住院病歷

科別：內(nèi)科住院號(hào):201

姓名：XXXXX籍貫：XXXX

性別：女出生：1951年6月14日年齡：62歲

民族：漢現(xiàn)住址：XXXX

婚姻：已婚工作單位：無(wú)

職業(yè)：無(wú)入院日期：2013年06月17日上午11時(shí)0分

病史陳述者：本人病歷完成日期：2013年06月17日

可靠程度：可靠過敏史：無(wú)

主訴:右上腹疼痛不適10天，加重一天

現(xiàn)病史:患者于10天前因進(jìn)食油膩食物后出現(xiàn)右上腹疼痛不適伴惡心，在附近診所給予口

服藥物治療（具體藥名不詳），未見明顯好轉(zhuǎn)。昨日無(wú)明顯誘因，患者右上腹疼痛不適加重，

在人民醫(yī)院查腹部B超示：膽囊炎，為求系統(tǒng)方便治療，故入我院求治。以“膽囊炎”收

入院?；颊叽舜伟l(fā)病精神、睡眠欠佳，飲食可，二便正常。

既往史：缺血性腦血管病5年。否認(rèn)有肝炎、結(jié)核等傳染病史。無(wú)藥物及食物過敏史，無(wú)外

傷、手術(shù)及輸血史。

系統(tǒng)回顧

呼吸系統(tǒng)：正常呼吸音，無(wú)咯血、呼吸困難、胸痛、食欲不振、發(fā)冷、發(fā)熱、盜汗史。

循環(huán)系統(tǒng)：無(wú)胸悶、氣短，無(wú)心前區(qū)疼痛、呼吸困難、咳嗽、咯血，無(wú)水腫、腹水、

肝區(qū)疼痛。無(wú)風(fēng)濕熱、心臟疾病、動(dòng)脈硬化等病史。

消化系統(tǒng)：食欲差、反酸，無(wú)噯氣、吞咽困難、嘔吐、腹痛、腹脹、腹瀉、嘔血及黑

便史，無(wú)發(fā)熱與皮膚鞏膜黃染，無(wú)體力、體重的改變，無(wú)口腔疾病，上述癥狀與食物種類、

性質(zhì)的關(guān)系及精神因素?zé)o影響。

泌尿生殖系統(tǒng)：無(wú)尿頻、尿急、尿痛、血尿、排尿困難及浮腫史，尿量和夜尿量如常，

尿的顏淡黃，無(wú)尿潴留及尿失禁等，無(wú)腹痛，無(wú)放射痛，無(wú)咽炎、水腫、出血。

血液系統(tǒng)：無(wú)蒼白、乏力、頭暈、皮下瘀點(diǎn)、瘀斑、反復(fù)鼻衄、齒齦出血、黃染、出

血點(diǎn)、血腫、淋巴結(jié)腫大、肝腫大、脾腫大、骨骼痛史。

內(nèi)分泌及代謝系統(tǒng)：無(wú)營(yíng)養(yǎng)障礙、怕熱、乏力、多飲、多食、多汗、消瘦、胃寒、頭

痛、視力障礙、心悸、食欲異常、煩渴、多尿、水腫史，無(wú)體格、骨骼、甲狀腺、體重、皮

膚、毛發(fā)等改變，無(wú)發(fā)育畸形、性功能改變、第二性征變化及性格改變。

神經(jīng)精神系統(tǒng)：無(wú)眩暈、耳鳴、暈厥、失眠或嗜睡、意識(shí)障礙、抽搐、癱瘓、視力障

礙、感覺異常、性格改變、記憶力和智力減退及精神錯(cuò)亂史。

肌肉骨骼系統(tǒng)：四肢關(guān)節(jié)無(wú)畸形、疼痛、運(yùn)動(dòng)障礙，無(wú)外傷、骨折、關(guān)節(jié)脫位、先天

畸形史，無(wú)肌肉麻木、疼痛、痙攣、萎縮、癱瘓。

個(gè)人史:出生原籍，生活條件一般，無(wú)疫水疫區(qū)涉入史。無(wú)煙酒嗜好，否認(rèn)史。

婚育史:已婚，22歲結(jié)婚，丈夫健康，生育1女1男均體健。

家族史:否認(rèn)家族傳染性、遺傳傾向性疾病史。

體格檢查

一般情況：體溫：36.4℃，脈搏：69次/分，呼吸：18次/分，血壓：130/85mmHg。

發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)過剩，體型偏胖，神志清楚，自動(dòng)體位，面紅潤(rùn)，步態(tài)平穩(wěn)，對(duì)答切題，

