中華肝膽外科雜志2003年1月第9卷第1期　ChinJHepatobiliarySurg,Jan2003,Vol.9,No.1·3·

·學術思考·

原發(fā)性肝癌的分期、根治切除標準

及預后指標

王悅華　劉永雄

【提要】　論述了原發(fā)性肝癌的分期方案、根治切除標準及預后指標三者的研究進展及相互間的

關系。肝癌臨床分期尚沒有統一的實用方案,TNM分期隨著不斷修訂,得到了一定的認可和推廣,

我國1999年修訂的方案大致與TNM分期相對應。目前也沒有通用的肝癌切除根治標準,臨床上通

常分為根治性切除與姑息性切除兩類,比較籠統;在細胞病理學的基礎上可分為病理根治性、臨床根

治性和姑息性切除三類。多因素分析表明,影響肝癌總體預后的因素主要是腫瘤分期、病理類型、治

療措施、腫瘤生物學特性以及并發(fā)癥,而影響手術后復發(fā)和轉移的因素主要是手術切除程度和病理特

征。臨床分期是選擇治療方案的基礎,預后分析則是驗證肝癌的分期和根治切除標準是否合理的手

段;肝癌的準確分期、根治切除的判斷及預后水平的提高均有賴于分子生物學技術的進步。

【關鍵詞】　肝腫瘤;　原發(fā)性肝癌,分期;　根治切除;　預后;　標準

Tumorstagingscheme,radicalresectioncriterionandprognosticindexofprimarylivercancerWANG

Yuehua,mentofHepatobiliarySurgery,PLAGeneralHospital,Beijing

100853,

【Abstract】　Progressoftumorstagingscheme,radicalresectioncriterionandprognosticindexofpri-

sstillnotacolidatedandpracticabletu-

-

nesrthereisauniver-

llyitisclassifiedinto2groups,curativeandpalliative

nhistopathology,itcouldbeclassifiedinto3groups,pathologicallyandclinicallycurative

ariateanalysiowsthattumorstages,pathologictypes,treat-

mentmodalities,tuionpat-

ternsandpathologiccharacteristicsarethedeterminingfactorsrelatedtothepostoperativerecurrenceand

tagingschemeisthebasistoselecttreatmentmodalitiesandprognosticanalysis

couldverifytheirrationality,whoseimprovementdependsonthedevelopmentofmolecularbiotechnology.

【Keywords】　Liverneoplasms;　Primarylivercancer,staging;　Radicalresection;　Prognosis;　

Criterion

　　原發(fā)性肝癌在確診以后,尚需判斷其臨床分期

以指導選擇治療方案及評價預后;對獲得手術切除

者,需要判斷其根治切除的程度(即術后所處的狀

態(tài)),預測其復發(fā)和轉移的危險程度,以指導術后進

一步選擇輔助治療方案。在過去的半個世紀中,隨

著現代診斷手段和外科技術的進步,肝癌的診斷和

治療不斷取得新的進展,但在國內外有關肝癌的分

期方案〔1〕、根治切除標準〔2〕尚未統一,對影響預后

指標的看法也存在部分差異〔3〕,均有待于進一步的

研究。本文著重論述肝癌的分期方案、根治切除標

作者單位:100853　北京市,解放軍總醫(yī)院肝膽外科

準及預后指標三者的研究進展情況及其相互間的關

系。

一、肝癌的分期方案

對肝癌進行分期分級的目的是為了認識肝癌發(fā)

生發(fā)展的規(guī)律,選擇適合的治療方案并評價其結果

及估計病人的預后等。文獻資料顯示目前尚無一個

十分完善的統一的分期標準,不同學者因依據的指

標不同分別制定過臨床分型分期〔4〕、臨床表型分

期〔5〕及TNM分期〔6〕等,但尚沒有一種方案能夠既

考慮到全部因素又非常實用,此處摘選幾種我國學

者經常引用的臨床分期方法加以分析。

1.臨床分型分期:我國1977年制定了肝癌臨床

·4·中華肝膽外科雜志2003年1月第9卷第1期　ChinJHepatobiliarySurg,Jan2003,Vol.9,No.1

分期方案〔4〕。Ⅰ期(即早期或亞臨床期):無明確的

肝癌癥狀與體征者。Ⅱ期(即中期):介于Ⅰ期與Ⅲ

期之間者。Ⅲ期(即晚期):有黃疸、腹水、惡病質或

遠處轉移之一者。這種肝癌臨床分期方案較粗,常

與分型(單純型、硬化型和炎癥型)結合應用,適用于

當時的診治條件,其Ⅱ期的跨度過大,隨著影像學的

進步,已顯得不適于臨床應用。

2.臨床表型分期:日本Okuda曾于1985年提

出一個反映臨床表型的分期方案,即根據:(1)腫

瘤大小占肝臟:>50%為陽性,<50%為陰性。(2)

