妊娠合并血小板減少病例討論

妊娠合并血小板減少病例討論

(供產(chǎn)科醫(yī)生閱讀)

分類：胡延祖科普講座

患者XXX，女，34歲，住院號(hào)62631，因“停經(jīng)39周，溢液12

小時(shí)”于2006年3月12日12:00急診入院。

現(xiàn)病史:平素月經(jīng)規(guī)律，停經(jīng)40天自覺惡心、厭食，2個(gè)月后自然緩

解，停經(jīng)4個(gè)半月自覺胎動(dòng)，漸活躍至今，孕期無鼻出血及牙齦出血，

無皮膚瘀斑及紫癜，無下腹疼痛及流血，無頭暈眼花等自覺癥狀，

七天前因“感冒”在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院靜點(diǎn)頭孢霉素1天(具體藥名及用量不詳)癥

狀緩解，12小時(shí)前無明顯誘因溢液，到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，化驗(yàn)血常

規(guī)時(shí)發(fā)現(xiàn)血小板減少轉(zhuǎn)來我院，門診以

入院。

既往史:素健，無食物及藥物過敏史，否認(rèn)貧血及出血性疾病。

月經(jīng)生育史:16歲4～5/302005、5、1(農(nóng)歷)，孕5產(chǎn)1,流產(chǎn)3次，

自然分娩1次，平時(shí)無月經(jīng)過多。

查體:T36.5℃、P90次/分、R18次/分、Bp120/80mmHg，顏面無明

顯蒼白，牙齦輕微腫脹無滲血，軀干及四肢皮膚未見出血點(diǎn)及紫癜，全

身淺表淋巴結(jié)無腫大，瞼結(jié)膜略蒼白，鞏膜無黃染，心率90次/分，心

“５-1產(chǎn)孕足月，血小板減少”收

肺聽診未聞及明顯異常，足月腹型，腹壁無壓痛及反跳痛，無肌緊張，

腹部叩診移動(dòng)性濁音陰性，肝脾觸及不滿意，叩診濁音界無擴(kuò)大。

產(chǎn)科情況:胎兒約3300g,頭先露，左枕前位，胎心144次/分，無宮縮，

內(nèi)診骨產(chǎn)道無異常，宮頸容受25％，擴(kuò)張0㎝，胎膜已破，有羊水溢

1/21

出，PH試紙堿性。

血常規(guī):白細(xì)胞總數(shù)5.2×109/L，中性粒細(xì)胞70.9，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)