體檢合作。

皮膚：皮膚：無(wú)蒼白、潮紅、發(fā)紺、黃染、素沉著，皮膚濕度如常、彈性可，無(wú)皮

疹、出血點(diǎn)、皮下結(jié)節(jié)、腫塊、蜘蛛痣、潰瘍、疤痕，毛發(fā)分布正常。

淋巴結(jié)：全身或局部淺表淋巴結(jié){頜下、耳后、頸部、腋窩、腹股溝及鎖骨上}未觸及

腫大，及壓痛。

頭部

頭顱：大小、形狀正常，無(wú)畸形、壓痛、腫塊、外傷及瘢痕，頭發(fā)量、澤、分布如

常。

眼部：眉毛無(wú)脫落，睫毛無(wú)倒生，雙眼瞼未見浮腫、下垂、閉合不全。眼球無(wú)突出、

凹陷，運(yùn)動(dòng)自如，結(jié)膜無(wú)充血、水腫、蒼白、出血點(diǎn)，鞏膜瓷白，角膜透明，兩側(cè)瞳孔等

大等圓，左直徑3mm，右直徑3mm，對(duì)光反射靈敏，調(diào)節(jié)與輻輳反射靈敏。

耳部：耳廓無(wú)畸形，外耳道無(wú)溢膿，突無(wú)壓痛，聽力雙側(cè)正常。

鼻部：無(wú)鼻翼煽動(dòng)，畸形、阻塞、分泌物、鼻衄，鼻中隔無(wú)偏曲，嗅覺無(wú)異常，副鼻

竇區(qū)無(wú)壓痛。

口腔：口唇紅潤(rùn)，無(wú)皰疹、皸裂、潰瘍，有齲齒、義齒、缺牙，無(wú)殘根，齒齦無(wú)腫脹、

出血及溢膿，舌質(zhì)紅，未見鏡面舌、地圖舌、牛肉舌、黑毛舌、草莓舌，伸舌居中，舌肌無(wú)

震顫，口腔粘膜無(wú)潰瘍、充血，咽后壁無(wú)淋巴濾泡增生，扁桃體無(wú)腫大及膿性分泌物，軟腭

運(yùn)動(dòng)對(duì)稱，懸雍垂居中。

頸部：對(duì)稱，活動(dòng)自如，頸無(wú)抵抗，無(wú)頸靜脈怒張及動(dòng)脈異常搏動(dòng)，氣管居中，甲狀

腺無(wú)腫大、結(jié)節(jié)、觸痛及血管雜音。

胸部

胸廓：胸廓如常，無(wú)肋間隙增寬或變窄。彈性可，無(wú)壓痛，兩側(cè)運(yùn)動(dòng)對(duì)稱，無(wú)靜脈曲

張及壓痛，雙側(cè)頭對(duì)稱。

肺臟

視診：呼吸運(yùn)動(dòng)兩側(cè)對(duì)稱，節(jié)律規(guī)則。

觸診：兩側(cè)呼吸動(dòng)度相等，語(yǔ)顫對(duì)稱，無(wú)胸膜摩擦感、皮下捻發(fā)感。

叩診：兩肺呈清音，兩側(cè)肺下界在大致相同。

聽診：正常呼吸音，無(wú)胸膜摩擦音。

心臟

視診：心尖搏動(dòng)位置、范圍如常，心前區(qū)無(wú)異常搏動(dòng)、隆起。

觸診：心尖搏動(dòng)最強(qiáng)位于左鎖中線第五肋間隙內(nèi)0.5cm處，無(wú)抬舉性搏動(dòng)、震顫或

心包摩擦感。

叩診：心濁音界正常。鎖骨中線距離前正中線8cm。

聽診：心率69次/分，心律齊，未聞及雜音，無(wú)心音分裂、第三、四心音及雜音，無(wú)

