存在藥物交互反

應(yīng)，干擾治療效果。當規(guī)范的藥物治療無法獲得滿意效果時，推薦將認知行為干預(yù)作為添加

或替代的治療手段（Ⅰ級推薦）。

（6）推薦的失眠藥物治療策略（⑤-⑧可視為序貫方案）：①失眠繼發(fā)于或伴發(fā)于其他

疾病時，應(yīng)同時治療原發(fā)或伴發(fā)疾?。虎谒幬镏委煹耐瑫r應(yīng)當幫助患者建立健康的睡眠習慣；

③藥物治療開始后應(yīng)監(jiān)測并評估患者的治療反應(yīng)。長期、難治性失眠應(yīng)在?？漆t(yī)生指導下用

藥；④如具備條件，應(yīng)在藥物干預(yù)的同時進行認知行為治療（Ⅰ級推薦）；⑤原發(fā)性失眠首

選短效BZRAs，如唑吡坦、、右和扎來普?。á蚣壨扑]）；⑥如首選藥物

無效或無法依從，更換為另一種短，中效的B7RAs或者褪黑素受體激動劑（Ⅱ級推薦）；⑦

添加具有鎮(zhèn)靜作用的抗抑郁藥物（如多塞平、曲唑酮、米氮平或帕羅西汀等），尤其適用于

伴隨焦慮和抑郁癥狀的失眠患者（Ⅱ級推薦）；⑧BZRAs或褪黑素受體激動劑可以與抗抑郁

劑聯(lián)合應(yīng)用（Ⅱ級推薦）；⑨老年患者推薦應(yīng)用non-BZDs藥物或褪黑素受體激動劑（Ⅱ級

推薦）；⑩抗組胺藥物、抗過敏藥物以及其他輔助睡眠的非處方藥不宜用于慢性失眠的治療；

⑩對于長期應(yīng)用鎮(zhèn)靜催眠藥物的慢性失眠患者，不提倡藥物連續(xù)治療，建議采用間歇治療或

按需治療的服藥方式（見下文），同時建議每4周進行1次評估（Ⅲ級推薦）。

5.特殊類型失眠患者的藥物治療：

（1）老年患者：老年失眠患者首選非藥物治療手段，如睡眠衛(wèi)生教育，尤其強調(diào)接受

CBT-I（Ⅰ級推薦）。當針對原發(fā)疾病的治療不能緩解失眠癥狀或者無法依從非藥物治療時，

可以考慮藥物治療。老年失眠患者推薦使用non-BZDs或褪黑素受體激動劑（Ⅱ級推薦）。

必需使用BZDs藥物時需謹慎，若發(fā)生共濟失調(diào)、意識模糊、反常運動、幻覺、呼吸抑制時

需立即停藥并妥善處理，同時需注意服用BZDs引起的肌張力降低有可能產(chǎn)生跌倒等意外傷

害。老年患者的藥物治療劑量應(yīng)從最小有效劑量開始，短期應(yīng)用或采用間歇療法，不主張大

劑量給藥，用藥過程中需密切觀察藥物不良反應(yīng)。

（2）妊娠期及哺期患者：妊娠期婦女使用鎮(zhèn)靜催眠藥物的安全性缺乏資料，由于唑

吡坦在動物實驗中沒有致畸作用，必要時可以短期服用（Ⅳ級推薦）。哺期應(yīng)用鎮(zhèn)靜催眠

藥物以及抗抑郁劑需謹慎，避免藥物通過汁而影響嬰兒，推薦采用非藥物干預(yù)手段治療失

眠（Ⅰ級推薦）。

（3）圍絕經(jīng)期和絕經(jīng)期患者：對于圍絕經(jīng)期和絕經(jīng)期的失眠婦女，應(yīng)首先鑒別和處理

此年齡組中影響睡眠的常見疾病，如抑郁障礙、焦慮障礙和睡眠呼吸暫停綜合征等，依據(jù)癥

狀和激素水平給予必要的激素替代治療，此部分患者的失眠癥狀處理與普通相同。

（4）伴有呼吸系統(tǒng)疾病患者：BZDs由于其呼吸抑制等不良反應(yīng)，在慢性阻塞性肺病

（COPD）、睡眠呼吸暫停低通氣綜合征患者中慎用。non-BZDs受體選擇性強，次晨殘余作

用發(fā)生率低，使用唑吡坦和治療穩(wěn)定期的輕、中度COPD的失眠患者尚未發(fā)現(xiàn)有

呼吸功能不良反應(yīng)的報道，但扎來普隆對伴呼吸系統(tǒng)疾病失眠患者的療效尚未確定。老年睡

眠呼吸暫?；颊呖梢允邽橹髟V，復(fù)雜性睡眠呼吸紊亂（complexsleepapnea）者增多，單

用唑吡坦等短效促眠藥物可以減少中樞性睡眠呼吸暫停的發(fā)生，在無創(chuàng)呼吸機治療的同時應(yīng)

