四川醫(yī)學(xué)２０１１年ｌＯ月第３３卷（第１Ｏ期）Ｓｉｃｈｕａｎ　Ｍｅｄｉｃａｌ?。剩铮酰颍睿幔?，２０１１，Ｖｏ１．３２，Ｎｏ．１０　·ｌ５５ｌ·　

論著　

腹腔鏡與顯微外科治療精索靜脈曲張術(shù)后復(fù)發(fā)的療效比較　

李陽(yáng)波，羅順文，許亞宏　，顧新偉，張波　

（解放軍第４５２醫(yī)院泌尿外科，四川成都６１００２１）　

【摘要】　目的

方法

探討原發(fā)性精索靜脈曲張（ＶＣ）術(shù)后復(fù)發(fā)患者經(jīng)腹腔鏡與顯微外科行精索血管結(jié)扎術(shù)療效比較?！?/p>

將診斷為原發(fā)性精索靜脈曲張術(shù)后復(fù)發(fā)患者６４例隨機(jī)分為兩組，Ａ組２９例，行腹腔鏡下精索血管集束結(jié)扎術(shù)；Ｂ　

組３５例，行顯微外科精索靜脈結(jié)扎術(shù)。Ａ組和Ｂ組術(shù)前及術(shù)后６個(gè)月、１２個(gè)月常規(guī)精液常規(guī)檢查，并對(duì)兩組病例愈后情　

況進(jìn)行對(duì)比研究。結(jié)果術(shù)后經(jīng)１２個(gè)月隨訪，兩組間術(shù)后再次復(fù)發(fā)率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Ｐ＞０．０５），兩組精液質(zhì)量較術(shù)　

前均有改善，而兩組間精液之精液量、精子密度、液化時(shí)間、畸形率、Ａ＋Ｂ級(jí)精子率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Ｐ＜０．０５）。結(jié)　

論腹腔鏡與顯微外科治療精索靜脈曲張術(shù)后復(fù)發(fā)均可提高精液質(zhì)量，但顯微外科對(duì)ＶＣ復(fù)發(fā)者具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、　

可明顯提高精液質(zhì)量的優(yōu)點(diǎn)?！?/p>

【關(guān)鍵詞】精索靜脈曲張復(fù)發(fā)；腹腔鏡；顯微外科　

【中圖分類號(hào)】Ｒ　６９７?。玻础　疚墨I(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】Ａ　【文章編號(hào)】１００４－０５０１（２０１１）１０．１５５１－０３　

略一ｂｏ，ＬＵＯ?。蹋幔穑幔颍铮螅悖铮穑椋恪。幔睿洹。恚椋悖颍铮螅酰颍纾椋悖幔臁。簦颍澹幔簟。觯幔颍椋悖铮悖澹欤濉。簦瑁濉。悖酰颍幔簦椋觯濉。澹妫妫澹悖簟。铮妗。颍澹悖酰颍颍澹睿簟。悖铮恚穑幔颍椋螅铮睿?/p>

Ｓｈｕｎ－ｗｅｎ，ＸＵ　Ｙａ—ｈｏｎｇ，ｅｔ?。幔保裕瑁濉。矗担病。龋铮螅穑椋簦幔臁。铮妫簦瑁濉。校澹铮穑欤澹В蟆。蹋椋猓澹颍幔簦椋铮睢。粒颍恚?，Ｃｈｅｎｇｄｕ，Ｓｉｃｈｕａｎ?。叮保埃埃玻?，Ｃｈｉｎａ　

【Ａｂｓｔｒａｃｔ】０ｂｊｅｃｔｉｖｅ?。裕铩。螅簦酰洌。簦瑁濉。穑颍椋恚幔颍。觯幔颍椋悖铮悖澹欤澹ǎ郑茫穑幔簦椋澹睿簦蟆。鳎椋簦琛。颍澹悖酰颍颍澹睿簟。猓。欤幔穑幔颍铮螅澹铮穑椋濉。幔睿洹。恚椋悖恚螅酰颍纾椋悖幔臁?/p>

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【Ｋｅｙ?。鳎铮颍洌蟆俊。觯幔颍椋澹铮悖澹欤濉。颍澹悖酰颍颍澹睿悖?；ｌａｐａｒｏｓｅｏｐｉｃ；ｍｉｃｒｏｓｕｒｇｉｃａｌ　

