（一）急性腎小球腎炎

概念

急性腎小球腎炎簡稱急性腎炎（簡稱急性腎炎），是一組以急性腎炎綜合征為主要臨床

表現，以血尿、蛋白尿、高血壓和水腫為特征的腎臟疾病，并可伴有一過性腎功能損害。多

見于鏈球菌感染后，稱為急性鏈球菌感染后腎小球腎炎（PSGN）。

臨床表現

主要發(fā)生于兒童。發(fā)作前常有前驅感染，潛伏期7-21天，一般為10天。典型的急性

PSGN臨床表現為突發(fā)的血尿、蛋白尿、高血壓，患者的病情輕重不一。

1.尿液改變多數病人有腎小球源性血尿，常伴有輕、中度的蛋白尿，尿量減少常見，

但無尿很少發(fā)生。

2.高血壓一般為輕、中度高血壓。

3.水腫典型表現為晨起時顏面浮腫或伴有雙下肢水腫。

4.心功能衰竭可表現為頸靜脈怒張、奔馬律、呼吸困難和肺水腫。

5.腎功能異常部分可在早期出現一過性氮質血癥。一般經利尿治療數日后恢復正常。

實驗室檢查

1.尿液檢查鏡下或肉眼血尿、蛋白尿。血尿和蛋白尿會持續(xù)數月，常于1年內恢復。

2.血常規(guī)檢查可有輕度貧血，白細胞計數可正?；蛏?，ESR急性期可升高。

3.腎功能檢查急性期表現為一過性氮質血癥，血肌酐很少超過正常上限。

4.有關鏈球菌感染的細菌學和血清學檢查

（1）咽拭子和細菌培養(yǎng)：陽性可提示A組鏈球菌感染，但陽性率較低。

（2）ASO：滴度升高有診斷價值。

5.免疫血檢查早期C3下降，8周內逐漸恢復到正常水平，為PSGN的重要特征。

診斷

鏈球菌感染后1-3周出現血尿、蛋白尿、水腫、高血壓等典型臨床表現，伴血清C3的

典型動態(tài)變化即可做出臨床診斷。

鑒別診斷

1.系膜增生性腎小球腎炎（IgA腎病和非IgA系膜增生性腎小球腎炎）潛伏期較短，

多于前驅感染后1-2日內出現血尿等急性腎炎綜合征癥狀?；颊哐錍3多正常。結合腎活

檢可明確。

2.其他病原微生物感染后所致的急性腎炎常于感染的極期或感染后3-5天出現。病毒

感染引起者臨床癥狀較輕，血清補體多正常，水腫，高血壓少見，腎功能正常。

3.膜增生性腎小球腎炎（又稱系膜毛細血管性腎小球腎炎）臨床表現類似急性腎炎綜

合征，但蛋白尿明顯，血清補體水平持續(xù)低下，8周內不恢復，病變持續(xù)進展，無自愈傾向。

4.急進性腎小球腎炎臨床癥狀常較重，出現少尿或無尿，腎功能持續(xù)性進行性下降。

必要時腎活檢以明確。

5.全身性疾病腎臟損害如SLE、過敏性紫癜、系統性血管炎等均可引起腎臟損害，類

似急性腎炎綜合征。狼瘡性腎炎常伴有關節(jié)痛、光過敏、口腔潰瘍以及其他系統病變。過敏

性紫癜性腎炎有皮膚紫癜，可伴有腹痛、黑便、關節(jié)痛癥狀。

進一步檢查

1.血常規(guī)、ESR

2.尿常規(guī)