用可提高順應(yīng)性，減少誘發(fā)阻塞型睡眠呼吸暫停的可能。對高碳酸血癥明顯的COPD急性

加重期、限制性通氣功能障礙失代償期的患者禁用BZDs，必要時可在機械通氣支持（有創(chuàng)

或無創(chuàng)）的同時應(yīng)用并密切監(jiān)護。褪黑素受體激動劑雷美爾通可用于治療睡眠呼吸障礙合并

失眠的患者，但需要進一步的研究。

（5）精神障礙患者：精神障礙患者中常存在失眠癥狀，應(yīng)該由精神科執(zhí)業(yè)醫(yī)師按?？?/p>

原則治療和控制原發(fā)病，同時治療失眠癥狀。抑郁障礙常與失眠共病，不可孤立治療以免進

入惡性循環(huán)的困境，推薦的組合治療方法包括：①CBT-I治療失眠的同時應(yīng)用具有催眠作用

的抗抑郁劑（如多塞平、阿米替林、米氮平或帕羅西汀等）；②抗抑郁劑（單藥或組合）加

鎮(zhèn)靜催眠藥物（如non-BZDs藥物或褪黑素受體激動劑）（Ⅲ級推薦）。需要注意抗抑郁藥物

和催眠藥物的使用有可能加重睡眠呼吸暫停綜合征和周期性腿動。焦慮障礙患者存在失眠

時，以抗焦慮藥物為主，必要時在睡前加用鎮(zhèn)靜催眠藥物。精神分裂癥患者存在失眠時，應(yīng)

選擇抗精神病藥物治療為主，必要情況下可輔以鎮(zhèn)靜催眠藥物治療失眠。

（四）失眠的心理行為治療

心理行為治療的本質(zhì)是改變患者的信念系統(tǒng)，發(fā)揮其自我效能，進而改善失眠癥狀。要

完成這一目標，常常需要專業(yè)醫(yī)師的參與。心理行為治療對于原發(fā)性失眠和繼發(fā)性失眠

具有良好效果，通常包括睡眠衛(wèi)生教育、刺激控制療法、睡眠限制療法、認知治療和松弛療

法。這些方法或獨立、或組合用于原發(fā)性或繼發(fā)性失眠的治療。

1.睡眠衛(wèi)生教育：大部分失眠患者存在不良睡眠習慣，破壞正常的睡眠模式，形成對睡

眠的錯誤概念，從而導致失眠。睡眠衛(wèi)生教育主要是幫助失眠患者認識不良睡眠習慣在失眠

的發(fā)生與發(fā)展中的重要作用，分析尋找形成不良睡眠習慣的原因，建立良好的睡眠習慣。一

般來講，睡眠衛(wèi)生教育需要與其他心理行為治療方法同時進行，不推薦將睡眠衛(wèi)生教育作為

孤立的干預(yù)方式進行。

睡眠衛(wèi)生教育的內(nèi)容包括：（1）睡前數(shù)小時（一般下午4點以后）避免使用興奮性物質(zhì)

（咖啡、濃茶或吸煙等）；（2）睡前不要飲酒，酒精可干擾睡眠；（3）規(guī)律的體育鍛煉，但

睡前應(yīng)避免劇烈運動；（4）睡前不要大吃大喝或進食不易消化的食物；（5）睡前至少1h內(nèi)