△通訊作者，Ｅ—ｍａｉｌ：ｘｕｙａｈｏｎｇ＠ｍｅｄｍａｉｌ．ｃｏｍ．ｃｎ　

合異丙酚一靜脈復(fù)合麻醉，受檢者都能安靜入　中國(guó)內(nèi)鏡雜志，２００４。１０（２）：１０１～１０２　

睡，均在檢查完成５～１０ｍｉｎ后清醒，對(duì)整個(gè)檢查過(guò)程　

無(wú)任何痛苦經(jīng)歷的記憶，術(shù)中喉、支氣管痙攣、嗆咳、不　

自主體動(dòng)明顯減少，愿意接受必要的復(fù)查。而常規(guī)纖　

支鏡檢查在操作中多有惡心、嘔吐、嗆咳、躁動(dòng)等不適　

反應(yīng)，多數(shù)患者感覺(jué)明顯不適或痛苦難以忍受，超過(guò)半　

數(shù)的受檢者不愿意接受再檢查。我們認(rèn)為，七氟烷吸　

入聯(lián)合丙泊酚一復(fù)合靜脈麻醉用于無(wú)痛苦纖支　

鏡檢，可為纖支鏡檢查術(shù)提供一個(gè)比較滿意的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)　

［２］Ｃｈａｗａｔｈｅ?。?，Ｚａｔｍａｎ?。裕龋幔臁。剩?，ｅｔ?。幔保樱澹觯铮欤妫酰颍幔睿澹ǎ保玻ィ幔睿洹。福ィ椋睢?/p>

ｈａｌａｔｉｏｎａｌ?。椋睿洌酰悖簦椋铮睢。椋睢。悖瑁椋欤洌颍澹睿郏剩荩校幔澹洌椋幔颍簟。粒睿幔澹螅簦?，２００５，１５（６）：　

４７０～４７５　

［３］張溪英，郭曲練，王江平，等．七氟烷用于ｚｂＪＬ誘導(dǎo)及維持麻醉的　

臨床研究［Ｊ］．中南大學(xué)學(xué)報(bào)（醫(yī)學(xué)版），２００７，３２（３）：５０３～５０６　

［４］　彭志宏，昌克勤，畢好生．七氟醚快速吸人誘導(dǎo)在小兒法洛四聯(lián)征　

手術(shù)麻醉中的應(yīng)用［Ｊ］．臨床麻醉學(xué)雜志，２００３，ｌ１（３）：６８６～６８７　

［５］楊梵，黃文起．七氟醚在門診手術(shù)中的應(yīng)用［Ｊ］．臨床麻醉學(xué)　

雜志，２００６，３（１）：２３９～２４１　

靜效果和操作條件，對(duì)循環(huán)影響較小，蘇醒較快，可以　

選擇用于無(wú)痛纖支鏡檢查術(shù)?！?/p>

參考文獻(xiàn)：　

［１］楊耀峰，肖光明，蘇慶琳．纖維支氣管鏡檢查麻醉方法的改進(jìn)［Ｊ］　

［６］Ｃｏｇｌｈａｎ　ＳＦＥ，Ｍｃｄｏｎａｉｄ?。校?，Ｃｓｅｐｏｒｅｇｉ?。牵眨螅濉。铮妗。幔欤妫澹睿簦幔睿椋臁。鳎椋簦琛。穑颍铮穑铩?/p>

ｆ０Ｉ?。妫铮颉。睿幔螅铮簦颍幔悖瑁澹幔臁。椋睿簦酰猓幔簦椋铮睢。鳎椋簦瑁铮酰簟。睿澹酰颍铮恚酰洌悖酰欤幔颉。猓欤铮悖耄郏剩荩拢浴。省?/p>

Ａｎａｅｓｔｈ，１９９３，７０（１）：８９１　

（收稿日期：２０１１－０４—１１）　

·Ｉ５５２·　四川醫(yī)學(xué)２０１１年１０月第３３卷（第１Ｏ期）Ｓｉｃｈｕａｎ?。停澹洌椋悖幔臁。剩铮酰颍睿幔?，２０１１，Ｖｏ１．３２，Ｎｏ．１０　

回顧性分析我院２００４年８月～２０１０年１２月間６４　

例原發(fā)性精索靜脈曲張術(shù)后復(fù)發(fā)患者再次手術(shù)治療，　

面無(wú)出血后排空ＣＯ　氣體，撤出各器械，縫合切口?！?/p>

手術(shù)時(shí)間約２５～４５ｍｉｎ，術(shù)后１周以內(nèi)均可出院?！?/p>

其中２９例行腹腔鏡下精索血管集束狀結(jié)扎術(shù)，３５例行　

顯微外科經(jīng)腹股溝精索靜脈結(jié)扎術(shù)，術(shù)前及術(shù)后６個(gè)　

