中華臨床感染病雜志２０１５年１０月第８卷第５期　ＣｈｉｎＪＣｌｉｎＩｎｆｅｃｔＤｉｓ，Ｏｃｔｏｂｅｒ２０１５，Ｖｏｌ．８，Ｎｏ．５

?３８５?

?標(biāo)準(zhǔn)與指南?

艾滋病診療指南第三版（２０１５版）

中華醫(yī)學(xué)會(huì)感染病學(xué)分會(huì)艾滋病學(xué)組

【關(guān)鍵詞】　獲得性免疫缺陷綜合征；?。龋桑?；　診斷；　

治療；　指南

Thirdeditionoftheguidelinesfordiagnosisandtreatment

ofHIV／AIDS（2015）　AIDSProfessionalGroup，Societyof

及時(shí)向所在地疾病預(yù)防控制中心報(bào)告疫情并采取相

應(yīng)的措施。

醫(yī)學(xué)管理：遵循保密原則，加強(qiáng)對(duì)ＨＩＶ／ＡＩＤＳ患

InfectiousDiseases，ChineseMedicalAssociation．

【ＤｉｓｇｎｏｓｉｓKeywords】　Ａｃｑｕｉｒｅｄｉｍｍｕｎｏｄｅｆｉｃｉｅｎｃｙｓｙｎｄｒｏｍｅ

Corresponding

；　Ｔｒｅａｔｍｅｎｔ

author：

；??；　ＨＩＶ；

LiTaisheng

Ｇｕｉｄｅｌｉｎｅ

，Email：litsh＠263．net

ｉｍｍｕｎｏｄｅｆｉｃｉｅｎｃｙ艾滋病，即獲得性免疫缺陷綜合征

免

ｓｙｎｄｒｏｍｅ，（Ａｃｑｕｉｒｅｄ

ＨＩＶ疫缺陷病毒（Ｈｕｍａｎ

ＡＩＤＳ

ｉｍｍｕｎｏｄｅｆｉｃｉｅｎｃｙ

），其病原體為人類

ｖｉｒｕｓ，

威脅我國(guó)公眾健康的重要公共衛(wèi)生問題

），亦稱艾滋病病毒。目前，艾滋病已成為嚴(yán)重

。中華醫(yī)學(xué)

會(huì)感染病學(xué)分會(huì)艾滋病學(xué)組牽頭，于２００５年制訂了

我國(guó)枟艾滋病診療指南枠（以下簡(jiǎn)稱枟指南枠）第一

版，２０１１年進(jìn)行了更新［１］。第三版枟指南枠是在

２０１１年第二版枟指南枠的基礎(chǔ)上參照國(guó)內(nèi)外最新研

究成果和國(guó)內(nèi)臨床實(shí)踐修訂而成。本指南將根據(jù)最

新的臨床醫(yī)學(xué)證據(jù)進(jìn)行定期的修改和更新。

1　流行病學(xué)

道分泌物

ＨＩＶ主要存在于感染者和患者的血液

、胸腹水、腦脊液和汁中，經(jīng)以下三種途

、精液、陰

徑傳播：性接觸（包括同性、異性和雙性性接觸），血

液及血制品（包括共用針具靜脈注射、介入性

醫(yī)療操作、紋身等）和母嬰傳播（包括經(jīng)胎盤、分娩

時(shí)和哺?jìng)鞑ィ?。握手擁抱、禮節(jié)性親吻、同吃同飲

等日常生活接觸不會(huì)傳播ＨＩＶ。ＨＩＶ的高危人

有：男同性戀者、靜脈注射依賴者、與ＨＩＶ經(jīng)常

有性接觸者。

疫情報(bào)告：推廣艾滋病自愿咨詢和檢測(cè)，一旦發(fā)

現(xiàn)ＨＩＶ／ＡＩＤＳ患者，應(yīng)按照國(guó)家規(guī)定的乙類傳染病

ＤＯＩ

通信作者

：１０．３７６０

：李太生

／ｃｍａ．

，

ｊ

Ｅｍａｉｌ

．ｉｓｓｎ．

：

１６７４－

ｌｉｔｓｈ＠２６３．

２３９７．２０１５．

ｎｅｔ

０５．００１

引用格式：中華醫(yī)學(xué)會(huì)感染病學(xué)分會(huì)艾滋病學(xué)組．艾滋病診療

指南第三版（２０１５版）［Ｊ］．中華臨床感染病雜志，２０１５，８（５）：３８５－

４０１．

者的隨訪，提供醫(yī)學(xué)和心理咨詢。

預(yù)防措施：樹立健康的性觀念，正確使用安全

套，采取安全性行為；不，不共用針具；普及無償

獻(xiàn)血，對(duì)獻(xiàn)血員進(jìn)行ＨＩＶ篩查；加強(qiáng)醫(yī)院管理，嚴(yán)格

執(zhí)行消毒制度，控制醫(yī)院交叉感染，預(yù)防職業(yè)暴露感

染；控制母嬰傳播。對(duì)ＨＩＶ／ＡＩＤＳ患者的配偶、性接

觸者，與ＨＩＶ／ＡＩＤＳ患者共用注射器的靜脈藥物依

賴者以及ＨＩＶ／ＡＩＤＳ患者所生的子女，進(jìn)行醫(yī)學(xué)檢

查和ＨＩＶ檢測(cè)，為其提供相應(yīng)的咨詢服務(wù)。

2　病原學(xué)特征

毒組

ＨＩＶ

，為直徑

屬于反轉(zhuǎn)錄病毒科慢病毒屬中的人類慢病

１００～１２０ｎｍ球形顆粒，由核心和包膜

兩部分組成。核心包括兩條單股ＲＮＡ鏈、核心結(jié)構(gòu)

蛋白和病毒復(fù)制所必須的酶類Ｐ，含有反轉(zhuǎn)錄酶（ＲＴ

核心外面為病毒衣殼蛋白

５１／Ｐ６６），整合酶（ＩＮＴ，Ｐ３２）

（Ｐ２４、

和蛋白酶

Ｐ１７）。

（

病毒的最外

ＰＴ、Ｐ１０）。、

層為包膜，其中嵌有外膜糖蛋白ｇｐ１２０和跨膜糖蛋

白ｇｐ

個(gè)結(jié)構(gòu)基因

ＨＩＶ４１?；蚪M全長(zhǎng)約

、２個(gè)調(diào)節(jié)基因

９．２

（tat

ｋｂ

反式激活因子

，含有g(shù)ag、pol

、

、

rev

env

毒

３

粒蛋白表達(dá)調(diào)節(jié)子）和４個(gè)輔助基因（nef負(fù)調(diào)控因

子、vpr病毒ｒ蛋白、vpu病毒ｕ蛋白和vif病毒感染

因子）。

程度不同

ＨＩＶ是一種變異性很強(qiáng)的病毒

，env基因變異率最高。ＨＩＶ

，各基因的變異

發(fā)生變異的主

要原因包括反轉(zhuǎn)錄酶無校對(duì)功能導(dǎo)致的隨機(jī)變異；

宿主的免疫選擇壓力；病毒ＤＮＡ與宿主ＤＮＡ之間

的基因重組；以及藥物選擇壓力，其中不規(guī)范的抗病

毒治療是導(dǎo)致耐藥性的重要原因。

我國(guó)以ＨＩＶ－１為主要流行株，已發(fā)現(xiàn)的有Ａ、Ｂ

（歐美Ｂ）、Ｂ’（泰國(guó)Ｂ）、Ｃ、Ｄ、Ｅ、Ｆ和Ｇ８?jìng)€(gè)亞型，還

有不同流行重組型ＡＥ重組型。１９９９年起在部分地區(qū)發(fā)現(xiàn)并證實(shí)我國(guó)，目前流行的ＨＩＶ－１主要亞型是

?３８６?

中華臨床感染病雜志２０１５年１０月第８卷第５期?。茫瑁椋睿剩茫欤椋睿桑睿妫澹悖簦模椋螅希悖簦铮猓澹颍玻埃保?，Ｖｏｌ．８，Ｎｏ．５

有少數(shù)ＨＩＶ－２感染者。ＨＩＶ需借助易感細(xì)胞表面的受體進(jìn)入細(xì)胞，包

括第一受體（ＣＤ４，主要受體）和第二受體（ＣＣＲ５和ＣＸＣＲ４等輔助受體）。根據(jù)ＨＩＶ對(duì)輔助受體利用的

特性將ＨＩＶ分為Ｘ４和Ｒ５毒株。Ｒ５型病毒通常只

利用ＣＣＲ５受體，而Ｘ４型病毒常常同時(shí)利用ＣＸＣＲ４、ＣＣＲ５和ＣＣＲ３受體，有時(shí)還利用ＣＣＲ２ｂ受體。

ＨＩＶ在細(xì)胞內(nèi)的感染過程包括：（１）吸附

及穿入：ＨＩＶ－１感染后，選擇性地吸附于靶細(xì)胞

的ＣＤ４受體上，在輔助受體的幫助下進(jìn)入宿主細(xì)

３．１?。龋桑郑保部贵w檢測(cè)　包括篩查試驗(yàn)和補(bǔ)充試

驗(yàn)。ＨＩＶ－１／２抗體篩查方法包括酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)

（ＥＬＩＳＡ）、化學(xué)發(fā)光或免疫熒光試驗(yàn)、快速檢測(cè)（斑

點(diǎn)ＥＬＩＳＡ和斑點(diǎn)免疫膠體金或膠體硒快速試驗(yàn)、明

膠顆粒凝集試驗(yàn)、免疫層析試驗(yàn)）等。補(bǔ)充試驗(yàn)常

用的方法是免疫印跡法（ＷＢ）。

篩查試驗(yàn)呈陰性反應(yīng)可出具ＨＩＶ－１／２抗體陰性

報(bào)告，見于未被ＨＩＶ感染的個(gè)體，但處于窗口期的

新近感染者篩查試驗(yàn)也可呈陰性反應(yīng)。若呈陽性反

應(yīng)，應(yīng)用原有試劑和另外一種不同原理或不同廠家

胞；（２）環(huán)化及整合：病毒ＲＮＡ在反轉(zhuǎn)錄酶作用下，

形成ｃＤＮＡ，在ＤＮＡ聚合酶作用下形成雙股ＤＮＡ，

在整合酶的作用下ＤＮＡ，新形成的非共價(jià)結(jié)合的雙股

病毒雙股

整合入宿主細(xì)胞染體

ＤＮＡ即前病毒；（３）

ＤＮＡ

轉(zhuǎn)錄及翻譯

中。這種整合的

：前病毒

被活化ＲＮＡ而進(jìn)行自身轉(zhuǎn)錄時(shí)，病毒ＤＮＡ轉(zhuǎn)錄形

ＲＮＡ

，一些ＲＮＡ經(jīng)加帽加尾成為病毒的子代基因組成

胞核蛋白體上轉(zhuǎn)譯成病毒的結(jié)構(gòu)蛋白和非結(jié)構(gòu)蛋

；另一些ＲＮＡ經(jīng)拼接而成為病毒ｍＲＮＡ，在細(xì)

白，合成的病毒蛋白在內(nèi)質(zhì)網(wǎng)核糖體進(jìn)行糖化和加

工，在蛋白酶作用下裂解，產(chǎn)生子代病毒的蛋白和酶

類；（４）裝配、成熟及出芽：Ｇａｇ蛋白與病毒ＲＮＡ結(jié)

合裝配成核殼體，通過芽生從胞漿膜釋放時(shí)獲得病

毒體的包膜

素和化學(xué)因素的抵抗力較低

ＨＩＶ在外界環(huán)境中的生存能力較弱，形成成熟的病毒顆粒。

。一般消毒劑如

，對(duì)物理因

：碘酊、

過氧乙酸、戊二醛、次氯酸鈉等對(duì)ＨＢＶ有效的消毒

劑，對(duì)ＨＩＶ也都有良好的滅活作用。因此，對(duì)ＨＢＶ

有效的消毒和滅活方法均適用于ＨＩＶ。除此之外，

７５％的酒精也可滅活ＨＩＶ，但紫外線或γ射線不能

滅活ＨＩＶ。ＨＩＶ對(duì)熱很敏感，對(duì)低溫耐受性強(qiáng)于高

溫。５６℃處理３０ｍｉｎ可使ＨＩＶ在體外對(duì)人的Ｔ淋

巴細(xì)胞失去感染性，但不能完全滅活血清中的ＨＩＶ；

１００℃處理２０ｍｉｎ可將ＨＩＶ完全滅活。

3　實(shí)驗(yàn)室檢查

測(cè)、ＨＩＶ

ＨＩＶ

核酸定性和定量檢測(cè)

／ＡＩＤＳ的實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)主要包括

、ＣＤ４＋

ＨＩＶ抗體檢

數(shù)、ＨＩＶ基因型耐藥檢測(cè)等［２］。ＨＩＶ－

Ｔ

１／

淋巴細(xì)胞計(jì)

２抗體檢測(cè)

是ＨＩＶ感染診斷的金標(biāo)準(zhǔn)；ＨＩＶ核酸定量（病毒載

量）和ＣＤ４＋

用藥、療效和預(yù)后的兩項(xiàng)重要指標(biāo)

Ｔ淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)是判斷疾病進(jìn)展

；ＨＩＶ基因型耐藥

、臨床

檢測(cè)可為高效抗反轉(zhuǎn)錄病毒治療（ＨＡＡＲＴ）方案的

選擇和更換提供指導(dǎo)。

的試劑進(jìn)行重復(fù)檢測(cè)，或另外兩種不同原理或不同

廠家的試劑進(jìn)行重復(fù)檢測(cè)，如兩種試劑復(fù)測(cè)均呈陰

性反應(yīng)，則為ＨＩＶ抗體陰性；如有一種或兩種試劑

呈陽性反應(yīng)，需進(jìn)行ＨＩＶ抗體補(bǔ)充試驗(yàn)。補(bǔ)充試驗(yàn)

無ＨＩＶ特異性條帶產(chǎn)生，報(bào)告ＨＩＶ－１／２抗體陰性。

補(bǔ)充試驗(yàn)出現(xiàn)ＨＩＶ－１／２抗體特異帶，但不足以判定

陽性，報(bào)告ＨＩＶ－１／２抗體不確定，可在４周后隨訪；

如帶型沒有進(jìn)展或呈陰性反應(yīng)，則報(bào)告陰性；如隨訪

期間發(fā)生帶型進(jìn)展，符合ＨＩＶ抗體陽性判定標(biāo)準(zhǔn)則

為ＨＩＶ抗體陽性，如帶型仍不滿足陽性標(biāo)準(zhǔn)，繼續(xù)

隨訪到８周。如帶型沒有進(jìn)展或呈陰性反應(yīng)則報(bào)告

陰性；滿足ＨＩＶ陽性診斷標(biāo)準(zhǔn)則報(bào)告陽性，不滿足

陽性標(biāo)準(zhǔn)可視情況決定是否繼續(xù)隨訪ＨＩＶ

報(bào)告

－１

，并按規(guī)定做好咨詢

／２抗體陽性者，出具

、保密和報(bào)告工作

ＨＩＶ－１／２抗體陽性確認(rèn)。經(jīng)補(bǔ)充試驗(yàn)

。對(duì)于有

明確ＨＩＶ流行病學(xué)史且篩查試驗(yàn)陽性，補(bǔ)充試驗(yàn)不

確定者可盡早行ＨＩＶ核酸定量檢測(cè)以幫助確診。

３．２　病毒載量測(cè)定　病毒載量一般用血漿中每毫

升ＨＩＶＲＮＡ的拷貝數(shù)或每毫升國(guó)際單位（ＩＵ／ｍＬ）

來表示。

ＰＣＲ測(cè)定病毒載量的常用方法有反轉(zhuǎn)錄ＰＣＲ（ＲＴ

ＤＮＡ

）、

擴(kuò)增技術(shù)

信號(hào)放大系統(tǒng)

核酸序列依賴性擴(kuò)增

（Ｒｅａｌ－ｔｉｍｅ

（

（ＮＡＳＢＡ）技術(shù)、分枝－

ＰＣＲ

ｂＤＮＡ

）。

）和實(shí)時(shí)熒光定量

不同病毒載量檢測(cè)方

ＰＣＲ

法比較見表１。

病毒載量測(cè)定的臨床意義包括預(yù)測(cè)疾病進(jìn)程、

提供開始抗病毒治療依據(jù)、評(píng)估治療效果、指導(dǎo)治療

方案調(diào)整，也可作為ＨＩＶ感染診斷的參考指標(biāo)。小

于１８月齡的嬰幼兒ＨＩＶ感染診斷可以采用核酸檢

測(cè)方法，以兩次核酸檢測(cè)陽性結(jié)果作為診斷的參考

依據(jù)，１８

驗(yàn)結(jié)果低于檢測(cè)下限

ＨＩＶ月齡以后再經(jīng)抗體檢測(cè)確認(rèn)載量檢測(cè)結(jié)果低于檢測(cè)下限。

，見于沒有感染

，

ＨＩＶ

報(bào)告本次實(shí)

的個(gè)體、

接受成功的抗病毒治療或機(jī)體自身可有效抑制病毒

中華臨床感染病雜志２０１５年１０月第８卷第５期?。茫瑁椋睿剩茫欤椋睿桑睿妫澹悖簦模椋螅希悖簦铮猓澹颍玻埃保?，Ｖｏｌ．８，Ｎｏ．５

?３８７?