2.91×1012/L，血紅蛋白108.3g/L，血小板總數(shù)47×109/L。

尿常規(guī):潛血陰性。

血凝四項(xiàng):凝血酶原時(shí)間11.10秒、APTT31.90秒、纖維蛋白原

3.88g/L，凝血酶時(shí)間13.20秒。

骨髓穿刺:未作。

心電圖:竇性心律，正常心電圖。

B超:BPD9.0㎝、FL7.0㎝、HC30.7㎝、AC32.4㎝，羊水指數(shù)9.2

㎝，左側(cè)壁胎盤Ⅱ級(jí)，S/D2.55，單胎臀位。

臨床診斷:5-1產(chǎn)妊娠394/7周枕左前位未臨產(chǎn)、胎膜早破、妊娠合

并血小板減少。

病人于當(dāng)日18:20分出現(xiàn)不規(guī)律宮縮，羊水略混濁，孕婦及家屬要求

行剖宮產(chǎn)術(shù)，行術(shù)前準(zhǔn)備，備好機(jī)采血小板

脈復(fù)合麻醉下行剖宮產(chǎn)術(shù)，切開皮膚時(shí)，

2單位，20:50在局麻加靜

出血較多，略稀薄，故同時(shí)輸

入機(jī)采血小板2單位，于21:00挽出一女嬰，重3375g，評(píng)8分，發(fā)育

正常，新生兒臍血血小板:未采。術(shù)中見后羊水Ⅲ度糞染，手術(shù)經(jīng)過順

21:25分手術(shù)結(jié)束，術(shù)中出血利，子宮收縮良好，子宮斷面出血不多，

量300ml(術(shù)前當(dāng)日與術(shù)后3日對(duì)比，血紅蛋白下降1.09g)，術(shù)野見凝血

塊。術(shù)后入ICU觀察，無活動(dòng)性流血，腹部切口敷料無滲血，

小時(shí)后安返病房。術(shù)后常規(guī)補(bǔ)液、預(yù)防性應(yīng)用抗生素及對(duì)癥治療，術(shù)后

補(bǔ)充診斷：胎兒宮內(nèi)窘迫。2006、3、15復(fù)查血常規(guī)，白細(xì)胞總數(shù)

5

2/21

8.6×109/L，中性粒細(xì)胞84.0，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)2.61×1012/L，血紅蛋白

97.4g/L，血小板總數(shù)91×109/L，產(chǎn)婦于術(shù)后四整天痊愈出院。

◆問題1-血小板減少原因一時(shí)難以確認(rèn)時(shí)

如何書寫疾病診斷？

1、妊娠期間發(fā)生的血小板減少

發(fā)生率6.6～11.6%

比較籠統(tǒng)→生理、病理、原發(fā)、繼發(fā)

①妊娠合并血小板減少

②妊娠合并血小板減少癥

③妊娠血小板減少癥

(《產(chǎn)內(nèi)疾病診治》228頁)

2、PAT

發(fā)生率5.4～8.3%

①妊娠期血小板減少癥

②妊娠伴發(fā)血小板減少癥

③妊娠生理性血小板減少

④非病理性血小板減少癥

3、ITP

妊娠合并

①原發(fā)性血小板減少性紫癜

②特發(fā)性血小板減少性紫癜

3/21

③免疫性血小板減少性紫癜

發(fā)生率3.7％

◆問題2-妊娠期間血小板↓的原因

1、妊娠生理性血小板減少(PAT)，占73%

正常非孕婦女血小板

孕晚期血小板

①有5～8％減至150×109/L

②有0.9％＜100×109/L

與孕婦血容量↑→血液稀釋、

2、重度妊娠高血壓疾病，占

HELLP綜合征、先兆子癇

3、免疫功能紊亂，占4%

(ITP)，分三型

胎盤利用↑、血小板消耗↑有關(guān)

21%

150～400×109/L

①原發(fā)性血小板減少性紫癜

ITP-Ⅰ型→最多見，多有ITP病史

ITP-Ⅱ型→早孕期血小板＜5萬

ITP-Ⅲ型→孕期突發(fā)一過性血小板嚴(yán)重

②抗磷脂綜合征、③甲亢、

④結(jié)締組織病-如系統(tǒng)性紅斑狼瘡(SLE)

4、其它，占2%

①妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥②再障、白血病

③脾功能亢進(jìn)④大量出血-大量輸血

↓

⑤骨髓病變→骨髓增生異常綜合征(MDS)、骨髓纖維化、多發(fā)性骨髓瘤

4/21

(ＭＭ)、巨核細(xì)胞增生不良性血小板減少

⑥消耗性凝血功能障礙，胎盤早剝、羊水栓塞、

⑦藥物性血小板減少

如:阿斯匹林、化療藥、放療

⑧病毒→流行性出血熱、HIV、乙肝，脂肪肝、肝硬化、葉酸缺乏、

DIC

變態(tài)反應(yīng)、敗血癥

◆問題3-PAT與ITP如何鑒別

1、PAT

①既往無血小板減少史，單純由正常妊娠引起,妊娠期首次發(fā)現(xiàn)

