2021年圍術(shù)期低蛋白血癥起因及最新研究進(jìn)展（全文）

01圍術(shù)期低蛋白血癥發(fā)生率高

低蛋白血癥普遍存在于圍術(shù)期患者。患者在手術(shù)后，常繼發(fā)創(chuàng)傷性毛

細(xì)血管滲漏［1］，主要表現(xiàn)為毛細(xì)血管內(nèi)皮損傷、血管通透性增加，此

時(shí)就會出現(xiàn)低蛋白血癥。

2020年費(fèi)森尤斯卡比公司發(fā)起了一項(xiàng)在國內(nèi)115家醫(yī)院開展的多中

心、前瞻性調(diào)研，涉及7470例非心臟手術(shù)患者，結(jié)果顯示圍術(shù)期患者普

遍存在低蛋白血癥的狀況，其中2179例患者在術(shù)后呈現(xiàn)低蛋白血癥狀態(tài)

（以白蛋白含量＜30g/L為標(biāo)志），低蛋白血癥的發(fā)生率為29.17%。

曹富民等人調(diào)研了20例胸外科癌癥患者的血流動力學(xué)數(shù)據(jù)，發(fā)現(xiàn)患

者在術(shù)前、術(shù)后第1、3、5天的血清白蛋白含量分別為38.0g/L、29.0g/L、

23.0g/L和25.8g/L，術(shù)后第3天低蛋白血癥發(fā)生率最高，達(dá)75%（15/20）

[2]。該結(jié)果在柳維林等人關(guān)于133例普外科行中等程度以上手術(shù)患者的

調(diào)研中也被證實(shí)，術(shù)后血漿白蛋白水平較術(shù)前明顯降低(t=-22.055，P＜

0.001)，術(shù)后第3天血漿白蛋白水平降至最低，且術(shù)前血漿C-反應(yīng)蛋白≥

10mg/L的患者術(shù)后血漿白蛋白下降得更為明顯[3]。

02圍術(shù)期低蛋白血癥造成諸多危害

白蛋白由于其分布廣泛，在維持機(jī)體平衡上起著關(guān)鍵作用。正常水平

的血漿蛋白，特別是白蛋白，能夠防止水腫的發(fā)展，并能維持血管內(nèi)液體

靜水壓和膠體滲透壓之間的平衡[4]。

白蛋白具有抗氧化性，參與清除炎癥性疾病發(fā)病機(jī)制中的氧自由基

[5,6]。因此，低蛋白血癥與水腫和炎癥感染的發(fā)生密切相關(guān)。BohDD等

人的研究表明，與正常白蛋白濃度的患者相比，低蛋白血癥患者發(fā)生手術(shù)

部位感染、肺炎、住院時(shí)間延長和再入院的風(fēng)險(xiǎn)更高[7]。

低蛋白血癥可與肝硬化、營養(yǎng)不良、腎病綜合征和膿毒癥等多種疾病

相關(guān)，其與不良手術(shù)結(jié)果的關(guān)系是公認(rèn)的，該指標(biāo)的負(fù)面影響在心臟、骨

科、胃腸道和泌尿外科等手術(shù)中均有顯示。ChristianP.M在美國開展的

涉及204819例患者16種常見外科手術(shù)的研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)前低蛋白血癥患

者（35922例，占17.54%）在心血管疾病(0.99%vs2.09%)、肺部疾病

(3.54%vs8.78%)、神經(jīng)性疾病(0.50%vs1.02%)、血栓栓塞(1.48%vs

2.99%)、腎病(0.89%vs2.19%)、泌尿道感染(2.14%vs4.02%)和傷口并

發(fā)癥(11.55%vs5.91%)方面的發(fā)生率均高于正常白蛋白濃度的患者(P＜

0.001)[8]。

此外，無論何種病因、何種手術(shù)類型，低白蛋白血癥都與較高的病死

率相關(guān)。入院時(shí)白蛋白含量較低的患者術(shù)后病死率較高，住院時(shí)間較長，

出院后更有可能再次入院。GibbsJ等人在關(guān)于白蛋白水平對病死率影響

的最全面的研究中發(fā)現(xiàn)術(shù)前血清白蛋白是術(shù)后病死率和發(fā)病率最強(qiáng)的預(yù)

