我國下肢靜脈曲張的治療現(xiàn)狀和存在的問題

全網(wǎng)發(fā)布：2013-11-1120:53發(fā)表者：張強54607人已訪問

作者：北京和睦家醫(yī)院血管外科主任、首席專家上海沃德醫(yī)療中心首席血管專家張強

目前下肢靜脈曲張的發(fā)病率在城市已占總?cè)丝诘?%左右?；谌绱烁叩陌l(fā)病率，近幾

年來全國各地的血管外科如雨后春筍般涌現(xiàn)。下肢靜脈曲張已成為各地血管外科門診或病房

的首要病種。

傳統(tǒng)上的靜脈曲張手術是抽剝大隱靜脈主干同時對小腿曲張靜脈做多切口剝離，這種手

術方式由于切口長，創(chuàng)傷大，痛苦多，使得病人的住院時間一般在一周左右。

近十年來，靜脈曲張的微創(chuàng)治療手段逐步出現(xiàn)。

激光腔內(nèi)閉合術手術（EVLT）是一種利用特殊波長的激光，通過光纖介入到大隱靜脈主

干然后進行靜脈閉合，這種技術一定程度避免了抽剝大隱靜脈所帶來的一些并發(fā)癥。比如：

血腫、隱神經(jīng)損傷等。

和激光類似治療原理的技術還有：射頻閉合技術和冷凍閉合技術。這3項技術的共同點

都是避免了大隱靜脈抽剝。但是，對于小腿的曲張靜脈卻無能為力，往往還得結合傳統(tǒng)的剝

離手術。臨床實際中激光治療的復發(fā)率較高，主要發(fā)生在醫(yī)生經(jīng)驗不足和大隱靜脈口徑過大

等情況。另外，激光治療一周后大腿的條索狀靜脈炎導致的不適也是許多病人的主訴之一。

刨吸技術(Trivex)是針對小腿廣泛靜脈曲張的患者而設計的，利用皮下光源照射來定位曲

張靜脈，然后利用刨吸系統(tǒng)來去除曲張靜脈。這項技術只需在小腿上做2個切口，就解決

了小腿曲張靜脈的問題。然而，刨吸技術不適用于大隱靜脈的主干的處理。還有刨吸術嚴格

意義來講并不微創(chuàng)，看上去切口少而小，但是皮下的創(chuàng)傷較大。

硬化劑注射無需麻醉，無需開刀，費用低廉。但是問題多多。主要硬化劑包括魚肝油酸

鈉和聚桂醇。然而，硬化劑注射存在著巨大的風險；一是硬化劑注射液外滲的話，可導致皮

膚壞死。二是硬化劑一旦流入深靜脈，可導致血栓形成，嚴重者發(fā)生肺栓塞。近年來，國際

上對硬化劑注射作了一系列改良，如：微泡沫技術（microfoam）的出現(xiàn)，可使得閉塞效果

更好的同時，減少硬化劑的濃度和用量，極大避免了過去的并發(fā)癥。然而，硬化劑注射對于

大隱靜脈主干的處理效果很差。在臨床上由于復發(fā)率較高，加上國內(nèi)醫(yī)療環(huán)境的因素，使得

應用并不廣泛。部分小醫(yī)療機構把硬化劑注射包裝成“最新療法”“溶栓通脈”“介入導融”“納米

療法”等等，具有一定的欺騙性。目前我認為泡沫劑用于術后殘余或局部的靜脈輔助治療比

較合理。

CHIVA手術是所有微創(chuàng)手術中對創(chuàng)傷最小的，痛苦也最小。CHIVA是法語Cure

CervatriceetHemodynamiquedel′InsufficienceVeineuseenAmbulatoire的簡稱。

CHIVA手術一反過去的破壞性、廢棄性手術原理，通過術前對靜脈血流動力分析，來進行

血流改道手術。CHIVA的優(yōu)點很明顯:(1）保留了的大隱靜脈主干，可用于靜脈流通，

可作為未來其他疾病所需的血管移植材料；（2）局部麻醉就可以進行，病人術后即可以下

地行走，無需住院觀察；（3）由于保留了大部分血管，術后幾乎無疼痛感，而且避免其他

手術可能存在的神經(jīng)、淋巴回流的損傷問題。但是，由于CHIVA手術需要主刀醫(yī)生要親自

做術前B超靜脈檢測描記，耗時很長，且對醫(yī)生的技術要求很高，因此限制了國內(nèi)一般公

立醫(yī)院開展。目前僅限于在上海沃德醫(yī)療中心開展，適用于早期靜脈曲張、老齡患者（65

歲以上）、伴有糖尿病、高血壓、心衰等不能耐受傳統(tǒng)麻醉和手術的患者。

我國各地血管外科在治療靜脈曲張方面取得很大的進展和成果。不過綜觀全局，國內(nèi)在