腹水:有為陽性,無為陰性。(3)血清白蛋白:<30

g/L為陽性,>30g/L為陰性。(4)膽紅素:>51.3

μmol/L(3mg/dl)為陽性,<51.3μmol/L為陰性。

進而分為三期,Ⅰ期:均陰性;Ⅱ期:1或2項陽性;

Ⅲ期:3或4項陽性。這種分期同時考慮了肝硬化

的因素,但比較籠統,適用于對全部肝癌概況的分

析,對于能手術者則不適用。

分期方案:國際抗癌聯盟(UICC)在

1987年制定的肝細胞癌TNM分期方案基礎上,對

原方案中Ⅱ、Ⅲ期的標準作了一些修改,于1997年

提出了新的TNM分期方案〔6〕。主要依據體檢、醫(yī)

學影像學和(或)手術探查所見T(原發(fā)腫瘤:大小、

數目及侵犯血管情況)、N(區(qū)域淋巴結)、M(遠處轉

移)的情況。

T

1

:單個腫瘤,≤2cm,無血管侵犯。T

2

:單個

腫瘤,≤2cm,侵犯血管;或多個腫瘤,局限于一葉,

≤2cm,無血管侵犯;或單個腫瘤,>2cm,無血管侵

犯。T3:單個腫瘤,>2cm,侵犯血管;或多個腫瘤,

局限于一葉,≤2cm,侵犯血管;或多個腫瘤,局限于

一葉,>2cm,伴或不伴血管侵犯。T

4

:多個結節(jié),

超出一葉;或腫瘤侵犯門靜脈或肝靜脈的主要分支;

