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中國失眠診斷與治療指南

失眠是臨床最為常見的睡眠障礙類型。長期失眠對于正常生活和工作會產(chǎn)生

嚴(yán)重負(fù)面影響，甚至?xí)?dǎo)致惡性意外事故的發(fā)生。2002年全球10個國家失眠流行

病學(xué)研究結(jié)果顯示45.4％的中國人在過去1個月中曾經(jīng)歷過不同程度失眠悼。

一、治療方案推薦強(qiáng)度的劃分標(biāo)準(zhǔn)

本指南對治療方案進(jìn)行推薦時主要參考已有的循證醫(yī)學(xué)資料，兼顧周內(nèi)現(xiàn)有

條件下的臨床可操作性，對于國內(nèi)常用但未通過有效循證醫(yī)學(xué)模式驗(yàn)證的治療方

法，參照其療效評估、風(fēng)險估計、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和實(shí)用性等多方面因素，經(jīng)專家討論

達(dá)成共識進(jìn)行推薦。推薦的強(qiáng)度分為4級(I級最強(qiáng)，Ⅳ級最弱)：I級推薦：基于

循證醫(yī)學(xué)1級證據(jù)或獲得大多數(shù)認(rèn)可的2級證據(jù)，若無禁忌可直接用于臨床實(shí)踐；

Ⅱ級推薦：基于循證醫(yī)學(xué)2級證據(jù)或高度一致的專家共識，適應(yīng)證充分時可應(yīng)用；

III級推薦：基于循證醫(yī)學(xué)3級證據(jù)或?qū)＜夜沧R，可在與患者討論后采用；IV級推

薦：可選擇性方案，需告知患者可能的潛在風(fēng)險，不用于無適應(yīng)證的患者。

二、失眠的定義與分類

失眠通常指患者對睡眠時間和(或)質(zhì)量不滿足并影響日間社會功能的一種

主觀體驗(yàn)。失眠表現(xiàn)為入睡困難(入睡時間超過30min)、睡眠維持障礙(整夜覺

醒次數(shù)≥2次)、早醒、睡眠質(zhì)量下降和總睡眠時間減少(通常少于6h)，同時伴

有日間功能障礙。失眠根據(jù)病程分為：急性失眠(病程<1個月)；亞急性失眠(病

程≥1個月，<6個月)和慢性失眠(病程>6個月)。失眠按病因劃分為原發(fā)性和繼發(fā)

性兩類。原發(fā)性失眠通常缺少明確病因，或在排除可能引起失眠的病因后仍遺留

失眠癥狀，主要包括心理生理性失眠、特發(fā)性失眠和主觀性失眠3種類型。原發(fā)

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性失眠的診斷缺乏特異性指標(biāo)，主要是一種排除性診斷。當(dāng)可能引起失眠的病因

被排除或治愈以后，仍遺留失眠癥狀時即可考慮為原發(fā)性失眠。繼發(fā)性失眠包括

由于軀體疾病、精神障礙、藥物濫用等引起的失眠，以及與睡眠呼吸紊亂、睡眠

運(yùn)動障礙等相關(guān)的失眠。失眠常與其他疾病同時發(fā)生，有時很難確定這些疾病與

失眠之間的因果關(guān)系，故近年來提出共病性失眠(comorbidinsomnia)的概念，

用以描述那些同時伴隨其他疾病的失眠。

三、失眠的臨床評估和診斷

(一)臨床評估

1．病史采集：臨床醫(yī)師需仔細(xì)詢問病史，包括具體的睡眠情況、用藥史以

及可能存在的物質(zhì)依賴情況，進(jìn)行體格檢查和精神心理狀態(tài)評估。睡眠狀況資料

獲取的具體內(nèi)容包括失眠表現(xiàn)形式、作息規(guī)律、與睡眠相關(guān)的癥狀以及失眠對日

間功能的影響等?？梢酝ㄟ^自評量表工具、家庭睡眠記錄、癥狀篩查表、精神篩

查測試以及家庭成員陳述等多種手段收集病史資料。

推薦的病史收集過程(1-7為必要評估項(xiàng)目，8為建議評估項(xiàng)目)如下：(1)通

過系統(tǒng)回顧明確是否存在神經(jīng)系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、消化系統(tǒng)和內(nèi)分泌