復(fù)制的部分ＨＩＶ感染者。ＨＩＶ載量檢測(cè)結(jié)果高于

檢測(cè)下限，可結(jié)合流行病學(xué)史及ＨＩＶ抗體初篩結(jié)果

作為診斷ＨＩＶ感染的輔助指標(biāo)。

推薦病毒載量檢測(cè)頻率：對(duì)于已接受抗病毒治

療６個(gè)月以上、病毒持續(xù)抑制的患者，可每６個(gè)月檢

測(cè)１次。ＨＡＡＲＴ６個(gè)月內(nèi)或病毒載量抑制不理想

或需調(diào)整治療方案時(shí)，病毒載量的檢測(cè)頻率需根據(jù)

患者的具體情況由臨床醫(yī)師決定。如條件允許，建

議未治療的無癥狀ＨＩＶ感染者每年檢測(cè)１次。ＨＡＡＲＴ初始治療或調(diào)整治療方案前、初治或調(diào)整治

療方案初期每４～８周檢測(cè)１次，以便盡早發(fā)現(xiàn)病毒

學(xué)失敗。病毒載量低于檢測(cè)下限后，每３～４個(gè)月檢

測(cè)１次，對(duì)于依從性好、病毒持續(xù)抑制達(dá)２～３年以

上、臨床和免疫學(xué)狀態(tài)平穩(wěn)的患者可每６個(gè)月檢測(cè)

１次，但如出現(xiàn)ＨＩＶ相關(guān)臨床癥狀或使用激素或抗

腫瘤化療藥物則建議每３個(gè)月檢測(cè)１次ＨＩＶ載量。

＋＋３．３?。茫模矗粤馨图?xì)胞檢測(cè)　ＣＤ４Ｔ淋巴細(xì)胞是

ＨＩＶ感染最主要的靶細(xì)胞，ＨＩＶ感染后，出現(xiàn)

＋＋＋ＣＤ４Ｔ淋巴細(xì)胞進(jìn)行性減少，ＣＤ４／ＣＤ８Ｔ淋巴

細(xì)胞比值倒置現(xiàn)象，細(xì)胞免疫功能受損。如果進(jìn)行

＋ＨＡＡＲＴ，ＣＤ４Ｔ淋巴細(xì)胞在病程的不同階段可有

不同程度的增加。

＋目前常用的ＣＤ４Ｔ淋巴細(xì)胞亞檢測(cè)方法為

＋流式細(xì)胞術(shù)，可以直接獲得ＣＤ４Ｔ淋巴細(xì)胞數(shù)絕

＋對(duì)值，或通過白細(xì)胞分類計(jì)數(shù)后換算為ＣＤ４Ｔ淋

＋巴細(xì)胞絕對(duì)數(shù)。ＣＤ４Ｔ淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)的臨床意義：

了解機(jī)體的免疫狀態(tài)和病程進(jìn)展、確定疾病分期、判

斷治療效果和ＨＩＶ感染者的臨床并發(fā)癥。

＋ＣＤ４Ｔ淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)的檢測(cè)間隔時(shí)間需根據(jù)

患者的具體情況由臨床醫(yī)師決定：一般建議對(duì)于

＋ＣＤ４Ｔ淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)＞３５０個(gè)／μＬ的無癥狀ＨＩＶ感

染者，每６個(gè)月應(yīng)檢測(cè)１次；對(duì)于已接受ＨＡＡＲＴ的患

者在治療的第一年內(nèi)應(yīng)每３個(gè)月檢測(cè)１次，治療一年

以上且病情穩(wěn)定的患者可改為每６個(gè)月檢測(cè)１次。

＋對(duì)于抗病毒治療后患者體內(nèi)病毒被充分抑制，ＣＤ４Ｔ淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)長(zhǎng)期處于穩(wěn)定水平的患者無需頻繁＋進(jìn)行檢測(cè)：ＣＤ４Ｔ淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)在３００～５００個(gè)／μＬ

的患者建議每１２個(gè)月檢測(cè)１次；＞５００個(gè)／μＬ的患者

＋可選擇性進(jìn)行ＣＤ４Ｔ淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)檢測(cè)。但對(duì)于

＋以下患者則需再次定期檢測(cè)ＣＤ４Ｔ淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)：

發(fā)生病毒學(xué)突破患者、出現(xiàn)艾滋病相關(guān)臨床癥狀的

＋患者、接受可能降低ＣＤ４Ｔ淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)治療的

患者。

３．４　ＨＩＶ基因型耐藥檢測(cè)?。龋桑帜退帣z測(cè)結(jié)果可為

艾滋病治療方案的制訂和調(diào)整提供重要參考，耐藥檢

測(cè)方法有基因型和表型檢測(cè)，目前國(guó)外及國(guó)內(nèi)多用基

因型。推薦在以下情況進(jìn)行ＨＩＶ基因型耐藥檢測(cè)：

抗病毒治療病毒載量下降不理想或抗病毒治療失敗

需要改變治療方案時(shí)；進(jìn)行抗病毒治療前（如條件允

許）。對(duì)于抗病毒治療失敗者，耐藥檢測(cè)在病毒載量＞

４００拷貝／ｍＬ且未停用抗病毒藥物時(shí)進(jìn)行，如已停

藥需在停藥４周內(nèi)進(jìn)行基因型耐藥檢測(cè)。

表1　不同病毒載量檢測(cè)方法的比較

檢測(cè)方法

ＲＴ－ＰＣＲ

代表產(chǎn)品

ＣＯＢＡＳ

ＨＩＶ－１ＭｏｎｉｔｏｒＴｅｓｔ

Ａｍｐｌｉｃｏｒ

檢測(cè)范圍

標(biāo)準(zhǔn)：４００～７５００００

拷貝／ｍＬ超敏：５０～

７５０００拷貝／ｍＬ

１０～１０００００００

拷貝／ｍＬ

Ｍ組Ａ～Ｊ１０μＬ～２ｍＬＥＤＴＡ或ＡＣＤ

或肝素

全血、血漿、血

清、ＰＢＭＣ、精

液、組織等

ＨＩＶ－１ｂＤＮＡ３．０版：５０～Ｍ組Ａ～Ｈ

５０００００拷貝／ｍＬ

１ｍＬＥＤＴＡ或ＡＣＤ

或肝素

擴(kuò)增的亞型

Ｍ組Ａ～Ｇ

樣品量

標(biāo)準(zhǔn)：０．２ｍＬ

超敏：０．５ｍＬ

抗凝劑

ＥＤＴＡ或ＡＣＤ

樣本

血漿

檢測(cè)樣本要求

６ｈ內(nèi)分離血漿，

運(yùn)輸前在－２０℃

或－７０℃冷凍

６ｈ內(nèi)分離血清或

血漿，運(yùn)輸前在

－２０℃或－７０℃

冷凍

ｂＤＮＡＱｕａｎｔｉｐｌｅｘ

ＲＮＡ３．０Ａｓｓａｙ血漿、血清６ｈ內(nèi)分離血漿，

運(yùn)輸前在－２０℃

或－７０℃冷凍

ＡｂｂｏｔｔＭ２０００：４０～Ｍ組Ａ～Ｈ亞

Ｏ組和Ｎ組

拷貝／ｍＬ所有亞型

０．２～１ｍＬＥＤＴＡ或ＡＣＤ血漿６ｈ內(nèi)分離血漿，

運(yùn)輸前在－２０℃

或－７０℃冷凍

１ｍＬＥＤＴＡ

ＮＡＳＢＡＮｕｃｌｉＳＥＮＳｅａｓｙＱ瞮

ＨＩＶ－１ｖ２．０

Ｒｅａｌ－ｔｉｍｅ

ＰＣＲ

ＡｂｂｏｔｔＭ２０００與國(guó)

產(chǎn)試劑盒１０００００００拷貝／ｍＬ型和重組亞型，

Ｍ組和Ｏ組的ＣＯＢＡＳＡｍｐｌｉＰｒｅｐ／２０～１０００００００ＴａｑＭａｎＨＩＶ－１Ｔｅｓｔ

　　注：ＲＴ－ＰＣＲ．反轉(zhuǎn)錄ＰＣＲ；ＮＡＳＢＡ．核酸序列依賴性擴(kuò)增；ｂＤＮＡ．分枝ＤＮＡ信號(hào)放大系統(tǒng)；Ｒｅａｌ－ｔｉｍｅＰＣＲ．實(shí)時(shí)熒光定量ＰＣＲ；ＥＤＴＡ．乙

二胺四乙酸；ＡＣＤ．枸櫞酸葡萄糖；ＰＢＭＣ．外周血單個(gè)核細(xì)胞

?３８８?

中華臨床感染病雜志２０１５年１０月第８卷第５期　ＣｈｉｎＪＣｌｉｎＩｎｆｅｃｔＤｉｓ，Ｏｃｔｏｂｅｒ２０１５，Ｖｏｌ．８，Ｎｏ．５

　?。龋桑只蛐蜋z測(cè)出現(xiàn)ＨＩＶ耐藥，表示該感染者

體內(nèi)病毒可能耐藥，同時(shí)需要密切結(jié)合臨床情況，充

分考慮ＨＩＶ感染者的依從性，對(duì)藥物的耐受性及藥

物的代謝吸收等因素進(jìn)行綜合評(píng)判。改變抗病毒治

療方案需要在有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師指導(dǎo)下才能進(jìn)行。ＨＩＶ

耐藥結(jié)果陰性，表示該份樣品通過基因型耐藥檢測(cè)

未檢出耐藥性，但不能確定該感染者不存在耐藥

情況。

4　發(fā)病機(jī)制

5　臨床表現(xiàn)與分期

能恢復(fù)至正?；蚪咏Ｋ?，即免疫功能重建，包

＋括ＣＤ４Ｔ淋巴細(xì)胞數(shù)量和功能的恢復(fù)。

從初始感染ＨＩＶ到終末期是一個(gè)較為漫長(zhǎng)復(fù)

雜的過程，在這一過程的不同階段，與ＨＩＶ相關(guān)的

臨床表現(xiàn)也是多種多樣的。根據(jù)感染后臨床表現(xiàn)及

癥狀嚴(yán)重程度，ＨＩＶ感染的全過程可分為急性期、

無癥狀期和艾滋病期。

＋

淋巴細(xì)胞

ＨＩＶ主要侵犯的免疫系統(tǒng)

ＣＤ、巨噬細(xì)胞和樹突狀細(xì)胞等

，

，

包括

主要表現(xiàn)為

ＣＤ４Ｔ

＋

免疫功能缺陷

４Ｔ淋巴細(xì)胞數(shù)量不斷減少，最終導(dǎo)致細(xì)胞

結(jié)，５

ＨＩＶ

ｄ左右在外周血中可以檢測(cè)到病毒成分

進(jìn)入后，引起各種機(jī)會(huì)性感染和腫瘤的發(fā)生，在２４～４８ｈ到達(dá)局部淋巴。

，繼而

產(chǎn)生病毒血癥，導(dǎo)致急性感染，以ＣＤ４＋

數(shù)量短期內(nèi)一過性迅速減少為特點(diǎn)。大多數(shù)感染者

Ｔ淋巴細(xì)胞

未經(jīng)特殊治療，ＣＤ４＋

常水平或接近正常水平

Ｔ淋巴細(xì)胞數(shù)可自行恢復(fù)至正

。由于機(jī)體的免疫系統(tǒng)不能

完全清除病毒，形成慢性感染，包括無癥狀感染期和

有癥狀感染期。無癥狀感染期持續(xù)時(shí)間變化較大

（數(shù)月至數(shù)十年不等），平均約８年，表現(xiàn)為ＣＤ４＋

巴細(xì)胞數(shù)量持續(xù)緩慢減少（多為８００～３５０個(gè)／μ

Ｔ

Ｌ）；

淋

進(jìn)入有癥狀期后ＣＤ４＋

少，多數(shù)感染者ＣＤ４＋

以下，部分晚期患者甚至降至

Ｔ淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)在

Ｔ淋巴細(xì)胞再次快速地減

２００個(gè)／μＬ

３５０

以下

個(gè)

，并快

／μＬ

速減少。ＨＩＶ引起的免疫異常除了ＣＤ４＋

胞數(shù)量的減少，還包括ＣＤ４＋

Ｔ淋巴細(xì)

異常免疫激活。

Ｔ淋巴細(xì)胞功能障礙和

在臨床上可表現(xiàn)為典型進(jìn)展者、快速進(jìn)展者和

長(zhǎng)期緩慢進(jìn)展三種轉(zhuǎn)歸。影響ＨＩＶ感染臨床轉(zhuǎn)歸

的主要因素有病毒、宿主免疫和遺傳背景等。需要

注意的是，我國(guó)男同性戀感染ＨＩＶ者疾病進(jìn)展快，

感染后多數(shù)在４～５年進(jìn)展到艾滋病期［３］。

通過固有免疫和適應(yīng)性免疫反應(yīng)對(duì)抗ＨＩＶ

的感染。ＨＩＶ經(jīng)破損的黏膜進(jìn)入后，隨即局部

固有免疫細(xì)胞，如樹突狀細(xì)胞、ＮＫ細(xì)胞、γδＴ細(xì)胞等

進(jìn)行識(shí)別、內(nèi)吞并殺傷處理后提呈給適應(yīng)性免疫系

統(tǒng)，之后２～１２周，即產(chǎn)生針對(duì)ＨＩＶ蛋白的各

種特異性抗體，其中僅中和性抗體具有抗病毒作用。

特異性細(xì)胞免疫主要有特異性ＣＤ４＋

疫反應(yīng)和特異性細(xì)胞毒性Ｔ淋巴細(xì)胞反應(yīng)

Ｔ淋巴細(xì)胞免

（ＣＴＬ）。

經(jīng)抗病毒治療后，ＨＩＶ所引起的免疫異常改變

５．１　急性期　通常發(fā)生在初次感染ＨＩＶ后２～４

周。部分感染者出現(xiàn)ＨＩＶ病毒血癥和免疫系統(tǒng)急

性損傷所產(chǎn)生的臨床癥狀。大多數(shù)患者臨床癥狀輕

微，持續(xù)１～３周后緩解。臨床表現(xiàn)以發(fā)熱最為常

見，可伴有咽痛、盜汗、惡心、嘔吐、腹瀉、皮疹、關(guān)節(jié)

疼痛、淋巴結(jié)腫大及神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。

ＨＩＶ此期在血液中可檢出ＨＩＶＲＮＡ和Ｐ２４抗原，而

＋

胞計(jì)數(shù)一過性減少

抗體則在感染后數(shù)周才出現(xiàn)

，ＣＤ４＋／ＣＤ８＋

。ＣＤ４Ｔ淋巴細(xì)

可倒置。部分患者可有輕度白細(xì)胞和血小板減少或

Ｔ淋巴細(xì)胞比值亦

肝功能異常。

５．２　無癥狀期　可從急性期進(jìn)入此期，或無明顯的

急性期癥狀而直接進(jìn)入此期。此期持續(xù)時(shí)間一般為

６～８年。其時(shí)間長(zhǎng)短與感染病毒的數(shù)量和型別、感

染途徑、機(jī)體免疫狀況的個(gè)體差異、營(yíng)養(yǎng)條件及生活

習(xí)慣等因素有關(guān)。在無癥狀期，由于ＨＩＶ在感染者

體內(nèi)不斷復(fù)制，免疫系統(tǒng)受損，ＣＤ４＋

數(shù)逐漸下降，同時(shí)具有傳染性。

Ｔ淋巴細(xì)胞計(jì)

５．３　艾滋病期　為感染ＨＩＶ后的最終階段。患者ＣＤ

毒載量明顯升高

４＋Ｔ淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)多

。此期主要臨床表現(xiàn)為

＜２００個(gè)／μＬ，ＨＩＶ

ＨＩＶ

血漿病

相關(guān)

癥狀、

發(fā)熱

ＨＩＶ各種機(jī)會(huì)性感染及腫瘤

、盜汗

相關(guān)癥狀。

、腹瀉；體重減輕

：主要表現(xiàn)為持續(xù)一個(gè)月以上的

１０％以上。部分患者表

現(xiàn)為神經(jīng)精神癥狀，如記憶力減退、精神淡漠、性格

改變、頭痛、癲癇及癡呆等。另外還可出現(xiàn)持續(xù)性全

身性淋巴結(jié)腫大，其特點(diǎn)為：（１）除腹股溝以外有兩

個(gè)或兩個(gè)以上部位的淋巴結(jié)腫大；（２）淋巴結(jié)直徑≥

１ｃｍ，無壓痛，無粘連；（３）持續(xù)時(shí)間３個(gè)月以上。

6　診斷標(biāo)準(zhǔn)

診斷原則：ＨＩＶ／ＡＩＤＳ的診斷需結(jié)合流行病學(xué)

史（包括不安全性生活史、靜脈注射史、輸入未

經(jīng)抗ＨＩＶ抗體檢測(cè)的血液或血液制品、ＨＩＶ抗體陽

性者所生子女或職業(yè)暴露史等），臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)

中華臨床感染病雜志２０１５年１０月第８卷第５期?。茫瑁椋睿剩茫欤椋睿桑睿妫澹悖簦模椋?，Ｏｃｔｏｂｅｒ２０１５，Ｖｏｌ．８，Ｎｏ．５

?３８９?

