?２６４?　中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合腎病雜志２０１２年３月第ｌ３卷第３期ＣＪＩＴＷＮ

．

Ｍａｒｃｈ　２０１２．Ｖ０１．１３．Ｎ０．３　

慢性腎小球腎炎應(yīng)用中西醫(yī)防治路徑研究　

鐘先陽(yáng)①　童俊容①　張虹①　

著名。腎病專家陳香美院士…認(rèn)為慢性腎臟病不僅發(fā)病率、　

有重、中西醫(yī)方案較多、患者依從性不高，部分常用的西藥和中　

致殘率、病死率較高，而且知曉率和防治率較低。慢性腎小球　草藥存在腎毒性，患者門診治療時(shí)間遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)住院時(shí)間等，給　

腎炎（ｃｈｒｏｎｉｃ?。纾欤铮恚澹恚欤铮睿澹穑瑁妫椋簦椋?，簡(jiǎn)稱ＣＧＮ）是慢性腎臟病的主　制定ＣＧＮ中西醫(yī)防治路徑帶來(lái)較多實(shí)際困難。但是，臨床路　

要類型，也是我國(guó)維持性透析患者的首位原發(fā)?。挥捎谥委熤堋?/p>

徑發(fā)展趨勢(shì)和中醫(yī)治療特點(diǎn)使得ＣＧＮ實(shí)行中西醫(yī)結(jié)合的Ｉ　床　

期較長(zhǎng)、病情易復(fù)發(fā)、費(fèi)用較多，給病人及其家庭帶來(lái)巨大的經(jīng)　

濟(jì)負(fù)擔(dān)和沉重的生活壓力。隨著醫(yī)療服務(wù)費(fèi)逐步實(shí)現(xiàn)第三方　

按病種付費(fèi)，以及推廣病人挑選醫(yī)生模式，醫(yī)療市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)日益　

激烈，因此醫(yī)院要尋找更先進(jìn)的醫(yī)療質(zhì)量管理方法以吸引更多　

患者來(lái)就診，臨床醫(yī)生也要尋找更好的治療方案以擴(kuò)大自己的　

病人。２０世紀(jì)９０年代中期傳人我國(guó)的一種新的先進(jìn)的單病　

種質(zhì)量管理模式——臨床路徑，發(fā)展迅速，２００９年衛(wèi)生部向全　

國(guó)醫(yī)院正式頒布的臨床路徑管理的病種涉及２２個(gè)?？疲ㄐl(wèi)辦　

醫(yī)政發(fā)［２００９］２２６號(hào)），其中腎臟內(nèi)科有４個(gè)，分別為終末期腎　

臟病臨床路徑、狼瘡性腎炎行腎穿刺活檢臨床路徑、急性腎損　

傷臨床路徑和ＩｇＡ腎病行腎穿刺活檢Ｉ臨床路徑，但不涉及ＣＧＮ　

的具體治療方案。根據(jù)我們臨床上的初步體會(huì)，參考衛(wèi)生部頒　

布的腎臟內(nèi)科４種疾病的臨床路徑治療，以及經(jīng)皮腎鏡取石　

術(shù)、腎移植術(shù)的ｃＰ治療等文獻(xiàn)　“　，初步證實(shí)以Ｉ臨床醫(yī)生為核　

心、住院和門診互補(bǔ)、中西醫(yī)結(jié)合、充分利用數(shù)字化醫(yī)院提供的　

信息支持進(jìn)行ＣＧＮ的臨床路徑研究有較強(qiáng)的可行性和實(shí)用　

性。現(xiàn)闡述如下，以供同道參考?！?/p>

１?。茫牵螌?shí)行中西醫(yī)防治路徑管理的可行性　

ＣＧＮ是常見病、多發(fā)病，住院目的是明確診斷和制定治療　

方案，或解決治療期間的并發(fā)癥或合并癥，時(shí)間一般為７—　

１４?。?；但門診治療時(shí)間較長(zhǎng)，一般接近２年，療效與患者依從性　

高低相關(guān)。目前ＣＧＮ主要治療方案是聯(lián)合使用激素和免疫抑　

制劑，部分患者有效，而且毒副作用與療程長(zhǎng)短有關(guān)系。祖國(guó)　