治療靜脈曲張仍然存在了一些問題。

第一，過度醫(yī)療的問題。靜脈曲張手術是一項較為普通的手術，術前的診斷對于大部分

病人來講應該比較簡單明確。應該說，對于一位有經(jīng)驗的血管外科醫(yī)生來講，通過體格檢查

就可以明確診斷。這樣看來，絕大部分病人在術前并不需要做深靜脈的B超和造影。而事

實上，有相當?shù)尼t(yī)療機構動則就采用深靜脈造影，使得病人有冒造影所帶來的一系列并發(fā)癥

的風險。如：造影劑量過敏或是血栓形成等。同時造影明顯增加了病人的治療成本，延長了

手術的等待時間。不過，對于經(jīng)驗不足的醫(yī)生或是臨床較為疑難的病例，靜脈造影還是必要

的。在術后，許多醫(yī)療機構對靜脈曲張手術病人采用抗生素治療也是不恰當?shù)?。因為大隱靜

脈手術如果沒有感染性潰瘍的情況下，是屬于無菌手術類別，沒有使用抗生素的指證。在術

前或術后的這些不科學的措施在一定程度上可以視為“過度醫(yī)療”。這里有醫(yī)生的理念和學術

水平高低因素，也不否認有經(jīng)濟上的利益驅(qū)使。

第二，術式的選擇問題。有不少醫(yī)療機構在選擇術式上依賴于該機構所擁有的設備，而

不是針對病人的具體病情。由于治療靜脈曲張的設備價格均比較昂貴，如：激光、射頻、刨

吸等設備均在數(shù)十萬人民幣以上，大部分醫(yī)院只采購其中的一臺設備。因此在市場營銷上，

大部分醫(yī)院只會宣傳其擁有的設備技術如何好，夸大其治療的適應范圍。也不難理解有些醫(yī)

院說激光是治療靜脈曲張的最好手段。而另外一家醫(yī)院則聲稱射頻是治療靜脈曲張的最好手

段。這些說法其實都不科學，就像開始所介紹的，每一種設備都有其優(yōu)點和缺點，要根據(jù)病

人的具體病情選用其中一種或合用。

第三，治療效果的評判。靜脈曲張嚴格意義來講，它是許多種疾病的臨床表現(xiàn)，靜脈曲

張本身除了影像美觀上的改變以外，本身對身體并無大礙，但是靜脈曲張長期發(fā)展所帶來的

一些并發(fā)癥，如：血栓形成、潰瘍、水腫等，才是影響病人日常生活的主要因素。所以治療

靜脈曲張的主要目的是防止這些并發(fā)癥或是出于美容的目的。對于靜脈曲張的效果評估應該

著重于病人的感受和生活質(zhì)量的改善，并且對于長期效果要進行隨訪。有些醫(yī)療機構采用硬

化劑注射在短期內(nèi)靜脈曲張確實會消失，但是由于病變主干靜脈沒有處理而導致大部分病人

在數(shù)年后會復發(fā)。對于激光和射頻手術的評估，這幾年也發(fā)現(xiàn)如果不是有經(jīng)驗的醫(yī)生操作的

話，大隱靜脈主干有可能出現(xiàn)再通現(xiàn)象導致復發(fā)。刨吸技術雖然只有兩個切口，但其創(chuàng)傷的

范圍，面積大部分是在皮下，因此術后皮下淤血情況較為嚴重，需要繃帶包扎時間較長，中

國病人難以接受術后恢復相對較慢。

第四,夸大藥物的治療效果。目前治療靜脈曲張的藥物經(jīng)臨床驗證有效的只有愛脈朗、脈

之靈、消脫止。其他中藥、外用藥膏、注射“活血藥物”等都是忽悠百姓的虛假產(chǎn)品。即便是

上述三種藥物，在臨床實際使用中也只能作為輔助用藥，不能替代手術。

我們?nèi)绻斫饬松鲜鏊f的問題，就應該知道不能盲目地告訴病人什么技術是最好的，

而只能在檢查病人以后告訴他什么是最適合的。規(guī)范的靜脈曲張治療過程，住院時間一般在

一天之內(nèi)。（當然病人患有其他身體疾病的除外）目前。歐美流行的的當日手術（DaySurgery）

由于具備特需流程、避免脊髓穿刺或氣管插管、專家親自術前超聲定位、個體化設計手術方

案、早期恢復、無需住院等優(yōu)勢，手術的便捷性和安全性大大提高，也得到越來越多患者的

歡迎。

隨著微創(chuàng)技術的成熟和住院時間的縮短使得靜脈曲張的治療變得史無前例的簡單，這樣

原來對手術有顧慮的病人就會重新選擇手術治療。我預計，血管外科的靜脈曲張病人將會越

來越多，對醫(yī)生的要求也越來越高。作為血管外科醫(yī)生，要堅持科學看病，不斷創(chuàng)新。