②妊娠后期出現(xiàn)的血小板↓2/3為PAT

③血小板↓程度輕。多＞70×109/Ｌ,只有1/3＜50×109/Ｌ

④孕婦多無出血傾向

⑤抗血小板抗體陰性

⑥胎兒-新生兒血小板數(shù)目正常

⑦產(chǎn)后3ｄ血小板正常

2、ITP

①既往有血小板減少史，無明顯外源性病因，排除了繼發(fā)性血小板

②血小板減少出現(xiàn)孕周早

③血小板↓程度嚴(yán)重，妊娠期血小板＜50×109/ＬITP占83%

④半數(shù)ITP有出血傾向

⑤抗血小板抗體陽性

5/21

↓

⑥胎兒-新生兒血小板數(shù)目↓

⑦產(chǎn)后血小板恢復(fù)慢

◆問題4-血小板相關(guān)抗體(PAIgG)

檢測(cè)的臨床意義

①血小板↓的病因診斷

PAIgG陽性率→

原發(fā)性血小板減少性紫癜83%、系統(tǒng)性紅斑狼瘡

45%、骨髓纖維化44%、甲亢43%、再障25%

②血小板減少性疾病的療效判定

血小板減少性疾病治療有效時(shí)

動(dòng)態(tài)檢測(cè)PAIgG發(fā)現(xiàn)

隨著PAIgG值↓、血小板數(shù)目↑兩者成反比關(guān)系

③胎兒-新生兒顱內(nèi)出血預(yù)測(cè)