系統(tǒng)等疾病，還要排查是否存在其他各種類型的軀體疾病。如皮膚瘙癢和慢性疼

痛等；(2)通過問診明確患者是否存在心境障礙、焦慮障礙、記憶障礙，以及其

他精神障礙；(3)回顧藥物或物質(zhì)應(yīng)用史，特別是抗抑郁藥、中樞興奮物、

鎮(zhèn)痛藥、鎮(zhèn)靜藥、茶堿類藥、類固醇以及酒精等精神活性物質(zhì)濫用史；(4)回顧

過去2～4周內(nèi)總體睡眠狀況，包括入睡潛伏期(上床開始睡覺到入睡的時間)，睡

眠中覺醒次數(shù)、持續(xù)時間和總睡眠時間。需要注意在詢問上述參數(shù)時應(yīng)取用平均

估計值，不宜將單夜的睡眠狀況和體驗(yàn)作為診斷依據(jù)；(5)進(jìn)行睡眠質(zhì)量評估，

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可借助于匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)(PittsburghSleepQualityIndex，PSQI)問卷等

量表具；(6)通過問診或借助于量表工具對日間功能進(jìn)行評估。排除其他損害日

間功能的疾??；(7)針對日間思睡(daytimesleepiness)患者進(jìn)行Epworth思睡量

表(EpworthSleepinessscale，ESS)評估，結(jié)合問診篩查睡眠呼吸紊亂及其他

睡眠障礙；(8)如有可能，在首次系統(tǒng)評估前最好由患者和家人協(xié)助完成為期2

周的睡眠日記，記錄每日上床時間，估計睡眠潛伏期，記錄夜間覺醒次數(shù)以及每

次覺醒的時間，記錄從上床開始到起床之間的總臥床時間，根據(jù)早晨覺醒時間估

計實(shí)際睡眠時間．計算睡眠效率(即實(shí)際睡眠時間/臥床時間*100％)，記錄夜間

異常癥狀(異常呼吸、行為和運(yùn)動等)，日間精力與社會功能受影響的程度，午休

情況，日間用藥情況和自我體驗(yàn).

2．量表測評：包括自評與他評失眠相關(guān)測評量表：(1)ESs；(2)失眠嚴(yán)重程

度指數(shù)(InsomniaSeventyIndex．ISI)；(3)PSQI；(4)Beck抑郁量表；(5)狀態(tài)

特質(zhì)焦慮問卷(State-TraitAnxietyInventory，STAI)；(6)疲勞嚴(yán)重程度量表

(FatigueSeverityScale)；(7)生活質(zhì)量問卷(SF-36)；(8)睡眠信念和態(tài)度問

卷(DysfunctionalBeliefsandAttitudesaboutSleepQuestionnaire)。

3．客觀評估：與健康人相比，失眠患者由于神經(jīng)心理或認(rèn)知行為方面的改

變，對睡眠狀況的自我評估更容易出現(xiàn)偏差。必要時需采取客觀評估手段進(jìn)行甄

別。整夜多導(dǎo)睡眠圖(polysomnogram，PSG)主要用于睡眠障礙的評估和鑒別診斷。

對慢性失眠患者鑒別診斷時可以進(jìn)行PSG評估。多次睡眠潛伏期試驗(yàn)(multiple

sleeplatencytest，MSLT)用于發(fā)作性睡病和El問睡眠過度(EDS)等疾病的診斷

與鑒別診斷。體動記錄儀(actigraph)可以在無PSG監(jiān)測條件時作為替代手段評估

患者夜間總睡眠時間和睡眠模式。神經(jīng)功能影像學(xué)為失眠的診斷和鑒別診斷開拓

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嶄新的領(lǐng)域，囿于設(shè)備昂貴，在臨床實(shí)踐中尚無法推廣。

(二)診斷

失眠的診斷必須符合以下條件：

1．存在以下癥狀之一：入睡困難、睡眠維持障礙、早醒、睡眠質(zhì)量下降或

日常睡眠晨醒后無恢復(fù)感(non-restorativesleep)。

2．在有條件睡眠且環(huán)境適合睡眠的情況下仍然出現(xiàn)上述癥狀。

3．患者主訴至少下述1種與睡眠相關(guān)的日間功能損害：(1)疲勞或全身不適；

(2)注意力、注意維持能力或記憶力減退；(3)學(xué)習(xí)、工作和(或)社交能力下降；

(4)情緒波動或易激惹；(5)日間思睡；(6)興趣、精力減退；(7)工作或駕駛過程

中錯誤傾向增加；(8)緊張、頭痛、頭暈，或與睡眠缺失有關(guān)的其他軀體癥狀；

(9)對睡眠過度關(guān)注。

四、失眠的治療

(一)總體目標(biāo)