心包摩擦音。

血管

橈動(dòng)脈：脈搏頻率69次/分、節(jié)律、強(qiáng)度兩側(cè)對(duì)稱，無(wú)奇脈、水沖脈、交替脈、脈搏

短絀。

周圍血管征：無(wú)毛細(xì)血管搏動(dòng)、擊音、動(dòng)脈異常搏動(dòng)。

腹部

視診：腹部平坦，兩側(cè)對(duì)稱，無(wú)腹壁靜脈顯露、怒張、曲張、胃腸型、蠕動(dòng)波、異常

搏動(dòng)及手術(shù)疤痕。

觸診：腹柔軟，無(wú)腹壁水腫、有壓痛、無(wú)反跳痛、包快及異常搏動(dòng)，肝、脾-未觸及

腫大和疼痛，肝頸靜脈回流征陰性，墨菲氏征陽(yáng)性，腎臟無(wú)觸痛，各輸尿管點(diǎn)無(wú)壓痛。

叩診：呈鼓音，肝濁音上界位于右鎖骨中線第6肋間，肝、腎區(qū)無(wú)叩擊痛，移動(dòng)性濁

音陰性。

聽診：腸鳴音無(wú)增減，胃區(qū)無(wú)振水音，未聞及血管雜音。

門及外生殖器：無(wú)痔瘡、裂、脫、瘺，直腸指診未查，尿道口無(wú)潰瘍、糜爛

及分泌物。

脊柱及四肢

脊柱生理彎曲，無(wú)壓痛、叩擊痛，肋脊角無(wú)壓痛，叩擊痛，四肢無(wú)畸形，無(wú)杵狀指（趾）、

無(wú)水腫、無(wú)靜脈曲張、未見肌肉萎縮，關(guān)節(jié)無(wú)紅腫。無(wú)畸形及運(yùn)動(dòng)障礙。

神經(jīng)系統(tǒng)：生理反射存在，病理反射未引出，未見病變。

輔助檢查：肝膽胰脾雙腎B超示：膽囊炎，胸正側(cè)位示：未見異常，尿常規(guī)：未見異常

病例摘要：（?？魄闆r）一周前因進(jìn)食油膩食物后出現(xiàn)右上腹疼痛不適；查體莫菲氏征陽(yáng)

性。

診斷：膽囊炎

診斷依據(jù)：1、右上腹疼痛不適10天，加重一天；

2、查體莫菲氏征陽(yáng)性。

處理原則：1.抗炎治療、抗酸

2.完善相關(guān)檢查

醫(yī)師：XXXXX

2013-6-17

首次病程記錄

科別：內(nèi)科住院號(hào)：20120

入院時(shí)間：2013年6月17日11時(shí)0分

姓名：XXXX性別：女年齡：62歲

主訴：右上腹疼痛不適10天，加重一天。

現(xiàn)病史:患者于10天前因進(jìn)食油膩食物后出現(xiàn)右上腹疼痛不適伴惡心，在附近診所給予口

服藥物治療（具體藥名不詳），未見明顯好轉(zhuǎn)。昨日無(wú)明顯誘因，患者右上腹疼痛不適加重，

在人民醫(yī)院查腹部B超示：膽囊炎，為求系統(tǒng)方便治療，故入我院求治。以“膽囊炎”收

入院?；颊叽舜伟l(fā)病精神、睡眠欠佳，飲食可，二便正常。

既往史：缺血性腦血管病5年。否認(rèn)有肝炎、結(jié)核等病。無(wú)藥物及食物過敏史，無(wú)外傷、

手術(shù)及輸血史。

查體：T36.4℃P69次/分R18次/分BP130/85mmHg，發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)良好，神志清楚，

自動(dòng)體位，查體合作。皮膚濕潤(rùn)，彈性可，無(wú)水腫及黃疸，未見皮疹及出血點(diǎn)，毛發(fā)分布

無(wú)異常。淺表淋巴結(jié)未觸及腫大及壓痛。頭顱無(wú)畸形及腫塊。瞼結(jié)膜無(wú)充血，鞏膜無(wú)黃染，·角

膜無(wú)混濁，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光反射存在。耳無(wú)畸形，外耳道無(wú)分泌物。雙側(cè)突無(wú)

壓痛，雙耳聽力正常。鼻無(wú)畸形，通氣好，無(wú)分泌物，各鼻副竇均無(wú)壓痛?？诖綗o(wú)發(fā)紺，

齒齦無(wú)出血及溢膿。口腔粘膜無(wú)出血點(diǎn)及潰瘍，咽不充血，扁桃體不大。頸軟對(duì)稱，無(wú)頸

靜脈怒張及異常搏動(dòng)，甲狀腺不大，氣管居中。胸廓兩側(cè)對(duì)稱，無(wú)局部突出及凹陷，未見

胸壁靜脈曲張。兩側(cè)呼吸動(dòng)度相等，肋間隙無(wú)增寬或變窄。兩側(cè)語(yǔ)音震顫相等，無(wú)胸膜摩

擦感。正常呼吸音。心前區(qū)無(wú)隆起，觸診無(wú)震顫，心濁音界不大，心率69次／分，律齊。

心臟各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音。腹平坦，對(duì)稱，腹壁靜脈無(wú)怒張，無(wú)皮疹、瘢痕、腸型、

及局限性隆起。腹壁柔軟，有壓痛及無(wú)反跳痛，無(wú)振水音。膽囊、肝臟、脾臟及雙腎未觸

及。肝濁音界存在，肝區(qū)無(wú)叩擊痛，無(wú)移動(dòng)性濁音，雙腎區(qū)無(wú)叩擊痛。腸鳴音正常，未聞

及血管雜音，外生殖器及門未查。脊柱彎曲度正常，無(wú)畸形活動(dòng)自如。無(wú)壓痛及叩擊痛。

四肢發(fā)育正常，無(wú)肢體活動(dòng)障礙。

診斷：膽囊炎

診斷依據(jù)：1、右上腹疼痛不適10天，加重一天；

2、查體莫菲氏征陽(yáng)性

鑒別診斷：診斷明確無(wú)需鑒別。

處理原則：1.抗炎治療、抗酸。

2.完善相關(guān)檢查

醫(yī)師：XXXXX

2013-6-17

病程記錄

2013年6月18日8時(shí)