ITP史＋產(chǎn)婦血小板相關(guān)抗體

→與新生兒血小板↓有相關(guān)性

◆問題5-妊娠期血小板減少癥的危害

1、孕婦方面-出血、感染、產(chǎn)婦死亡

①出血

血小板＜50×109/L→可能有出血傾向

＜50×109/Ｌ→可能傷口滲血

血小板＜30×109/Ｌ＋產(chǎn)時(shí)-術(shù)中-產(chǎn)后

6/21

66%、脾功能亢進(jìn)癥

→產(chǎn)婦可能出現(xiàn)多部位出血→顱內(nèi)出血、內(nèi)臟出血、胎盤早剝

側(cè)切、貧血、PIH→產(chǎn)后出血↑

血小板＜20×109/Ｌ→自發(fā)性出血

＜20×109/Ｌ→可能嚴(yán)重出血

產(chǎn)后出血率2-5-10-15-24％

②感染

③產(chǎn)婦死亡率4-7-11％

防治產(chǎn)后出血的有效措施

,裂傷、

①縮宮素-麥角加強(qiáng)宮縮②徹底縫合止血③傷口加壓包扎④輸注血小板

⑤靜點(diǎn)丙球⑥應(yīng)用止血藥→臨產(chǎn)后血小板＞50×109/L→可僅用止血藥

→如VC、止血敏、立止血、止血芳酸、纖維蛋白原、凝血酶原復(fù)合物

2、胎兒-新生兒方面

血小板＜30×109/Ｌ

流產(chǎn)、早產(chǎn)、胎兒窘迫,圍產(chǎn)兒死亡（死胎-新生兒死亡）,胎兒病死率

26.5％

ITP血小板＜5萬是顱內(nèi)出血常見原因

ITP母體抗血小板抗體可通過胎盤→進(jìn)入胎兒血循環(huán)→血小板破壞→

胎兒-新生兒血小板↓→顱內(nèi)出血、臟器出血

但重度血小板減少患兒并不多,文獻(xiàn)報(bào)道2%新生兒血小板＜15萬,僅

0.2%＜5萬，多數(shù)由ＩＴＰ引起,妊娠高血壓疾病嬰兒無血小板減少

◆問題6-ITP治療順序

1、嚴(yán)密觀察

7/21

血小板＞50×109/Ｌ→多無出血傾向

不用藥、產(chǎn)前不做特殊處理,只須嚴(yán)密觀察血小板變化

孕36周前血小板＞20×109/Ｌ

除非有止血功能障礙,否則不需特殊治療

2、支持療法

血小板＜50×109/Ｌ＋無出血傾向→肌苷、ＶＣ、ＶＥ、葉酸、Ｆｅ劑

重度妊娠高血壓疾病、抗磷脂綜合征、妊娠肝內(nèi)膽汁淤積癥→在治療妊

娠并發(fā)癥-合并癥的同時(shí),阿司匹林50ｍｇ/ｄ或潘生丁25ｍｇ3/日

3、激素何時(shí)用？-有指征首選糖皮質(zhì)激素

①血小板＜20×109/Ｌ

②＜50×109/Ｌ＋出血傾向或已臨產(chǎn)

③ITP孕20周起強(qiáng)的松5ｍｇ1/日口服

④分娩前10天→強(qiáng)的松20ｍｇ2日口服

⑤分娩前3天地塞10～20mg/d靜點(diǎn)

⑥術(shù)前、術(shù)中、已臨產(chǎn)

⑦產(chǎn)后、術(shù)后繼續(xù)用激素

4、用什么激素？

①強(qiáng)的松（潑尼松）②地塞米松③氫化可的松④甲強(qiáng)龍

(甲潑尼龍琥珀酸鈉)

5、用多少激素？

強(qiáng)的松15～100ｍｇ/ｄ或1mg/kg.d×5～7ｄ停藥2ｄ持續(xù)2-3-4周

快的2～5ｄ起效、慢的2～3周起效

（甲基強(qiáng)的松龍）

,逐漸減量

8/21

血小板近正?；蜓“濉?0×109/L，每周減量15%，直至維持量5～10

ｍｇ/天，再遞減至最低劑量維持治療

產(chǎn)后地塞20mg1/日肌注，3天后強(qiáng)地松30ｍｇ

血小板上升后減量，氫可200～500ｍｇ/ｄ

1/日口服

6、激素不敏感→丙種球蛋白

丙種球蛋白：血小板＜20×109/Ｌ首選丙球，丙球25～75ｇ/ｄ×3～5

ｄ，ITP→丙球0.4ｇ/kg1/日靜點(diǎn)×3～5天，免疫球蛋白(IVIG)20ｇ1/

日靜注×3～5天，可使2/3病人血小板滿意↑

免疫球蛋白0.4ｇ/ｋｇ·ｄ×5ｄ，或1ｇ/ｋｇ·ｄ×2ｄ,有效率80%，用藥

2～3周后血小板開始提升，出現(xiàn)療效后可考慮重復(fù)單劑注射一次

7、激素-丙球均不敏感→輸注血小板

8、藥物治療無效→脾切除，孕期藥物治療無效時(shí)

血小板＜10×109/Ｌ

＜6個(gè)月妊娠

可能危及生命的嚴(yán)重出血傾向，剖宮產(chǎn)同時(shí)脾切除

①去除血小板抗體產(chǎn)生的場所

②去除血小板被破壞的場所，療效

的方法之一

◆問題7-輸注血小板的指征

1、輸注血小板的意義

臨產(chǎn)前(術(shù)前)、產(chǎn)程中(術(shù)中)輸注

①短時(shí)間內(nèi)使血小板＞50×109/Ｌ，手術(shù)要求血小板＞50×109/Ｌ，若

60～90%，是治療慢性ITP最有效

9/21

≥80×109/Ｌ則較為安全

②減少術(shù)中創(chuàng)面出血-術(shù)后切口出血，或分娩時(shí)多臟器出血

③保證硬膜外麻醉的安全實(shí)施

2、不輕易輸注血小板的情況

①血小板10～30×109/L，甲基強(qiáng)的松-丙球敏感

②ITP輸入血小板很快被破壞，反復(fù)輸注易產(chǎn)生同種抗體

③雖有大量出血→大量輸血，但無血小板↓確切證據(jù)-異常出血

④血小板生成障礙→慢性血小板↓(如慢性再障、骨髓增生異常

除非有顱內(nèi)或內(nèi)臟出血傾向不輸，以免血小板輸注無效

紫癜

⑤HELLP＞20×109/L輸血小板，不減少產(chǎn)后出血、不加速血小板恢復(fù)