室檢查等進(jìn)行綜合分析，慎重作出診斷。

及１８?jìng)€(gè)月齡以上兒童，符合下列一項(xiàng)者即

可診斷：（１）ＨＩＶ抗體篩查試驗(yàn)陽性和ＨＩＶ補(bǔ)充試

驗(yàn)陽性（抗體補(bǔ)充試驗(yàn)陽性或核酸定性檢測(cè)陽性或

核酸定量大于５０００拷貝／ｍＬ）；（２）分離出ＨＩＶ。

１８?jìng)€(gè)月齡及以下兒童，符合下列一項(xiàng)者即可診斷：

（１）ＨＩＶ感染母親所生和ＨＩＶ分離試驗(yàn)結(jié)果陽性；

（２）為ＨＩＶ感染母親所生和兩次ＨＩＶ核酸檢測(cè)均為

陽性（第二次檢測(cè)需在出生４周后進(jìn)行）。

６．１　急性期的診斷標(biāo)準(zhǔn)　患者近期內(nèi)有流行病學(xué)

在的干濕啰音，體征與疾病癥狀的嚴(yán)重程度往往不

成比例；（３）胸部Ｘ線檢查可見雙肺從肺門開始的

彌漫性網(wǎng)狀結(jié)節(jié)樣間質(zhì)浸潤(rùn)，肺部ＣＴ顯示雙肺毛

玻璃狀改變，１３％～１８％的患者同時(shí)合并細(xì)菌或分

枝桿菌感染，肺部影像學(xué)可有相應(yīng)表現(xiàn)；（４）血?dú)夥?/p>

析示低氧血癥，嚴(yán)重病例動(dòng)脈血氧分壓（ＰａＯ２

）明顯

降低，常在６０ｍｍＨｇ（１ｍｍＨｇ＝０．１３３ｋＰａ）以下；

（５）血酸脫氫酶常＞５００ｍｇ／ｄＬ；（６）確診依靠病

原學(xué)檢查如痰液或支氣管肺泡灌洗／肺組織活檢等

發(fā)現(xiàn)肺孢子菌的包囊或滋養(yǎng)體。

史和臨床表現(xiàn)，結(jié)合實(shí)驗(yàn)室ＨＩＶ抗體由陰性轉(zhuǎn)為陽

性即可診斷，或僅根據(jù)實(shí)驗(yàn)室檢查ＨＩＶ抗體由陰性

轉(zhuǎn)為陽性即可診斷。

６．２　無癥狀期的診斷標(biāo)準(zhǔn)　有流行病學(xué)史，結(jié)合ＨＩＶ

陽性即可診斷

抗體陽性即可診斷

。

，或僅實(shí)驗(yàn)室檢查ＨＩＶ抗體

６．３　艾滋病期的診斷標(biāo)準(zhǔn)　有流行病學(xué)史、實(shí)驗(yàn)室

檢查ＨＩＶ抗體陽性，加下述各項(xiàng)中的任何一項(xiàng)，即

可診斷為艾滋病。或者ＨＩＶ抗體陽性，而ＣＤ４＋

淋巴細(xì)胞數(shù)＜２００個(gè)／μＬ，也可診斷為艾滋病。

Ｔ

（１）不明原因的持續(xù)不規(guī)則發(fā)熱３８℃以上，＞

１個(gè)月；

（２）腹瀉（糞便次數(shù)多于３次／日），＞１個(gè)月；

（３）６個(gè)月之內(nèi)體重下降１０％以上；

（４）反復(fù)發(fā)作的口腔真菌感染；

（５）反復(fù)發(fā)作的單純皰疹病毒感染或帶狀皰疹

病毒感染；

（６）肺孢子菌肺炎（ＰＣＰ）；

（７）反復(fù)發(fā)生的細(xì)菌性肺炎；

（８）活動(dòng)性結(jié)核或非結(jié)核分枝桿菌??；

（９）深部真菌感染；

（１０）中樞神經(jīng)系統(tǒng)占位性病變；

（１１）中青年人出現(xiàn)癡呆；

（１２）活動(dòng)性巨細(xì)胞病毒感染；

（１３）弓形蟲腦??；

（１４）馬爾尼菲青霉??；

（１５）反復(fù)發(fā)生的敗血癥；

（１６）皮膚黏膜或內(nèi)臟的卡波西肉瘤、淋巴瘤。

7　常見機(jī)會(huì)性感染的診治與預(yù)防［4－5］

７．１　肺孢子菌肺炎（ＰＣＰ）

７．１．１　診斷　（１）亞急性起病，呼吸困難逐漸加

重，伴有發(fā)熱、干咳、胸悶，癥狀逐漸加重，嚴(yán)重者發(fā)

生呼吸窘迫；（２）肺部陽性體征少，或可聞及少量散

７．１．２　治療?。ǎ保?duì)癥治療：臥床休息，給予吸氧，

注意水和電解質(zhì)平衡。（２）病原治療：首選復(fù)方磺

胺甲噁唑（ＳＭＺ－ＴＭＰ），輕－中度患者口服ＴＭＰ１５～

２０ｍｇ?ｋｇ－１?ｄ－１，ＳＭＺ７５～１００ｍｇ?ｋｇ－１?ｄ－１，

分３～４次用，療程２１ｄ，必要時(shí)可延長(zhǎng)療程。重癥

患者給予靜脈用藥，劑量同口服。ＳＭＺ－ＴＭＰ過敏者

可試行脫敏療法。替代治療：克林霉素６００～９００ｍｇ，

靜脈滴注，每８小時(shí)１次，或４５０ｍｇ口服，每６小時(shí)

１次；聯(lián)合應(yīng)用伯氨喹１５～３０ｍｇ，口服，１次／ｄ，療

程２１ｄ。氨苯砜１００ｍｇ，口服，１次／ｄ；聯(lián)合應(yīng)用甲

氧芐胺嘧啶２００～４００ｍｇ，口服，２～３次／ｄ，療程

２１ｄ?；蛴脟娝撸场矗恚纾耄纾贝危?，緩慢靜脈滴

注（６０ｍｉｎ以上），療程２１ｄ。（３）激素治療：中重度

患者（ＰａＯ２

＜７０ｍｍＨｇ或肺泡－動(dòng)脈血氧分壓差＞

３５ｍｍＨｇ），早期（７２ｈ內(nèi)）可應(yīng)用激素治療，潑尼松

４０ｍｇ，２次／ｄ，口服５ｄ，改２０ｍｇ，２次／ｄ，口服５ｄ，

２０ｍｇ，１次／ｄ，口服至療程結(jié)束；靜脈用甲基潑尼松

龍劑量為上述潑尼松的７５％。（４）輔助通氣：如患

者進(jìn)行性呼吸困難明顯ＨＡＡＲＴ，可給予輔助通氣。（５）

周內(nèi)進(jìn)行

：盡早進(jìn)行

。

ＨＡＡＲＴ，通常在抗ＰＣＰ治療的２

７．１．３　預(yù)防　（１）預(yù)防指征：ＣＤ４＋

數(shù)

Ｔ淋巴細(xì)胞計(jì)

１

ＨＡＡＲＴ＜２００

片／ｄ（０．

者個(gè)

４８

。／μＬ的和青少年，包括孕婦及接受

～

（２）

０．９６／

藥物選擇

ｄ）同樣有效

：首選

。

ＳＭＺ

若患者對(duì)該藥不能

－ＴＭＰ，２片／ｄ與

耐受

３

ＣＤ

個(gè)月時(shí)

４，Ｔ替代藥品有氨苯砜淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)增加到。ＰＣＰ

，可停止預(yù)防用藥。如果

＞２００患者經(jīng)

ＣＤ

個(gè)

４

／μ

＋

ＬＨＡＡＲＴ并持續(xù)后

＋≥

計(jì)數(shù)又降低到＜２００個(gè)／μＬ時(shí)，應(yīng)重新開始預(yù)防

Ｔ淋巴細(xì)胞

用藥。

７．２　結(jié)核病

７．２．１　診斷　結(jié)核病可發(fā)生在任何ＣＤ４＋

胞計(jì)數(shù)水平的艾滋病患者。艾滋病合并結(jié)核病的診

Ｔ淋巴細(xì)

斷需要結(jié)合臨床表現(xiàn)、輔助檢查、病理學(xué)檢查以及影

?３９０?

中華臨床感染病雜志２０１５年１０月第８卷第５期　ＣｈｉｎＪＣｌｉｎＩｎｆｅｃｔＤｉｓ，Ｏｃｔｏｂｅｒ２０１５，Ｖｏｌ．８，Ｎｏ．５

像學(xué)檢查結(jié)果來進(jìn)行綜合判斷，尤其要注意發(fā)生于ＨＩＶ感染者的結(jié)核病在臨床表現(xiàn)以及診斷方面有其

自身特點(diǎn)，不能將一般結(jié)核病的診斷方法簡(jiǎn)單地套

用于艾滋病合并結(jié)核病的診斷中，在進(jìn)行診斷時(shí)應(yīng)

＋注意患者的免疫功能狀態(tài)，ＣＤ４Ｔ淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)較

＋高患者的表現(xiàn)與普通結(jié)核病患者類似，而ＣＤ４Ｔ淋

巴細(xì)胞計(jì)數(shù)低的患者常表現(xiàn)為肺外結(jié)核病?？顾崛?/p>

涂片和培養(yǎng)仍是確診結(jié)核病的主要方法。

７．２．２　治療　艾滋病患者結(jié)核病的治療原則與非

艾滋病患者相同，但抗結(jié)核藥物使用時(shí)應(yīng)注意與抗

病毒藥物之間的相互作用及配伍禁忌。

治療藥物：異煙肼（Ｈ）、利福平（Ｒ）、利福布汀

（ＬＢ）、乙胺丁醇（Ｅ）、吡嗪酰胺（Ｚ），根據(jù)情況也可

選用對(duì)氨基水楊酸鈉（ＰＡＳ）、阿米卡星（Ａ）、喹諾酮

類抗菌藥物及鏈霉素（Ｓ）等。藥物劑量及主要不良

反應(yīng)見表２。

如果結(jié)核分枝桿菌對(duì)一線抗結(jié)核藥物敏感，則

使用異煙肼＋利福平（或利福布?。野范〈迹?/p>

吡嗪酰胺進(jìn)行２個(gè)月的強(qiáng)化期治療，然后使用異煙

肼＋利福平（或利福布汀）進(jìn)行４個(gè)月的鞏固期治

療。對(duì)抗結(jié)核治療的反應(yīng)延遲（即在抗結(jié)核治療２

個(gè)月后仍有結(jié)核病相關(guān)臨床表現(xiàn)或者結(jié)核分枝桿菌

培養(yǎng)仍為陽性）、骨和關(guān)節(jié)結(jié)核病患者，抗結(jié)核治療

療程應(yīng)延長(zhǎng)至９個(gè)月。中樞神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)核患者，療

程應(yīng)延長(zhǎng)到９至１２個(gè)月。

對(duì)于艾滋病合并結(jié)核病患者均建議先給予抗結(jié)

核治療，之后啟動(dòng)抗病毒治療。鑒于免疫炎性反應(yīng)

重建綜合征（ＩＲＩＳ）即便出現(xiàn)也很少導(dǎo)致死亡，目前主

［５－１０］＋張盡早ＨＡＡＲＴ。對(duì)于ＣＤ４Ｔ淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)＜

２００個(gè)／μＬ的患者，建議肺結(jié)核患者抗結(jié)核治療２

周內(nèi)開始ＨＡＡＲＴ，而中樞神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)核者建議抗結(jié)

＋核治療４周后再開始ＨＡＡＲＴ。對(duì)于ＣＤ４Ｔ淋巴細(xì)

胞計(jì)數(shù)＞２００個(gè)／μＬ，肺結(jié)核病情較嚴(yán)重者，如低體

重指數(shù)、低血紅蛋白、低白蛋白血癥以及器官功能障

礙等，建議在抗結(jié)核８周內(nèi)抗病毒治療，如病情較

輕，則可在抗結(jié)核２周后再開始ＨＡＡＲＴ。對(duì)于

＋ＣＤ４Ｔ淋巴細(xì)胞＞２００個(gè)／μＬ而患有中樞神經(jīng)系統(tǒng)

結(jié)核感染者，應(yīng)盡早啟動(dòng)ＨＡＡＲＴ。ＨＩＶ感染孕婦合

并活動(dòng)性結(jié)核病，為了母親健康和阻斷ＨＩＶ母嬰傳

播，ＨＡＡＲＴ應(yīng)盡早進(jìn)行。如合并耐藥結(jié)核病（ＭＤＲ－ＴＢ或ＸＤＲ－ＴＢ），在確定結(jié)核分枝桿菌耐藥使用二

線抗結(jié)核藥物后２～４周內(nèi)開始ＨＡＡＲＴ。對(duì)于合并

結(jié)核病的患者，需密切監(jiān)測(cè)藥物不良反應(yīng)并注意藥

物間相互作用，必要時(shí)調(diào)整抗病毒或抗結(jié)核藥物的

劑量，必要時(shí)進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測(cè)。

［５，１１－１２］７．２．３　預(yù)防　如患者結(jié)核潛伏感染相關(guān)檢

測(cè)（推薦的檢測(cè)方法為Ｔ－ＳＰＯＴ檢測(cè)）結(jié)果為陽性，

可用以下方案進(jìn)行干預(yù)：優(yōu)選方案：異煙肼３００ｍｇ，

１次／ｄ，口服，共９個(gè)月；或異煙肼，２次／周，每次

９００ｍｇ，共用９個(gè)月。聯(lián)合使用維生素Ｂ６可減少周

圍神經(jīng)炎發(fā)生（２５ｍｇ／ｄ，口服，用至預(yù)防用藥療程

結(jié)束）。替代方案：利福平６００ｍｇ，１次／ｄ，口服，連

用４個(gè)月；或口服利福布汀，連用４個(gè)月（劑量依據(jù)ＡＲＴ用藥不同而具體調(diào)整）。在進(jìn)行預(yù)防性化療之

前應(yīng)注意排除活動(dòng)性結(jié)核病的可能。

７．３　非結(jié)核分枝桿菌感染　艾滋病患者可并發(fā)非

結(jié)核分枝桿菌感染，其中主要為鳥分枝桿菌（ＭＡＣ）

感染。

７．３．１　診斷?。停粒酶腥镜呐R床癥狀同活動(dòng)性結(jié)核

病相似，但全身播散性病變更為常見，可累及多臟

器，表現(xiàn)為貧血、肝脾腫大及全身淋巴結(jié)腫大。確診

有賴于從血液、淋巴結(jié)、骨髓以及其他無菌組織或體

液中培養(yǎng)出非結(jié)核分枝桿菌，并通過ＤＮＡ探針、高

效液相譜或生化反應(yīng)進(jìn)行菌種鑒定。膠體金法可

表2　抗結(jié)核藥物劑量及主要不良反應(yīng)

劑量

藥物名稱

＜５０ｋｇ

異煙肼

鏈霉素

利福平

乙胺丁醇

對(duì)氨基水楊酸鈉

吡嗪酰胺

利福布汀

０．３

０．７５

０．４５

０．７５

８．０

１．５

０．３

（ｇ）

≥５０ｋｇ

０．３

０．７５

０．６

１．０

８．０

１．５

０．３

兒童（ｍｇ／ｋｇ）

１０～１５

２０～３０

１０～２０

－

１５０～２５０

３０～４０

５

主要不良反應(yīng)

肝毒性、末梢神經(jīng)炎

聽力障礙、腎功能障礙、過敏反應(yīng)

肝毒性、胃腸反應(yīng)、過敏反應(yīng)

視力障礙、視野改變

肝毒性、胃腸反應(yīng)、過敏反應(yīng)

肝毒性、胃腸反應(yīng)、痛風(fēng)

皮疹、胃腸反應(yīng)、中性粒細(xì)胞減少

　　注：“－”．不推薦用于１３歲以下兒童

中華臨床感染病雜志２０１５年１０月第８卷第５期?。茫瑁椋睿剩茫欤椋睿桑睿妫澹悖簦模椋?，Ｏｃｔｏｂｅｒ２０１５，Ｖｏｌ．８，Ｎｏ．５

?３９１?

用于臨床非結(jié)核分枝桿菌的初步鑒定，采用ＰＣＲ加

基因測(cè)序的方法可對(duì)臨床分離的常見分枝桿菌進(jìn)行

鑒定。糞便或活檢組織的抗酸染涂片與培養(yǎng)以及

影像學(xué)檢查等可協(xié)助診斷。

７．３．２　治療?。停粒酶腥局委煹氖走x方案：克拉霉

素５００ｍｇ／次，２次／ｄ（或阿奇毒素５００ｍｇ／ｄ）＋乙

－１－１胺丁醇１５ｍｇ?ｋｇ?ｄ，同時(shí)聯(lián)合應(yīng)用利福布汀

（３００～６００ｍｇ／ｄ）可提高生存率和降低耐藥。嚴(yán)重

＋感染及嚴(yán)重免疫抑制（ＣＤ４Ｔ淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)＜－１－１５０個(gè)／μＬ）患者可加用阿米卡星（１０ｍｇ?ｋｇ?ｄ，

瀉，水樣便或者血水樣便，伴有腹痛。胃鏡或者腸鏡

可見到黏膜潰瘍，組織病理學(xué)可以見到ＣＭＶ的包涵

體。治療：藥物同上，療程３～４周或癥狀體征消失

后維持用藥。ＣＭＶ腦炎：神經(jīng)精神改變，昏睡、精

神錯(cuò)亂、意識(shí)模糊，遲鈍，失語，視力障礙，無力，癲癇

發(fā)作，面癱等。診斷依賴于腦脊液或者腦組織ＰＣＲ

進(jìn)行ＣＭＶＤＮＡ的檢測(cè)，敏感性為８０％，特異性為

９０％。治療上采用更昔洛韋聯(lián)合膦甲酸鈉治療３～

６周，劑量同上，而后維持治療直至免疫功能重建。

７．４．３　ＨＡＡＲＴ　在抗ＣＭＶ治療開始２周內(nèi)盡快

肌肉注射，１次／ｄ）或喹諾酮類抗菌藥物，如左氧氟

沙星或莫西沙星，療程９～１２月。其他分枝桿菌感

染的治療需根據(jù)具體鑒定的菌種以及藥敏檢測(cè)結(jié)果

采取相應(yīng)的治療措施。

在抗ＭＡＣ治療開始２周后盡快啟動(dòng)ＨＡＡＲＴ。

７．３．３　預(yù)防　ＣＤ４＋

的艾滋病患者需要給予預(yù)防性治療

Ｔ淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)﹤

，方案是克拉霉

５０個(gè)／μＬ

素５００ｍｇ／次，２次／ｄ；或阿齊霉素，１２００ｍｇ／周。

如果患者不能耐受克拉霉素和阿齊霉素，可以選擇

利福布汀進(jìn)行預(yù)防治療，常規(guī)劑量為３００ｍｇ，

１次／ｄ。如患者經(jīng)ＨＡＡＲＴ使ＣＤ４＋

加到﹥１００個(gè)／μＬ并持續(xù)≥３個(gè)月時(shí)

Ｔ淋巴細(xì)胞數(shù)增

，可停止預(yù)防

用藥。一旦患者ＣＤ４＋

就應(yīng)再次給予預(yù)防性治療

Ｔ淋巴細(xì)胞數(shù)﹤

。

５０個(gè)／μＬ，

播散性ＭＡＣ感染者在完成治療（１２個(gè)月以上）

后，需要長(zhǎng)期維持治療（治療方案與初始治療方案

一致）直至患者ＣＤ４＋

１００個(gè)／μＬ，并持續(xù)≥６個(gè)月時(shí)為止

Ｔ淋巴細(xì)