１．２．２顯微外科組（Ｂ組）：患者采取連硬外麻醉，切　

口取腹股溝區(qū)，垂直精索行走方向作橫行切口，長(zhǎng)約　

２～３ｃｍ。逐層切開(kāi)顯露精索，對(duì)提睪肌表面的曲張靜　月、ｌ２個(gè)月復(fù)查精液常規(guī)，對(duì)兩組患者資料數(shù)據(jù)作對(duì)　

比研究，現(xiàn)報(bào)告如下。　

１資料與方法　

脈分別逐一結(jié)扎，再切開(kāi)提睪肌找到輸精管并保護(hù)，在　

雙人雙目放大６倍視野下解剖血管束，分辨出靜脈分　

別予以結(jié)扎，注意保留動(dòng)脈和淋巴管，徹底止血。再囑　

１．１一般資料：６４例患者二次手術(shù)前已于２—５年前　

行精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)，復(fù)發(fā)病程６—２５個(gè)月，精索靜　

脈曲張均為Ⅱ度～Ⅲ度，并有不同程度陰囊墜脹、腹　

痛，體檢及彩超確診為原發(fā)性精索靜脈曲張術(shù)后復(fù)發(fā)?！?/p>

其中腹腔鏡下精索血管集束狀結(jié)扎術(shù)組（Ａ組）：本組　

２９例，２２～３８歲，平均２７．８歲，均為左側(cè)。顯微外科　

組（Ｂ組）：本組３５例，２７～３９歲，平均３１．５歲，雙側(cè)５　

例，左側(cè)３０例。術(shù)后均隨訪至ｌ２個(gè)月。經(jīng)我院具有　

患者行Ｖａｌｓａｌｖａ試驗(yàn)，觀察曲張靜脈改變情況，防止漏　

扎靜脈分支，術(shù)畢切口逐層縫合。手術(shù)時(shí)間約１．８～　

２．５ｈ左右，術(shù)后６—１０ｄ可出院。　

１．３統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：采用配對(duì)ｔ檢驗(yàn)和獨(dú)立樣本ｔ檢驗(yàn)，　

ＳＰＳＳ１０．０統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，以Ｐ＜０．０５為差異　

有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義?！?/p>

２結(jié)果　

主管職稱的同一檢驗(yàn)師，采用上海ＺＪ－３０００Ｅ型精　

子質(zhì)量醫(yī)學(xué)影像分析系統(tǒng)，對(duì)兩組患者的不同時(shí)期精　

液標(biāo)本做術(shù)前及術(shù)后６、１２個(gè)月常規(guī)精液質(zhì)量數(shù)據(jù)　

收集?！?/p>

２．１　兩組手術(shù)后隨訪１２個(gè)月，再次復(fù)發(fā)率差異無(wú)統(tǒng)　

計(jì)學(xué)意義（Ｐ＞０．０５），見(jiàn)表１?！?/p>

表１兩組手術(shù)后ｌ２個(gè)月再次復(fù)發(fā)率比較（，１）　

Ｉ．２手術(shù)方法　

１．２．１腹腔鏡下精索血管集束狀結(jié)扎術(shù)組（Ａ組）：采　

取氣管插管全身麻醉，頭低足高位臥位。于臍下切口　

建立氣腹，置入１０ｍｍ?。裕颍铮悖幔?，腹腔鏡直視下分別于右　

側(cè)麥?zhǔn)宵c(diǎn)和左側(cè)對(duì)應(yīng)位置插入５ｍｍ?。裕颍铮悖幔?。維持氣腹　

壓力８～１３．５ｍｍＨｇ，將體位向健側(cè)稍傾斜，辨別內(nèi)環(huán)　