3、輸注血小板指征-血小板少

①血小板＜70×109／Ｌ＋大手術(shù)前

②血小板＜50×109／Ｌ＋臨產(chǎn)、引產(chǎn)、術(shù)前、顱內(nèi)

③產(chǎn)后血小板＜30×109/Ｌ→酬情輸

④血小板＜20×109／Ｌ＋出血傾向＋急性再障

⑤血小板＜20×109/Ｌ＋血紅蛋白＜80g/L→輸新鮮全血400ml及血小板

⑥ITP血小板＜20×109/L＋臨產(chǎn)→糖皮質(zhì)激素-丙球不敏感者

⑦ITP血小板＜10×109/L＋無出血→甲基強(qiáng)的松龍＋丙球＋輸血小板

4、輸注血小板指征-出血

①血小板數(shù)目正常＋功能障礙＋出血

②出血時(shí)間為正常高限的兩倍預(yù)防顱內(nèi)或其它致命性部位出血

-內(nèi)臟出血

)

-血小板輸血后

10/21

③大量出血→大量或多次輸血-輸液→稀釋性血小板↓＋出血證據(jù)

④已有顱內(nèi)或內(nèi)臟出血，急性出血

5、輸注血小板指征-臨床輸血規(guī)范

①＞100×109/L→不輸血小板

②血小板50～100×109/Ｌ＋出血傾向→輸

③血小板＜50×109/Ｌ→應(yīng)輸血小板

④血小板功能低下、術(shù)中不可控滲血→輸

583頁

10×109/Ｌ且有出血傾向時(shí)

→輸新鮮冰凍血漿、血小板

6、輸注血小板指征-曹澤毅中華婦產(chǎn)科

性特發(fā)血小板減少性紫癜只有在血小板＜

為防止重要器官出血（如腦出血）才可輸新鮮血或血小板

◆問題8-輸注血小板的時(shí)機(jī)

輸注血小板只在體內(nèi)存活1～3天，刺激體內(nèi)產(chǎn)生抗血小板抗體加快血

可于術(shù)前快速輸注所需血小板的1/2小板破壞，所以為控制急性出血，

術(shù)中再輸注另1/2，只在術(shù)中、宮口開全、出血、病情需要時(shí)輸

前1日、分娩當(dāng)日、分娩后

,分娩

1日,分娩當(dāng)日→活躍期、宮口開全,術(shù)前1

12h內(nèi)輸完日、術(shù)前半-1-2-3h、手術(shù)開始、術(shù)中、術(shù)后

重度＜20→分娩前1日或術(shù)前1日

中重→進(jìn)入活躍期或術(shù)前1小時(shí)

中度＜50→宮口開全或手術(shù)開始時(shí)

輕度＜100→產(chǎn)(術(shù))后輸注或不輸注

術(shù)前備好機(jī)采血小板1～2單位

11/21

◆問題9-輸注血小板的劑量

1、血小板糾正目標(biāo)值

①感染、發(fā)熱、活動(dòng)性出血、DIC、脾功能亢進(jìn)、同種免疫→輸入血小

板迅速破壞-消耗,每次只輸注1個(gè)機(jī)采量血小板,病情需要再輸注更大

量以達(dá)治療效果

②產(chǎn)前1次輸注12Ｕ×2～3ｄ產(chǎn)(術(shù))中依病情現(xiàn)再輸注

③術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后，各輸

2、輸注后血小板提升指標(biāo)