或侵犯除了膽囊以外的鄰近臟器;或穿破內臟腹膜。

N

0

:無淋巴結轉移,N

1

:有局部淋巴結轉移。M

0

:無

遠處轉移,M

1

:遠處轉移。并進一步分為Ⅰ～Ⅳ期

(表1)。

雖然肝癌的TNM分期考慮了腫瘤、區(qū)域淋巴

結及遠處轉移等因素,但要有手術探查及病理結果

才能作出,而多數是不能取得病理學檢查的。盡管

肝癌TNM分期Ⅰ期的術后遠期生存率較高〔7〕

〔5〕

中,有80%～90%合并肝硬化,為此不同于其他實

體腫瘤可以較直接應用TNM分期。

4.1999年我國肝癌的臨床分期:為使原發(fā)性肝

癌的診斷與治療標準化、規(guī)范化,既適合我國國情又

與國際標準接軌,1999年第四屆全國肝癌學術會議

提出了新的原發(fā)性肝癌診斷標準與分期的標準(草

案),見表2〔8〕,具有一定的可行性〔9〕?？梢钥闯?新

的肝癌分期是以臨床影像檢查所見為基礎的,適用

于對新發(fā)現病灶的初評,大致可與1977年標準及國

際TNM分期相對應(表3)。可見其中的明顯不同

之處是腫瘤大小的界定,TNM分期以2cm為界,而

我國的分期以5cm為界,原因是很多資料顯示腫瘤

2cm和2～5cm的肝癌手術切除后生存率差異無

顯著意義〔3,9,10〕。

表1　肝細胞癌TNM分期

分期

Ⅰ

Ⅱ

Ⅲ

A

Ⅲ

B

Ⅳ

A

Ⅳ

B

T

T

1

T

2

T

3

T

1-3

T

4

任何T

N

N

0

N

0

N

0

N

1

任何

N

任何N

M

M

0

M

0

M

0

M

0

M

0

M

1

表2　原發(fā)性肝癌的診斷標準與分期對應表

分期

Ⅰ

Ⅱa

Ⅱb

　　數量、長徑、位置

1或2個、<5cm、在1葉

1或2個、5～10cm、在1葉

或<5cm、在2葉

淋巴肝功能

脈管　遠處

結腫Child

癌栓＊轉移

＊分級

大＊

無

無

無

無

無

無

無

無

A

A或B

A或B

1或2個、>10cm,或3個、無或

<10cm、在1葉,或1或2分支有

個,5～10cm、在2葉

>3個,或>10cm,或在2門靜脈

葉,1或2個、>10cm、在2主干

葉

Ⅲ有有

C

　　注:＊脈管癌栓:包括門靜脈、下腔靜脈或膽管癌栓。＊＊淋巴

結腫大:包括肝門、腹腔淋巴結腫大

表3　原發(fā)性肝癌的分期對應表

1999年國內

Ⅰ

Ⅱa

Ⅱb

Ⅲ

Ⅱ

Ⅲ

Ⅲ

A

Ⅲ

B

、Ⅳ

A

及Ⅳ

B

1977年國內

Ⅰ

1997TNM

Ⅰ、Ⅱ

,但

臨床發(fā)現≤2cm肝癌例數的比率很低,臨床發(fā)現屬

〔2,7〕于Ⅰ期者約占3%,而多數已發(fā)展至Ⅲ～Ⅳ期,

即使發(fā)現的小肝癌也多達Ⅱ～Ⅲ期,因此真正意義

上的早期肝癌是少見的。由于在我國的原發(fā)性肝癌

肝癌分期有利于估計預后以及選擇治療方案,

是因為依肝癌分期能判斷其病情輕重和病程早晚,

中華肝膽外科雜志2003年1月第9卷第1期　ChinJHepatobiliarySurg,Jan2003,Vol.9,No.1·5·

但能手術者因受手術類型的影響,術后病程再分期

會產生差別,手術后有待二次評價,即肝癌根治切除

的程度。

二、肝癌根治切除標準

對肝癌理想的治療應達到根治,手術切除是目

前公認的唯一有可能治愈肝癌的手段,是肝癌治療

的首選方法。通常將肝癌切除分為根治性切

除與姑息性切除兩類(兩分法),但是國內外尚沒有

通用的肝癌根治標準。據文獻報道各類肝癌根治性

切除后5年復發(fā)率多數在50%以上〔13〕,甚至高達

95%

,肝癌根治切除后的高復發(fā)率說明所采用的

根治標準只是相對性的。

1.各類肝癌根治標準的焦點:通常姑息性切除

的含義為腫瘤切除不徹底,或僅切除主瘤而余肝尚

有子瘤存在,門靜脈有癌栓以及有肝外轉移灶等。

反之則應視為根治性切除,但是不同的學者有不同

層次的考慮。

一般認為腫瘤完全切除,斷端及余肝未見或未

捫及腫瘤,切端門靜脈及肝靜脈無癌栓,無遠處轉移

者即為根治〔14〕,部分學者將AFP陽性肝癌術后轉

陰作為根治性切除的附加條件。也有學者考慮

到腫瘤生物學特性,進一步認為肝切緣距腫瘤邊緣

1～3cm,無肉眼殘癌,術后3～6周行B超和CT檢

查,必要時予肝動脈造影并行碘化油CT,未發(fā)現殘

余腫瘤或余肝有轉移灶,才屬于根治性切除,此

間若發(fā)現殘余腫瘤或轉移灶,則應視為姑息性手術。

Ohlsson等〔16〕的標準較為寬松,認為術中已知

腫瘤完全切除即為根治,對有肺轉移者,如能行肺根

治性切除亦屬根治。Okamato等提出的標準又

甚為嚴格,其標準為腫瘤與肝組織之間有明確的纖

維性包膜,在切除的標本上未見任何癌衛(wèi)星結節(jié);血

管或膽管無腫瘤侵犯;切緣最少要有1cm以上的無

癌肝實質距離。

張智堅等〔2〕的標準考慮得比較全面,提出肝細

胞癌根治性切除的標準為:①肉眼所見(包括術前檢

查發(fā)現)腫瘤完全切除;②肝切緣與腫瘤最小距離大

于2cm;③肝切面無肉眼和鏡下血管癌栓;④腫瘤包

膜完整者不受第二條標準限制;⑤對于肝內兩個瘤

灶者,如可明確為多克隆起源,且符合前述標準者;

