《中醫(yī)方劑學(xué)》學(xué)習(xí)筆記：補(bǔ)陰之六味地黃丸

六味地黃益腎肝，茱薯丹澤地苓專，更滋陰氣五味先，肺腎兩調(diào)

金水生，麥冬加入長(zhǎng)壽丸。

組成：熟地黃24克，山萸肉12克，山藥12克，澤瀉9克，茯

苓9克，牡丹皮9克。

功用：滋陰補(bǔ)腎。

主治：用于腎陰虧損，頭暈耳鳴，腰膝酸軟，骨蒸潮熱，盜汗遺

精，五心煩熱，咽干顴紅。

六味地黃丸出自《小兒藥證直訣》，是Ⅰ類方，應(yīng)該看作基礎(chǔ)方，

是滋補(bǔ)肝腎陰虛的一個(gè)基礎(chǔ)方。從它的主治來講，由兩部分構(gòu)成：一

部分是腎精不足的基本表現(xiàn)。由于它腎精內(nèi)含元陰、元陽。它陰的成

分不足以后，叫它陰虛而不叫精虧，是由于它有虛熱內(nèi)擾，由于它突

出反映在一種腎精不足，又反映在一種陰不制陽產(chǎn)生虛熱，虛熱內(nèi)擾

證。一般腎精不足，譬如腰膝酸軟，頭部眩暈、耳鳴耳聾，腳跟疼，

牙齒松動(dòng)。像這不僅僅是陰虛有，精虧一樣有。小兒囟門遲閉，這反

映出一種五遲證。腎精不足，加上虛熱內(nèi)擾，就是典型的肝腎陰虛證，

它手足心熱，五心煩熱，口燥咽干，骨蒸潮熱。這里講骨蒸潮熱，程

度不重的。骨蒸潮熱，如果熱很高，比較高了，現(xiàn)代臨床上譬如有時(shí)

候這種虛熱，三十八度五以上，有出現(xiàn)這個(gè)，往往要考慮火旺，火為

熱之極。特別是伴隨有明顯的盜汗，規(guī)律性的持續(xù)盜汗，這是有這個(gè)

火旺了。一般盜汗較輕，骨蒸潮熱熱度不高的，這個(gè)都屬于虛熱內(nèi)擾，

虛熱擾亂精室，可以遺精、滑精。腎精不足可以腎虛牙痛。一般虛熱

可以，當(dāng)然虛火上炎那個(gè)牙痛，伴隨著可以牙齦潰爛，甚至灼傷肺絡(luò)

出血這個(gè)都可能。陰虛的消渴，涉及到腎陰不足，在此基礎(chǔ)上，也涉

及到中焦的陰傷。這個(gè)舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)，是腎陰虛，以及陰虛火旺

共有的，普遍有的。所以六味地黃丸是個(gè)基礎(chǔ)方，針對(duì)的基礎(chǔ)病機(jī)，

這個(gè)基礎(chǔ)病機(jī)可以兩部分組成來體會(huì)。一部分是一種腎的，腎精不足，

基礎(chǔ)物質(zhì)不足，加上虛熱內(nèi)擾證，陰不制陽的虛熱內(nèi)擾證，基本就腎

陰不足證。如果虛火突出，或者虛熱較旺，有上炎之勢(shì)，那就叫陰虛

火旺證。六味地黃丸的主治證候的分析，它由兩個(gè)部分構(gòu)成，一個(gè)部

分是一種肝腎陰虛的基礎(chǔ)的見癥，也就是腎精不足，再加上陰不制陽

的虛熱內(nèi)擾這兩部分構(gòu)成。這個(gè)方是個(gè)基礎(chǔ)方。

它從配伍來看，有兩隊(duì)藥。第一組，以補(bǔ)為主的藥，君藥熟地，

熟地能夠滋補(bǔ)腎陰，又能養(yǎng)肝血，體現(xiàn)肝腎同治，也針對(duì)了肝腎同源，

稱它能填精補(bǔ)髓，不僅是滋腎陰補(bǔ)肝血，能夠填腎精，這是熟地作為

君藥。君藥在方中用量一般最大。臣藥，山茱萸和山藥，這個(gè)山茱萸、

山藥分別用來補(bǔ)肝補(bǔ)脾。這個(gè)方說起來它三補(bǔ)，腎、肝、脾兼顧，實(shí)