盡可能明確病因，達(dá)到以下目的：(I)改善睡眠質(zhì)量和(或)增加有效睡眠時

間；(2)恢復(fù)社會功能，提高患者的生活質(zhì)量；(3)減少或消除與失眠相關(guān)的軀體

疾病或與軀體疾病共病的風(fēng)險；(4)避免藥物干預(yù)帶來的負(fù)面效應(yīng)。

(二)干預(yù)方式

失眠的干預(yù)措施主要包括藥物治療和非藥物治療。對于急性失眠患者宜早期

應(yīng)用藥物治療。對于亞急性或慢性失眠患者，無論是原發(fā)還是繼發(fā)，在應(yīng)用藥物

治療的同時應(yīng)當(dāng)輔助以心理行為治療，即使是那些已經(jīng)長期服用鎮(zhèn)靜催眠藥物的

失眠患者亦是如此。針對失眠的有效心理行為治療方法主要是認(rèn)知行為治療

(cognitivebehavioraltherapyforinsomnia，CBT-I)。目前圍內(nèi)能夠從事心

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理行為治療的專業(yè)資源相對匱乏，具有這方面等業(yè)資質(zhì)認(rèn)證的人員不多，單純采

用CBT-I也會面臨依從性問題，所以藥物干預(yù)仍然占據(jù)失眠治療的主導(dǎo)地位。除

心理行為治療之外的其他非藥物治療，如飲食療法、芳香療法、、順勢療法、

光照療法等，均缺乏令人信服的大樣本對照研究。傳統(tǒng)中醫(yī)學(xué)治療失眠的歷史悠

久，但囿于特殊的個體化醫(yī)學(xué)模式，難以用現(xiàn)代循證醫(yī)學(xué)模式進(jìn)行評估。應(yīng)強(qiáng)調(diào)

睡眠健康教育的重要性，即在建立良好睡眠衛(wèi)生習(xí)慣的基礎(chǔ)上，開展心理行為治

療、藥物治療和傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)治療。

(三)失眠的藥物治療

盡管具有催眠作用的藥物種類繁多，但其中大多數(shù)藥物的主要用途并不是治

療失眠。目前臨床治療失眠的藥物主要包括苯二氮革類受體激動劑

(benzodiazepinereceptoragonists，BZRAs)、褪黑素受體激動刺和具有催眠

效果的抗抑郁藥物?？菇M胺藥物(如苯海拉明)、褪黑素以及纈草提取物雖然具有

催眠作用，但是現(xiàn)有的臨床研究證據(jù)有限，不宜作為失眠常規(guī)用藥。酒精(乙醇)

不能用于治療失眠。

1．BZRAs：分為傳統(tǒng)的苯二氮革類藥物(benzodiazepinedrugs，BZDs)和新

型非苯二氮革類藥物(nonbenzodiazepinedrugs，non-BZDs)。BZDs于20世紀(jì)60

年代開始使用?？煞沁x擇性激動Y氨基丁酸受體A(GABAA)上不同的a亞基，具有鎮(zhèn)

靜、抗焦慮、肌松和抗驚厥作用。20世紀(jì)80年代開始，以唑吡坦(zolpidem)為代

表的non-BZDs先后應(yīng)用于失眠的臨床治療。由于它們對GABAA上的al亞基更具選

擇性，主要發(fā)揮催眠作用。(1)BZDs：種類較多，如艾司唑侖(estazolam)、氟西

泮(flurazepam)、夸兩泮(qllllzepam)、替馬西泮(temazepam)、三唑侖

(triazolam)、阿普唑侖(alprazolam)、氯氮革(ehlordiazepoxide)、地西泮

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(diazepam)、勞拉兩泮(lorazepam)、咪噠唑侖(midazolam)，前5種藥物獲美國

FDA批準(zhǔn)用于失眠的治療。需要注意，在國內(nèi)三唑侖屬一類精神藥品管理，不推

薦用于失眠的治療。其他所列BZDs均納入二類精神藥品管理。這些BZDs可以縮短

失眠者的睡眠潛伏期、增加總睡眠時間，不良反應(yīng)包括日間困倦、頭昏、肌張力

減退、跌倒、認(rèn)知功能減退等。老年患者應(yīng)用時尤須注意藥物的肌松作用和跌倒

風(fēng)險。使用中短效BZDs治療失眠時有可能引起反跳性失眠。持續(xù)使用BZDs后，在

停藥時可能會出現(xiàn)戒斷癥狀。對于有物質(zhì)濫用史的失眠患者需要考慮到潛在的藥

物濫用風(fēng)險。BZDs禁用于妊娠或泌期的婦女、肝腎功能損害者、阻塞性睡眠呼

吸暫停綜合征患者以及重度通氣功能缺損者。(2)non-BZDs：包括唑吡坦、唑吡

坦控釋劑(zolpidem—CR)、(zopiclone)、右(eszopiclone)