。

胞數(shù)增加到＞

７．４　巨細(xì)胞病毒感染　巨細(xì)胞病毒（ＣＭＶ）感染是

艾滋病患者最常見的皰疹病毒感染。ＣＭＶ可侵犯

患者多個(gè)器官系統(tǒng)，包括眼睛、肺、消化系統(tǒng)、中樞神

經(jīng)系統(tǒng)等，其中巨細(xì)胞病毒視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜炎是艾滋

病患者最常見的ＣＭＶ感染。

７．４．１　ＣＭＶ視網(wǎng)膜炎的診斷和治療　診斷：患者

常表現(xiàn)為快速視力下降，確診有賴于眼底鏡檢查。

治療：更昔洛韋５～７．５ｍｇ／ｋｇ，靜脈滴注，每１２

小時(shí)１次，療程１４～２１ｄ；然后５ｍｇ?ｋｇ－１?ｄ－１序貫

維持治療。也可使用膦甲酸鈉１８０ｍｇ?ｋｇ－１?ｄ－１，

分２～３次用（靜脈應(yīng)用需水化），２～３周后改為

９０ｍｇ?ｋｇ－１?ｄ－１，靜脈滴注，１次／ｄ。病情危重或

單一藥物治療無效時(shí)可二者聯(lián)用。ＣＭＶ視網(wǎng)膜炎

可球后注射更昔洛韋。

７．４．２　其他部位ＣＭＶ感染的診斷和治療?。茫停?/p>

食道炎或者腸炎：發(fā)熱、吞咽困難或者吞咽疼痛，腹

啟動(dòng)ＨＡＡＲＴ。

７．４．４　預(yù)防　ＣＭＶ感染不主張進(jìn)行一級(jí)預(yù)防。對(duì)

于ＣＤ４＋

期檢查眼底

Ｔ淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)

。一旦出現(xiàn)ＣＭＶ

＜２００

病

個(gè)

，應(yīng)積極治療

／μＬ的患者，

，

可定

在疾

病控制之后需序貫用藥以預(yù)防復(fù)發(fā)。在經(jīng)ＨＡＡＲＴ

后ＣＤ４＋

月以上時(shí)可以考慮停止預(yù)防給藥

Ｔ淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)＞１００個(gè)

。

／μＬ且持續(xù)６個(gè)

７．５　單純皰疹和水痘帶狀皰疹病毒感染

７．５．１　診斷　依據(jù)臨床表現(xiàn)常可明確診斷。

７．５．２　治療　主要治療藥物包括阿昔洛韋、泛昔洛

韋、伐昔洛韋和膦甲酸鈉，不同部位和類型的感染，治

療療程不同。（１）口唇單純皰疹：阿昔洛韋４００ｍｇ，

３次／ｄ，口服，或泛昔洛韋５００ｍｇ，２次／ｄ，口服，療程

５～１０ｄ。（２）生殖器單純皰疹（療程５～１４ｄ）：阿昔

洛韋４００ｍｇ，３次／ｄ，口服，或泛昔洛韋５００ｍｇ，

２次／ｄ，口服，療程５～１４ｄ。（３）重型黏膜單純皰

疹：阿昔洛韋５ｍｇ／ｋｇ，每８小時(shí)１次，靜脈滴注，待

黏膜損傷開始愈合后改阿昔洛韋４００ｍｇ，３次／ｄ，口

服，傷口完全愈合后停藥。（４）阿昔洛韋耐藥的單

純皰疹：膦甲酸鈉８０～２０ｍｇ／ｋｇ治療（分３次給

藥），直到治愈。（５）局部皮膚帶狀皰疹：泛昔洛韋

５００ｍｇ，３次／ｄ，口服或伐昔洛韋１ｇ，３次／ｄ，口服，

療程７～１０ｄ。（６）嚴(yán)重的皮膚黏膜病變：阿昔洛韋

１０ｍｇ／ｋｇ，每８小時(shí)１次，靜脈滴注，病情穩(wěn)定后伐昔

洛韋１ｇ，３次／ｄ，口服，直到所有病變消失。（７）急性

視網(wǎng)膜壞死：阿昔洛韋１０ｍｇ／ｋｇ，每８小時(shí)１次，靜脈

滴注，病情穩(wěn)定后伐昔洛韋１ｇ，３次／ｄ，口服。

７．６　弓形蟲腦病

７．６．１　診斷　臨床表現(xiàn)為局灶或彌漫性中樞神經(jīng)

系統(tǒng)損害。頭顱ＣＴ呈單個(gè)或多個(gè)低密度病灶，增

強(qiáng)掃描呈環(huán)狀或結(jié)節(jié)樣增強(qiáng)ＭＲＩ，

發(fā)射掃描

表現(xiàn)為顱內(nèi)多發(fā)長(zhǎng)

（ＰＥＴ）檢測(cè)有助于臨床診斷

Ｔ１和長(zhǎng)周圍一般有水腫帶Ｔ２信號(hào)。

。確診依賴腦

。正電子

組織活檢。

?３９２?

中華臨床感染病雜志２０１５年１０月第８卷第５期　ＣｈｉｎＪＣｌｉｎＩｎｆｅｃｔＤｉｓ，Ｏｃｔｏｂｅｒ２０１５，Ｖｏｌ．８，Ｎｏ．５

７．６．２　治療?。ǎ保┎≡委煟旱谝淮我野粪奏?/p>

１００ｍｇ，２次／ｄ，口服。此后劑量根據(jù)體重而變化：

體重≤６０ｋｇ，乙胺嘧啶５０ｍｇ，口服，１次／ｄ＋磺胺

嘧啶１０００ｍｇ，口服，每６小時(shí)１次＋甲酰四氫葉酸

１０～２５ｍｇ，口服，１次／ｄ；體重＞６０ｋｇ，乙胺嘧啶

７５ｍｇ，口服，１次／ｄ＋磺胺嘧啶１５００ｍｇ，口服，每６

小時(shí)１次＋甲酰四氫葉酸１０～２５ｍｇ，口服，１次／ｄ。

替代治療：ＳＭＺ－ＴＭＰ３０ｍｇ／ｋｇ，口服，每１２小時(shí)１

次加或不加克林霉素６００ｍｇ／次，每８小時(shí)１次，靜

脈給藥；或者ＳＭＺ－ＴＭＰ３０ｍｇ／ｋｇ，口服，每１２小時(shí)１

體（３～４ｍｇ?ｋｇ?ｄ）。５－氟胞嘧啶１００～１５０

－１－１ｍｇ?ｋｇ?ｄ，分３～４次口服。誘導(dǎo)治療期至少２

周，在腦脊液培養(yǎng)轉(zhuǎn)陰后改為氟康唑（４００ｍｇ／ｄ）進(jìn)行

鞏固期治療，鞏固治療期至少８周，而后改為氟康唑

（２００ｍｇ／ｄ）進(jìn)行維持治療，維持期至少１年，持續(xù)至

＋患者通過抗病毒治療后ＣＤ４Ｔ淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)＞

２００個(gè)／μＬ并持續(xù)至少６個(gè)月時(shí)可停藥。誘導(dǎo)期替代

方案：氟康唑８００～１２００ｍｇ，１次／ｄ，聯(lián)合５－氟胞嘧啶

－１－１１００～１５０ｍｇ?ｋｇ?ｄ（每天分４次服），共治療６

周或者單用氟康唑１２００～２０００ｍｇ，１次／ｄ，治療

－１－１

次加或不加阿奇霉素０．５ｇ，１次／ｄ，靜脈給藥。療

程至少６周。（２）對(duì)癥治療：降顱壓、抗驚厥、抗癲

癇等。（３）ＨＡＡＲＴ：在抗弓形蟲治療開始的同時(shí)盡

快啟動(dòng)ＨＡＡＲＴ。

７．６．３　預(yù)防　對(duì)無弓形蟲腦病病史但ＣＤ４＋

細(xì)胞數(shù)＜１００個(gè)／μＬ且弓形蟲抗體ＩｇＧ陽性的患者

Ｔ淋巴

應(yīng)給予預(yù)防用藥，一般采用ＳＭＺ－ＴＭＰ，２片／次，

１次／ｄ。對(duì)既往患過弓形蟲腦病者要長(zhǎng)期用乙胺嘧

啶（２５～５０ｍｇ／ｄ）聯(lián)合磺胺嘧啶（２～４ｇ／ｄ）預(yù)防，

直至ＣＤ４＋

３個(gè)月。一

Ｔ淋巴細(xì)胞增加到

旦ＣＤ４＋＞２００個(gè)／μＬ并持續(xù)≥

１００個(gè)／μＬ，需重新開始預(yù)防用藥

Ｔ淋巴細(xì)

。

胞數(shù)下降到＜

７．７　真菌感染

７．７．１　診斷　臨床上常見的是假絲酵母菌感染和

新型隱球菌感染。除此之外在南方或潮濕多雨地區(qū)

馬爾尼菲青霉也較常見，診斷依靠臨床表現(xiàn)或感染

部位發(fā)現(xiàn)病原體。血或腦脊液隱球菌膠凝膠實(shí)驗(yàn)

可輔助診斷新型隱球菌感染。

７．７．２　治療

７．７．２．１　假絲酵母菌感染　口腔假絲酵母菌感染：

首選制霉菌素局部涂抹加碳酸氫鈉漱口水漱口，療

效欠佳時(shí)選用口服氟康唑１００ｍｇ／ｄ，共７～１４ｄ。

食道假絲酵母菌感染：氟康唑１００～４００ｍｇ／ｄ，

口服，不能耐受口服者靜脈注射氟康唑進(jìn)行治療，療

程為１４～２１ｄ?；蛘咭燎颠颍玻埃埃恚?，１次／ｄ，口

服，共１４～２１ｄ。對(duì)于合并口腔真菌感染的患者應(yīng)

盡快進(jìn)行ＨＡＡＲＴ，可在抗真

７．

ＨＡＡＲＴ菌感染的同時(shí)進(jìn)行

７．２．２　

。

新型隱球菌感染［１３］?。ǎ保┎≡委煟悍譃?/p>

誘導(dǎo)期、鞏固期和維持期三個(gè)階段進(jìn)行治療，誘導(dǎo)期

治療經(jīng)典方案為兩性霉素Ｂ＋５－氟胞嘧啶。兩性霉

素Ｂ從０．０２～０．１ｍｇ?ｋｇ－１?ｄ－１開始，逐漸增加劑

量至０．５～０．７ｍｇ?ｋｇ－１?ｄ－１，兩性霉素Ｂ不良反應(yīng)

較多，需嚴(yán)密觀察。不能耐受者可用兩性霉素Ｂ脂質(zhì)

１０～１２周。（２）降顱壓治療：首選甘露醇，顱壓不易

控制者可行腰椎穿刺術(shù)降低顱壓，重癥者可行側(cè)腦室

外引流或腦脊液腦室腹腔分流術(shù)。

７．７．２．３　肺隱球菌感染　推薦使用氟康唑，

４００ｍｇ／ｄ口服或靜脈滴注，療程１２個(gè)月，如抗病毒

治療后ＣＤ４＋

年后停止氟康唑維持治療

Ｔ淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)

。艾滋病合并隱球菌肺炎

＞１００個(gè)／μＬ在治療１

的患者應(yīng)在抗隱球菌治療２周內(nèi)盡早進(jìn)行ＨＡＡＲＴ。

有研究顯示對(duì)于合并隱球菌腦膜炎的患者過早進(jìn)行ＨＡＡＲＴ

延遲，對(duì)于

可能會(huì)增加病死率

ＣＤ４＋，

患者建議在抗隱球菌治療

Ｔ淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)小于

故ＨＡＡＲＴ

２周內(nèi)開始ＨＡＡＲＴ

５０

應(yīng)考慮適當(dāng)

個(gè)／μ［５，１４］Ｌ的

。

７．７．２．４　馬爾尼菲青霉病　輕型感染的治療：伊曲

康唑２００ｍｇ，２次／ｄ，口服８周，伊曲康唑２００ｍｇ，

１次／ｄ，口服至ＣＤ４＋

且持續(xù)６個(gè)月。替代方案

Ｔ淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)

：伏立康唑４００

＞１００

ｍｇ，

個(gè)

每

／μ

１２

Ｌ

小時(shí)１次，口服１ｄ，然后改為２００ｍｇ，每１２小時(shí)１

次，口服１２周，然后伊曲康唑２００ｍｇ，１次／ｄ，口服

至ＣＤ４＋

月。重型

Ｔ

感

淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)

染的治療：兩

＞１００

性霉

個(gè)

素

／μ

Ｂ

Ｌ，

脂

且持續(xù)

質(zhì)體

６

３

個(gè)

～

４ｍｇ?ｋｇ－１?ｄ－１或兩性霉素Ｂ０．５～０．７ｍｇ?ｋｇ－１?ｄ－１，

靜脈滴注２周，而后改為伊曲康唑２００ｍｇ，２次／ｄ，

口服ＣＤ１０周，然后伊曲康唑２００ｍｇ，１次／ｄ，口服至

＋

替代方案

４Ｔ淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)

：伏立康唑６

＞

ｍｇ

１００

?ｋｇ

個(gè)－／１μ

?

Ｌ

ｄ

，且持續(xù)－１，每１２

６

小時(shí)

個(gè)月；

１

次，靜脈滴注１ｄ，然后改為４ｍｇ?ｋｇ－１?ｄ－１，每１２

小時(shí)１次，靜脈滴注３ｄ，改為伊曲康唑口２００ｍｇ，

２次／ｄ，口服達(dá)１２周，然后伊曲康唑２００ｍｇ，１次／ｄ，

口服至ＣＤ４＋

個(gè)月。

Ｔ淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)＞１００個(gè)／μＬ且持續(xù)６

７．７．３　預(yù)防　一般不推薦一級(jí)預(yù)防，如患者反復(fù)出

現(xiàn)假絲酵母菌感染或感染的程度較重，可考慮預(yù)防

用藥，首選氟康唑口服：１００ｍｇ／次，１次／ｄ。對(duì)于曾

患隱球菌感染的患者需長(zhǎng)期維持治療以防止復(fù)發(fā)，

中華臨床感染病雜志２０１５年１０月第８卷第５期?。茫瑁椋睿剩茫欤椋睿桑睿妫澹悖簦模椋?，Ｏｃｔｏｂｅｒ２０１５，Ｖｏｌ．８，Ｎｏ．５

?３９３?

首選氟康唑口服：２００ｍｇ／次，１次／ｄ，也可使用同劑

＋量的伊曲康唑替代。當(dāng)患者的ＣＤ４Ｔ淋巴細(xì)胞計(jì)

數(shù)＞１００個(gè)／μＬ并持續(xù)至少３個(gè)月時(shí)，可停止預(yù)防

＋用藥。一旦ＣＤ４Ｔ淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)＜１００個(gè)／μＬ，須

再次給予預(yù)防性治療。

8　高效抗反轉(zhuǎn)錄病毒治療

８．１　治療目標(biāo)　（１）減少ＨＩＶ相關(guān)疾病的發(fā)病率

和病死率、減少非艾滋病相關(guān)疾病的發(fā)病率和病死

率，使患者獲得正常的期望壽命，改善生活質(zhì)量；

（２）抑制病毒復(fù)制使病毒載量降低至檢測(cè)下限并減少

病毒變異；（３）重建或者維持免疫功能；（４）減少異常

的免疫激活；（５）減少ＨＩＶ的傳播、預(yù)防母嬰傳播。

８．２　國(guó)內(nèi)現(xiàn)有抗反轉(zhuǎn)錄病毒藥物介紹　目前國(guó)際

上共有六大類３０多種藥物（包括復(fù)合制劑），分為

核苷類反轉(zhuǎn)錄酶抑制劑（ＮＲＴＩｓ）、非核苷類反轉(zhuǎn)錄酶

抑制劑（ＮＮＲＴＩｓ）、蛋白酶抑制劑（ＰＩｓ）、整合酶抑制

劑、融合抑制劑（ＦＩｓ）及ＣＣＲ５抑制劑。國(guó)內(nèi)的抗反

轉(zhuǎn)錄病毒治療（ＡＲＶ）藥物有ＮＮＲＴＩｓ、ＮＲＴＩｓ、ＰＩｓ和整

合酶抑制劑四類，共１８種（包含復(fù)合制劑），見表３。

表3　國(guó)內(nèi)現(xiàn)有抗反轉(zhuǎn)錄病毒（ＡＲＶ）藥物介紹

藥物名稱

齊多夫定

（Ｚｉｄｏｖｕｄｉｎｅ）

縮寫

ＡＺＴ

類別

ＮＲＴＩｓ

用法與用量

：３００ｍｇ／次，２次／ｄ

新生兒／嬰幼兒：２ｍｇ／ｋｇ，４次／ｄ

２兒童：１６０ｍｇ／ｍ體表面積，３次／ｄ

主要不良反應(yīng)ＡＲＶ藥物間相互作用

和注意事項(xiàng)

備注

已有國(guó)產(chǎn)藥１．骨髓抑制、嚴(yán)重的貧血不能與司他夫定

或中性粒細(xì)胞減少癥；（ｄ４Ｔ）合用

２．胃腸道不適：惡心、嘔

吐、腹瀉等；

３．磷酸肌酸激酶（ＣＰＫ）和ＡＬＴ升高；酸酸中毒和／

或肝脂肪變性

不良反應(yīng)少，且較輕微，偶

有頭痛、惡心、腹瀉等不適

－拉米夫定

（Ｌａｍｉｖｉｄｉｎｅ）

３ＴＣＮＲＴＩｓ：１５０ｍｇ／次，２次／ｄ或

３００ｍｇ／次，１次／ｄ；

新生兒：２ｍｇ／ｋｇ，２次／ｄ；

兒童：４ｍｇ／ｋｇ，２次／ｄ

：３００ｍｇ／次，２次／ｄ

新生兒／嬰幼兒：不建議用本藥

兒童：８ｍｇ／ｋｇ，２次／ｄ，最大劑量

３００ｍｇ，２次／ｄ。：３００ｍｇ／次，１次／ｄ，

與食物同服

已有國(guó)產(chǎn)