測因子，在重大非心臟手術(shù)中，白蛋白水平下降的患者30天病死率約為

3.9%[9]。而ChristianP.M等人的研究也有相似結(jié)果，低蛋白血癥患者的

術(shù)后病死率為3.81%，高出正常白蛋白濃度患者病死率（0.87%）近4倍

(P＜0.001)[8]。

03圍術(shù)期低蛋白血癥的主要原因

低白蛋白血癥的定義是血清白蛋白含量小于35g/L，有時(shí)臨床上以低

于25g/L作為顯著低蛋白血癥的標(biāo)志。血清白蛋白濃度降低可由能量或

氨基酸供應(yīng)減少、肝臟合成受損、損失增加、組織分解代謝增加或分布等

問題引起[10]。

白蛋白是一種陰性的急性期蛋白，因此在急性疾病狀態(tài)下經(jīng)常會觀察

到低白蛋白血癥。在膿毒癥、感染、外傷或大手術(shù)后，白蛋白含量在事件

發(fā)生1周內(nèi)可降低10~15g/L，含量降低的原因是肝合成白蛋白減少，滲

漏到組織間隙的情況增加，白蛋白分解代謝加速。炎癥過程中白蛋白合成

的減少可能有白細(xì)胞介素1（IL-1）、白細(xì)胞介素6（IL-6）和腫瘤壞死因

子a（TNFa）等因素的作用，白蛋白經(jīng)毛細(xì)血管的漏出率是合成白蛋白量

的10倍，因此經(jīng)毛細(xì)血管漏出率在血清白蛋白濃度的急性變化中起重要

作用。在一些疾病中，血管通透性的增加會加速經(jīng)毛細(xì)血管白蛋白的丟失，

促進(jìn)低蛋白血癥的發(fā)展，而在膿毒癥的情況下，這一過程變得更快：內(nèi)皮

完整性受損導(dǎo)致毛細(xì)血管通透性增加，甚至?xí)日Ｖ蹈?3倍，血清白

蛋白大幅減少。

在一些臨床實(shí)踐中，低蛋白血癥是由多種機(jī)制引起的。例如，肝硬化

患者肝細(xì)胞合成受損，經(jīng)毛細(xì)血管漏出率增加。糖尿病患者合成率降低（胰

島素輸注可改善），經(jīng)毛細(xì)血管漏出率增加。在大手術(shù)中，白蛋白經(jīng)毛細(xì)

血管漏出率增加，淋巴流動率減少。而在黏液性水腫中，白蛋白血管外容

量增加與分解代謝率降低相關(guān)。因此，低蛋白血癥的病因分類是比較復(fù)雜

的。表1展示了AngeloG等人總結(jié)的試驗(yàn)性方案[4]。

04處理低蛋白血癥的有效方式

白蛋白在維持機(jī)體的膠體滲透壓、參與體內(nèi)藥物代謝等方面具有重要

作用，對于各種病因?qū)е碌牡偷鞍籽Y，圍手術(shù)期給予藥物干預(yù)減少患者

蛋白的血管外滲漏具有重要的臨床意義。目前，指南推薦使用的療法主要

有輸注人工膠體、晶體和白蛋白液體[11]。

膠體液作為一種大分子物質(zhì)可以治療的毛細(xì)血管滲漏綜合征，減

少白蛋白的血管外滲出，從而發(fā)揮治療低蛋白血癥的作用。張建中等人[12]

將48例創(chuàng)傷骨科患者分為晶體液和膠體液兩組，分析兩種療法對血清白

蛋白的影響，結(jié)果顯示與晶體液相比，膠體液組的血漿循環(huán)內(nèi)皮數(shù)量在急

性血液稀釋24h后明顯降低（P＜0.05）；膠體液組的血清TNF、IL-6（炎

癥因子）和C反應(yīng)蛋白在急性血液稀釋24h和48h后明顯降低（P＜

0.05）；膠體液組的白細(xì)胞介素10（抗炎因子）在急性血液稀釋24h和

48h后明顯升高（P＜0.05）。同時(shí)，根據(jù)熒光光譜結(jié)果，膠體液與血清

白蛋白發(fā)生結(jié)合作用，改變了血清白蛋白的空間結(jié)構(gòu)，血清白蛋白中的

Trp-214結(jié)構(gòu)蛋白與膠體液的相互作用形成1∶1復(fù)合物，體積增大，因

而利于機(jī)械堵漏，這論證了膠體液減少患者術(shù)后低蛋白血癥發(fā)生的機(jī)制。

DaisukeT等人[13]開展了一項(xiàng)為期18個(gè)月涉及139例腹部大手術(shù)

患者單中心、前瞻性、觀察性研究，比較了晶體液、膠體液和白蛋白溶液

對血流動力學(xué)的治療效應(yīng)，結(jié)果顯示輸液復(fù)蘇30min后，膠體液（7.3%）

和白蛋白溶液（6.3%）的血漿容量中位增加率均高于晶體液（1.0%）；

膠體液（增加0.6mmHg）和白蛋白溶液（增加0.7mmHg）的血漿膠

體滲透壓變化明顯優(yōu)于晶體液（降低0.6mmHg）；膠體液（8ml/m2）

每搏輸出量峰值顯著高于晶體液（5ml/m2）和白蛋白溶液（5ml/m2）；

膠體液（107ml/m2）和白蛋白溶液（80ml/m2）輸液復(fù)蘇的每搏輸出

量曲線面積顯著高于晶體液（26ml/m2）。這說明使用膠體液和白蛋白

溶液進(jìn)行液體復(fù)蘇后血管內(nèi)容量效應(yīng)和血流動力學(xué)效應(yīng)更為顯著。

05討論和總結(jié)

由于機(jī)體圍術(shù)期容量的劇烈變化，低蛋白血癥極為高發(fā)，并引起感染、

肺炎、膿毒癥等并發(fā)癥發(fā)生率增加，進(jìn)而導(dǎo)致住院時(shí)間延長、再入院風(fēng)險(xiǎn)

和病死率增高等不良后果。對于圍術(shù)期低蛋白血癥的治療，應(yīng)根據(jù)患者具

體病因和各項(xiàng)臨床指標(biāo)選擇適合個(gè)體特征的目標(biāo)導(dǎo)向療法。特別是，膠體

液具有減輕血管內(nèi)炎癥反應(yīng)和機(jī)械堵漏的特殊作用，對圍術(shù)期低蛋白血癥

有一定的治療作用。