和扎來普隆(zaleplon)，具有與BZDs類似的催眠療效。由于non-BZDs半衰期短。

次日殘余效應(yīng)被最大程度地降低，一般不產(chǎn)生口間困倦，產(chǎn)生藥物依賴的風(fēng)險較

傳統(tǒng)BZDs低。治療失眠安全、有效，長期使用無顯著藥物不良反應(yīng)，但有可能會

在突然停藥后發(fā)生一過性的失眠反彈。部分BZRAs藥物安全性評估見表l。

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2．褪黑素和褪黑素受體激動劑：褪黑素參與調(diào)節(jié)睡眠-覺醒周期，可以改善

時差變化引起的癥狀、睡眠時相延遲綜合征和晝夜節(jié)律失蒯性睡眠障礙，但由于

臨床應(yīng)用尚無一致性結(jié)論。故不建議將褪黑素作為催眠藥物來使用。褪黑素受體

激動劑包括雷美爾通(ramelteon)、特斯美爾通(Ⅲ期臨床中，tasimelteon)、阿

戈美拉汀(agomelatine)等。雷美爾通是目前臨床使用的褪黑素受體MTl和MT2激

動劑，可縮短睡眠潛伏期、提高睡眠效率、增加總睡眠時間，可用于治療以入睡

斟難為主訴的失眠以及晝夜節(jié)律失調(diào)性睡眠障礙。此外，雷美爾通對于合并睡眠

呼吸障礙的失眠患者安全有效。由于沒有藥物依賴性，也不會產(chǎn)生戒斷癥狀，故

已獲準(zhǔn)長期治療失眠。阿戈美拉汀既是褪黑素受體激動劑也是5-羥胺受體拮抗

劑，因此具有抗抑郁和催眠雙重作用，能夠改善抑郁障礙相關(guān)的失眠，縮短睡眠

潛伏期。增加睡眠連續(xù)性。與BZDs藥物不同，褪黑素受體激動劑可以作為不能耐

受前述催眠藥物患者以及已經(jīng)發(fā)生藥物依賴患者的替代治療。

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3．抗抑郁藥物：部分抗抑郁藥具有催眠鎮(zhèn)靜作用，在失眠伴隨抑郁、焦慮

心境時應(yīng)用較為有效。(1)三環(huán)類抗抑郁藥物：阿米替林能夠縮短睡眠潛伏期、

減少睡眠中覺醒、增加睡眠時間、提高睡眠效率，但其同時減少慢波睡眠，不同

程度減少REM睡眠，且不良反應(yīng)多，如抗膽堿能作用引起的口干、心率加快、排

尿困難等。因此，不作為失眠的首選藥物。小劑量的多塞平(3-6mg/d)因有專一

性抗組胺機(jī)制可以改善成年和老年慢性失眠患者的睡眠狀況。具有臨床耐受性良

好。無戒斷效應(yīng)的特點(diǎn)，近年來國外已作為失眠治療的推薦藥物之一。(2)選擇

性5-羥胺再攝取抑制刺(SSRIs)：雖無明確催眠作用，但可以通過治療抑郁和

焦慮障礙而改善失眠癥狀。部分SSRIs延長睡眠潛伏期，增加睡眠中的覺醒，減

少睡眠時間和睡眠效率，減少慢波睡眠，可能增加周期性肢體運(yùn)動和NREM睡眠期

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的眼活動。某些患者在服用時甚至可能加重其失眠癥狀，因此，一般建議SSRIs

