西部醫(yī)學２０１０年１０月第２２卷第１０期?。停澹洹。省。祝澹螅簟。茫瑁椋睿?，Ｏｃｔｏｂｅｒ　２０１０，Ｖｏ１．２２，Ｎｏ．１０　

進展　食管靜脈曲張破裂出血的內(nèi)鏡?。。士冢罚颉。剑省　?/p>

粱　意綜述　曹永寬審?！?/p>

（成都軍區(qū)總醫(yī)院全軍普外中心胃腸病區(qū)，四川成都６１００８３）　

【摘要】食管靜脈曲張破裂出血（ＥＶＢ）研究發(fā)展迅速，內(nèi)鏡治療理念和先進技術(shù)逐漸被大家所接受。內(nèi)鏡治療在　

控制急性出血和預防旱期再出血方面療效確切，已成為處理急性靜脈曲張出血的金標準。目前內(nèi)鏡治療ＥＶＢ主要包括　

硬化劑治療，套扎治療，組織粘合劑注射及多種方法聯(lián)合治療。隨著內(nèi)鏡技術(shù)和設(shè)備的不斷發(fā)展，使食管靜脈曲張破裂　

出血救治成功率大大提高，明顯增加此類患者５年和１Ｏ年生存率。　

【關(guān)鍵詞】食道靜脈曲張；　破裂出血；　內(nèi)鏡治療　

【中圖分類號】Ｒ?。担罚保。场　疚墨I標識碼】Ａ　【文章編號１?。保叮罚玻常担保保ǎ玻埃保埃保啊保梗矗保埃场?/p>

食管靜脈曲張破裂出血（Ｅｓｏｐｈａｇｅａｌ?。觯幔颍椋悖澹蟆。猓欤澹澹洌椋睿?，　

ＥｖＢ）是肝硬化門靜脈高壓癥最嚴重的并發(fā)癥，也是最主要的　

死因之一。內(nèi)鏡下硬化劑注射治療（Ｅｓｏｐｈａｇｅａｌ?。觯幔颍椋悖澹蟆。猓欤澹澹洹?/p>

法有嗌張靜脈內(nèi)、靜脈周圍和曲張靜脈內(nèi)外聯(lián)合注射法。Ｓａｒｉｎ　

等［７］對比血管內(nèi)注射和血管旁注射兩種方法治療食管靜脈曲　

張后發(fā)現(xiàn)血管旁注射控制出血作用明顯較血管內(nèi)注射差，且實　

現(xiàn)曲張靜脈消失的時間更長。同時發(fā)現(xiàn)靜脈旁注射法后食管　

潰瘍形成等并發(fā)癥幾率更高、更嚴重。臨床上多數(shù)患者治療時　

已為重度靜脈曲張，單用某一方法效果均較差，多采用聯(lián)合注　

ｉｎｇ，ＥＶＢ）食管靜脈破裂出血已有７Ｏ余年歷史。隨著內(nèi)鏡技　

術(shù)和設(shè)備的不斷發(fā)展，近年開展的內(nèi)鏡下治療使食管靜脈破裂　

出血救治成功率大大提高，增加了此類患者的５年和１Ｏ年生　

存率　。目前內(nèi)鏡治療ＥＶＢ主要包括硬化劑注射治療、套扎　

治療、組織粘合劑注射治療及多種方法聯(lián)合治療。一經(jīng)內(nèi)鏡檢　

查確診為急性靜脈曲張出血就應同時進行內(nèi)鏡止血治療。內(nèi)　一

射法，先在曲張靜脈兩旁之黏膜下注入硬化劑，使黏膜隆起、曲　

張靜脈管腔變窄，而后將硬化劑注入靜脈腔內(nèi)。由于硬化治療　

直采用多點、小劑量注射法，注射后潰瘍發(fā)生率高，潰瘍出血　

率高，一些學者嘗試少點、大劑量注射的方法并提高了效果?！?/p>

大宗病例研究表明大劑量硬化劑注射治療急診止血率高、靜脈　

消失徹底，對食管靜脈曲張的治療具有很好效果［８］?！?/p>

鏡治療在控制急性出血和預防早期再出血方面療效確切，已成　

為處理急性靜脈曲張出血的金標準。本文就目前ＥＶＢ的內(nèi)鏡　

治療綜述如下?！?/p>

１　內(nèi)鏡下硬化劑注射治療ＥＶＳ　

１．３?。牛郑拥闹委煼桨浮〖痹\硬化治療后一周內(nèi)再行硬化治　

療，然后每間隔３周硬化治療一次直至曲張靜脈閉塞，在此反　