醫(yī)學(xué)治療ＣＧＮ相關(guān)主癥，如尿血、尿濁、水腫等，已有數(shù)千年歷　

史，早已形成一些療效較好的名方，如五苓散、真武湯、六味地　

黃湯、補(bǔ)陽(yáng)還五湯等　；還有較多名老中醫(yī)治療腎炎的經(jīng)驗(yàn)　

方。不可否認(rèn)的是，也有少數(shù)中草藥存在不良反應(yīng)?。?，使用不　

當(dāng)會(huì)損傷腎臟，而且長(zhǎng)期服用湯劑也不甚方便。因此，中草藥、　

西藥治療ＣＧＮ各有其優(yōu)缺點(diǎn)，二者結(jié)合則能揚(yáng)長(zhǎng)避短，目前　

ＣＧＮ患者住院還是門診治療期間，大量選用中成藥配合西藥的　

模式已成常規(guī)，如百令膠囊、腎炎康復(fù)片、黃葵膠囊?。??！?/p>

有資料　表明，臨床路徑研究和實(shí)施病例范圍已從急　

性病向慢性病、從外科向內(nèi)科、從臨床醫(yī)療服務(wù)到社區(qū)家庭醫(yī)　

療服務(wù)、從住院患者到門診病人擴(kuò)展。中醫(yī)強(qiáng)調(diào)的個(gè)體化治療　

和辨證論治更符合臨床路徑的基本要求，充分體現(xiàn)以病人為中　

心的服務(wù)理念，以及科學(xué)、實(shí)用的態(tài)度　。雖然，ＣＧＮ實(shí)行臨　

床路徑治療存在一定難度，因?yàn)椋茫牵尾±眍愋洼^多、病情有輕　

本課題為廣東省中醫(yī)藥管理局基金資助項(xiàng)目（Ｎｏ．２００７２０６）　

①?gòu)V州軍區(qū)廣州總醫(yī)院腎內(nèi)科（廣州５１００１０）　

路徑治療在理論上有較強(qiáng)的可行性。　

我們對(duì)ＣＧＮ患者在住院期間常根據(jù)證型的不同選用相應(yīng)　

的中成藥，如黃芪注射液、丹參注射液等，門診治療則選擇名方　

或名家驗(yàn)方進(jìn)行辨證施治，必要時(shí)在我院中藥房制成相應(yīng)膠囊　

Ｅｌ服，即分階段、分證型選用不同劑型的中藥聯(lián)合西藥抑制免　

疫、抗纖溶和腎保護(hù)方案進(jìn)行中西醫(yī)結(jié)合的臨床路徑治療，初　

步療效比較滿意，表明ＣＧＮ實(shí)行臨床路徑治療在實(shí)踐上也有　

較強(qiáng)的可行性?！?/p>

２　ＣＧＮ患者住院期間的臨床路徑　

ＣＧＮ患者住院目的主要是完成腎穿刺活檢、制定治療方　

案、解決治療期間出現(xiàn)的并發(fā)癥或合并癥。對(duì)于腎穿刺活檢臨　

床路徑，衛(wèi)生部在２００９年已正式頒布，ＩｇＸ腎病是ＣＧＮ中較為　

常見的一個(gè)病理類型；對(duì)于其他住院目的則沒有標(biāo)準(zhǔn)的臨床路　

徑表。我們?cè)诠ぷ髦畜w會(huì)到以下３點(diǎn)在制定ＣＧＮ患者住院期　

間的臨床路徑表至關(guān)重要?！?/p>

２．１　主診醫(yī)生負(fù)責(zé)制　主診醫(yī)生負(fù)責(zé)制又叫治療小組負(fù)　

責(zé)制，它是在科主任的領(lǐng)導(dǎo)下，由一名主診醫(yī)生、一名副主診醫(yī)　