際上它腎、肝、脾，不能說它同時(shí)補(bǔ)腎、肝、脾，它是圍繞著肝腎陰

虛，圍繞肝腎陰虛，通過補(bǔ)脾，通過補(bǔ)肝，來加強(qiáng)補(bǔ)腎作用，應(yīng)該是

這樣理解。這兩個(gè)說法思路不同的，所以過去都說三個(gè)同補(bǔ)，那似乎

就是這個(gè)方里面也能補(bǔ)脾，也能補(bǔ)肝，應(yīng)該說它不是這個(gè)同補(bǔ)，通過

補(bǔ)脾補(bǔ)肝來間接地增強(qiáng)補(bǔ)腎作用，圍繞還是腎陰虛，圍繞腎陰虛、腎

精不足。山茱萸這個(gè)藥酸溫的，它可以補(bǔ)腎精，補(bǔ)肝血，它的補(bǔ)腎精

特點(diǎn)，它酸收，有個(gè)收澀腎精的作用，又能補(bǔ)肝血。山藥這個(gè)藥能夠

補(bǔ)脾，能夠固腎。山茱萸補(bǔ)肝是針對(duì)肝腎同源，精血同源。山藥補(bǔ)脾

是考慮到脾為后天之本，脾氣充足了，五臟六腑之精下歸于腎，能夠

增加滋養(yǎng)補(bǔ)益腎精的作用。所以這三味藥，山茱萸、山藥是臣藥，熟

地君藥，君臣藥結(jié)合，體現(xiàn)了腎肝脾三陰并補(bǔ)，其目的是補(bǔ)腎，所以

說它補(bǔ)腎為主。那這個(gè)三補(bǔ)之外，這個(gè)方又配伍三瀉。三瀉是屬于佐

藥，其目的考慮到正虛之后相應(yīng)會(huì)產(chǎn)生病理產(chǎn)物，有虛中兼實(shí)，因虛

致瘀產(chǎn)生病理產(chǎn)物的一個(gè)消除問題，第二個(gè)是為了對(duì)于補(bǔ)益藥物用的

時(shí)間可以長(zhǎng)久一些，適合緩治，緩圖，所以能夠使得補(bǔ)而不滯，滋而

不膩，是這個(gè)意義。這是總的來說三瀉作用，既有協(xié)同作用，又有佐

制作用。具體來講，澤瀉這個(gè)藥和熟地相配的話，體現(xiàn)出它能夠泄腎

濁，以前說到腎陰不足可以產(chǎn)生腎濁，這是它的協(xié)同的一方面。同時(shí)