在白天服用。(3)5-羥胺和去甲腎上腺素再攝取抑制劑(SNRIs)：包括文拉法新

和度洛丙汀。因可治療抑郁和焦慮狀態(tài)而改善失眠。不足之處幾乎與SSRIs相同。

(4)其他抗抑郁藥物：小劑量米氮平(15-30mg/d)能緩解失眠癥狀；小劑量曲唑

酮(25-100mg/d)具有鎮(zhèn)靜效果，可以用于治療失眠和催眠藥物停藥后的失眠反

彈。(5)抗抑郁藥物與BZRAs聯(lián)合應(yīng)用：慢性失眠常與抑郁癥狀同時存在，在應(yīng)用

抗抑郁藥物治療的開始階段，同時聯(lián)合使用短效BZRAs有益于盡快改善失眠癥狀，

提高患者依從性。例如，唑吡坦和部分SSRIs(帕羅西汀等)聯(lián)用可以快速緩解失

眠癥狀，提高生活質(zhì)量，同時協(xié)同改善抑郁和焦慮癥狀。常用失眠治療藥物的用

法用量和主要適應(yīng)證參見表2。

4．藥物治療的具體建議：藥物治療的關(guān)鍵在于把握獲益與風(fēng)險的平衡。在

選擇干預(yù)藥物時需要考慮癥狀的針對性、既往用藥反應(yīng)、患者一般狀況、當(dāng)前用

藥的相互作用、藥物不良反應(yīng)以及現(xiàn)患的其他疾病。在遵循治療原則的同時還需

兼顧個體化原則。(1)給藥方式：BZRAs一般在夜間睡前給藥，每晚服用1次，稱

之為藥物連續(xù)治療。對于慢性失眠患者，從安全角度和服藥的依從性方面考慮。

提倡non-BZDs藥物間歇治療，即每周選擇數(shù)晚服藥而不是連續(xù)每晚用藥。間歇治

療具體間隔的頻次尚無定論，推薦間歇給藥的頻率為每周3—5次。至于具體哪一

晚給藥更合適，應(yīng)由患者根據(jù)睡眠需求“按需”服用(Ⅱ級推薦)。“按需”的具

體決策可參考如下標(biāo)準(zhǔn)：①預(yù)期入睡困難時：于上床睡眠前5～10min服用；②

根據(jù)夜間睡眠的需求：于上床后30min仍不能人睡時服用；③夜間醒來無法再次

入睡，且距預(yù)期起床時間大于5h，可以服用(僅適合使用短半衰期藥物)；④根

據(jù)白天活動的需求(次日有重要工作或事務(wù)時)，于睡前服用。具有催眠作用的抗

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抑郁藥物和褪黑素受體激動劑于睡前服用。由于藥理學(xué)機(jī)制不同，抗抑郁劑一般

不采用間歇給藥或按需用藥的方式。褪黑素受體激動劑是否可以間歇給藥或按需

服用有待進(jìn)一步研究。(2)療程：失眠的藥物治療時程沒有明確規(guī)定，應(yīng)根據(jù)患

者情況調(diào)整劑量和維持時間。小于4周的藥物干預(yù)可選擇連續(xù)治療，超過4周的藥

物干預(yù)需重新評估，必要時變更干預(yù)方案或者根據(jù)患者睡眠改善狀況適時采用間

歇治療(Ⅱ級推薦)。(3)變更藥物：換藥指征包括①推薦的治療劑量無效；②產(chǎn)

生耐受性；③不良反應(yīng)嚴(yán)重；④與治療其他疾病的藥物有相互作用；⑤使用超過

6個月；⑥高危人(有成癮史的患者)。換藥的選擇參見序貫治療方案。(4)終止

治療：當(dāng)患者感覺能夠自我控制睡眠時，可考慮逐漸停藥。如失眠與其他疾病(如

抑郁障礙等)或生活事件相關(guān)，當(dāng)病因去除后，也應(yīng)考慮停用鎮(zhèn)靜催眠藥物。推

薦的停藥原則：①避免突然終止藥物治療，減少失眠反彈(Ⅱ級推薦)；②停藥應(yīng)

逐步減停，有時需要數(shù)周至數(shù)月，如在停藥過程中出現(xiàn)嚴(yán)重或持續(xù)的精神癥狀，

應(yīng)對患者進(jìn)行重新評估(Ⅱ級推薦)；③常用的減量方法為逐步減少夜間用藥量和

(或)變更連續(xù)治療為間歇治療(Ⅲ級推薦)。(5)藥物治療無效時的處理：部分失

眠患者對藥物治療反應(yīng)有限，或者是僅能獲得一過性睡眠改善。此外，一些失眠

患者同時罹患多種疾病，多種藥物同時應(yīng)用存在藥物交互反應(yīng)，干擾治療效果。

當(dāng)規(guī)范的藥物治療無法獲得滿意效果時，推薦將認(rèn)知行為干預(yù)作為添加或替代的

治療手段(I級推薦)。(6)推薦的失眠藥物治療策略(⑤-⑧可視為序貫方案)：①

失眠繼發(fā)于或伴發(fā)于其他疾病時，應(yīng)同時治療原發(fā)或伴發(fā)疾??；②藥物治療的同

時應(yīng)當(dāng)幫助患者建立健康的睡眠習(xí)慣；③藥物治療開始后應(yīng)監(jiān)測并評估患者的治

療反應(yīng)。長期、難治性失眠應(yīng)在?？漆t(yī)生指導(dǎo)下用藥；④如具備條件，應(yīng)在藥物

干預(yù)的同時進(jìn)行認(rèn)知行為治療(I級推薦)；⑤原發(fā)性失眠首選短效BZRAs，如唑吡

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坦、佐旺克隆、右和扎來普隆(Ⅱ級推薦)；⑥如首選藥物無效或無法依