阿巴卡韋

（Ａｂａｃａｖｉｒ）

ＡＢＣＮＲＴＩｓ１．高敏反應(yīng)，一旦出現(xiàn)高

敏反應(yīng)應(yīng)終身停用本藥；

２．惡心、嘔吐、腹瀉等

１．腎臟毒性

２．輕至中度消化道不適，

如惡心、嘔吐、腹瀉等

３．代謝如低磷酸鹽血癥，

脂肪分布異常

４．可能引起酸中毒和／或

肝脂肪變性

１．頭痛、腹瀉、惡心和皮

疹，程度從輕到中等嚴(yán)重；

２．皮膚素沉著

見ＡＺＴ與３ＴＣ

有條件時(shí)應(yīng)在使用

前查ＨＬＡ－Ｂ５７０１，

如陽性不推薦使用

－

已注冊(cè)

替諾福韋

（Ｔｅｎｏｆｏｖｉｒｄｉｓｏｐｒｏｘｉｌ）

ＴＤＦＮＲＴＩｓ已有進(jìn)口藥

恩曲他濱

（Ｅｍｔｒｉｃｉｔａｂｉｎｅ）

齊多夫定／

拉米夫定

（Ｃｏｍｂｉｖｉｒ，ＡＺＴ＋３ＴＣ）

ＦＴＣＮＲＴＩｓ

ＮＲＴＩｓ

：０．２ｇ／次，１次／ｄ，

可與食物同服

：１片／次，２次／ｄ

－已有國(guó)產(chǎn)藥

見ＡＺＴ已有國(guó)產(chǎn)藥

齊多夫定／拉米

夫定／阿巴卡韋

（Ｔｒｉｚｉｖｉｒ，ＡＺＴ＋

３ＴＣ＋ＡＢＣ）

恩曲他濱替諾ＦＴＣ／ＴＤＦ

福韋片

（Ｔｒｕｖａｄａ）

奈韋拉平

（Ｎｅｖｉｒａｐｉｎｅ）

ＮＶＰ

ＮＲＴＩｓ：１片／次，２次／ｄ見ＡＺＴ、３ＴＣ和ＡＢＣ見ＡＺＴ和ＡＢＣ已注冊(cè)

ＮＲＴＩｓ

ＮＮＲＴＩｓ

１次／ｄ，１片／次，口服，隨食物或單獨(dú)

服用均可

：２００ｍｇ／次，２次／ｄ

新生兒／嬰幼兒：５ｍｇ／ｋｇ，２次／ｄ

兒童：＜８歲，４ｍｇ／ｋｇ，２次／ｄ；

＞８歲，７ｍｇ／ｋｇ，２次／ｄ

注意：奈韋拉平有導(dǎo)入期，即在開始治

療的最初１４ｄ，需先從治療量的一半

開始（１次／ｄ），如果無嚴(yán)重的不良反

應(yīng)才可以增加到足量（２次／ｄ）

見ＦＴＣ、ＴＤＦ－已注冊(cè)

１．皮疹，出現(xiàn)嚴(yán)重的或可

致命性的皮疹后應(yīng)終身停

用本藥；

２．肝損害。出現(xiàn)重癥肝炎

或肝功能不全時(shí)，應(yīng)終身

停用本藥

引起ＰＩ類藥物血

濃度下降；與茚地

那韋（ＩＤＶ）合用

時(shí)，ＩＤＶ劑量調(diào)整

至１０００ｍｇ，３次／ｄ

已有國(guó)產(chǎn)藥

?３９４?

中華臨床感染病雜志２０１５年１０月第８卷第５期?。茫瑁椋睿剩茫欤椋睿桑睿妫澹悖簦模椋?，Ｏｃｔｏｂｅｒ２０１５，Ｖｏｌ．８，Ｎｏ．５

續(xù)表３

藥物名稱

依非韋倫

（Ｅｆａｖｉｒｅｎｚ）

縮寫

ＥＦＶ

類別

ＮＮＲＴＩｓ

用法與用量

：６００ｍｇ／次，１次／ｄ

兒童：體重１５～２５ｋｇ：２００～３００ｍｇ，

１次／ｄ；２５～４０ｋｇ：３００～４００ｍｇ，

１次／ｄ；＞４０ｋｇ：６００ｍｇ，１次／ｄ

睡前服用

主要不良反應(yīng)

１．中樞神經(jīng)系統(tǒng)毒性，如

頭暈、頭痛、失眠、抑郁、非

正常思維等；可產(chǎn)生長(zhǎng)期

神經(jīng)精神作用；可能與自

殺意向相關(guān)；

２．皮疹；

３．肝損害；

４．高脂血癥和高甘油三酯

血癥

皮疹、惡心、腹瀉、嘔吐、乏

力、周圍神經(jīng)病、頭痛、血

壓升高等

主要為抑郁、失眠、頭痛和

皮疹

ＡＲＶ藥物間相互

作用和注意事項(xiàng)

與ＩＤＶ合用時(shí)，ＩＤＶ

劑量調(diào)整到

１０００ｍｇ，３次／ｄ；不

建議與沙奎那韋

（ＳＱＶ）合用

備注

已有進(jìn)口藥

和國(guó)產(chǎn)藥物

依曲韋林

（Ｅｔｒａｖｉｒｉｎｅ）

ＥＴＶＮＮＲＴＩｓ：２００ｍｇ／次，２次／ｄ，飯后服用不建議與ＮＶＰ、ＥＦＶ、替拉那韋／利

托那韋（ＴＰＶ／ｒ）和

未增強(qiáng)的ＰＩｓ合用

妊娠安全分類中被

列為Ｂ類藥物，與

其余ＡＲＶ藥物無明

顯相互作用；不應(yīng)與

其他ＮＮＲＴＩ類合用

由于ＲＴＶ可引起較

重的胃腸道不適，大

多數(shù)患者無法耐受

本藥。故多作為其

他ＰＩ類藥物的激動(dòng)

劑，僅在極少的情況

下單獨(dú)

已注冊(cè)

利匹韋林

（Ｒｉｌｐｉｖｉｒｉｎｅ）

ＲＰＶＮＮＲＴＩｓ２５ｍｇ／次，１次／ｄ，隨進(jìn)餐服用已注冊(cè)

利托那韋

（Ｒｉｔｏｎａｖｉｒ）

ＲＴＶＰＩｓ：在服藥初至少用二周的時(shí)間將

服用量逐漸增加至６００ｍｇ／次，

２次／ｄ，通常為：第１～２天，口服，

３００ｍｇ／次，２次／ｄ；第３～５天，口服，

４００ｍｇ／次，２次／ｄ；第６～１３天，口

服，５００ｍｇ／次，２次／ｄ

１．惡心、嘔吐、腹瀉、頭痛

等；

２．外周神經(jīng)感覺異常；

３．轉(zhuǎn)氨酶和γＧＴ的升高；

４．血脂異常；

５．糖耐量降低，但極少出

現(xiàn)糖尿?。?/p>

６．應(yīng)用時(shí)間較長(zhǎng)時(shí)可出現(xiàn)

脂肪的重新分布

主要為腹瀉、惡心、血脂異

常，也可出現(xiàn)頭痛和轉(zhuǎn)氨

酶升高

已注冊(cè)

洛匹那韋／

利托那韋

（Ｌｏｐｉｎａｖｉｒ／Ｒｉｔｏｎａｖｉｒ）

替拉那韋

（Ｔｉｐｒａｎａｖｉｒ）

ＬＰＶ／ｒＰＩｓ：２片／次，２次／ｄ（每粒含量：ＬＰＶ

２００ｍｇ，ＲＴＶ５０ｍｇ）

兒童：７～１５ｋｇ，ＬＰＶ１２ｍｇ／ｋｇ和ＲＴＶ

３ｍｇ／ｋｇ，２次／ｄ；ＬＰＶ１５～４０ｋｇ，

１０ｍｇ／ｋｇ和ＲＴＶ２．５ｍｇ／ｋｇ，２次／ｄ

：５００ｍｇ／次，２次／ｄ，同時(shí)服用

ＲＴＶ２００ｍｇ，２次／ｄ。與食物同服提

高血藥濃度。

４００ｍｇ／次，１次／ｄ，與食物同時(shí)服用

可增加生物利用度，避免與抑酸劑同

時(shí)服用

與去羥肌苷（ｄｄＩ）合

用時(shí)，ｄｄＩ應(yīng)在本藥

服用前１ｈ或服用

后２ｈ再口服

已有進(jìn)口藥

ＴＰＶＰＩｓ腹瀉、惡心、嘔吐、頭痛、乏

力、轉(zhuǎn)氨酶升高，甘油三酯

升高等

主常見的不良反應(yīng)為惡

心、嘔吐、腹瀉、腹痛、皮

疹、發(fā)熱、失眠、眩暈、抑

郁、肌痛、黃疸，可誘發(fā)糖

尿病和血糖升高，對(duì)血液

病患者可能會(huì)增加出血傾

向，可使心電圖顯示Ｐ－Ｒ

間期延長(zhǎng)，黃疸發(fā)生率與

劑量相關(guān)

肝損害

與ｄｄＩ合用時(shí)，與本

藥服用要間隔２ｈ

已注冊(cè)

阿扎那韋

（Ａｔａｚａｎａｖｉｒ）

ＡＴＶＰＩｓ若與ＥＦＶ或ＴＤＦ聯(lián)

用，則ＡＴＶ３００ｍｇ

與ＲＴＶ１００ｍｇ，

１次／ｄ合用

已注冊(cè)

達(dá)茹那韋

（Ｄａｒｕｎａｖｉｒ）

ＤＲＶＰＩｓ：６００ｍｇ／次，２次／ｄ，同時(shí)服用利

托那韋１００ｍｇ，２次／ｄ，與食物同服提

高血藥濃度

：４００ｍｇ／次，２次／ｄ

妊娠安全分類中被

列為Ｂ類藥物

已注冊(cè)

拉替拉韋

（Ｒａｌｔｅｇｒａｖｉｒ）

ＲＡＬ整合酶

抑制劑

常見的有腹瀉、惡心、頭

痛、發(fā)熱等，少見的有腹

痛、乏力、肝腎損害等

－已注冊(cè)

　　注：“－”．無相關(guān)數(shù)據(jù)；ＮＲＴＩｓ．核苷類反轉(zhuǎn)錄酶抑制劑；ＮＮＲＴＩｓ．非核苷類反轉(zhuǎn)錄酶抑制劑；ＰＩｓ．蛋白酶抑制劑；服用方法中２次／ｄ＝每

１２ｈ服藥１次，３次／ｄ＝每８ｈ服藥１次

中華臨床感染病雜志２０１５年１０月第８卷第５期?。茫瑁椋睿剩茫欤椋睿桑睿妫澹悖簦模椋?，Ｏｃｔｏｂｅｒ２０１５，Ｖｏｌ．８，Ｎｏ．５

［１５－２０］

?３９５?

８．３　及青少年抗病毒治療時(shí)機(jī)與方案

８．３．１　及青少年開始抗反轉(zhuǎn)錄病毒治療的時(shí)

機(jī)　在開始ＨＡＡＲＴ前，一定要取得患者的配合和

同意，教育好患者服藥的依從性；如患者存在嚴(yán)重的

機(jī)會(huì)性感染和既往慢性疾病急性發(fā)作期，應(yīng)控制病

情穩(wěn)定后開始治療（表４）。

表4　及青少年開始抗反轉(zhuǎn)錄病毒治療的時(shí)機(jī)

臨床及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)

臨床及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)

急性期

有癥狀

無癥狀

?。茫模矗粤馨图?xì)胞＜３５０個(gè)／μＬ

　ＣＤ４＋

治療（服用單劑奈韋拉平預(yù)防母嬰傳播的婦女除

外）的患者推薦一線方案見表５。

表5　推薦及青少年初治患者抗反轉(zhuǎn)錄病毒治療方案

一線治療推薦方案：

ＴＤＦ（ＡＢＣ）＋３ＴＣ（ＦＴＣ）

或基于ＰＩ：ＬＰＶ／ｒ或ＡＴＶ

或其他：ＲＡＬ

替代方案：

ＡＺＴ＋３ＴＣ＋ＥＦＶ或ＮＶＰ或ＲＰＶ

＋基于ＮＮＲＴＩ：ＥＦＶ

推薦意見

推薦意見

建議治療

建議治療

建議治療

建議治療

考慮治療。存在以下情況時(shí)

建議治療：高病毒載量（＞

５＋

　　注：ＴＤＦ．替諾福韋；ＡＢＣ．阿巴卡韋；３ＴＣ．拉米夫定；ＦＴＣ．恩曲

他濱；ＡＺＴ．齊多夫定；ＮＮＲＴＩ．非核苷類反轉(zhuǎn)錄酶抑制劑；ＥＦＶ．依非

韋倫；ＰＩ．蛋白酶抑制劑；ＬＰＶ／ｒ．洛匹那韋／利托那韋；ＡＴＶ．阿扎那

韋；ＲＡＬ．拉替拉韋；ＮＶＰ．奈韋拉平；ＲＰＶ．利匹韋林

　ＣＤ４＋Ｔ淋巴細(xì)胞３５０～５００個(gè)／μＬ

Ｔ淋巴細(xì)胞＞５００個(gè)／μＬ

１０拷貝／ｍＬ）、ＣＤ４Ｔ淋

巴細(xì)胞數(shù)下降較快（每年降

低＞１００個(gè)／μＬ）、心血管疾

病高風(fēng)險(xiǎn)、合并活動(dòng)性ＨＢＶ／ＨＣＶ感染、ＨＩＶ相關(guān)

腎臟疾病、妊娠

者要盡量避免使用含ＮＶＰ的治療方案，合并ＨＣＶ

感染的避免使用含ＮＶＰ的方案。ＲＰＶ僅用于病毒

５載量小于１０拷貝／ｍＬ的患者。

８．４　特殊人抗病毒治療

［２１－２９］８．４．１　兒童?。龋桑指腥緝和瘧?yīng)盡早開始抗病

對(duì)于基線ＣＤ４Ｔ淋巴細(xì)胞＞２５０個(gè)／μＬ的患＋

８．３．２　及青少年初始抗反轉(zhuǎn)錄病毒治療方案

　初治患者推薦方案為２種ＮＲＴＩｓ＋１種ＮＮＲＴＩｓ

或２種ＮＲＴＩｓ＋１種增強(qiáng)型ＰＩｓ（含利托那韋）?；?/p>

于我國(guó)可獲得的抗病毒藥物，對(duì)于未接受過抗病毒

毒治療，如果沒有及時(shí)抗病毒治療，艾滋病相關(guān)死亡

率在出生后第一年達(dá)到２０％～３０％，第二年可以超

過５０％。

８．４．１．１　ＨＩＶ感染兒童抗病毒治療時(shí)機(jī)與方案　

見表６和表７。

表6　兒童抗反轉(zhuǎn)錄病毒治療時(shí)機(jī)建議

人建議解讀

１．研究證據(jù)已非常明確，ＨＩＶ疾病進(jìn)展在年幼孩子非常迅速且不

可預(yù)期

２．延遲治療將造成嚴(yán)重且不可逆的損失，包括生長(zhǎng)發(fā)育遲緩、免

疫功能及神經(jīng)認(rèn)知功能障礙

３．目前醫(yī)學(xué)界已經(jīng)達(dá)到廣泛共識(shí)，治療所有ＨＩＶ感染的嬰幼兒，

無論其ＣＤ４＋Ｔ淋巴細(xì)胞多少，都應(yīng)盡早開始抗病毒治療，這將帶

來明確的臨床益處

１．目前大多數(shù)指南鼓勵(lì)治療所有５歲以下的兒童，２歲以下兒童

的治療優(yōu)先對(duì)于年齡稍長(zhǎng)的兒童，其對(duì)ＨＩＶ的耐受性較嬰幼兒

稍好，疾病進(jìn)展速度稍慢

２．在ＣＤ４＋Ｔ淋巴細(xì)胞檢測(cè)可及性差或檢測(cè)質(zhì)量差的地區(qū)，如果

要求使用ＣＤ４＋Ｔ淋巴細(xì)胞檢測(cè)結(jié)果來確定治療標(biāo)準(zhǔn)，將延緩治

療的開始。在該年齡段，ＣＤ４＋Ｔ淋巴細(xì)胞并不是一個(gè)衡量該階

段嬰幼兒是否開始治療的好標(biāo)準(zhǔn)。

１．在該年齡段，ＣＤ４閾值已和一致，同治療標(biāo)準(zhǔn)治療所

有的ＣＤ４＋Ｔ淋巴細(xì)胞＜５００個(gè)／μＬ者，ＣＤ４＋Ｔ淋巴細(xì)胞＜

３５０個(gè)／μＬ者優(yōu)先治療

２．臨床標(biāo)準(zhǔn)：ＷＨＯ分期３或４期疾病者全部治療，無論ＣＤ４＋Ｔ

淋巴細(xì)胞水平

對(duì)于年齡大的青少年，建議啟動(dòng)治療的情況還包括：

感染ＨＩＶ的孕婦和哺女性ＨＩＶ單陽配偶的感染方（降低ＨＩＶ傳播風(fēng)險(xiǎn)）

嬰幼兒（＜

無論ＣＤ４＋Ｔ淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)結(jié)果或世界衛(wèi)生組織（ＷＨＯ）臨

１歲）床分期如何，均應(yīng)啟動(dòng)抗病毒治療（強(qiáng)烈建議，中等質(zhì)量證

據(jù)）

兒童（１～＜

無論ＣＤ４＋Ｔ淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)結(jié)果或ＷＨＯ臨床分期如何，均

５歲）應(yīng)啟動(dòng)抗病毒治療（有條件建議，極低質(zhì)量證據(jù)）以下情況

應(yīng)優(yōu)先啟動(dòng)治療：

所有１～２歲ＨＩＶ感染患兒、重癥或晚期艾滋病患兒（ＷＨＯ

臨床３或４期）、ＣＤ４＋Ｔ淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)≤７５０個(gè)／μＬ或＜

２５％者（以兩者數(shù)值較低者為準(zhǔn)）

兒童（５歲

及以上的兒

童及青少

年）

ＣＤ４＋Ｔ淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)≤５００個(gè)／μＬ時(shí)應(yīng)當(dāng)啟動(dòng)抗病毒治療

以下情況應(yīng)優(yōu)先啟動(dòng)治療：

重癥或晚期艾滋病患兒（ＷＨＯ臨床３或４期）或ＣＤ４＋Ｔ

淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)≤３５０個(gè)／μＬ（強(qiáng)烈建議，中等質(zhì)量證據(jù)）

其他應(yīng)該啟動(dòng)治療的情況包括：

活動(dòng)性結(jié)核病患者

合并感染ＨＢＶ的重癥慢性肝病患者

?３９６?