有澤瀉的淡滲，使得減少熟地的一種滋膩，有這個(gè)作用。丹皮來講，

它有涼血作用，有清熱作用，特別治療血熱、虛熱常用，所以針對(duì)這

個(gè)虛熱內(nèi)擾，它可以有清腎虛所產(chǎn)生的虛熱作用。第二個(gè)，它和山茱

萸相配，山茱萸酸溫，入肝腎經(jīng)，丹皮入肝經(jīng)，能涼血，能夠制約山

茱萸的溫性。所以它也存在一個(gè)相互既協(xié)同又制約這個(gè)關(guān)系。用茯苓，

它是個(gè)淡滲利水的藥，它和山藥相配，使山藥的補(bǔ)脾能夠結(jié)合健運(yùn)，

單補(bǔ)脾，不健運(yùn)，服用時(shí)間長(zhǎng)，可以使得脾胃氣機(jī)壅滯，用茯苓的健

運(yùn)和山藥的補(bǔ)脾合作，體現(xiàn)出健運(yùn)、補(bǔ)益相結(jié)合，而且茯苓的淡滲利

水也可以使得山藥補(bǔ)而不滯。這是茯苓的含義。佐藥的三味和君臣

藥相配體現(xiàn)了三補(bǔ)三瀉兼顧，揚(yáng)長(zhǎng)避短，所以這個(gè)方從配伍的特點(diǎn)來

講，就涉及到兩個(gè)方面了，一個(gè)，這個(gè)方是腎、肝、脾三陰并補(bǔ)的，

而是圍繞著腎陰為核心，補(bǔ)腎為主。從結(jié)構(gòu)上來說，三補(bǔ)三瀉同用的，

以補(bǔ)為主。一般的用量特點(diǎn)，那就是說，三補(bǔ)為主，比如說，原方用

熟地作為君藥，它可以用八兩，作為臣藥兩味藥，補(bǔ)肝、脾，都是四

兩，那作為佐藥來講，那就是三兩，就是說從用量體現(xiàn)一個(gè)主次，所

以它是以補(bǔ)為主。

臨床運(yùn)用的時(shí)候，辨證要點(diǎn)，腰膝酸軟，頭暈?zāi)垦?，這個(gè)代表了

基本的腎虛。然后陰不足，不能制陽，咽干口燥，舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)，

這個(gè)像一種標(biāo)準(zhǔn)公式一樣，這個(gè)是在很多形容肝腎陰虛當(dāng)中都有的一

種舌脈表現(xiàn)，所以它是一個(gè)補(bǔ)腎陰的基礎(chǔ)方。

在臨床靈活運(yùn)用方面，有兩個(gè)情況加減是尤其要注意的。一個(gè)就

是說，六味地黃丸清虛熱力量較小，對(duì)于虛熱內(nèi)擾，虛熱比較輕證比

較適合，也適合久服。如果說陰虛火旺的，那就要用這種擅長(zhǎng)于滋陰、

清熱、退虛火的一些藥結(jié)合，特別是后面要說到的知柏地黃丸，所以

再加知母、黃柏，像玄參這一類方面。另一個(gè)，六味地黃丸畢竟是補(bǔ)

腎陰的，其中三補(bǔ)，像熟地、山藥這些比較滋膩，容易使氣機(jī)壅滯，

所以脾胃虛弱，或者脾胃氣滯，像這一類的容易阻滯氣機(jī)，里面要結(jié)

合一些運(yùn)脾，特別是化濕行氣的藥，運(yùn)脾化濕行氣的藥。這是在臨床

上經(jīng)常用的一些針對(duì)具體的病用的一些加減方法。六味地黃丸常用于

陰虛，以腎陰虛為主的下焦證，消渴，那要增加一種補(bǔ)陰成分，同時(shí)

有的涉及到一種氣虛氣陰兩傷，可以加補(bǔ)氣藥，特別這個(gè)方加一點(diǎn)活

血藥久服效果更好。陰虛以后容易陽亢，陰虛陽亢可以引起頭暈頭痛，

肝陽偏亢引起風(fēng)陽上擾，氣血逆亂，頭暈頭痛，所以這也是經(jīng)常加的

一些，結(jié)合一些潛陽平肝，針對(duì)一些風(fēng)這類藥物，鉤藤、天麻、菊花、

首烏這類常用。當(dāng)然現(xiàn)代經(jīng)驗(yàn)對(duì)象動(dòng)脈硬化、痙攣這一類，它也可以

出現(xiàn)頭暈，頭痛，可以結(jié)合一些丹參、葛根，丹參可以養(yǎng)血活血，葛

根升清陽。但這里，葛根還是比較潤(rùn)，又有清熱作用，而且現(xiàn)代在使

用當(dāng)中也是一種現(xiàn)代研究的一種辨病，發(fā)現(xiàn)這個(gè)藥在心血管方面一些

作用。因?yàn)檫@個(gè)方作為基礎(chǔ)方有填精補(bǔ)髓的作用，特別像熟地，滋補(bǔ)

腎精，所以對(duì)于一些特別老年人，老年癡呆這一類，它是涉及到一個(gè)

腎精不足，不能生髓、養(yǎng)絡(luò)、充腦，所以要增加填精補(bǔ)髓藥。填精補(bǔ)

髓藥，像龜板、鹿膠這一類它都是動(dòng)物的血肉有情之品，所以有比較

強(qiáng)的填精補(bǔ)髓作用，可以結(jié)合的。在這類，特別老年癡呆這類還涉及

到一個(gè)一腎精不足，肯定有濕濁、腎濁占居其位，所以不是光補(bǔ)，還

要開竅，開竅化痰，化濕濁這類藥物，活血通絡(luò)結(jié)合。這是一個(gè)作為

用藥思路上，以六味地黃丸為基礎(chǔ)的可以這樣加味。虛火擾動(dòng)精室，

既要清降虛火，滋陰降火，又要有一些芡實(shí)、金櫻子、牡蠣這類的收

澀，又要與收澀相結(jié)合，這也是常用六味地黃丸治療的一些病種。

要抓住一個(gè)本質(zhì)，它是用于腎精不足、腎陰不足的方，腎精不足、

腎陰不足用這個(gè)方作基礎(chǔ)方應(yīng)該說還是有一定的虛熱的這種類型。