不做容易引起興奮的腦力勞動或觀看容易引起興奮的書籍和影視節(jié)目；（6）臥室環(huán)境應(yīng)安靜、

舒適，光線及溫度適宜；（7）保持規(guī)律的作息時間。

2.松弛療法：應(yīng)激、緊張和焦慮是誘發(fā)失眠的常見因素。放松治療可以緩解上述因素帶

來的不良效應(yīng)，因此是治療失眠最常用的非藥物療法，其目的是降低臥床時的警覺性及減少

夜間覺醒。減少覺醒和促進夜間睡眠的技巧訓練包括漸進性肌肉放松、指導性想象和腹式呼

吸訓練。患者計劃進行松弛訓練后應(yīng)堅持每天練習2-3次，環(huán)境要求整潔、安靜，初期應(yīng)在

專業(yè)人員指導下進行。松弛療法可作為獨立的干預(yù)措施用于失眠治療（Ⅰ級推薦）。

3.刺激控制療法：刺激控制療法是一套改善睡眠環(huán)境與睡眠傾向（睡意）之間相互作用

的行為干預(yù)措施，恢復(fù)臥床作為誘導睡眠信號的功能，使患者易于入睡，重建睡眠.覺醒生

物節(jié)律。刺激控制療法可作為獨立的干預(yù)措施應(yīng)用（I級推薦）。具體內(nèi)容：（1）只有在有

睡意時才上床；（2）如果臥床20min不能人睡，應(yīng)起床離開臥室，可從事一些簡單活動，

等有睡意時再返回臥室睡覺；（3）不要在床上做與睡眠無關(guān)的活動，如進食、看電視、聽收

音機及思考復(fù)雜問題等；（4）不管前晚睡眠時間有多長，保持規(guī)律的起床時間；（5）日間避

免小睡。

4.睡眠限制療法：很多失眠患者企圖通過增加臥床時間來增加睡眠的機會，但常常事與

愿違，反而使睡眠質(zhì)量進一步下降。睡眠限制療法通過縮短臥床清醒時間，增加入睡的驅(qū)動

能力以提高睡眠效率。

推薦的睡眠限制療法具體內(nèi)容如下（Ⅱ級推薦）：（1）減少臥床時間以使其和實際睡眠

時間相符，并且只有在1周的睡眠效率超過85%的情況下才可增加15-20min的臥床時間；

（2）當睡眠效率低于80%時則減少l5-20min的臥床時間，睡眠效率在80%-85%之間則保持

臥床時間不變；（3）避免日間小睡，并且保持起床時間規(guī)律。

-I：失眠患者常對失眠本身感到恐懼，過分關(guān)注失眠的不良后果，常在臨近睡眠

時感到緊張、擔心睡不好，這些負性情緒使睡眠進一步惡化，失眠的加重又反過來影響患者

的情緒，兩者形成惡性循環(huán)。認知治療的目的就是改變患者對失眠的認知偏差，改變患者對

于睡眠問題的非理性信念和態(tài)度。認知療法常與刺激控制療法和睡眠限制療法聯(lián)合使用，組

成失眠的CBT-I。

認知行為療法的基本內(nèi)容：（1）保持合理的睡眠期望；（2）不要把所有的問題都歸咎于

失眠；（3）保持自然入睡，避免過度主觀的入睡意圖（強行要求自己入睡）；（4）不要過分

關(guān)注睡眠；（5）不要因為1晚沒睡好就產(chǎn)生挫敗感；（6）培養(yǎng)對失眠影響的耐受性。CBT-I

通常是認知治療與行為治療（刺激控制療法、睡眠限制療法）的綜合，同時還可以疊加松弛

療法以及輔以睡眠衛(wèi)生教育。CBT-I是失眠心理行為治療的核心（Ⅰ級推薦）。

（五）失眠的綜合干預(yù)

藥物干預(yù)失眠的短期療效已經(jīng)被臨床試驗所證實，但是長期應(yīng)用仍需承擔藥物不良反

應(yīng)、成癮性等潛在風險。CBT-I不僅具有短期療效，在隨訪觀察中其療效可以長期保持。CBT-I

聯(lián)合應(yīng)用non-BZDs可以獲得更多優(yōu)勢，后者改為間斷治療可以優(yōu)化這種組合治療的效果。

推薦的組合治療方式（Ⅱ級推薦）：首選CBT-I和non-BZDs（或褪黑素受體激動劑）組合治

療，如果短期控制癥狀則逐步減停non-BZDs藥物，否則將non-BZDs改為間斷用藥，治療

全程保持CBT-I干預(yù)（Ⅱ級推薦）。

（六）傳統(tǒng)中醫(yī)學治療

失眠在中醫(yī)學稱之為“不寐”。祖國醫(yī)學認為：天地萬物之氣與之氣相通，自然界的

陰陽變化也有著晝夜的變化規(guī)律，即“天人合一”的理論。天人合一論是祖國醫(yī)學的精髓，從

理論上闡述了自然界與睡眠節(jié)律之間的協(xié)調(diào)。正常的睡眠需要陰陽氣血的協(xié)調(diào)，臟

腑功能的正常運轉(zhuǎn)。中醫(yī)治療失眠以“整體觀念，辨證論治”作為指導思想，將人作為一個整

體，宏觀地去看待疾病，認為邪擾心神和心神失養(yǎng)是導致失眠的病理機制。因此通常將失眠

分為“肝郁化火”、“痰熱內(nèi)擾”、“陰虛火旺”、“心脾兩虛”、“心膽氣虛”、“心腎不交”等不同

的辨證分型，采用不同的治療法則和方藥，充分體現(xiàn)了傳統(tǒng)醫(yī)學個體化治療的特點。常用的

藥物有酸棗仁、柏子仁、茯苓、遠志、五味子、首烏藤、郁金、梔子、半夏、百合、龍眼肉

等等。除了中藥內(nèi)服外還有針灸、、中藥外治等方法。

具體治療流程見圖1。

圖1失眠治療流程

顧問：李舜偉

執(zhí)筆：張鵬、黃流清

參加討論專家（按姓氏拼音順序排列）：陳貴海、鄧麗影、韓芳、黃繼忠、黃流清、黃顏、

黃志力、季建林、蔣曉江、李舜偉、劉梅顏、龍小艷、潘集陽、潘小平、尚偉、沈揚、宿長

軍、唐向東、王濤、王學峰、王瑛、王玉平、王贊、魏鏡、吳中亮、解恒革、徐江濤、許毅、

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