生和１—２名住院醫(yī)生組成的醫(yī)療小組，為病人提供全程優(yōu)質(zhì)　

服務(wù)的臨床醫(yī)療管理模式?！А?。ＣＧＮ患者在住院治療期間接觸　

最多的是主診醫(yī)生，上級(jí)醫(yī)生的查房意見必須依靠主診醫(yī)生落　

實(shí)，護(hù)理工作的展開也需要主診醫(yī)生的配合，因此ＣＧＮ患者住　

院期間的臨床路徑表的制定、實(shí)施和總結(jié)如以主診醫(yī)生為中　

心，嚴(yán)格實(shí)行主診醫(yī)生負(fù)責(zé)制，則更有利?！?/p>

２．２宣傳教育制度化實(shí)施ＣＧＮ中西醫(yī)防治路徑的主　

體是主診醫(yī)生和主管護(hù)士，其服務(wù)理念轉(zhuǎn)變和配合至關(guān)重要，　

必須首先進(jìn)行培訓(xùn)，只有一線醫(yī)生護(hù)士掌握路徑運(yùn)行中有關(guān)情　

況的處理方法和注意事項(xiàng)，才能確保ｆ臨床路徑結(jié)果具有較強(qiáng)的　

客觀性、科學(xué)性和說(shuō)服力；其次是加強(qiáng)患者的健康教育　，因　

為ＣＧＮ給患者的工作和生活帶來(lái)極大壓力，只有讓他們對(duì)　

ＣＧＮ有所了解，進(jìn)而理解ＣＧＮ中西醫(yī)防治路徑表的內(nèi)容，才能　

真正取得他們的配合；最后是主診醫(yī)生應(yīng)定期與臨床路徑執(zhí)行　

時(shí)相關(guān)科室溝通，以取得他們的理解和支持。　

２．３總結(jié)評(píng)價(jià)客觀化患者病情的準(zhǔn)確評(píng)估是制定中西　

醫(yī)防治路徑方案的基礎(chǔ)，依據(jù)廣泛調(diào)研、專家咨詢和持續(xù)的醫(yī)　

療質(zhì)量改進(jìn)是制定臨床路徑表的保證。臨床路徑表實(shí)施過(guò)程　

中持續(xù)收集的信息應(yīng)及時(shí)核對(duì)，定期評(píng)估所提取的數(shù)據(jù)樣本，　

以保證記錄的完整和精確。對(duì)患者的住院時(shí)間、醫(yī)療轉(zhuǎn)歸、治　

中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合腎病雜志２０１２年３月第１３卷第３期ＣＪＩＴＷＮ，Ｍａｒｃｈ?。玻埃保?，Ｖ０１．１３。Ｎｏ．３　?２６５?　

療效果、平均醫(yī)療費(fèi)用、病人滿意度等指標(biāo)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，綜合?。ǎ保埃海保担叮场保担叮担?/p>

評(píng)價(jià)臨床路徑運(yùn)用于臨床診療過(guò)程的效果，明確ＣＧＮ中西醫(yī)?。常樱澹幔鳎颍椋纾瑁簟。粒?，Ｔａｙｌｏｒ?。蹋痢。螅螅簦澹恚幔簦椋恪。幔穑穑颍铮幔悖琛。簦铩。穑铮螅簦铮穑澹颍幔簦椋觯濉?/p>

防治路徑中具體方案與不同病理類型和證型的最佳對(duì)應(yīng)關(guān)系，?。恚幔睿幔纾澹恚澹睿簟。铮妗。洌澹悖澹幔螅澹洹。洌铮睿铮颉。耄椋洌睿澹。簦颍幔睿螅穑欤幔睿簟。穑幔簦椋澹睿簦蟆。鳎椋簦琛。帷?/p>