中華臨床感染病雜志２０１５年１０月第８卷第５期?。茫瑁椋睿剩茫欤椋睿桑睿妫澹悖簦模椋?，Ｏｃｔｏｂｅｒ２０１５，Ｖｏｌ．８，Ｎｏ．５

表7　兒童抗反轉(zhuǎn)錄病毒治療方案

年齡

＜３歲兒童

首選一線方案

ＬＰＶ／ｒ

備選一線方案

ＡＺＴ＋３ＴＣ＋ＮＶＰ

說明

１．由于年齡非常小的嬰幼兒體內(nèi)藥物代謝很快，且由于免疫系統(tǒng)功能尚未

發(fā)育完全，使感染不易被控制，體內(nèi)病毒載量含量很高，因此嬰幼兒治療需

要非常強(qiáng)有力的方案

２．ＡＺＴ或ＡＢＣ作為一個(gè)ＮＲＴＩ使用（首選ＡＢＣ）

３．曾暴露于ＮＮＲＴＩ藥物的嬰幼兒選擇ＬＰＶ／ｒ

４．ＴＤＦ不能用于該年齡段兒童

５．ｄ４Ｔ已不再繼續(xù)推薦使用，除非一些特殊臨床情況

３～１０歲兒童ＡＢＣ＋３ＴＣ＋ＥＦＶＡＺＴ／ＴＤＦ＋３ＴＣ＋ＮＶＰ／ＥＦＶ／ＬＰＶ／ｒ

＞１０歲以上兒

童及青少年

ＡＢＣ＋３ＴＣ＋ＥＦＶＴＤＦ／ＡＺＴ＋３ＴＣ＋

ＮＶＰ／ＥＦＶ／ＬＰＶ／ｒ

１．美國(guó)已批準(zhǔn)ＴＤＦ使用于３歲以上兒童，我國(guó)指南暫未推薦該藥應(yīng)用于

該年齡段兒童

２．ｄ４Ｔ已不再繼續(xù)推薦使用，除非一些特殊臨床情況

ＡＢＣ或ＡＺＴ＋３ＴＣ＋ＡＢＣ＋３ＴＣ＋ＮＶＰ

　　注：ＡＢＣ．阿巴卡韋；ＡＺＴ．齊多夫定；３ＴＣ．拉米夫定；ＬＰＶ／ｒ．洛匹那韋／利托那韋；ＥＦＶ．依非韋倫；ＮＶＰ．奈韋拉平；ＴＤＦ．替諾福韋；ＮＮＲＴＩ．非核苷類反轉(zhuǎn)錄酶抑制劑；ｄ４Ｔ．司他夫定

８．４．１．２?。龋桑指腥緝和目狗崔D(zhuǎn)錄病毒治療效果

監(jiān)測(cè)　（１）病毒載量是衡量抗病毒治療效果的首要

檢測(cè)指標(biāo)，治療６個(gè)月后，每年或懷疑治療失敗時(shí)檢

＋測(cè)；（２）ＣＤ４Ｔ淋巴細(xì)胞可作為監(jiān)測(cè)抗病毒治療效

果的另一項(xiàng)有益的指標(biāo)，每３～６個(gè)月檢測(cè)１次，但

其本身不能確定治療成功或失?。唬ǎ常┡R床監(jiān)測(cè)是

兒童監(jiān)測(cè)的必要部分，每次隨訪都應(yīng)進(jìn)行身高、體

重、生長(zhǎng)發(fā)育標(biāo)志及依從性監(jiān)測(cè)。

８．４．１．３　兒童的二線治療?。ǎ保┮痪€ＮＮＲＴＩ－方案

失敗，換用含激動(dòng)劑的ＰＩ＋２ＮＲＴＩｓ（含激動(dòng)劑的ＰＩ

首選ＬＰＶ／ｒ）（強(qiáng)烈推薦，中等證據(jù)）；（２）３歲以下

兒童的一線ＬＰＶ／ｒ－方案失敗，維持同一方案并提高

依從性（有條件推薦，低度證據(jù)）；（３）３歲以上兒

童的一線ＬＰＶ／ｒ－方案失敗，換用ＮＮＲＴＩ＋２ＮＲＴＩｓ；ＮＮＲＴＩ首選ＥＦＶ（有條件推薦，低度證據(jù)）；（４）治

療失敗后ＮＲＴＩｓ的替換，ＡＢＣ或ＴＤＦ更換為ＡＺＴ，ＡＺＴ或ｄ４Ｔ更換為ＴＤＦ或ＡＢＣ（強(qiáng)烈推薦，低度

證據(jù)）。

８．４．１．４　功能性治愈　早期的抗病毒治療可以在

數(shù)量上或質(zhì)量上限制儲(chǔ)存庫(kù)的病毒復(fù)制能力，但在

停藥后會(huì)出現(xiàn)再次病毒反彈，目前仍需要更多嬰幼

兒感染早期治療方面的研究。

８．４．２　孕婦　參見“１１．ＨＩＶ母嬰垂直傳播阻斷”

部分。

８．４．３　哺期婦女　母喂養(yǎng)具有傳播ＨＩＶ的風(fēng)

險(xiǎn)，感染ＨＩＶ的母親應(yīng)盡可能避免母喂養(yǎng)。如果

堅(jiān)持要母喂養(yǎng)，則整個(gè)哺期都應(yīng)繼續(xù)抗病毒治

療。治療方案與懷孕期間抗病毒方案一致，且新生

兒在６月齡之后立即停止母喂養(yǎng)。

８．４．４　合并結(jié)核分枝桿菌感染者　有關(guān)抗反轉(zhuǎn)錄

病毒治療的時(shí)機(jī)參見“７．常見機(jī)會(huì)性感染的診治與

預(yù)防”中“７．２結(jié)核病”中相關(guān)內(nèi)容。艾滋病合并結(jié)

核病患者推薦的一線抗病毒治療方案是：ＡＺＴ

（ＴＤＦ）＋３ＴＣ（ＦＴＣ）＋ＥＦＶ，如果患者使用利福布

汀抗結(jié)核治療，也可選擇含蛋白酶抑制劑的抗病毒

治療方案。

８．４．５　靜脈藥物依賴者美沙酮維持　靜脈藥物依

賴者開始抗病毒治療的時(shí)機(jī)與普通患者相同，但應(yīng)

注意成癮性會(huì)影響患者的服藥依從性，故在開

始抗病毒治療前應(yīng)充分向患者說明依從性對(duì)治療成

敗的重要性，并盡量采用簡(jiǎn)單的治療方案、固定劑量

聯(lián)合方案，有條件者可考慮首選含ＲＡＬ的抗病毒方

案。持續(xù)監(jiān)督藥物分發(fā)可有效提高依從性。另外，

應(yīng)注意抗病毒藥物與美沙酮之間的相互作用。

８．４．６　合并ＨＢＶ感染者　制訂ＨＡＡＲＴ方案時(shí)應(yīng)

當(dāng)兼顧ＨＩＶ、ＨＢＶ兩種病毒的抗病毒治療，更換方

案時(shí)需要保留對(duì)ＨＢＶ有活性的藥物。當(dāng)患者需要

＋抗ＨＢＶ治療時(shí)，無論其ＣＤ４Ｔ淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)高低，

建議盡早開始ＨＡＡＲＴ。為避免ＨＢＶ相關(guān)的ＩＲＩＳ

的發(fā)生和避免單用核苷類所致耐藥問題，ＨＩＶ／ＨＢＶ

合并感染患者的ＨＡＡＲＴ方案核苷類藥物選擇推薦ＴＤＦ＋３ＴＣ（ＦＴＣ）。治療過程中需要每３～６個(gè)月監(jiān)

測(cè)ＨＢＶＤＮＡ（定量）。如因?yàn)槟I功能不全而不能使

用ＴＤＦ，ＨＡＡＲＴ方案需加用恩替卡韋（Ｅｎｔｅｃａｖｉｒ）。

尤其是基線ＨＢＶＤＮＡ大于２００００ＩＵ／ｍＬ時(shí)，不能

使用１個(gè)對(duì)ＨＢＶ有活性的核苷類藥物方案以避免

誘導(dǎo)耐藥性的產(chǎn)生。

８．４．７　合并ＨＣＶ感染者　ＨＡＡＲＴ藥物宜選擇肝

中華臨床感染病雜志２０１５年１０月第８卷第５期?。茫瑁椋睿剩茫欤椋睿桑睿妫澹悖簦模椋螅希悖簦铮猓澹颍玻埃保?，Ｖｏｌ．８，Ｎｏ．５

?３９７?

臟毒性小的藥物，尤其當(dāng)ＨＣＶＲＮＡ陽性，應(yīng)避免使

用含ＮＶＰ的治療方案。有條件者可考慮首選含ＲＡＬ的抗病毒方案。合并ＨＣＶ感染均要進(jìn)行抗

ＨＣＶ治療。盡量避免同時(shí)抗ＨＣＶ和抗ＨＩＶ，如確

需同時(shí)治療需要考慮兩種治療方案藥物間毒副作用

＋的累加以及藥物代謝的相互影響。ＣＤ４Ｔ淋巴細(xì)

胞數(shù)＞３５０個(gè)／μＬ可先抗ＨＣＶ治療，抗ＨＣＶ結(jié)束后

＋再開始ＨＡＡＲＴ；ＣＤ４Ｔ淋巴細(xì)胞數(shù)﹤２００個(gè)／μＬ，推

薦先抗ＨＩＶ治療，待免疫功能得到一定程度恢復(fù)后

＋再適時(shí)開始抗ＨＣＶ治療；當(dāng)ＣＤ４Ｔ淋巴細(xì)胞數(shù)

８．５．２　病毒耐藥性檢測(cè)　病毒耐藥是導(dǎo)致抗病毒

治療失敗的主要原因之一，對(duì)抗病毒療效不佳或失

敗者可行耐藥檢測(cè)。

８．５．３　藥物不良反應(yīng)觀察　抗病毒藥物的不良反

應(yīng)及耐受性影響患者的服藥依從性，進(jìn)而影響抗病

毒治療的成敗，所以適時(shí)監(jiān)測(cè)并及時(shí)處理藥物的不

良反應(yīng)對(duì)于提高治療效果至關(guān)重要。

輕微的藥物不良反應(yīng)可通過對(duì)癥處理得到緩

解。對(duì)于比較嚴(yán)重的不良反應(yīng)則需替換藥物和調(diào)整

方案：使用ＡＺＴ后出現(xiàn)嚴(yán)重貧血、高酸血癥等可

２００～３５０個(gè)／μＬ時(shí)，如肝功能異?；蜣D(zhuǎn)氨酶升高

（﹥２×ＵＬＮ）的患者宜先抗ＨＣＶ治療，對(duì)藥物耐

受、肝功能好轉(zhuǎn)以后再開始ＨＡＡＲＴ。如果因?yàn)楦鞣N

原因暫時(shí)不能抗ＨＣＶ，即使ＣＤ４＋

５００個(gè)／μＬ也需要ＨＡＡＲＴ。

Ｔ淋巴細(xì)胞數(shù)＞

抗ＨＣＶ治療方案和療程與普通ＨＣＶ感染相

同。盡管直接抗病毒藥物（ＤＡＡｓ）在ＨＩＶ／ＨＣＶ合

并感染的抗ＨＣＶ治療方面取得良好效果，但長(zhǎng)效干

擾素（ＰｅｇＩＦＮ）聯(lián)合利巴韋林仍然是目前國(guó)內(nèi)基本

的治療ＤＤＡｓ方案，特別是對(duì)于ＨＣＶ非１型患者。在

利巴韋林抗

不能獲得的情況下

ＨＣＶ治療。對(duì)于合并

，應(yīng)該盡快使用

ＨＩＶ的

ＰｅｇＩＦＮ

ＨＣＶ感染

加

者，ＤＡＡｓ用藥方案及療效基本同單純ＨＣＶ感染

者，應(yīng)注意與ＡＲＴ用藥相互作用，并應(yīng)參照丙型肝

炎治療相關(guān)指南。

８．５　抗病毒治療監(jiān)測(cè)　在抗病毒治療過程中要定期

進(jìn)行臨床評(píng)估和實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)，以評(píng)價(jià)治療的效果，及

時(shí)發(fā)現(xiàn)抗病毒藥物的不良反應(yīng)，以及是否產(chǎn)生病毒耐

藥性等，必要時(shí)更換藥物以保證抗病毒治療的成功。

８．５．１　療效評(píng)估　抗病毒治療的有效性主要通過

以下三方面進(jìn)行評(píng)估：病毒學(xué)指標(biāo)、免疫學(xué)指標(biāo)和臨

床癥狀，其中病毒學(xué)的改變是最重要的指標(biāo)。

（１）病毒學(xué)指標(biāo)：大多數(shù)患者抗病毒治療后血

漿病毒載量４周內(nèi)應(yīng)下降１個(gè)ｌｇ以上，在治療后的

３～６個(gè)月病毒載量應(yīng)達(dá)到檢測(cè)不到的水平。

（２）免疫學(xué)指標(biāo)：在ＨＡＡＲＴ后３個(gè)月，ＣＤ４＋

淋巴細(xì)胞數(shù)與治療前相比增加了３０％或在治療后

Ｔ

１

年ＣＤ４＋

有效。

Ｔ淋巴細(xì)胞數(shù)增長(zhǎng)１００個(gè)／μＬ，提示治療

（３）臨床癥狀：反映抗病毒治療效果的最敏感

的一個(gè)指標(biāo)是體重增加，對(duì)于兒童可觀察身高、營(yíng)養(yǎng)

及發(fā)育改善情況。機(jī)會(huì)性感染的發(fā)病率和艾滋病的

病死率可以大大降低。在開始抗病毒治療后最初的

３個(gè)月出現(xiàn)的機(jī)會(huì)性感染應(yīng)與ＩＲＩＳ相鑒別。

更換ＴＤＦ（兒童ＡＢＣ），出現(xiàn)酸酸中毒則停用所有

的ＮＲＴＩ，換用ＥＦＶ＋ＬＰＶ／ｒ，酸中毒糾正后半年可以

使用含ＴＤＦ

疹

（ＴＤＦ的方案。ＡＺＴ出現(xiàn)嚴(yán)重骨髓抑制改為

ＥＦＶ）或肝炎

兒童ＡＢＣ

肝功能受損

出現(xiàn)嚴(yán)重皮疹（３

）。

～４

ＮＶＰ出現(xiàn)嚴(yán)重皮疹（３級(jí)以上皮

）更換為

（３級(jí)肝功能受損

ＬＰＶ

級(jí)以上皮疹

／ｒ。ＥＦＶ

））

出現(xiàn)持續(xù)而嚴(yán)重

或肝炎更換為（３ＬＰＶ～４／級(jí)ｒ。

的中樞神經(jīng)系統(tǒng)毒性，如果是非合并結(jié)核患者或者

非合并肝炎患者，可以更換為ＮＶＰ；否則如果合并

肝炎者可以更換為ＬＰＶ／ｒ，合并結(jié)核者要合理評(píng)估

決定。

８．５．４　藥物濃度檢測(cè)　特殊人用藥在條件允許

情況下可進(jìn)行治療藥物濃度監(jiān)測(cè)，如兒童、妊娠婦女

及腎功能不全患者等。

８．６　換藥標(biāo)準(zhǔn)和治療失敗患者的抗病毒治療［３０］　

在初始抗反轉(zhuǎn)錄病毒治療過程中出現(xiàn)病毒學(xué)失敗應(yīng)

進(jìn)行抗反轉(zhuǎn)錄病毒二線治療ＲＮＡ。（１）病毒學(xué)抑制：ＨＩＶ

（２）病毒學(xué)失敗

水平確定低于可用檢測(cè)手段的最低檢測(cè)下限

：不能達(dá)到或維持ＨＩＶＲＮＡ＜２００

。

拷貝／ｍＬ的病毒復(fù)制抑制程度。（３）不完全病毒學(xué)

應(yīng)答：抗ＨＩＶ治療２４周后未能達(dá)到典型病毒抑制水

平而連續(xù)兩次血漿檢測(cè)ＨＩＶＲＮＡ≥２００拷貝／ｍＬ。

患者基線ＨＩＶＲＮＡ水平可能會(huì)影響達(dá)到病毒學(xué)應(yīng)

答的時(shí)限，此外，一些治療用藥方案本身需要更多時(shí)

間才能達(dá)到病毒學(xué)抑制的程度。（４）病毒學(xué)反彈：

在達(dá)到病毒學(xué)抑制后出現(xiàn)ＨＩＶＲＮＡ≥２００拷貝／ｍＬ

的情況。（５）一過性低病毒血癥（Ｖｉｒｏｌｏｇｉｃｂｌｉｐ）：在

達(dá)到病毒學(xué)抑制后出現(xiàn)單獨(dú)某一次的ＨＩＶＲＮＡ可

檢測(cè)水平，之后再次呈現(xiàn)病毒學(xué)抑制的情況。

病毒學(xué)治療失敗的定義：在持續(xù)進(jìn)行ＨＡＡＲＴ

的患者中ＨＩＶＲＮＡ

出現(xiàn)治療失敗時(shí)應(yīng)首先評(píng)估患者的治療依從

持續(xù)，開始治療＞２００拷貝（啟動(dòng)或／ｍＬ。調(diào)整）４８周后血漿

性、藥物－藥物或藥物－食物相互作用；尤其依從性是

?３９８?