為有效防治血小板減少性出血，血小板輸注量，應(yīng)使患者血小板＞

30×109／Ｌ，尤其術(shù)前輸入足夠量的血小板，

范圍，一般輸注血小板

可糾正出血時(shí)間使達(dá)正常

50×109/Ｌ，機(jī)采

1U濃縮單采血小板

12～18Ｕ

4～8Ｕ，以使血小板提升至＞

血小板1個(gè)治療劑量-10Ｕ，(約25×109/Ｕ機(jī)采濃縮血小板)

可升高血小板數(shù)(30～60)×109/Ｌ

單采血小板→200ml/袋(15U)

含血小板2.5×1011？每次輸1袋

機(jī)采血小板→200ml/袋（1U）

一個(gè)機(jī)采量(200ml/袋)約處理全血量2500ml

平均含血小板2.5×1011個(gè)？

按孕婦血容量5000ml計(jì)算，理論上

輸入一個(gè)機(jī)采量提升血小板

但臨床觀察證實(shí)

輸入一個(gè)機(jī)采量只提升血小板10～20×109/L

50×109/L

12/21

臨床上常輸入機(jī)采血小板

應(yīng)提升血小板30×109/L

3、血小板輸注效果的評(píng)價(jià)

2U

①止血效果-出血傾向減輕或消失

②外周血血小板計(jì)數(shù)

③體內(nèi)血小板存活時(shí)間

④血小板功能檢測(cè)

◆問題10-血小板輸注無效的原因

1、免疫性血小板輸注無效

多次輸注血小板→產(chǎn)生同種免疫

①血小板輸注無效(ＰＴＲ)

②血小板輸血后紫癜(ＰＴＰ)

主要原因→血小板抗體、

ＨＬＡ(人類白細(xì)胞抗原)抗體

①輸注血小板達(dá)不到治療目的

②易引起輸血反應(yīng)

次要原因→ＡＢＯ抗體、循環(huán)免疫復(fù)合物、

藥物性抗體→消炎痛、安替比林、

苯巴比妥、頭孢菌素

2、非免疫-消耗性血小板輸注無效

①脾腫大-脾功能亢進(jìn)→扣留血小板↑

②發(fā)熱感染、

13/21

③DIC等原發(fā)病未糾正

④抗生素→二性霉素Ｂ和萬古霉素

⑤骨髓移植

⑥血小板質(zhì)量差

◆問題11-分娩方式

(剖宮產(chǎn)指征、分娩的注意事項(xiàng)

1、依產(chǎn)科指征而定

允許以產(chǎn)科指征決定分娩方式

無產(chǎn)科指且血小板＞5萬可分娩

但要盡量做到六避免

①避免急產(chǎn)②避免產(chǎn)程過長(縮短二程)

)

③避免屏氣用力④避免會(huì)陰側(cè)切

⑤避免軟產(chǎn)道裂傷⑥避免產(chǎn)鉗術(shù)

2、必要時(shí)首選胎吸

會(huì)陰側(cè)切→↓產(chǎn)道裂傷、↑切口出血

確需助產(chǎn)時(shí)首選胎吸

用雙側(cè)陰部神經(jīng)阻滯麻醉

產(chǎn)鉗可能引起蛛網(wǎng)膜下腔和硬膜下出血

但很少引起腦實(shí)質(zhì)出血

特別必要時(shí)可行低位產(chǎn)鉗術(shù)

產(chǎn)時(shí)或術(shù)中注意充分縫合、徹底止血

3、分娩的理由

14/21

妊娠合并血小板減少癥

新生兒顱內(nèi)出血發(fā)生率0.2%

新生兒顱內(nèi)出血與分娩方式無關(guān)

故無產(chǎn)科指征不必剖宮產(chǎn)

剖宮產(chǎn)預(yù)防或減少

新生兒顱內(nèi)出血的價(jià)值尚不確定

故多數(shù)學(xué)者提倡

嚴(yán)密觀察、積極治療的妊娠血小板

除非有產(chǎn)科指征,應(yīng)盡量分娩

ITP孕婦面臨出血風(fēng)險(xiǎn)