從，更換為另一種短，中效的BZRAs或者褪黑素受體激動劑(Ⅱ級推薦)；⑦添加

具有鎮(zhèn)靜作用的抗抑郁藥物(如多寨平、曲唑酮、米氮平或帕羅西汀等)，尤其適

用于伴隨焦慮和抑郁癥狀的失眠患者(Ⅱ級推薦)；⑧BZRAs或褪黑素受體激動劑

可以與抗抑郁劑聯(lián)合應(yīng)用(Ⅱ級推薦)；⑨老年患者推薦應(yīng)用non-BzD8藥物或褪黑

素受體激動劑(Ⅱ級推薦)；④抗組胺藥物、抗過敏藥物以及其他輔助睡眠的非處

方藥不宜用于慢性失眠的治療；⑩對于長期應(yīng)用鎮(zhèn)靜催眠藥物的慢性失眠患者，

不提倡藥物連續(xù)治療，建議采用間歇治療或按需治療的服藥方式(見下文)，同時

建議每4周進(jìn)行1次評估(Ⅲ級推薦)。

5．特殊類型失眠患者的藥物治療：(1)老年患者：老年失眠患者首選非藥物

治療手段，如睡眠衛(wèi)生教育，尤其強(qiáng)調(diào)接受CBT-I(I級推薦)。當(dāng)針對原發(fā)疾病的

治療不能緩解失眠癥狀或者無法依從非藥物治療時，可以考慮藥物治療。老年失

眠患者推薦使用non-BZDs或褪黑素受體激動劑(Ⅱ級推薦)。必需使用BZDs藥物時

需謹(jǐn)慎．若發(fā)生共濟(jì)失調(diào)、意識模糊、反常運(yùn)動、幻覺、呼吸抑制時需立即停藥

并妥善處理，同時需注意服用BZDs引起的肌張力降低有可能產(chǎn)生跌倒等意外傷

害。老年患者的藥物治療劑量應(yīng)從最小有效劑量開始，短期應(yīng)用或采用間歇療法，

不主張大劑量給藥，用藥過程中需密切觀察藥物不良反應(yīng)。(2)妊娠期及哺期

患者：妊娠期婦女使用鎮(zhèn)靜催眠藥物的安全性缺乏資料，由于唑吡坦在動物實(shí)驗(yàn)

中沒有致畸作用，必要時可以短期服用(IV級推薦)。哺期應(yīng)用鎮(zhèn)靜催眠藥物以

及抗抑郁劑需謹(jǐn)慎，避免藥物通過汁影響嬰兒，推薦采用非藥物干預(yù)手段治療

失眠(I級推薦)。(3)圍絕經(jīng)期和絕經(jīng)期患者：對于周絕經(jīng)期和絕經(jīng)期的失眠婦女，

應(yīng)首先鑒別和處理此年齡組中影響睡眠的常見疾病，如抑郁障礙、焦慮障礙和睡

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眠呼吸暫停綜合征等，依據(jù)癥狀和激素水平給予必要的激素替代治療，此部分患