注意利用數(shù)字化醫(yī)院所提供的信息支持，盡量做到電子化。　

ｃｌｉｎｉｃａｌ?。穑幔簦瑁鳎幔校颍铮纭裕颍睿幔螅穑欤睿幔?，２０１１，２１（１）：４３—５２．　

３　ＣＧＮ患者門診回訪路徑　

４．Ｓｅｈｗａｒｚｂａｃｈ?。?，Ｎｎｉｎｇｈｏｆｆ?。?，Ｈａｒｒｅｒ?。?，ｅｔ　ａ１．Ｅｆｆｅｃｔｓ?。铮妗。帷。悖欤椋睿椋悖幔臁?/p>

ｐａｔｈｗａｙ　ｏｎ?。瘢酰幔欤椋簦。铮妗。悖螅欤В濉。椋睢。耄椋洌睿澹。簦颍幔睿螅穑欤幔睿簦幔簦椋铮睿海帷。睿铮睢颍幔睿?/p>

ＣＧＮ患者出院后門診治療極其重要，而且歷時(shí)較長(zhǎng)；部分?。洌铮恚椋澹洹。悖欤椋睿椋悖幔臁。簦颍椋幔保蹋幔睿纾澹睿猓澹悖耄蟆粒颍悖琛螅酰颍?，２０１０，３９５　

患者住在外地，甚至跨省，因此容易發(fā)生患者出院后終止治療、　（１）：１１—１７．　

不規(guī)范用藥、不定期復(fù)查，以及去其他醫(yī)院調(diào)整治療方案等情?。担畯垜讯Y．五苓散加味配合西藥治療慢性腎小球腎炎３２例臨　

況，從而影響療效，這是臨床路徑在門診病人實(shí)施的主要困難　

床觀察．云南中醫(yī)中藥雜志，２０１０，３１（１１）：２６．　

所在。根據(jù)我們的初步體會(huì)，結(jié)合有關(guān)資料　Ｊ，認(rèn)為著重要?。叮S曉春，陳洪嬌．真武湯合防己黃芪湯治小兒慢性腎炎３８　

注意以下幾點(diǎn)：　例．江西中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，２０００，１２（３）：５４．　

３．１建立和完善ＣＧＮ患者健康管理系統(tǒng)必須在患者?。罚ぬK．六味地黃湯治療慢性腎炎的體會(huì)．光明中醫(yī)，２０１０，２５　

住院期間建立良好的醫(yī)患信任關(guān)系，收集并完善每個(gè)ＣＧＮ患?。ǎ保海保保梗?/p>

者住院期間臨床路徑治療信息，尤其是，包括聯(lián)系人?。福秧槪跫覄?，趙芳昭．補(bǔ)陽(yáng)還五湯加減對(duì)慢性腎小球腎炎　

和詳細(xì)的，如固定電話、移動(dòng)電話、等，這是　治療作用的觀察．中醫(yī)藥臨床雜志，２０１１，２３（１）：２９—３０．　

門診回訪路徑的基礎(chǔ)?！。梗娤汝?yáng)，羅仁．淺析慢性腎小球腎炎選用中草藥治療的思路．　

３．２做好回訪記錄由于住院患者的工作占據(jù)主診醫(yī)生　

中醫(yī)雜志，２００８，４９（１１）：１０３７—１０３９．　

較多時(shí)間和精力，不少醫(yī)院專科門診有專門的醫(yī)生負(fù)責(zé)，使得　１Ｏ．錢瑩．百令膠囊治療慢性腎小球腎炎療效觀察．山西中醫(yī)，　

出院后的ＣＧＮ患者轉(zhuǎn)為門診治療時(shí)與主診醫(yī)生接觸較少，而?。玻埃保?，２７（１）：２０，２８．　

且隨訪療效評(píng)估指標(biāo)和病情監(jiān)控極為必要，故必須填好回訪記?。保保荜?yáng)，余秉治．腎炎康復(fù)片對(duì)慢性腎臟病早期干預(yù)的臨床研　

錄，這也是主診醫(yī)生負(fù)責(zé)的范圍。良好的醫(yī)患溝通、靈活的溝　究．中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合腎病雜志，２００８，９（７）：６２９—６３１．　