分娩較剖宮產(chǎn)損傷小

故結(jié)合病情常首選分娩

4、剖宮產(chǎn)的理由

ITP嚴(yán)重血小板↓時(shí)(＜50×109/Ｌ)

產(chǎn)科醫(yī)生多傾向于剖宮產(chǎn)術(shù)

①分娩可能引起胎兒-新生兒顱內(nèi)出血

↓孕婦

②母體加腹壓→外周靜脈壓↑

→可能誘發(fā)腦出血-消化道出血

③剖宮產(chǎn)術(shù)中出血可直視下止血

5、剖宮產(chǎn)指征

①血小板＜50×109/L＋出血傾向

②血小板＜20＋不伴有出血傾向

15/21

③脾切除史

④胎兒血小板＜50×109/L

⑤有產(chǎn)科指征

◆問題12-麻醉方式

(連續(xù)硬膜外麻醉的適應(yīng)征及安全性

1、對(duì)我院麻醉方式的總體評(píng)價(jià)

①局麻＋強(qiáng)化→比較長用也比較熟悉

②椎管內(nèi)麻醉-硬膜外麻醉→受到限制

③全麻→不習(xí)慣用，僅限于危重病人

④靜脈麻醉→今后發(fā)展的方向？

2、麻醉方式的選擇

麻醉醫(yī)師面臨的兩大主要難題

①母-嬰安全②無痛-肌松

合理的治療、充分的術(shù)前準(zhǔn)備

最少劑量＋最佳配伍＋最佳效果

是麻醉安全的有力保障

2、麻醉方式的選擇

①基礎(chǔ)疾病、肝腎功能、凝血功能

②術(shù)前用藥→糖皮質(zhì)激素、輸注血小板

③術(shù)前血小板↑程度

④麻醉方法和藥物的合理選擇是難點(diǎn)與關(guān)鍵

3、局麻→鎮(zhèn)痛、肌松效果欠佳

)

16/21

4、硬膜外麻醉→常規(guī)、簡便、有效，良好的鎮(zhèn)痛、肌松效果、能術(shù)后

鎮(zhèn)痛

5、局麻＋強(qiáng)化，充分的局麻＋靜脈麻醉，既避免了新生兒呼吸抑制

又使產(chǎn)婦充分鎮(zhèn)靜-鎮(zhèn)痛，躁動(dòng)情況明顯↓

血小板＜50×109/L的產(chǎn)婦

輸注血小板20～30U，最好選用局麻+靜脈復(fù)合麻醉

先在局麻下取出胎兒

然后靜注度冷丁50mg、異丙嗪25mg、

異丙酚1～2mg/kg·h持續(xù)靜點(diǎn)

6、非氣管插管靜脈麻醉的缺點(diǎn)

是目前國內(nèi)使用最多的方法

①麻藥劑量較難準(zhǔn)確掌握

②鎮(zhèn)痛不全-產(chǎn)婦躁動(dòng)發(fā)生率高

③效果滿意時(shí)新生兒呼吸

全麻的缺點(diǎn)

全麻→操作復(fù)雜、費(fèi)用較高

多數(shù)全麻藥通過胎盤

→新生兒呼吸-循環(huán)抑制

全麻的優(yōu)點(diǎn)

①隨著短效、速效、胎盤透過率低、

心血管抑制弱的鎮(zhèn)靜-鎮(zhèn)痛-肌松藥使用

麻醉技術(shù)不斷提高

-循環(huán)抑制風(fēng)險(xiǎn)↑

17/21

對(duì)新生兒的影響可以降至最低

②全麻相對(duì)安全性好、易于實(shí)施、

③呼吸循環(huán)維持平穩(wěn)、易于調(diào)控

④產(chǎn)婦-新生兒供氧充分

7、麻醉前準(zhǔn)備

①糖皮質(zhì)激素

可改善毛細(xì)血管功能狀態(tài)