口上方精索血管束內(nèi)擴(kuò)張的精索內(nèi)靜脈、髂外血管、輸　

精管的解剖關(guān)系。于內(nèi)環(huán)口上方約２ｃｍ或更高位置，　

以鈦夾雙重結(jié)扎并于兩鈦夾之間剪斷血管束。檢查創(chuàng)　

注：與Ａ組復(fù)發(fā)率比較，①尸＞０．０５　

２．２

．兩組手術(shù)前后精子質(zhì)量比較：兩組患者兩種手術(shù)　

方式術(shù)前、術(shù)后精液分析情況，見(jiàn)表２。兩組術(shù)后精液　

質(zhì)量較術(shù)前明顯改善（Ｐ＜０．０５），術(shù)后６個(gè)月組間數(shù)據(jù)　

差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Ｐ＞０．０５），術(shù)后１２個(gè)月組問(wèn)數(shù)據(jù)　

存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Ｐ＜０．０５）?！?/p>

表２兩組手術(shù)前后精子質(zhì)量比較（　±ｓ）　

注：與術(shù)前相比，①Ｐ＜０．０５；與Ａ組術(shù)后１２個(gè)月比較，②Ｐ＜０．０５　

３討論　病率約占男性人的１０％～１５％，多見(jiàn)于青壯年，其中　

２１

Ｖ

Ｃ％　４１％因不育就診　。而原發(fā)　致不育的發(fā)病　

３·Ｉ　原發(fā)性精索靜脈曲張是男性生殖系統(tǒng)常見(jiàn)病，發(fā)　

機(jī)制至今

尚未完全明確，可能與精索

靜脈中一氧化氮　

四川醫(yī)學(xué)２０１１年１０月第３３卷（第１０期）Ｓｉｃｈｕ口ｎ　Ｍｅｄｉｃ口ｆ?。剩铮酰颍睿幔?，２０１１，Ｖｏ１．３２，Ｎｏ．１０　‘１５５３·　

和活性氧　含量的升高有關(guān)。目前主要采取手術(shù)治　

療，傳統(tǒng)方法采取腹膜后集束結(jié)扎精索血管，通過(guò)手術(shù)　

可有效地阻止這種返流現(xiàn)象，打破局部血液淤積、一氧　

化氮過(guò)度增加和超微結(jié)構(gòu)改變的惡性循環(huán)，使絕大多　

數(shù)患者的睪丸生精功能獲得改善，精子的功能得以恢　

復(fù)。然而，精索內(nèi)靜脈曲張術(shù)后復(fù)發(fā)率可達(dá)０．２５％一　

２．５％，主要原因?yàn)榫鲀?nèi)靜脈結(jié)扎不全遺漏所引起?！?/p>

精索內(nèi)靜脈在腹股溝內(nèi)環(huán)以上常匯合為１～３支，也可　

出現(xiàn)４—５支甚至更多，部分靜脈可因曲張不明顯特別　

是術(shù)中受到刺激后痙攣?zhàn)兗?xì)而容易被遺漏－４　Ｊ。尤其在　

精索靜脈曲張術(shù)后復(fù)發(fā)伴隨不育癥，手術(shù)治療是關(guān)鍵?！?/p>

腹腔鏡下精索靜脈結(jié)扎術(shù)首先由Ｈａｇｏｏｄ［５?。秤冢保梗梗材辍?/p>

首先報(bào)道，到２Ｏ世紀(jì)９０年代，國(guó)內(nèi)外已廣泛開(kāi)展＿６?。??！?/p>

為了更好地保護(hù)睪丸動(dòng)脈、精索淋巴管、降低術(shù)后復(fù)　

發(fā)，促進(jìn)生精功能恢復(fù)、提高，１９９２年Ｇｏｌｄｓｔｅｉｎ等　首　

次總結(jié)報(bào)道應(yīng)用顯微外科技術(shù)治療伴不育資料。顯微　

外科被認(rèn)為是治療原發(fā)性精索靜脈曲張的“金標(biāo)準(zhǔn)”?！?/p>

基于上述理論，我們采用腹腔鏡與顯微外科技術(shù)對(duì)精　

索靜脈曲張術(shù)后復(fù)發(fā)患者治療，對(duì)比分析術(shù)前、術(shù)后６　

個(gè)月、１２個(gè)月檢查精液常規(guī)指標(biāo)，結(jié)論是：精液量、精　

子密度、成活率、畸形率及Ａ＋Ｂ級(jí)精子率與術(shù)前相　

比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Ｐ＜０．０５），術(shù)后６個(gè)月組間差　

異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Ｐ＞０．０５），術(shù)后ｌ２個(gè)月組間數(shù)據(jù)差　