者的失眠癥狀處理與普通相同。(4)伴有呼吸系統(tǒng)疾病患者：BZDs由于其呼

吸抑制等不良反應(yīng)，慢性阻塞性肺病(COPD)、睡眠呼吸暫停低通氣綜合征患者中

慎用。Non-BZDs受體選擇性強(qiáng)，次晨殘余作用發(fā)生率低，使用唑吡坦和

治療穩(wěn)定期的輕、中廢COPD的失眠患者尚未發(fā)現(xiàn)有呼吸功能不亟反應(yīng)的報道，但

扎來普隆對伴呼吸系統(tǒng)疾病失眠患者的療效尚未確定。老年睡眠呼吸暫?；颊呖?/p>

以失眠為主訴，復(fù)雜性睡眠呼吸紊亂(complexsleepapnea)者增多，單用唑吡

坦等短效促眠藥物可以減少中樞性睡眠呼吸暫停的發(fā)生，在無創(chuàng)呼吸機(jī)治療的同

時應(yīng)用可提高順應(yīng)性，減少誘發(fā)阻塞型睡眠呼吸暫停的可能。對高碳酸血癥明顯

的COPD急性加蕈期、限制性通氣功能障礙失代償期的患者禁用BZDs，必要時可在

機(jī)械通氣支持(有創(chuàng)或無創(chuàng))的同時應(yīng)用并密切監(jiān)護(hù)。褪黑素受體激動劑雷美爾通

可用于治療睡眠呼吸障礙合并失眠的患者，但需要進(jìn)一步的研究。(5)共病精神

障礙患者：精神障礙患者中常存在失眠癥狀，應(yīng)該由精神科執(zhí)業(yè)醫(yī)師按?？圃瓌t

治療和控制原發(fā)病，同時治療失眠癥狀。抑郁障礙常與失眠共病，不可孤立治療

以免進(jìn)入惡性循環(huán)的困境，推薦的組合治療方法包括：①CBT-I治療失眠的同時

應(yīng)用具有催眠作用的抗抑郁刺(如多塞平、阿米替林、米氮平或帕羅西汀等)；②

抗抑郁劑(單藥或組合)加鎮(zhèn)靜催眠藥物(如non-BZDs藥物或褪黑素受體激動

劑)(III級推薦)。需要注意抗抑郁藥物和催眠藥物的使用有可能加重睡眠呼吸

暫停綜合征和周期性腿動。焦慮障礙患者存在失眠時，以抗焦慮藥物為主，必要

時在睡前加用鎮(zhèn)靜催眠藥物。精神分裂癥患者存在失眠時，應(yīng)選擇抗精神病藥物

治療為主，必要情況下可輔以鎮(zhèn)靜催眠藥物治療失眠。

(四)失眠的心理行為治療

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心理行為治療的本質(zhì)是改變患者的信念系統(tǒng)。發(fā)揮其自我效能，進(jìn)而改善失

眠癥狀。要完成這一目標(biāo)。常常需要專業(yè)醫(yī)師的參與。心理行為治療對于原

發(fā)性失眠和繼發(fā)性失眠具有良好效果。通常包括睡眠衛(wèi)生教育、刺激控制療法、

睡眠限制療法、認(rèn)知治療和松弛療法。這些方法或獨(dú)立、或組合用于原發(fā)性

或繼發(fā)性失眠的治療。

1．睡眠衛(wèi)生教育：大部分失眠患者存在不良睡眠習(xí)慣．破壞正常的睡眠模

式，形成對睡眠的錯誤概念，從而導(dǎo)致失眠。睡眠衛(wèi)生教育主要是幫助失眠患者

認(rèn)識不良睡眠習(xí)慣在失眠的發(fā)生與發(fā)展中的重要作用，分析尋找形成不良睡眠習(xí)

慣的原因，建立良好的睡眠習(xí)慣。一般來講，睡眠衛(wèi)生教育需要與其他心理行為

治療方法同時進(jìn)行。不推薦將睡眠衛(wèi)生教育作為孤立的干預(yù)方式進(jìn)行。

睡眠衛(wèi)生教育的內(nèi)容包括：(1)睡前數(shù)小時(一般下午4點(diǎn)以后)避免使用興奮

性物質(zhì)(咖啡、濃茶或吸煙等)；(2)睡前不要飲酒，酒精可干擾睡眠；(3)規(guī)律的

體育鍛煉，但睡前應(yīng)避免劇烈運(yùn)動；(4)睡前不要大吃大喝或進(jìn)食不易消化的食

物；(5)睡前至少1h內(nèi)不做容易引起興奮的腦力勞動或觀看容易引起興奮的書籍

和影視節(jié)目；(6)臥室環(huán)境應(yīng)安靜、舒適，光線及溫度適宜；(7)保持規(guī)律的作息

時間。

2．松弛療法：應(yīng)激、緊張和焦慮是誘發(fā)失眠的常見因素。放松治療可以緩

解上述因素帶來的不良效應(yīng)，因此是治療失眠最常用的非藥物療法。其目的是降

低臥床時的警覺性及減少夜間覺醒。減少覺醒和促進(jìn)夜問睡眠的技巧訓(xùn)練包括漸

進(jìn)性肌肉放松、指導(dǎo)性想象和腹式呼吸訓(xùn)練?；颊哂媱澾M(jìn)行松弛訓(xùn)練后應(yīng)堅持每

天練習(xí)2—3次，環(huán)境要求整潔、安靜，初期應(yīng)在專業(yè)人員指導(dǎo)下進(jìn)行。松弛療法

可作為獨(dú)立的干預(yù)措施用于失眠治療(I級推薦)。

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3．刺激控制療法：刺激控制療法是一套改善睡眠環(huán)境與睡眠傾向(睡意)之

間相互作用的行為干預(yù)措施，恢復(fù)臥床作為誘導(dǎo)睡眠信號的功能。使患者易于入

睡。重建睡眠．覺醒生物節(jié)律。刺激控制療法可作為獨(dú)立的干預(yù)措施應(yīng)用(I級推

薦)。具體內(nèi)容：(1)只有在有睡意時才上床；(2)如果臥床20rain不能入睡，應(yīng)

起床離開臥室，可從事一些簡單活動，等有睡意時再返回臥室睡覺；(3)不要在

床上做與睡眠無關(guān)的活動，如進(jìn)食、看電視、聽收音機(jī)及思考復(fù)雜問題等；(4)