復硬化過程中，約有３ｏ　的病人再出血，其中的３２　因早期再　

出血死亡。若每間隔一周行硬化治療，其曲張靜脈閉塞速度加　

快，但諸多潰瘍出血等并發(fā)癥也隨之增加，其總的生存率并無　

提高［９］。治療間隔期也不宜過長，因硬化治療１周后易發(fā)生注　

１．１?。牛郑拥寞熜Ъ俺Ｒ姴l(fā)癥　近２Ｏ年來各個方面研究肯　

定了硬化治療是治理食管靜脈曲張的有效方法＿２］，尤其是食管　

靜脈曲張出血急診治療的首選方法，急診止血率在７４　～　

９２％，經(jīng)對照研究優(yōu)于三腔二囊管壓迫治療和單純藥物治　

療［３Ｉ　。解放軍總醫(yī)院對１８７４食管胃底靜脈曲張出血的患者　

進行了６１９５例次的硬化治療，急診８４０例次。急診止血率為　射點糜爛或潰瘍出血，間隔時間過長，靜脈未完全閉塞，可致再　

發(fā)出血。且靜脈越粗大，再出血的可能性就越大，所以對此類　

患者間隔時間應適當?shù)目s短。再次硬化治療發(fā)現(xiàn)注射點潰瘍　

時，應在潰瘍下方或鄰近靜脈注射治療，預防再發(fā)出血。多數(shù)　

病例施行３～５次治療后能使可見曲張靜脈消除，第１個月內(nèi)　

鏡隨訪１次，隨后６～１２個月內(nèi)鏡隨訪１次，３年后終生內(nèi)鏡隨　

訪，每年１次。每次內(nèi)鏡隨訪只要有可見的曲張靜脈，即行硬　

化治療直至可見曲張靜脈?！?/p>

９６．７％，靜脈根除率為８４．５　。１、３、５、１Ｏ年生存率為９５．９　，　

８６．７　，７４．５％，５３．６　，遠期再出血率為２３．７　，病死率為　

１．４７?。邸?。其原理是經(jīng)內(nèi)鏡注入硬化劑，通過硬化和栓塞而使　

靜脈周圍發(fā)生炎癥反應、血管內(nèi)形成血栓、結(jié)締組織增生、血管　

硬化而荒廢此靜脈，從而達到止血和預防出血的目的。硬化治　

療不受肝功能、腹水等影響，只要能耐受胃鏡者均可進行。?！?/p>

見并發(fā)癥有?。荩孩倬植坎l(fā)癥為潰瘍、出血、狹窄、食管運動功　

能障礙、吞咽痛、撕裂傷；區(qū)域并發(fā)癥為縱膈炎、穿孔、胸膜滲　

出、門脈高壓型胃病的出血風險增高。②全身并發(fā)癥膿毒血　

癥、吸人性肺炎、缺氧、自發(fā)性細菌性腹膜炎、門靜脈血栓形成?！?/p>

并發(fā)癥發(fā)生率為１Ｏ　～５Ｏ　，其中１／３為嚴重并發(fā)癥，病死率　

為Ｏ～２．３　?！?/p>

１．２硬化劑的種類及治療方法　常用硬化劑有１　乙氧硬化　

２內(nèi)鏡下皮圈套扎止血治療（Ｅｎｄｏｓｃｏｐｉｃ?。觯幔颍椋澹澹幔臁。欤椋纾幔簦椋铮?，　

ＥＶＴ）　

２．１?。牛郑痰寞熜Ъ俺Ｒ姴l(fā)癥?。牛郑淘冢保梗福赌暧桑樱簦椋澹纭?/p>

ｍａｎｍ等首先報告。在內(nèi)鏡頭上附一結(jié)扎裝置，在內(nèi)鏡直視下　

用彈性“０”形結(jié)扎圈結(jié)扎曲張靜脈，被結(jié)扎的曲張靜脈繼發(fā)形　

成血栓，閉塞靜脈后腐爛脫落。ＥＶＬ主要適合于重度和中度　

以上靜脈曲張患者。此方法具有設(shè)備簡單，操作方便，安全有　

醇、５　魚肝油酸鈉、５　油酸乙醇胺和無水乙醇等。國內(nèi)主要　

采用前二者，部分醫(yī)院仍有采用無水酒精。對照研究并未顯示　

哪一種或幾種硬化劑聯(lián)合使用效果更優(yōu)。硬化治療的注射方　

效，不良反應少和可重復進行等優(yōu)點。ＥＶＬ與ＥＶＳ經(jīng)隨機對　

照研究，提示ＥＶＬ能有效地控制活動性出血和消除曲張靜脈，