3.24小時尿蛋白定量

4.腎功能

6.補體C3、CH

50

7.抗ANA抗體、抗dsDNA抗體、抗Sm抗體。

治療原則

1.一般治療臥床休息、限制水、鈉攝入，氮質血癥者限制蛋白質攝入。

2.治療感染灶

3.對癥治療水腫嚴重者適當應用利尿劑，血壓控制不佳者必要時予降壓藥物。

4.透析治療發(fā)生急性腎衰竭有透析指證時應透析治療。

（二）慢性腎小球腎炎

概念

慢性腎小球腎炎簡稱慢性腎炎，是一組以血尿、蛋白尿、高血壓和水腫為臨床表現的腎

小球疾病。臨床特點為病程長，起病前多有一個漫長的無癥狀尿異常期，然后緩慢持續(xù)進行

性發(fā)展，可有不同程度的腎功能減退，最終至慢性腎衰竭。

慢性腎小球腎炎大體標本

臨床表現

臨床表現以血尿、蛋白尿、高血壓、水腫為基本癥狀。早期可有乏力、腰膝酸痛、納差

等，水腫時有時無，病情時輕時重，隨病情發(fā)展可漸有夜尿增多，腎功能有不同程度的減退，

最后發(fā)展至終末期腎衰竭。

實驗室和輔助檢查

尿液檢查：早期可表現為程度不等的蛋白尿和（或）血尿。部分病人可出現大量蛋白尿

（＞3.5g/24h）

腎功能：可長時間在正常范圍內，晚期出現尿濃縮功能減退，腎功能減退（肌酐清除率

降低，血肌酐升高）

B超：早期腎臟大小正常，晚期可出現雙側對稱性縮小，皮質變薄。

腎活檢：可發(fā)現原發(fā)病的各種病理類型，對于指導治療和估計預后有重要價值。

診斷

凡有慢性腎炎的表現，如血尿、蛋白尿、高血壓、水腫等，除外繼發(fā)性腎小球疾病，可

確立診斷。

鑒別診斷

1.慢性腎盂腎炎多有反復發(fā)作尿路感染史，尿細菌學檢查常陽性，B超或IVP可見雙

側腎臟不對稱縮小。

2.狼瘡性腎炎常有多系統受累表現，抗ANA抗體滴度升高，抗ds-DNA抗體，抗Sm

抗體陽性，腎活檢見免疫復合物廣泛沉積于腎小球各部位，免疫病理檢查見“滿堂亮”。

3.糖尿病腎病有長期糖尿病病史，腎臟損害在糖尿病之后出現，B超多見雙腎增大，

結合病理可資鑒別。

4.高血壓腎損害多有長時間高血壓病史，之后方出現腎損害表現。腎小管功能損害早

于腎小球功能損害，多伴有高血壓其他靶器官的損害。

治療原則

1.低蛋白飲食和必需氨基酸治療，注意保證機體能量需要（適當增加碳水化合物攝入）

2.控制高血壓多選用ACEI、ARB、Ca通道阻滯劑等。

3.對癥處理預防感染、防止水電解質和酸堿平衡紊亂、避免使用有腎毒性的藥物。

題例病例

病例l.

病例摘要：男性，l8歲，學生，因半個月來咽部不適，5天來水腫、少尿來診。

患者于半個月前著涼后感咽部不適，輕度干咳，無發(fā)熱，自服感冒藥無好轉。5天前發(fā)

