乙肝疫苗接種知情同意書

(接種單位留存)

乙型病毒性肝炎（以下簡稱“乙肝”）由乙肝病毒引起，主要通過母嬰、血液（體液）和生活密切接觸

傳播。感染乙肝病毒后可成為乙肝病毒攜帶者，部分人可轉化為慢性乙肝患者，少部分人發(fā)展為肝硬化和

肝癌。

接種乙肝疫苗是預防乙肝的有效手段。

【推薦受種者】適用于乙型肝炎易感者,尤其是下列人員（1）HBsAg、HBeAg陽性母親所生的新生兒。

（2）從事醫(yī)療工作的醫(yī)務人員及接觸血液的實驗人員。

【接種原則】為了預防乙肝，向上述人推薦接種本產(chǎn)品。根據(jù)《疫苗流通和預防接種管理條例》,本

產(chǎn)品屬于第二類疫苗，由公民自費并且自愿受種。

【接種程序】接種3劑，第0、1和6個月各接種1劑。

【常見不良反應】個別人可有注射局部疼痛、紅腫或中低度發(fā)熱，一般不需特殊處理，可自行緩解，

必要時應及時與接種單位聯(lián)系進行對癥治療。

【禁忌癥】患急性或慢性嚴重疾病者；對酵母成分過敏者；發(fā)熱者暫緩接種。

【注意事項】本品不能預防除乙肝病毒以外的病原體導致的感染；受種者在接種時如正處于乙肝潛伏

期，本品在這種情況下可能不能預防乙肝感染。接種后應在現(xiàn)場觀察30分鐘;如需了解更多信息，請查看

疫苗說明書。本知情同意書一式二聯(lián)，上聯(lián)接種單位留存，下聯(lián)交受種者或監(jiān)護人。

以上為接種疫苗的相關內容，請受種者或監(jiān)護人認真閱讀，如實提供受種者的健康狀況和接種禁忌等

情況。并填寫相關信息及簽名。

已閱知上述告知內容，同意接種。

兒童姓名：監(jiān)護人簽名:日期:年月___日

已閱知上述告知內容，不同意接種。

兒童姓名：監(jiān)護人簽名:日期:年月___日

疾病預防控制中心印制

乙肝疫苗接種知情同意書

(受種者或監(jiān)護人留存)

乙型病毒性肝炎（以下簡稱“乙肝”）由乙肝病毒引起，主要通過母嬰、血液（體液）和生活密切接觸傳

播。感染乙肝病毒后可成為乙肝病毒攜帶者，部分人可轉化為慢性乙肝患者，少部分人發(fā)展為肝硬化和肝

癌。

接種乙肝疫苗是預防乙肝的有效手段。

【推薦受種者】適用于乙型肝炎易感者,尤其是下列人員（1）HBsAg、HBeAg陽性母親所生的新生兒。

（2）從事醫(yī)療工作的醫(yī)務人員及接觸血液的實驗人員。

【接種原則】為了預防乙肝，向上述人推薦接種本產(chǎn)品。根據(jù)《疫苗流通和預防接種管理條例》,本

產(chǎn)品屬于第二類疫苗，由公民自費并且自愿受種。

【接種程序】接種3劑，第0、1和6個月各接種1劑。

【不良反應】個別人可有注射局部疼痛、紅腫或中低度發(fā)熱，一般不需特殊處理，可自行緩解，必要時

應及時與接種單位聯(lián)系進行對癥治療。

【禁忌癥】患急性或慢性嚴重疾病者；對酵母成分過敏者；發(fā)熱者暫緩接種。

【注意事項】本品不能預防除乙肝病毒以外的病原體導致的感染；受種者在接種時如正處于乙肝潛伏期，

本品在這種情況下可能不能預防乙肝感染。接種后應在現(xiàn)場觀察30分鐘;如需了解更多信息，請查看疫苗

說明書。本知情同意書一式二聯(lián)，上聯(lián)接種單位留存，下聯(lián)交受種者或監(jiān)護人。

以上為接種疫苗的相關內容，請受種者或監(jiān)護人認真閱讀，如實提供受種者的健康狀況和接種禁忌等情況。

遠安縣疾病預防控制中心印制

甲肝減毒活疫苗接種知情同意書

(接種單位留存)