不管前晚睡眠時問有多長，保持規(guī)律的起床時間；(5)日間避免小睡。

4．睡眠限制療法：很多失眠患者企圖通過增加臥床時間來增加睡眠的機(jī)會，

但常常事與愿違，反而使睡眠質(zhì)量進(jìn)一步下降。睡眠限制療法通過縮短臥床清醒

時間，增加入睡的驅(qū)動能力以提高睡眠效率。推薦的睡眠限制療法具體內(nèi)容如下

(Ⅱ級推薦)：(1)減少臥床時問以使其和實(shí)際睡眠時間相符，并且只有在1周的睡

眠效率超過85％的情況下才可增加15～20min的臥床時間；(2)當(dāng)睡眠效率低于

80％時則減少15～20min的臥床時間，睡眠效率在80％～85％之間則保持臥床時

間不變；(3)避免日間小睡，并且保持起床時間規(guī)律。

5．CBT-I：失眠患者常對失眠本身感到恐懼，過分關(guān)注失眠的不良后果．常

在臨近睡眠時感到緊張、擔(dān)心睡不好。這些負(fù)性情緒使睡眠進(jìn)一步惡化，失眠的

加重又反過來影響患者的情緒，兩者形成惡性循環(huán)。認(rèn)知治療的目的就是改變患

者對失眠的認(rèn)知偏差，改變患者對于睡眠問題的非理性信念和態(tài)度。認(rèn)知療法常

與刺激控制療法和睡眠限制療法聯(lián)合使用，組成失眠的CBT-I。

認(rèn)知行為療法的基本內(nèi)容：(1)保持合理的睡眠期望；(2)不要把所有的問題

都?xì)w咎于失眠；(3)保持自然入睡，避免過度主觀的入睡意圖(強(qiáng)行要求自己入

睡)；(4)不要過分關(guān)注睡眠；(5)不要因?yàn)閘晚沒睡好就產(chǎn)生挫敗感；(6)培養(yǎng)對

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失眠影響的耐受性。CBT-I通常是認(rèn)知治療與行為治療(刺激控制療法、睡眠限制

療法)的綜合，同時還可以疊加松弛療法以及輔以睡眠衛(wèi)生教育。CBT-I是失眠心

理行為治療的核心(I級推薦)。

(五)失眠的綜合干預(yù)

藥物干預(yù)失眠的短期療效已經(jīng)被臨床試驗(yàn)所證實(shí)，但是長期應(yīng)用仍需承擔(dān)藥

物不良反應(yīng)、成癮性等潛在風(fēng)險。CBT-I不僅具有短期療效，在隨訪觀察中其療

效可以長期保持。CBT-1聯(lián)合應(yīng)用non-BZDs可以獲得更多優(yōu)勢，后者改為間斷治

療可以優(yōu)化這種組合治療的效果。

推薦的組合治療方式(Ⅱ級推薦)：首選CBT-I和non-BZDs(或褪黑素受體激動

劑)組合治療，如果短期控制癥狀則逐步減停non-BZDs藥物，否則將non-BZDs改

為間斷用藥，治療全程保持CBT-I干預(yù)(Ⅱ級推薦)。

(六)傳統(tǒng)中醫(yī)學(xué)治療

失眠在中醫(yī)學(xué)稱之為“不寐”。祖國醫(yī)學(xué)認(rèn)為：天地萬物之氣與之氣相

通，自然界的陰陽變化也有著晝夜的變化規(guī)律．即“天人合一”的理論。天人合

一論是祖國醫(yī)學(xué)的精髓，從理論上闡述了自然界與睡眠節(jié)律之間的協(xié)調(diào)。正

常的睡眠需要陰陽氣血的協(xié)調(diào)，臟腑功能的正常運(yùn)轉(zhuǎn)。中醫(yī)治療失眠以“整

體觀念，辨證論治”作為指導(dǎo)思想，將人作為一個整體，宏觀地去看待疾病，認(rèn)

為邪擾心神和心神失養(yǎng)是導(dǎo)致失眠的病理機(jī)制。因此通常將失眠分為“肝郁化

火”、“痰熱內(nèi)擾”、“陰虛火旺”、“心脾兩虛”、“心膽氣虛”、“心腎不

交”等不同的辨證分型，采用不同的治療法則和方藥，充分體現(xiàn)了傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)個體

化治療的特點(diǎn)。常用的藥物有酸棗仁、柏子仁、茯苓、遠(yuǎn)志、五味子、首烏藤、

郁金、梔子、半夏、百合、龍眼肉等等。除了中藥內(nèi)服外還有針灸、、中藥

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外治等方法。

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