中華臨床感染病雜志２０１５年１０月第８卷第５期?。茫瑁椋睿剩茫欤椋睿桑睿妫澹悖簦模椋?，Ｏｃｔｏｂｅｒ２０１５，Ｖｏｌ．８，Ｎｏ．５

治療成敗的決定因素。若上述問題解決而ＨＩＶＲＮＡ

抑制仍無明顯改善，則需進(jìn)行耐藥檢測(cè)。根據(jù)耐藥

性測(cè)定的結(jié)果調(diào)整治療方案。二線治療方案的選擇

原則是使用至少２種，最好３種具有抗病毒活性的

藥物（可以是之前使用的藥物種類中具有抗病毒活

性的藥物）；任何二線治療方案都應(yīng)包括至少一個(gè)

具有完全抗病毒活性的ＰＩ／ｒ加用一種未曾使用過

的藥物類型或一種ＮＮＲＴＩ。新方案的治療目標(biāo)與

初始治療相同。

毒藥物來進(jìn)行抗病毒治療。建議與腫瘤科專家一同

制定診治方案。

11　HIV母嬰垂直傳播阻斷［33］

預(yù)防艾滋病母嬰傳播應(yīng)該綜合考慮三個(gè)原則：

（１）降低ＨＩＶ母嬰傳播率；（２）提高嬰兒健康水平和

嬰兒存活率；（３）關(guān)注母親及所生兒童的健康。預(yù)

防艾滋病母嬰傳播的有效措施為：盡早服用抗反轉(zhuǎn)

錄病毒藥物干預(yù)＋安全助產(chǎn)＋產(chǎn)后喂養(yǎng)指導(dǎo)。

9　免疫重建炎性反應(yīng)綜合征（IRIS）

９．１　診斷?。桑遥桑邮侵赴滩』颊咴诮?jīng)抗病毒治療

后免疫功能恢復(fù)過程中出現(xiàn)的一組臨床綜合征，主

要表現(xiàn)為發(fā)熱、潛伏感染的出現(xiàn)或原有感染的加重

或惡化。多種潛伏或活動(dòng)的機(jī)會(huì)性感染在抗病毒治

療后均可發(fā)生ＩＲＩＳ，如結(jié)核病及非結(jié)核分枝桿菌感

染、ＰＣＰ、ＣＭＶ感染、水痘－帶狀皰疹病毒感染、弓形

蟲病、新型隱球菌感染等，在合并ＨＢＶ及ＨＣＶ感染

時(shí)ＩＲＩＳ可表現(xiàn)為病毒性肝炎的活動(dòng)或加重。ＩＲＩＳ

多出現(xiàn)在抗病毒治療后３個(gè)月內(nèi)，需與原發(fā)或新發(fā)

的機(jī)會(huì)性感染相鑒別。除了機(jī)會(huì)性感染，其他疾病

如結(jié)節(jié)病和卡波西肉瘤也可出現(xiàn)ＩＲＩＳ。

９．２　治療［３１］　ＩＲＩＳ出現(xiàn)后應(yīng)繼續(xù)進(jìn)行抗病毒治

療。表現(xiàn)為原有感染惡化的ＩＲＩＳ通常為自限性，不

用特ＩＲＩＳ殊處理而自愈；而表現(xiàn)為潛伏感染出現(xiàn)的

應(yīng)用激素或非甾體類抗炎藥控制

，需要進(jìn)行針對(duì)性的抗病原治療

。激素避免用于卡

；嚴(yán)重者可短期

波西肉瘤患者以及不確定的ＴＢ－ＩＲＩＳ患者（即不能

排除治療無效的情況）。ＣＭＶ感染患者慎用激素，

如需要使用，應(yīng)當(dāng)采取短程口服治療。

９．３　預(yù)防?。桑遥桑影l(fā)生的高危因素有［３２］：首次進(jìn)行

抗病毒治療、基線病毒載量高及基線ＣＤ４＋

胞數(shù)

Ｔ淋巴細(xì)

ＩＲＩＳ較低者。此類患者在抗病毒治療后應(yīng)

行抗病毒治療或抗病毒治療前積極發(fā)現(xiàn)潛在的機(jī)會(huì)

的發(fā)生。有效控制急性期機(jī)會(huì)性感染后再進(jìn)警惕

性感染可降低ＩＲＩＳ的發(fā)生率。

10　艾滋病相關(guān)腫瘤

主要有淋巴瘤和卡波西肉瘤。確診依賴病理活

檢。治療需根據(jù)患者的免疫狀態(tài)給予個(gè)體化綜合性

治療，包括手術(shù)、化療和放療（具體請(qǐng)參考相關(guān)指

南）?；熕幬锘蚍派渚€的劑量應(yīng)根據(jù)患者的免疫

狀態(tài)給予調(diào)整，需要注意抗病毒藥物和化療藥物之

間的相互作用，盡量選擇骨髓抑制作用較小的抗病

１１．１　抗反轉(zhuǎn)錄病毒藥物干預(yù)

１１．１．１　所有感染ＨＩＶ的孕婦不論其ＣＤ４＋

細(xì)胞計(jì)數(shù)多少或臨床分期如何，均應(yīng)終身維持治療

Ｔ淋巴

。

推薦方案：ＡＺＴ＋３ＴＣ＋ＬＰＶ／ｒ，如果孕婦出現(xiàn)Ｈｂ≤

９０ｇ／Ｌ，或者基線時(shí)中性粒細(xì)胞低于０．７５×１０９／Ｌ，

可使用ＴＤＦ替換ＡＺＴ。

替換方案：ＴＤＦ／ＡＺＴ＋３ＴＣ＋ＮＶＰ（ＮＶＰ只可以

用于ＣＤ４＋

３ＴＣ＋ＥＦＶ（

Ｔ

妊娠

淋巴細(xì)胞

３個(gè)月內(nèi)禁用

＜２５０個(gè)／

ＥＦＶ

μＬ

，

的女性

由于ＥＦＶ

），ＴＤＦ

對(duì)胎

＋

兒有潛在的不良風(fēng)險(xiǎn)，育齡婦女在使用期間應(yīng)避免

懷孕）。所以對(duì)那些有懷孕意愿的或者不采取避孕措

施的婦女，應(yīng)選用不含ＥＦＶ的其他抗病毒治療方案。

艾滋病感染母親所生兒童應(yīng)在出生后盡早

（６～１２ｈ內(nèi)）開始服用抗病毒藥物，常規(guī)給予ＡＺＴ

或ＮＶＰ，至生后４～６周，對(duì)于孕期抗病毒治療不滿

４周或產(chǎn)時(shí)發(fā)現(xiàn)感染的孕產(chǎn)婦所生兒童服用抗病毒

藥物延長(zhǎng)至生后６～１２周，具體詳見“預(yù)防艾滋病、

梅毒和乙肝母嬰傳播工作實(shí)施方案”。

１１．２　安全助產(chǎn)　對(duì)于已確定ＨＩＶ感染的孕婦，主

動(dòng)提供預(yù)防艾滋病母嬰傳播咨詢與評(píng)估，由孕產(chǎn)婦

及其家人在知情同意的基礎(chǔ)上做出終止妊娠或繼續(xù)

妊娠的決定。

對(duì)于選擇終止妊娠的ＨＩＶ感染孕婦，應(yīng)給予安

全的人工終止妊娠服務(wù)，應(yīng)盡早手術(shù)，以減少并發(fā)癥

的發(fā)生。對(duì)于選擇繼續(xù)妊娠的孕婦，應(yīng)給予優(yōu)質(zhì)的

孕期、產(chǎn)后母喂養(yǎng)等問題的咨詢，并采取相應(yīng)

的干預(yù)措施。

應(yīng)當(dāng)為ＨＩＶ感染孕婦及其家人提供充分的咨

詢，告知住院分娩對(duì)保護(hù)母嬰安全和實(shí)施預(yù)防ＨＩＶ

母嬰傳播措施的重要作用，幫助其及早確定分娩醫(yī)

院，盡早到醫(yī)院待產(chǎn)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)為ＨＩＶ感

染孕產(chǎn)婦提供安全的助產(chǎn)服務(wù)ＨＩＶ，盡量避免可能增加

吸引器或產(chǎn)鉗助產(chǎn)

母嬰傳播危險(xiǎn)的會(huì)陰側(cè)切

、宮內(nèi)胎兒頭皮監(jiān)測(cè)等損傷性操

、人工破膜、使用胎頭

作，減少在分娩過程中ＨＩＶ傳播的概率。

中華臨床感染病雜志２０１５年１０月第８卷第５期　ＣｈｉｎＪＣｌｉｎＩｎｆｅｃｔＤｉｓ，Ｏｃｔｏｂｅｒ２０１５，Ｖｏｌ．８，Ｎｏ．５

?３９９?

１１．３　產(chǎn)后喂養(yǎng)指導(dǎo)　應(yīng)當(dāng)對(duì)ＨＩＶ感染孕產(chǎn)婦所

生兒童提倡人工喂養(yǎng)，避免母喂養(yǎng)，杜絕混合喂

養(yǎng)。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)與ＨＩＶ感染孕產(chǎn)婦及其家人就

人工喂養(yǎng)的接受性、知識(shí)和技能、負(fù)擔(dān)的費(fèi)用、是否

能持續(xù)獲得足量、營(yíng)養(yǎng)和安全的代品、及時(shí)接受醫(yī)

務(wù)人員綜合指導(dǎo)和支持等條件進(jìn)行評(píng)估。對(duì)于具備

人工喂養(yǎng)條件者盡量提供人工喂養(yǎng)，并給予指導(dǎo)和

支持；對(duì)于因不具備人工喂養(yǎng)條件而選擇母喂養(yǎng)

的感染產(chǎn)婦及其家人，要做好充分的咨詢，指導(dǎo)其堅(jiān)

持正確的純母喂養(yǎng)，且在整個(gè)哺期間必須堅(jiān)持

液的醫(yī)療器械、物品；暴露類型為暴露源沾染了不完

整的皮膚或黏膜，但暴露量小且暴露時(shí)間較短。

（２）二級(jí)暴露：暴露源為體液或者含有體液、血

液的醫(yī)療器械、物品；暴露類型為暴露源沾染了不完

整的皮膚或黏膜，暴露量大且暴露時(shí)間較長(zhǎng)；或暴露

類型為暴露源刺傷或割傷皮膚，但損傷程度較輕，為

表皮膚擦傷或針刺傷（非大型空心針或深部穿刺

針）。

（３）暴露：暴露源為體液或含有體液、血液

的醫(yī)療器械、物品；暴露類型為暴露源刺傷或割傷皮

抗病毒治療，喂養(yǎng)時(shí)間最好不超過６個(gè)月。

同時(shí)，應(yīng)為ＨＩＶ感染孕產(chǎn)婦所生兒童提供常規(guī)

、生長(zhǎng)發(fā)育監(jiān)測(cè)、感染狀況監(jiān)測(cè)、預(yù)防營(yíng)養(yǎng)不良

指導(dǎo)、免疫接種、艾滋病檢測(cè)服務(wù)（包括抗體檢測(cè)和

早期核酸檢測(cè)）等服務(wù)。

12　HIV職業(yè)暴露后處理［34］

業(yè)暴露是指衛(wèi)生人員在職業(yè)工作中與

ＨＩＶ暴露分為職業(yè)暴露和非職業(yè)暴露。ＨＩＶ

ＨＩＶ

職

感

染者的血液、組織或其他體液等接觸而具有感染

１２．

ＨＩＶ

１　

的危險(xiǎn)

暴露危險(xiǎn)度評(píng)估

。

１２．１．１　暴露源及其危險(xiǎn)度　確定具有傳染性的暴

露源包括血液、體液、精液和分泌物。腦脊液、

關(guān)節(jié)液、胸水、腹水、心包積液、羊水也具有傳染性，

但其引起感染的危險(xiǎn)程度尚不明確。糞便、鼻分泌

物、唾液、痰液、汗液、淚液、尿液及嘔吐物通常認(rèn)為

不具有傳染性。

暴露源危險(xiǎn)度的分級(jí)：（１）低傳染性：病毒載量

水平低、無癥狀或高ＣＤ４水平；（２）高傳染性：病毒

載量水平高、ＡＩＤＳ晚期、原發(fā)ＨＩＶ感染、低ＣＤ４水

平；（３）暴露源情況不明：暴露源所處的病程階段不

明、暴露源是否為ＨＩＶ感染，以及污染的器械或物

品所帶的病毒載量不明。

１２．１．２　暴露途徑及其危險(xiǎn)度　發(fā)生職業(yè)暴露的途

徑包括：暴露源損傷皮膚（刺傷或割傷等）和暴露源

沾染不完整皮膚或黏膜。如暴露源為ＨＩＶ感染者

的血液，那么經(jīng)皮膚損傷暴露感染ＨＩＶ的危險(xiǎn)性為

０．３％，經(jīng)黏膜暴露為０．０９％，經(jīng)不完整皮膚暴露的

危險(xiǎn)度尚不明確，一般認(rèn)為比黏膜暴露低。高危險(xiǎn)

度暴露因素包括：暴露量大、污染器械直接刺破血

管、組織損傷深。

１２．１．３　暴露程度分級(jí)

（１）一級(jí)暴露：暴露源為體液或者含有體液、血

膚，但損傷程度較重，為深部傷口或割傷物有明顯可

視的血液。

１２．２　ＨＩＶ職業(yè)暴露后的處理原則?。ǎ保┯梅试硪?/p>

和流動(dòng)的清水清洗被污染局部；（２）污染眼部等黏

膜時(shí)，應(yīng)用大量等滲氯化鈉溶液反復(fù)對(duì)黏膜進(jìn)行沖

洗；（３）存在傷口時(shí)，應(yīng)輕柔擠壓傷處，盡可能擠出

損傷處的血液，再用肥皂液和流動(dòng)的清水沖洗傷口；

（４）用７５％的酒精或０．５％碘伏對(duì)傷口局部進(jìn)行消

毒、包扎處理。

１２．３?。龋桑直┞逗箢A(yù)防性抗反轉(zhuǎn)錄病毒治療

１２．３．１　治療方案　

１２．

ＬＰＶ

３．

／ｒ推薦方案為：ＴＤＦ＋ＦＴＣ（３ＴＣ）＋

２　

或

開始治療的時(shí)間及療程

ＲＡＬ。

　在發(fā)生ＨＩＶ暴

露后盡可能在最短的時(shí)間內(nèi)（盡可能在２ｈ內(nèi)）進(jìn)行

預(yù)防性用藥，最好不超過２４ｈ，但即使超過２４ｈ，也

建議實(shí)施預(yù)防性用藥。用藥方案的療程為連續(xù)服用

２８ｄ。

１２．３．３　預(yù)防治療的適應(yīng)證　當(dāng)ＨＩＶ感染狀態(tài)不

明或暴露源不明時(shí)，一級(jí)暴露后通常不進(jìn)行預(yù)防用

藥。ＨＩＶ感染狀態(tài)不明時(shí)，二級(jí)或暴露后通常

不進(jìn)行預(yù)防；暴露源不明時(shí)，通常不進(jìn)行預(yù)防。如暴

露源來源于ＨＩＶ高危者則采取預(yù)防用藥；對(duì)于有可

能暴露于ＨＩＶ感染者時(shí)采取預(yù)防用藥。

１２．４　ＨＩＶ暴露后的監(jiān)測(cè)　發(fā)生ＨＩＶ暴露后立即、

４周、８周、１２周和６月后檢測(cè)ＨＩＶ抗體。一般不推

薦進(jìn)行ＨＩＶＰ２４抗原和ＨＩＶＲＮＡ測(cè)定。

１２．５　預(yù)防職業(yè)暴露的措施?。ǎ保┻M(jìn)行可能接觸患

者血液、體液的診療和護(hù)理工作時(shí)，必須佩戴手套，

操作完畢脫去手套后，應(yīng)立即洗手；（２）在進(jìn)行有可

能發(fā)生血液、體液飛濺的診療和護(hù)理操作過程中，醫(yī)

務(wù)人員除需佩戴手套和口罩外，還應(yīng)帶防護(hù)眼鏡；當(dāng)

有可能發(fā)生血液、體液大面積飛濺，有污染操作者身

體的可能時(shí)，還應(yīng)穿上具有防滲透性能的隔離服；

（３）醫(yī)務(wù)人員在進(jìn)行接觸患者血液、體液的診療和

?４００?