甲型病毒性肝炎（以下簡稱“甲肝”）由甲肝病毒引起，通過飲食傳播。甲肝臨床表現(xiàn)起病急，發(fā)熱，伴

惡心、嘔吐、肝區(qū)疼痛等胃腸道癥狀，部分人出現(xiàn)黃疸。甲肝是我國最常見急性傳染病之一，在病毒性肝

炎中發(fā)病率最高，占急性病毒性肝炎的50%左右。

接種甲肝疫苗是預防甲肝的有效手段。

【推薦受種者】≥18月齡人，特別是食品行業(yè)、幼教、醫(yī)務人員及經(jīng)常外出工作及旅游的人。

【接種原則】為了預防甲肝，向上述人推薦接種本產(chǎn)品。根據(jù)《疫苗流通和預防接種管理條例》,本

產(chǎn)品屬于第二類疫苗，由公民自費、自愿受種。

【接種程序】接種1劑。

【不良反應】個別人可有注射局部疼痛、紅腫、硬結或中低度發(fā)熱，一般不需特殊處理，可自行緩解，

必要時應及時與接種單位聯(lián)系進行對癥治療。

【禁忌癥】患急性或慢性嚴重疾病者；發(fā)熱者暫緩接種。

【注意事項】本品不能預防除甲肝病毒以外的病原體導致的感染；接種后應在現(xiàn)場觀察30分鐘;如需了

解更多信息，請查看疫苗說明書。本知情同意書一式二聯(lián)，上聯(lián)接種單位留存，下聯(lián)交受種者或監(jiān)護人。

以上為接種疫苗的相關內容，請受種者或監(jiān)護人認真閱讀，如實提供受種者的健康狀況和接種禁忌等

情況。并填寫相關信息及簽名。

已閱知上述告知內容，同意接種。

兒童姓名：監(jiān)護人簽名:________日期:_____年___月___日

已閱知上述告知內容，不同意接種。

兒童姓名：監(jiān)護人簽名:_________日期:_____年___月___日

遠安縣疾病預防控制中心印制

甲肝減毒活疫苗接種知情同意書

(受種者或監(jiān)護人留存)

甲型病毒性肝炎（以下簡稱“甲肝”）由甲肝病毒引起，通過飲食傳播。甲肝臨床表現(xiàn)起病急，發(fā)熱，伴

惡心、嘔吐、肝區(qū)疼痛等胃腸道癥狀，部分人出現(xiàn)黃疸。甲肝是我國最常見急性傳染病之一，在病毒性肝

炎中發(fā)病率最高，占急性病毒性肝炎的50%左右。

接種甲肝疫苗是預防甲肝的有效手段。

【推薦受種者】≥1歲人，特別是食品行業(yè)、幼教、醫(yī)務人員及經(jīng)常外出工作及旅游的人。

【接種原則】為了預防甲肝，向上述人推薦接種本產(chǎn)品。根據(jù)《疫苗流通和預防接種管理條例》,本

產(chǎn)品屬于第二類疫苗，由公民自費并且自愿受種。

【接種程序】接種2劑，間隔6個月。

【不良反應】個別人可有注射局部疼痛、紅腫、硬結或中低度發(fā)熱，一般不需特殊處理，可自行緩解，

必要時應及時與接種單位聯(lián)系進行對癥治療。

【禁忌癥】患急性或慢性嚴重疾病者；發(fā)熱者暫緩接種。

【注意事項】本品不能預防除甲肝病毒以外的病原體導致的感染；接種后應在現(xiàn)場觀察30分鐘;如需

了解更多信息，請查看疫苗說明書。本知情同意書一式二聯(lián)，上聯(lián)接種單位留存，下聯(lián)交受種者或監(jiān)護人。

以上為接種疫苗的相關內容，請受種者或監(jiān)護人認真閱讀，如實提供受種者的健康狀況和接種禁忌等

情況。

疾病預防控制中心印制

水痘減毒活疫苗接種知情同意書

(接種單位留存)