毛細(xì)血管脆性由陽轉(zhuǎn)陰→出血傾向好轉(zhuǎn)

↓毛細(xì)血管通透性→提高麻醉的安全性

術(shù)前、術(shù)中要給予激素支持

②輸注血小板

8、硬膜外麻醉的安全性

糖皮質(zhì)激素＋輸注血小板

→硬膜外麻醉下行剖宮產(chǎn)是安全的

血小板減少癥能否行硬膜外腔阻滯？

血小板減少癥是否為硬膜外禁忌證

尚缺乏確切的資料，觀點(diǎn)各不相同

①文獻(xiàn)報(bào)道

血小板2～4萬成功進(jìn)行了硬膜外置管

②多數(shù)專家認(rèn)為

血小板＜50×109/L不進(jìn)行硬膜外操作

服用強(qiáng)的松后血小板＜50×109/L

18/21

無論有無出血傾向均應(yīng)局麻

③血小板＞70×109/L

+靜脈復(fù)合

嚴(yán)密觀察下行硬膜外腔阻滯是安全的

④血小板＜75×109/L應(yīng)暫停手術(shù)

⑤目前認(rèn)為

血小板30～50×109/L即可有正常凝血功能

排除了凝血性疾病及嚴(yán)重血小板功能低下后

只要患者的PT值正常

仔細(xì)、謹(jǐn)慎地進(jìn)行硬膜外腔阻滯是安全的

⑥ITP病人

預(yù)產(chǎn)期血小板(50～80)×109/L

→輸注血小板10～20U

速度為10U/15分

在出、凝血時(shí)間正常情況下

可于術(shù)前輸1/2量時(shí)行硬膜外穿刺

余1/2量術(shù)中輸注

⑦血小板＞80×109/L時(shí)

若出、凝血時(shí)間正?？刹惠斪⒀“?/p>

直接行硬膜外穿刺

無一例發(fā)生硬膜外血腫及新生兒顱內(nèi)血腫

9、硬膜外腔血腫的預(yù)防

對(duì)血小板減少患者行硬膜外腔阻滯

19/21

最大的危險(xiǎn)是硬膜外腔血腫的發(fā)生

①術(shù)前使用糖皮質(zhì)激素

是預(yù)防硬膜外腔血腫的有效措施

②麻醉時(shí)由高年資麻醉師行硬膜外操作

硬膜外穿刺最好一次完成

避免反復(fù)穿刺增加硬膜外血腫機(jī)率

術(shù)中出血較多者應(yīng)及時(shí)使用止血藥

③術(shù)后隨訪制度

是及時(shí)發(fā)現(xiàn)硬膜外腔血腫的關(guān)鍵

術(shù)后每1～2h檢查患者的運(yùn)動(dòng)阻滯情況

持續(xù)到術(shù)后12h或硬膜外導(dǎo)管拔除

嚴(yán)密觀察產(chǎn)婦下肢的感覺及運(yùn)動(dòng)情況

如果患者的運(yùn)動(dòng)阻滯情況與估計(jì)情況不符

或麻醉藥物作用時(shí)間過長

應(yīng)立即行CT或MR檢查明確病因

10、硬膜外腔血腫的治療

一旦確診硬膜外腔血腫

應(yīng)立即與神經(jīng)外科或骨科醫(yī)生聯(lián)系

在術(shù)后6～12h行椎管內(nèi)減壓術(shù)

◆問題13-是否哺

ITP不是母喂養(yǎng)的絕對(duì)禁忌證

但初中含有血小板抗體

20/21

可引起新生兒血小板減少

故不主張母喂養(yǎng)

可視產(chǎn)婦病情及新生兒血小板酌情而定

◆血小板輸注的展望-劑量問題

①預(yù)防性血小板輸注的劑量多少為宜？

21/21