現雙眼瞼水腫，晨起時明顯，并感雙腿發(fā)脹，同時尿量減少，尿較紅。于外院化驗尿蛋白

（++），尿RBC和WBC不詳，血壓增高，口服"保腎康"后無變化來診。發(fā)病以來飲食和睡

眠可，無尿頻、尿急、尿痛，無關節(jié)痛、皮疹、脫發(fā)和口腔潰瘍，大便正常，體重半個月來

增加4kg。既往體健，無高血壓和腎臟病史，無藥物過敏史。無煙酒嗜好，家族中無高血壓

病患者。

查體：T36.5℃，P80次／分，Rl8次／分，BPl55／95mmHg。一般情況可，無皮疹，

淺表淋巴結無腫大，雙眼瞼水腫，鞏膜無黃染，咽充血（+），扁桃體不大，心肺（-），腹平

軟，肝脾肋下未觸及，移動性濁音（-），雙腎區(qū)無叩擊痛，雙下肢輕度凹陷性水腫。

實驗室檢查：Hb142g／L，WBC9.2×109g/L，N76%，L24%，PLT220×109g/L；尿蛋

白（++），WBC0-1／HP，RBC20-30／HP，偶見顆粒管型，24小時尿蛋白定量3.0g；血

ALB35.5g/L，BUN8.5mmol／L，Crl40μmol／L，Ccr60ml／min，血IgG、IgA、IgM均正

常，C30.5g/L，ASO效價大于l：400，乙肝兩對半（-）。

分析步驟：

1.診斷及診斷依據

初步診斷：急性鏈球菌感染后腎小球腎炎。

其診斷依據是：

（1）青年男性，急性病程。

（2）患者咽部感染10天后發(fā)生少尿、水腫（晨起眼瞼明顯）、尿紅、血壓升高、蛋

白尿。

（3）既往體健。

（4）查體BPl55／95mmHg，雙眼瞼水腫，咽充血（+），雙下肢輕度凹陷性水腫。

（5）輔助檢查尿蛋白（++），WBC0-1／HP，RBC20-30／HP，偶見顆粒管型，24小

時尿蛋白定量3.0g，BUN，Cr略升高，CCr降低，C3降低，ASO滴度增高。

2.鑒別診斷

（1）其他病原體感染后急性腎炎如病毒感染后急性腎炎，一般臨床表現較輕，腎功

能多正常，常無血清C3降低。

（2）IgA腎病多于前驅感染后1-2日即出現急性腎炎表現，血尿為突出表現，C3多

正常。

（3）急進性腎小球腎炎常早期出現少尿、無尿和腎功能急劇惡化，與患者表現不符，

必要時可行腎活檢以除外。

（4）膜增生性腎小球腎炎常伴腎病綜合征，無自愈傾向，持續(xù)性低補體血癥。

（5）全身系統性疾病腎臟受累如系統性紅斑狼瘡腎炎有其他系統受累的典型臨床表

現和異?；灆z查結果。

3.進一步檢查

（1）腹部B超

（2）ANA、抗ds-DNA抗體，抗Sm抗體。

（3）必要時腎活檢。

4.治療原則

（1）一般治療休息、限制水、鈉攝入。

（2）抗感染治療。

（3）對癥治療利尿消腫、降血壓等。

（4）觀察腎功能，若進展發(fā)生急性腎衰時可透析治療。

病例2

病例摘要：女性，30歲，工人，因2年來間斷顏面及下肢水腫，l周來加重入院。

患者2年前無誘因出現面部水腫，以晨起明顯，伴雙下肢輕度水腫、尿少、乏力、食欲

不振。曾到醫(yī)院看過有血壓高（150／95mmHg），化驗尿蛋白（+）～（++），尿RBC和

WBC情況不清，間斷服過中藥，病情時好時差。1周前著涼后咽痛，水腫加重；尿少，尿

較紅，無發(fā)熱和咳嗽，無尿頻、尿急和尿痛，進食和睡眠稍差，無惡心和嘔吐。發(fā)病以來

無關節(jié)痛和光過敏，大便正常，體重似略有增加（未測量）。

既往體健，無高血壓病和肝腎疾病史，無藥物過敏史。個人和月經史無特殊，家族中無

高血壓病患者。

查體：T36.8℃，P80次/分，Rl8次/分，BPl60／100mmHg。一般狀況可，無皮疹，

淺表淋巴結無腫大，雙眼瞼水腫，鞏膜無黃染，結膜無蒼白，咽稍充血，扁桃體（一）。心

肺（一），腹平軟，肝脾肋下未觸及，移動性濁音（一），雙腎區(qū)無叩擊痛，下肢輕度凹陷性

水腫。

實驗室檢查：Hb112g/L，WBC8.8×109g/L，N72%，L28%，PLT240×109g/L；尿蛋白

（++），WBC0-1／HP，RBCl0-20／HP，顆粒管型0-1／HP，24小時尿蛋白定量3.0g；血

BUN8.3mmol／L，Crl56μmol／L，ALB36g/L。

分析步驟：

1.診斷及診斷依據

初步診斷：慢性腎小球腎炎。

診斷依據：

（1）中年女性，慢性病程。

（2）患者間斷顏面及下肢水腫2年，伴尿少、乏力、食欲不振，高血壓，尿蛋白陽性，

受涼后水腫加重1周。

（3）既往體健。

（4）查體BPl60／100mmHg，雙眼瞼水腫，下肢輕度凹陷性水腫。

（5）尿蛋白（++），WBC0-1／HP，RBCl0-20／HP，顆粒管型0-1／HP，24小時尿蛋

白定量3.0g；血BUN8.3mmol／L，Crl56μmol／L。

2.鑒別診斷

（1）高血壓病腎損害多先有高血壓病史，繼而出現腎損害表現。尿改變輕微，常先

有腎小管功能損害常同時有高血壓病的心腦并發(fā)癥。

（2）繼發(fā)性腎小球腎炎如繼發(fā)于系統性紅斑狼瘡等，臨床應有原發(fā)病的表現。

（3）慢性腎盂腎炎多有反復發(fā)作尿路感染史，尿細菌學檢查常陽性，B超或IVP可

見雙側腎臟不對稱縮小。

3.進一步檢查

（1）腹部B超。

（2）ANA，抗dsDNA，抗Sm抗體。

（3）眼底檢查

（4）腎活檢。

4.治療原則

（1）一般治療注意休息，限制鹽、蛋白和磷的入量。

（2）積極控制高血壓

（3）對癥處理預防感染、防止水電解質和酸堿平衡紊亂、避免使用有腎毒性的藥物。