水痘(varicella,chickenpox)是由水痘帶狀皰疹病毒所引起的急性傳染病，以較輕的全身癥

狀和皮膚粘膜上分批出現(xiàn)的斑疹、丘疹、水皰和痂疹為特征，本病多見于小兒。感染水痘病

毒后還可引發(fā)坐骨神經(jīng)痛、肺炎、腦炎等。

接種水痘減毒活疫苗是預防水痘的有效手段。

【推薦受種者】1歲以上的水痘易感者。

【接種原則】為了預防水痘，向上述人推薦接種本產(chǎn)品。根據(jù)《疫苗流通和預防接種

管理條例》,本產(chǎn)品屬于第二類疫苗，由公民自費并且自愿受種。

【接種程序】接種1劑。

【不良反應】一般無局部反應,在6～18天時少數(shù)人可有短暫發(fā)熱、輕微皮疹或皰疹，

一般不需特殊處理，必要時應及時與接種單位聯(lián)系進行對癥治療。

【禁忌癥】患急性或慢性嚴重疾病者；發(fā)熱者暫緩接種；有過敏史者禁用。特別是對慶

大霉素和卡那霉素過敏者禁用。

【注意事項】注射過人免疫球蛋白者，至少應間隔一個月后，方可接種本疫苗；育齡婦

女接種本疫苗后至少三個月應避孕。接種后應在現(xiàn)場觀察30分鐘;如需了解更多信息，請查

看疫苗說明書。本知情同意書一式二聯(lián)，上聯(lián)接種單位留存，下聯(lián)交受種者或監(jiān)護人。

以上為接種疫苗的相關內容，請受種者或監(jiān)護人認真閱讀，如實提供受種者的健康狀況

和接種禁忌等情況。并填寫相關信息及簽名。

已閱知上述告知內容，同意接種。

兒童姓名：監(jiān)護人簽名:________日期:_____年___月___日

已閱知上述告知內容，不同意接種。

兒童姓名：監(jiān)護人簽名:_________日期:_____年___月___日

疾病預防控制中心印制

水痘減毒活疫苗接種知情同意書

(受種者或監(jiān)護人留存)

水痘(varicella,chickenpox)是由水痘帶狀皰疹病毒所引起的急性傳染病，以較輕的全身

癥狀和皮膚粘膜上分批出現(xiàn)的斑疹、丘疹、水皰和痂疹為特征，本病多見于小兒。感染水痘

病毒后還可引發(fā)坐骨神經(jīng)痛、肺炎、腦炎等。

接種水痘減毒活疫苗是預防水痘的有效手段。

【推薦受種者】1歲以上的水痘易感者。

【接種原則】為了預防水痘，向上述人推薦接種本產(chǎn)品。根據(jù)《疫苗流通和預防接種

管理條例》,本產(chǎn)品屬于第二類疫苗，由公民自費并且自愿受種。

【接種程序】接種1劑。

【不良反應】一般無局部反應,在6～18天時少數(shù)人可有短暫發(fā)熱、輕微皮疹或皰疹，

一般不需特殊處理，必要時應及時與接種單位聯(lián)系進行對癥治療。

【禁忌癥】患急性或慢性嚴重疾病者；發(fā)熱者暫緩接種；有過敏史者禁用。特別是對慶

大霉素和卡那霉素過敏者禁用。

【注意事項】注射過人免疫球蛋白者，至少應間隔一個月后，方可接種本疫苗；育齡婦

女接種本疫苗后至少三個月應避孕。接種后應在現(xiàn)場觀察30分鐘;如需了解更多信息，請查

看疫苗說明書。本知情同意書一式二聯(lián)，上聯(lián)接種單位留存，下聯(lián)交受種者或監(jiān)護人。

以上為接種疫苗的相關內容，請受種者或監(jiān)護人認真閱讀，如實提供受種者的健康狀況

和接種禁忌等情況。疾病預防控制中心印制

流感疫苗接種知情同意書

(接種單位留存)

流行性感冒簡稱流感,是流感病毒引起的急性呼吸道感染。流感可引起上呼吸道感染、肺炎及呼吸道外

的各種病癥。典型流感，急起高熱，全身疼痛，顯著乏力，呼吸道癥狀較輕。顏面潮紅，眼結膜外眥充血，

咽充血，軟腭上有濾泡。

接種流感疫苗是預防流感的有效手段。

【推薦受種者】6個月以上流行性感冒易感人，最佳接種時間為流行性感冒流行期前1~2月。

【接種原則】為了預防流感，向上述人推薦接種本產(chǎn)品。根據(jù)《疫苗流通和預防接種管理條例》,本

產(chǎn)品屬于第二類疫苗，由公民自費并且自愿受種。

【接種程序】（1）6月齡至3歲兒童注射2針次，每次注射0.25毫升，間隔2~4周;（2）3歲以上

兒童及接種一針次,劑量為0.5毫升。

【不良反應】個別人可有注射局部疼痛、紅腫、硬結或中低度發(fā)熱，一般不需特殊處理，可自行緩解，

必要時應及時與接種單位聯(lián)系進行對癥治療。

【禁忌癥】患急性或慢性嚴重疾病者；發(fā)熱者暫緩接種。對疫苗中任何一種成份，特別是對雞蛋過敏

者禁用

【注意事項】接種后應在現(xiàn)場觀察30分鐘;如需了解更多信息，請查看疫苗說明書。本知情同意書一

式二聯(lián)，上聯(lián)接種單位留存，下聯(lián)交受種者或監(jiān)護人。

以上為接種疫苗的相關內容，請受種者或監(jiān)護人認真閱讀，如實提供受種者的健康狀況和接種禁忌等

情況。并填寫相關信息及簽名。

已閱知上述告知內容，同意接種。

兒童姓名：監(jiān)護人簽名:________日期:_____年___月___日

已閱知上述告知內容，不同意接種。

兒童姓名：監(jiān)護人簽名:_________日期:_____年___月___日

疾病預防控制中心印制

流感疫苗接種知情同意書(受種者或監(jiān)護人留存)