通途徑將有助于完成該項(xiàng)工作，這是門診回訪路徑的保證。　

１２．朱開顏，畢春艷．黃葵膠囊治療慢性腎小球腎炎蛋白尿的療　

３．３定期隨訪ＣＧＮ患者出院時(shí)診斷、治療均已明確，出　

效觀察．中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥，２０１０，５（１７）：１２２—１２３．　

院后定期隨訪極其重要，只要及時(shí)查看ＣＧＮ健康管理系統(tǒng)中?。保常茫幔欤欤幔睿洹。剩疲希酰簦穑幔簦椋澹睿簟。欤幔穑幔颍铮螅悖铮穑椋濉。悖瑁铮欤澹澹螅簦澹悖簦铮恚海穑幔簦椋澹睿簟?/p>

隨訪提示部分，就可做好主動(dòng)隨訪，否則病例極易脫失。交通?。铮酰簦悖铮恚澹蟆。幔妫簦澹颉。椋恚穑欤澹恚澹睿簦幔簦椋铮睢。铮妗。帷。悖欤椋睿椋悖幔臁。穑幔簦瑁鳎幔粒睿睢。樱酰颍纾?/p>

方便的以定期回醫(yī)院復(fù)診為主，輔以電信途徑，如手機(jī)、電話、?。玻埃埃?，２３３（５）：７０４—７１５．　

網(wǎng)絡(luò)等；不方便的則以電信途徑為主，做好遙控指揮，我們的方?。保矗诉_(dá)亮，黃小平，陳麗萍．臨床路徑在社區(qū)早期糖尿病腎病　

法是半月至１月隨訪１次，然后２～３月回醫(yī)院復(fù)診，必要時(shí)可　患者的應(yīng)用評(píng)價(jià)．中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合腎病雜志，２００８，９（１０）：　

采取家訪，這是門診回訪路徑的關(guān)鍵?！。梗埃场梗埃担?/p>

雖然從嚴(yán)格意義來(lái)講，ＣＧＮ實(shí)行臨床路徑研究的難度較　１５．Ｋｉｄｎｅｙ?。遥龋铮螅睿。牵茫幔睿睿椋睿纭。停?，ｅｔ?。幔保桑恚穑欤澹恚澹睿簦幔簦椋铮睢。铮妗。帷?/p>

大，尤其還包括中醫(yī)治療、門診治療，至今尚未有文獻(xiàn)報(bào)道，但?。悖欤椋睿椋悖幔臁。穑幔簦瑁鳎幔。妫铮颉。澹恚澹颍纾澹睿悖。洌澹穑幔颍簦恚澹睿簟。铮酰簟穑幔簦椋澹睿簟。恚幔?－　

ＣＧＮ患者實(shí)行中西醫(yī)防治路徑具有較強(qiáng)的實(shí)際價(jià)值，而且我們?。幔纾澹恚澹睿簟。妫铩。洌澹澹稹。觯澹椋睢。簦瑁颍铮恚猓铮螅椋螅桑颉。停澹洹。?，２０１０，１０３（８）：　

在臨床中初步應(yīng)用的結(jié)果證實(shí)該方案具有可行性，因此，我們?。玻矗丁玻矗福?/p>

將在隨后研究中將進(jìn)一步深入和完善?！。保叮畯埫糁?，程康林，喬志強(qiáng)，等．中醫(yī)臨床路徑構(gòu)建思路與方　

參考文獻(xiàn)　

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２．Ｇｒｏｓｓ?。粒?，Ｂａｃｈ　Ｔ．Ｐｒｅｏｐｅｒａｔｉｖｅ?。穑澹颍悖酰簦幔睿澹铮酰蟆。螅簦铮睿濉。螅酰颍纾澹颍。椋睢。穑帷』颊呓】到逃械膽?yīng)用．內(nèi)科，２００９，４（２）：１７９—１８０．　

ｔｉｅｎｔｓ?。颍澹悖澹椋觯椋睿纭。幔睿簦椋悖铮幔纾酰欤幔睿簟。簦瑁澹颍幔穑省牛睿洌铮酰颍铮欤玻埃埃?，２３?。ㄊ崭澹海玻埃保薄保啊玻担?/p>