患者晨起精神可，無(wú)發(fā)熱，仍有上腹部不適，查體雙肺呼吸音清，右上腹壓痛，無(wú)反

跳痛，繼續(xù)目前治療，觀察病情。

醫(yī)師：XXXX

2013年6月21日8時(shí)

晨起患者無(wú)發(fā)熱，生命體征平穩(wěn)，上腹部仍有不適，較前有所好轉(zhuǎn)，右上腹稍有壓痛，

無(wú)反跳痛，余無(wú)異常，繼續(xù)目前治療，觀察病情。

醫(yī)師：XXXX

2013年6月25日8時(shí)

患者晨起精神可，生命體征平穩(wěn)，上腹部無(wú)明顯不適，查體：未見異常，今日患者病

情以明顯好轉(zhuǎn)，可以出院，于今日給予辦理。

醫(yī)師：XXXX

出院小結(jié)

患者，XXXX，女，62歲。主因：“:右上腹疼痛不適，加重一天入院。

患者于10天前因進(jìn)食油膩食物后出現(xiàn)右上腹疼痛不適伴惡心，在附近診所給予口服藥物

治療（具體藥名不詳），未見明顯好轉(zhuǎn)。昨日無(wú)明顯誘因，患者右上腹疼痛不適加重，在

人民醫(yī)院查腹部B超示：膽囊炎，為求系統(tǒng)方便治療，故入我院求治。以“膽囊炎”收

入院。經(jīng)積極抗炎，抗酸對(duì)癥治療8天后，患者癥狀改善較好，可以出院。

住院日期2013-6-17----2013-06-25

出院診斷：膽囊炎

醫(yī)師：XXXX

入院病人病情交待

住院號(hào)：

科

別內(nèi)科

姓

名XXXX

性

別

年

XX齡62歲

入院

時(shí)間

13617

11AM

床

號(hào)

簡(jiǎn)要病情介紹（包括癥狀、體征、醫(yī)技檢查）：

右上腹疼痛不適10天，加重一天。查體：正常呼吸音，腹部平坦柔軟，壓痛無(wú)反

跳痛，莫菲征陽(yáng)性。缺血性腦血管病5年。

入院診斷：

膽囊炎

診療計(jì)劃：1抗炎，抗酸治療

2完善相關(guān)檢查

3.請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師，必要時(shí)轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院治療。

病程中可能發(fā)生的問題及處理辦法：

1、病情加重。

2、藥物過敏、輸液反應(yīng)致休克。

3、如有上述情況發(fā)生我院會(huì)積極搶救，請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師會(huì)診，或轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院就治。

患者或家屬簽字

對(duì)以上事項(xiàng)，XXXX醫(yī)生已交待清楚，對(duì)于可能出現(xiàn)的意外情況或并發(fā)癥，

我們表示理解并同意配合診療，與患者關(guān)系為。

家屬簽字：責(zé)任醫(yī)生：XXXX2013年6月17日

第1次出院總結(jié)

姓名XXXX性別女年齡62歲科別內(nèi)科病室

入院日期：2013年6月17日出院日期2013年6月25日共住院8日

入院病情摘要及入院診斷：右上腹疼痛不適10天，加重一天。查體：正常呼吸音，

腹部平坦柔軟，壓痛無(wú)反跳痛，莫菲征陽(yáng)性。缺血性腦血管病5年。

病程與診療結(jié)果：（包括癥狀體征及各種主要檢查動(dòng)態(tài)變化第）

經(jīng)積極抗炎，抗酸治療8天，患者癥狀改善較好，無(wú)明顯癥狀和陽(yáng)性體征，可以出院。

出院診斷：膽囊炎

并發(fā)癥、后遺癥：無(wú)

手術(shù)名稱、手術(shù)日期效果：

藥物過敏：無(wú)注明藥物：

出院時(shí)情況：全愈、好轉(zhuǎn)√、基本緩解如故、惡化、死亡、未治、轉(zhuǎn)院、自動(dòng)出院

出院醫(yī)囑：（包括勞動(dòng)鑒定）

門診隨診

門診隨訪要求：不適隨訪

特殊檢查編號(hào)：X線號(hào)病理號(hào)心電圖號(hào)

超聲波號(hào)內(nèi)窺鏡號(hào)其他功能科號(hào)

附注如系死亡病例，在病程與診療結(jié)果欄內(nèi)注明搶救情況，死亡日期及死因。

主治醫(yī)師：XXXX住院醫(yī)師XXXXX