流行性感冒簡稱流感,是流感病毒引起的急性呼吸道感染。流感可引起上呼吸道感染、肺炎及呼吸道外

的各種病癥。典型流感，急起高熱，全身疼痛，顯著乏力，呼吸道癥狀較輕。顏面潮紅，眼結膜外眥充血，

咽充血，軟腭上有濾泡。

接種流感疫苗是預防流感的有效手段。

【推薦受種者】6個月以上人，最佳接種時間為流行性感冒流行期前1~2月。

【接種原則】為了預防流感，向上述人推薦接種本產(chǎn)品。根據(jù)《疫苗流通和預防接種管理條例》,本產(chǎn)品

屬于第二類疫苗，由公民自費并且自愿受種。

【接種程序】（1）6月齡至3歲兒童注射2針次，每次注射0.25毫升，間隔2~4周;（2）3歲以上兒童及

接種一針次,劑量為0.5毫升。

【不良反應】個別人可有注射局部疼痛、紅腫、硬結或中低度發(fā)熱，一般不需特殊處理，可自行緩解，

必要時應及時與接種單位聯(lián)系進行對癥治療。

【禁忌癥】患急性或慢性嚴重疾病者；發(fā)熱者暫緩接種。對疫苗中任何一種成份，特別是對雞蛋過敏者禁

用

【注意事項】接種后應在現(xiàn)場觀察30分鐘;如需了解更多信息，請查看疫苗說明書。本知情同意書一式二

聯(lián)，上聯(lián)接種單位留存，下聯(lián)交受種者或監(jiān)護人。

以上為接種疫苗的相關內容，請受種者或監(jiān)護人認真閱讀，如實提供受種者的健康狀況和接種禁忌等

情況。

疾病預防控制中心印制

狂犬病疫苗和狂犬病人免疫球蛋白使用知情同意書

狂犬病是由狂犬病病毒引起的急性傳染病，主要由攜帶狂犬病病毒的犬、貓

等動物咬傷所致。為安全有效地使用狂犬病疫苗和抗狂犬病血清/狂犬病人免疫

球蛋白，在您使用之前我們將有關信息告知于您，您可以根據(jù)自己的具體情況決

定是否使用。

一、姓名性別年齡職業(yè)住址

二、咬傷時間：年月日時分就診時間：年月日時分

傷人動物：咬（抓）傷部位：

暴露醫(yī)師建議

分級接觸方式

程度（在相應欄目劃勾）

1.接觸或喂養(yǎng)動物

I級

2.完好的皮膚被

1.裸露的皮膚被輕咬

1.處理傷口

II級2.無出血的輕微抓傷輕度

患者/監(jiān)護人員簽名

確認接觸方式可靠

無

則不需處置

同意（）不同意（）

同意（）不同意（）2.接種狂犬病疫苗

或擦傷

1.單處或多處貫穿性皮膚

咬傷或抓傷

III級2.破損皮膚被

3.開放性傷口或粘膜被污

染

1.處理傷口

同意（）不同意（）

2.注射狂犬病被動免

疫制劑（抗狂犬病血

嚴重清/狂犬病人免疫球

蛋白）

3.注射狂犬病疫苗

同意（）不同意（）

三、【不良反應】

狂犬病疫苗：個別人接種后可產(chǎn)生不同程度的不良反應。如：注射部位局部反

應（疼痛、紅腫、硬結等）；皮疹和蕁麻疹等過敏反應；發(fā)熱或全身不適等全身

反應。

狂犬病人免疫球蛋白：一般無不良反應，少數(shù)人有紅腫、疼痛感，無需特殊處理

可自行恢復。

四、【注意事項】狂犬病疫苗和抗狂犬病血清/狂犬病人免疫球蛋白屬于公民自

費、自愿接種疫苗。接種后留觀30分鐘，如出現(xiàn)輕微反應，一般不需特殊處理。

特殊情況可電話咨詢接種單位，必要時可赴醫(yī)院診治。

以上告知內容本人已經(jīng)詳細閱讀，同意醫(yī)師建議。

受種者（或監(jiān)護人）簽字：：

醫(yī)師簽字：

接種單位：＿＿＿＿＿＿＿日期：年月日

本知情同意書一式兩份(受種者和接種單位各持1份)，請妥善保管2年