中華臨床感染病雜志２０１５年１０月第８卷第５期?。茫瑁椋睿剩茫欤椋睿桑睿妫澹悖簦模椋?，Ｏｃｔｏｂｅｒ２０１５，Ｖｏｌ．８，Ｎｏ．５

ａｓｓｏｃｉａｔｅｄｔｕｂｅｒｃｕｌｏｕｓｍｅｎｉｎｇｉｔｉｓ［Ｊ］．ＣｌｉｎＩｎｆｅｃｔＤｉｓ，２０１１，５２

（１１）：１３７４－１３８３．

［１１］ＣｈｅｎＪ，ＺｈａｎｇＲ，ＷａｎｇＪ，ｅｔａｌ．Ｉｎｔｅｒｆｅｒｏｎ－ｇａｍｍａｒｅｌｅａｓｅａｓｓａｙｓ

ｆｏｒｔｈｅｄｉａｇｎｏｓｉｓｏｆａｃｔｉｖｅｔｕｂｅｒｃｕｌｏｓｉｓｉｎＨＩＶ－ｉｎｆｅｃｔｅｄｐａｔｉｅｎｔｓ：ａ

ｓｙｓｔｅｍａｔｉｃｒｅｖｉｅｗａｎｄｍｅｔａ－ａｎａｌｙｓｉｓ［Ｊ／ＯＬ］．ＰＬｏＳＯｎｅ，２０１１，６

（１１）：ｅ２６８２７．

護(hù)理操作時(shí)，若手部皮膚存在破損時(shí)，必須戴雙層手

套；（４）使用后的銳器應(yīng)當(dāng)直接放入不能刺穿的利

器盒內(nèi)進(jìn)行安全處置；抽血時(shí)建議使用真空采血器，

并應(yīng)用蝶型采血針；禁止對(duì)使用后的一次性針頭復(fù)

帽；禁止用手直接接觸使用過的針頭、刀片等銳器。

撰寫組成員（以姓氏筆畫為序）：

毛青、王輝、王敏、王福祥、孫麗君、盧洪洲、葉寒輝、李太生、

呂瑋、江建寧、朱彪、李惠琴、何云、孫永濤、張彤、吳昊、何艷、

吳南屏、何盛華、沈銀忠、張躍新、陳諧捷、張福杰、周伯平、趙

［１２］ＣｈｅｎＪ，ＳｕｎＪ，ＺｈａｎｇＲ，ｅｔａｌ．Ｔ－ＳＰＯＴ．ＴＢｉｎｔｈｅｄｉａｇｎｏｓｉｓｏｆａｃｔｉｖｅｔｕｂｅｒｃｕｌｏｓｉｓａｍｏｎｇＨＩＶ－ｉｎｆｅｃｔｅｄｐａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈａｄｖａｎｃｅｄ

（３）：２８９－２９４．

ｉｍｍｕｎｏｄｅｆｉｃｉｅｎｃｙ［Ｊ］．ＡＩＤＳＲｅｓＨｕｍＲｅｔｒｏｖｉｒｕｓｅｓ，２０１１，２７

［１３］ＰｅｒｆｅｃｔＪＲ，ＤｉｓｍｕｋｅｓＷＥ，ＤｒｏｍｅｒＦ，ｅｔａｌ．Ｃｌｉｎｉｃａｌｐｒａｃｔｉｃｅ

紅心、趙敏、趙清霞、徐小元、唐小平、黃紹標(biāo)、郭威、蔡衛(wèi)平、

穆薇薇、魏紅霞

秘書：沈銀忠

顧問：李蘭娟

參　考　文　獻(xiàn)

［１］中華醫(yī)學(xué)會(huì)感染病分會(huì)艾滋病學(xué)組．艾滋病診療指南［Ｊ］．中

華傳染病雜志，２０１１，２９（１０）：６２９－６４０．

［２］中國(guó)疾病預(yù)防控制中心．全國(guó)艾滋病檢測(cè)技術(shù)規(guī)范（２００９年

修訂版）［Ｓ／ＯＬ］．［２０１５－０９－０４］．ｈｔｔｐ：／／ｗｗｗ．ｃｈｉｎａｃｄｃ．ｃｎ／

［３］Ｌｉ

ｊｋｚｔ

Ｙ

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＿２２１９

Ｊ，ｅｔ

／２０１００３

ａｌ．ＣＲＦ

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ｔ２０１００３２２＿２４５０７．

ＡＥｓｕｂｔｙｐｅｉｓａｓｓｏｃｉａｔｅｄ

ｈｔｍ．

ｗｉｔｈ

Ｘ４ｔｒｏｐｉｓｍａｎｄｆａｓｔＨＩＶｐｒｏｇｒｅｓｓｉｏｎｉｎＣｈｉｎｅｓｅｐａｔｉｅｎｔｓ

［４］

ｔｈｒｏｕｇｈ

盧洪洲．

ｓｅｘｕａｌ

艾滋病及其相關(guān)疾病臨床路徑

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上海

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５３０．

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科學(xué)技術(shù)出版社，２０１５．

［５］ＰａｎｅｌｏｎＯｐｐｏｒｔｕｎｉｓｔｉｃＩｎｆｅｃｔｉｏｎｓｉｎＨＩＶ－ＩｎｆｅｃｔｅｄＡｄｕｌｔｓａｎｄ

Ａｄｏｌｅｓｃｅｎｔｓ

ｏｐｐｏｒｔｕｎｉｓｔｉｃ

．

ｒｅｃｏｍｍｅｎｄａｔｉｏｎｓ

ｉｎｆｅｃｔｉｏｎｓ

Ｇｕｉｄｅｌｉｎｅｓ

ｉｎ

ｆｏｒ

ＨＩＶ

ｔｈｅ

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ｐｒｅｖｅｎｔｉｏｎａｎｄｔｒｅａｔｍｅｎｔｏｆ

Ｐｒｅｖｅｎｔｉｏｎ

Ａｓｓｏｃｉａｔｉｏｎ

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ｆｒｏｍｔｈｅＣｅｎｔｅｒｓ

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ｆｏｒ

ａｄｕｌｔｓ

Ｄｉｓｅａｓｅ

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Ｃｏｎｔｒｏｌ

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Ｎａｔｉｏｎａｌ

Ｉｎｆｅｃｔｉｏｕｓ

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Ｍｅｄｉｃａｌ

［２０１５－０９－０４］．

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［６］

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Ｋ，ＧｒｏｂｌｅｒＡ，ｅｔａｌ．Ｉｎｔｅｇｒａｔｉｏｎｏｆ

ａｎｔｉｒｅｔｒｏｖｉｒａｌ

Ｍｅｄ，２０１１，

ｔｈｅｒａｐｙ

３６５（１６）

ｗｉｔｈ

：１４９２－

ｔｕｂｅｒｃｕｌｏｓｉｓ

１５０１．

ｔｒｅａｔｍｅｎｔ［Ｊ］．ＮＥｎｇｌＪ

［７］ＢｌａｎｃＦＸ，ＳｏｋＴ，ＬａｕｒｅｉｌｌａｒｄＤ，ｅｔａｌ．Ｅａｒｌｉｅｒｖｅｒｓｕｓｌａｔｅｒｓｔａｒｔｏｆ

ａｎｔｉｒｅｔｒｏｖｉｒａｌ

ＮＥｎｇｌＪＭｅｄ

ｔｈｅｒａｐｙ

，２０１１，

ｉｎ

３６５（１６）

ＨＩＶ－ｉｎｆｅｃｔｅｄ

：１４７１－

ａｄｕｌｔｓ

１４８１．

ｗｉｔｈｔｕｂｅｒｃｕｌｏｓｉｓ［Ｊ］．

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２０１１，

ｔｈｅｒａｐｙ

３６５（１６）

ｆｏｒＨＩＶ－

：

１

１４８２－

ｉｎｆｅｃｔｉｏｎ

１４９１．

ａｎｄｔｕｂｅｒｃｕｌｏｓｉｓ［Ｊ］．ＮＥｎｇｌＪＭｅｄ，

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ｉｎｉｔｉａｔｉｏｎ

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Ｊ］．Ｌａｎｃｅｔ

，

Ｉｎｆｅｃｔ

ｉｎｔｅｒｎａｔｉｏｎａｌ

Ｄｉｓ，２０１４，

，ｒａｎｄｏｍｉｓｅｄ，ｐｌａｃｅｂｏ－

［１０］Ｔ迸ｒ迸ｋＭＥ，ＹｅｎＮＴ，ＣｈａｕＴＴ，ｅｔａｌ．Ｔｉｍｉｎｇ

１４（７）

ｏｆ

：

ｉｎｉｔｉａｔｉｏｎ

５６３－５７１．

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ｇｕｉｄｅｌｉｎｅｓ

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ｉｎｆｅｃｔｉｏｕｓ

ｍａｎａｇｅｍｅｎｔｏｆｃｒｙｐｔｏｃｏｃｃａｌｄｉｓｅａｓｅ：２０１０

［１４］

Ｉｎｆｅｃｔ

Ｂｏｕｌｗａｒｅ

Ｄｉｓ，

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２０１０，

，Ｍｅｙａ

５０（３）

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：２９１－

ｄｉｓｅａｓｅｓ

，

３２２．

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ＭｕｚｏｏｒａＣ，ｅｔａｌ．Ｔｉｍｉｎｇｏｆａｎｔｉｒｅｔｒｏｖｉｒａｌ

ＮＥｎｇｌＪＭｅｄ

ｔｈｅｒａｐｙ

，２０１４，

ａｆｔｅｒ

３７０（２６）

ｄｉａｇｎｏｓｉｓ

：２４８７－

ｏｆｃｒｙｐｔｏｃｏｃｃａｌ

２４９８．

ｍｅｎｉｎｇｉｔｉｓ［Ｊ］．

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ｉｎｆｅｃｔｉｏｎ［Ｊ

ｏｆ

］．

ａｎｔｉｒｅｔｒｏｖｉｒａｌ

ＮＥｎｇｌＪＭｅｄ

ｔｈｅｒａｐｙ

，２０１５，

ｉｎ

３７３（９）

ｅａｒｌｙ

：

ａｓｙｍｐｔｏｍａｔｉｃ

７９６－８０７．

ＨＩＶ

［１６］ＰａｎｅｌｏｎＡｎｔｉｒｅｔｒｏｖｉｒａｌＧｕｉｄｅｌｉｎｅｓｆｏｒＡｄｕｌｔｓａｎｄＡｄｏｌｅｓｃｅｎｔｓ．

Ｇｕｉｄｅｌｉｎｅｓ

ａｄｕｌｔｓ

［Ｓ／ＯＬ

ａｎｄ

］．［２０１５－

ａｄｏｌｅｓｃｅｎｔｓ

ｆｏｒｔｈｅｕｓｅ

０９－０４］

．

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ａｎｔｉｒｅｔｒｏｖｉｒａｌ

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ＨＩＶ－１－

／ＣｏｎｔｅｎｔＦｉｌｅｓ

Ｓｅｒｖｉｃｅｓ

ｉｎｆｅｃｔｅｄ

／

［１７］

ＡｄｕｌｔａｎｄＡｄｏｌｅｓｃｅｎｔＧＬ

張福杰．國(guó)家免費(fèi)艾滋病抗病毒藥物治療手冊(cè)

．ｐｄｆ．

［Ｍ］．３版．北

京：人民衛(wèi)生出版社，２０１２．

［１８］ＷｏｒｌｄＨｅａｌｔｈＯｒｇａｎｉｚａｔｉｏｎ．Ｃｏｎｓｏｌｉｄａｔｅｄｇｕｉｄｅｌｉｎｅｓｏｎｔｈｅｕｓｅｏｆａｎｔｉｒｅｔｒｏｖｉｒａｌ

Ｒｅｃｏｍｍｅｎｄａｔｉｏｎｓ

ｄｒｕｇｓ

０９－０４］．ｈｔｔｐ：／／

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ｉｎｔ／ｈｉｖ

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／ｐｕｂ／ｇｕｉｄｅｌｉｎｅｓ

［Ｓ／ＯＬ］

／

．［

ａｒｖ２０１３

２０１５－

／

［１９］

ｅｎ

Ｆｕｐｉｎｇ

／．

Ｇ，ＷｅｉＬ，ＹａｎｇＨ，ｅｔａｌ．ＩｍｐａｃｔｏｆｈｅｐａｔｉｔｉｓＣｖｉｒｕｓ

ｃｏｉｎｆｅｃｔｉｏｎｏｎＨＡＡＲＴｉｎＨＩＶ－ｉｎｆｅｃｔｅｄｉｎｄｉｖｉｄｕａｌｓ：ｍｕｌｔｉｃｅｎｔｒｉｃ

１３７－

ｏｂｓｅｒｖａｔｉｏｎ

１４２．

ｃｏｈｏｒｔ．ＪＡｃｑｕｉｒＩｍｍｕｎｅＤｅｆｉｃＳｙｎｄｒ，２０１０，５４（２）：

［２０］ＷａｎｇＨ，ＬｉＹ，ＺｈａｎｇＣ，ｅｔａｌ．Ｉｍｍｕｎｏｌｏｇｉｃａｌａｎｄｖｉｒｏｌｏｇｉｃａｌｒｅｓｐｏｎｓｅｓ

ｍｕｌｔｉｃｅｎｔｅｒ

ｔｏ

ｃｏｈｏｒｔ

ｃＡＲＴ

［Ｊ］

ｉｎ

．ＡＩＤＳ

ＨＩＶ

．

／ＨＢＶ

２０１２，

ｃｏ

２６（１４）

－ｉｎｆｅｃｔｅｄ

：１７５５－

ｐａｔｉｅｎｔｓ

１７６３．

ｆｒｏｍａ

［２１］ＰａｎｅｌｏｎＡｎｔｉｒｅｔｒｏｖｉｒａｌＴｈｅｒａｐｙａｎｄＭｅｄｉｃａｌＭａｎａｇｅｍｅｎｔｏｆ

ＨＩＶ

ａｇｅｎｔｓ

－ＩｎｆｅｃｔｅｄＣｈｉｌｄｒｅｎ．Ｇｕｉｄｅｌｉｎｅｓ

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ｉｎ

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．

ｐｅｄｉａｔｒｉｃ

ｎｉｈ．ｇｏｖ

ＨＩＶ

／ｃｏｎｔｅｎｔｆｉｌｅｓ

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／ｌｖｇｕｉｄｅｌｉｎｅｓ

Ｓ／ＯＬ

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］．［２０１５－

ｔｈｅｕｓｅ

／ｐｅｄｉａｔｒｉｃｇｕｉｄｅｌｉｎｅｓ

０９－

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０４］．

ａｎｔｉｒｅｔｒｏｖｉｒａｌ

ｈｔｔｐ：／

．

／

［２２］ＣｏｏｖａｄｉａＡ，ＡｂｒａｍｓＥＪ，ＳｔｅｈｌａｕＲ，ｅｔａｌ．Ｒｅｕｓｅｏｆｎｅｖｉｒａｐｉｎｅｉｎｅｘｐｏｓｅｄ

ｓｕｐｐｒｅｓｓｉｏｎ

ＨＩＶ

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－ｉｎｆｅｃｔｅｄ

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ｉｎｈｉｂｉｔｏｒ

．ＪＡＭＡ，

ｂａｓｅｄ

２０１０，

ｖｉｒａｌ

（１０）：１０８２－１０９０．

ａ３０４

［２３］ＫｕｈｎＬ，ＣｏｏｖａｄｉａＡ，ＳｔｒｅｈｌａｕＲ，ｅｔａｌ．Ｓｗｉｔｃｈｉｎｇｃｈｉｌｄｒｅｎｐｒｅｖｉｏｕｓｌｙ

ａｆｔｅｒ

ｅｘｐｏｓｅｄｔｏｎｅｖｉｒａｐｉｎｅｔｏｎｅｖｉｒａｐｉｎｅ－ｂａｓｅｄｔｒｅａｔｍｅｎｔ

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．Ｌａｎｃｅｔ

：

中華臨床感染病雜志２０１５年１０月第８卷第５期?。茫瑁椋睿剩茫欤椋睿桑睿妫澹悖簦模椋?，Ｏｃｔｏｂｅｒ２０１５，Ｖｏｌ．８，Ｎｏ．５

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?４０１?

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［３１］ＭａｒａｉｓＳ，ＷｉｌｋｉｎｓｏｎＲＪ，ＰｅｐｐｅｒＤＪ，ｅｔａｌ．Ｍａｎａｇｅｍｅｎｔｏｆｐａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈｔｈｅｉｍｍｕｎｅｒｅｃｏｎｓｔｉｔｕｔｉｏｎｉｎｆｌａｍｍａｔｏｒｙｓｙｎｄｒｏｍｅ

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（２）：１６１－１６６．

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ＣｏｃｈｒａｎｅＤａｔａｂａｓｅＳｙｓｔＲｅｖ，２０１０，（６）：ＣＤ００６５１７．

（收稿日期：２０１５－９－２９）

（本文編輯：彭芳）

?醫(yī)學(xué)資訊?

ＥＲＭａｎＩ蛋白：抵御ＨＩＶ感染的天然防御力

美國(guó)密歇根州立大學(xué)的研究人員發(fā)現(xiàn)了一種阻止ＨＩＶ復(fù)制的蛋白質(zhì)ＥＲＭａｎＩ，并發(fā)表在最新一期的枟生物化學(xué)雜志枠上。

密歇根州立大學(xué)微生物學(xué)和分子遺傳學(xué)副教授、該研究的作者之一Ｙｏｎｇ－ＨｕｉＺｈｅｎｇ教授提到，在早期的研究中，他們知道

該蛋白可以干擾傳播ＨＩＶ－１，但是對(duì)其發(fā)生機(jī)制尚不明確?，F(xiàn)在，他們知道，ＥＲＭａｎＩ是一種關(guān)鍵蛋白質(zhì)，而且有潛力作為抗逆

轉(zhuǎn)錄病毒治療。

目前還沒有治愈ＨＩＶ－１的方法，一旦患者感染了ＨＩＶ，他們的一生就會(huì)伴隨該病毒。雖然目前有抗逆轉(zhuǎn)錄病毒療法可用，

但只是抑制艾滋病毒在體內(nèi)復(fù)制，維持其在一個(gè)相對(duì)較低的水平，雖然效果比較明顯，卻不能治愈這種疾病。ＥＲＭａｎＩ的發(fā)現(xiàn)，讓研究者看到一種治療該病的方法，雖然還需要幾十年才能以ＥＲＭａｎＩ為基礎(chǔ)對(duì)ＨＩＶ－１患者進(jìn)行治療，

但這些結(jié)果為未來的研究包括人類細(xì)胞和之后的臨床測(cè)試提供了一個(gè)非常重要的方法。接下來的步驟將是測(cè)試ＨＩＶ抗性是

否可以通過增加ＥＲＭａｎＩ水平得到提升。

大多數(shù)病毒有病毒外裹層，或者保護(hù)膜，它們組成宿主病原體的類似構(gòu)件進(jìn)行感染宿主。病毒外裹層的表面有病毒糖蛋

白，具有服務(wù)的作用，它引導(dǎo)病毒到達(dá)結(jié)合位點(diǎn)，使其感染擴(kuò)散在分子水平上。它們起一個(gè)關(guān)鍵作用：讓病毒進(jìn)入宿主開始蔓

延。Ｚｈｅｎｇ的實(shí)驗(yàn)室首次表明，ＨＩＶ－１包膜糖蛋白的生物合成可以特異性的被ＥＲＭａｎＩ抑制，ＥＲＭａｎＩ是一個(gè)宿主酶，可以添加

糖到蛋白質(zhì)中，通過靶向識(shí)別ＥＲＭａｎＩ可以減緩ＨＩＶ－１的傳播。

（原文鏈接：ｈｔｔｐ：／／ｎｅｗｓ．ｂｉｏｏｎ．ｃｏｍ／ａｒｔｉｃｌｅ／６６７３１２４．ｈｔｍｌ？ｆｒｏｍ＝ｔｉｍｅｌｉｎｅ＆ｉｓａｐｐｉｎｓｔａｌｌｅｄ＝１）

（來源：生物谷）