異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Ｐ＜０．０５）。筆者經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為，顯微外　

科在處理精索靜脈曲張術(shù)后復(fù)發(fā)患者在提高精液質(zhì)量　

上，較腹腔鏡更有確切療效?！?/p>

３．２我們對(duì)２００４年８月～２０１０年１２月６４例原發(fā)性　

精索靜脈曲張術(shù)后復(fù)發(fā)患者再次手術(shù)的Ｉ臨床資料，分　

組對(duì)比分析腹腔鏡與顯微外科兩種術(shù)式療效，顯微外　

科優(yōu)點(diǎn)如下：①通過(guò)保護(hù)淋巴管，減少因淋巴液回流受　

阻所致睪丸鞘膜積液的發(fā)生率，以及由此導(dǎo)致間質(zhì)水　

腫，并引起睪丸腫大、生精小管損傷、睪丸內(nèi)分泌功能　

降低等　。而腹腔鏡等非顯微外科技術(shù)由于不能保護(hù)　

淋巴管，術(shù)后較易發(fā)生上述并發(fā)癥，從而影響精液質(zhì)量　

的提升。這也是我們兩組患者隨訪ｌ２個(gè)月后，精液質(zhì)　

量組間數(shù)據(jù)存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Ｐ＜０．０５）原因之一。②　

準(zhǔn)確的鑒別和保護(hù)睪丸動(dòng)脈及其分支、提睪肌動(dòng)脈及　

其分支（精細(xì)到直徑０．５—１．５ｒａｍ），術(shù)后睪丸萎縮、　

無(wú)精子癥發(fā)生率降低。腹腔鏡手術(shù)通常將睪丸動(dòng)脈與　

精索靜脈一并結(jié)扎，文獻(xiàn)表明損傷睪丸動(dòng)脈后睪丸萎　

縮的發(fā)生率可達(dá)１４％［９ｌ。顯微外科在雙人雙目放大６　

倍視野下解剖血管束，仔細(xì)分辨出動(dòng)、靜脈，可有效避　

免睪丸動(dòng)脈損傷，尤其對(duì)精索靜脈再次復(fù)發(fā)所致不育　

患者，更應(yīng)注重睪丸動(dòng)脈的有效保護(hù)，以維持睪丸正?！?/p>

的生精功能。③手術(shù)師可以直觀地觀察到精索內(nèi)靜　

脈、精索外靜脈、提睪肌靜脈、輸精管靜脈等所有睪丸　

回流靜脈，操作更加從容。④準(zhǔn)確鑒別和切斷精索內(nèi)　

靜脈以及睪丸引帶靜脈，有效防止曲張復(fù)發(fā)。⑤顯微　

外科術(shù)后睪丸靜脈回流途經(jīng)輸精管靜脈至陰部?jī)?nèi)　

靜脈。　

綜上所述，腹腔鏡與顯微外科精索靜脈結(jié)扎術(shù)治　

療精索靜脈曲張術(shù)后復(fù)發(fā)均可提高精液質(zhì)量，但顯微　

外科對(duì)ＶＣ復(fù)發(fā)者具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、可明顯提高　

精液質(zhì)量的優(yōu)點(diǎn)。在今后的臨床工作中我們將收集大　

樣本顯微外科治療精索靜脈曲張數(shù)據(jù)資料，進(jìn)一步對(duì)　

比分析?！?/p>

參考文獻(xiàn)：　

［１］　吳階平．泌尿外科學(xué)［Ｍ］．濟(jì)南：山東科學(xué)技術(shù)出版社，２００４，　

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［２］Ｏｚｄａｍａｒ　ＡＳ，Ｓｏｙｌｕ　ＡＧ，Ｃｕｌｈａ?。停穑幔保裕澹螅簦椋悖酰欤幔颉。铮椋洌幔簦椋觯濉。螅簦颍澹螅螅?/p>

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（收稿日期：２０１１－０３－２１）