⑥對有肺轉移且局限于單側,可完全切除者;⑦術前

AFP陽性者,術后AFP短期內轉陰者。

2.各類肝癌根治標準的側重點:綜上所述,不同

學者所采用的肝癌根治性切除的標準有較大的差

〔17〕

〔15〕

〔2〕

〔14〕

〔11,12〕

別,包括了由臨床大體觀察,向有化驗或影像檢查相

輔助的層次,再向以細胞病理學為基礎的層次發(fā)展。

但是可見根據不同的標準,有一部分病例徘徊于根

治與姑息切除之間,根據不同標準則時而被定為根

治,時而被定為姑息,其中有很多問題值得進一步商

榷。

要切除癌灶周圍的多少無癌肝組織才稱得上是

根治性手術,這是當前討論的熱點。有學者將肝切

緣距腫瘤邊緣2～3cm列為標準之一,但由于肝臟

內及周圍脈管的解剖特點,加上大部分肝癌合并有

肝硬化,限制了肝切除的范圍,使得相當一部分肝切

除術的切緣距離難以達到這個標準。所以比較一致

的認識是切除肝癌外周1.0cm的無癌肝組織是根

治性手術的必需條件。

部分學者將AFP陽性肝癌術后AFP轉陰作為

根治性切除的標準〔2〕,但是約半數病人AFP為陰性

或呈低度升高〔7〕,而有些AFP陽性肝癌,即使主瘤

切除術后大部分AFP也可短期內迅速下降或原低

度陽性者可短期地轉陰。所以術前AFP陽性,術后

AFP短期內轉陰只能是可供參考的指標。

術后3～6周行影像檢查尋找是否有殘余腫瘤

或余肝內轉移灶以判斷根治性切除的價值還不一

致,有學者認為由于腫瘤侵犯血管或直接浸潤瘤周

肝組織形成的微小肝內轉移灶,尚難以在術后3～6

周為影像檢查所發(fā)現。

腫瘤與肝組織之間有明確的纖維性包膜者預后

較好,但也有報道差別不顯著〔7〕,或相反的結果。

但觀察發(fā)現纖維性包膜屬于假包膜,是隨腫瘤的生

長而形成的,有些≤3cm的小肝癌與正常肝組織之

間尚未形成纖維性包膜或包膜不完整〔19〕,但并不失

其可根治性。

血管或膽管無腫瘤侵犯或主要分支內無癌栓,

一般是以肉眼所見來判斷,但肝切緣仍有微小脈管

受侵犯或脈管內微小癌栓只有在鏡下才能被發(fā)現。

對肝癌根治性切除后復發(fā)的觀察認為復發(fā)可能有兩

個來源,一是原先切除腫瘤的漏網癌灶或癌細胞,包

括在肝內的復發(fā)或遠處轉移,即所謂單中心發(fā)生;另

一乃在肝硬化的基礎上另外長出一個新病灶,即所

謂多中心發(fā)生。前者說明了肝癌根治性切除術的不

徹底性或其標準的包容性太寬。

3.肝癌切除程度分為三類的標準:肝癌手術切

除包括小肝癌切除、大肝癌切除和縮小后切除,術后

所處的根治狀況可以是多種多樣的,例如術前分期

〔2〕

〔18〕

·6·中華肝膽外科雜志2003年1月第9卷第1期　ChinJHepatobiliarySurg,Jan2003,Vol.9,No.1

為Ⅱa～Ⅱb(國內分期)或Ⅱ～Ⅲ

A

(TNM分期)的

肝癌,術后只分為根治和姑息兩類難以準確評價其

預后。我們參照上述不同肝癌根治性切除的標準,

考慮到影響肝癌根治的多種因素,提出了肝癌病理

性根治的概念〔20〕,而把肝癌手術根治情況分為病理

根治、臨床根治和姑息切除三類(三分法)。①肝癌

病理性根治:腫瘤與肝組織之間有明確的纖維性包

膜或小肝癌與正常肝組織之間雖無包膜但界限清楚

者,在切除的標本上未見任何癌衛(wèi)星結節(jié);血管或膽

管無腫瘤侵犯;切緣最少要有1cm以上的肝實質距

離。②臨床根治:介于病理性根治與姑息切除之間

者。③姑息切除(非根治):已有明確的肝內或肝外

腫瘤轉移或手術區(qū)有明確的腫瘤殘余者。

按以往Okamoto根治標準,90例肝癌切除中只

27.8%(25/90)達到標準,獲根治切除的比例較低。

按三分法標準,我院1988～1995年182例肝癌切除

術,獲病理根治/臨床根治/姑息切除之比例為81

(44.5%)/75(41.2%)/26(14.3%),5年生存率分

別為61.1%,20.4%和0%;而病理根治與臨床根治

兩組的5年無瘤生存率分別為28.8%和15.5%。

多因素分析表明,肝癌獲根治切除的程度是影響術

后生存率和無瘤生存率的主要因素,包含了除了腫

瘤分化分級和肝功能分級以外的與手術有關的預后

指標〔7〕。與國內外以往報道的結果相比,本標準可

能更適于臨床對肝癌手術預后的評估。

三、肝癌預后指標

20世紀70年代以來,我國肝癌的診治水平有

了較大的進展,對中早期肝癌的手術切除率及術后

生存率有了明顯的提高,總體上達到了世界先

進水平。隨著病例數的積累和多因素分析的開展,

對肝癌預后指標有了初步的了解。臨床分期基本上

能反映病人的總體(包括不能手術切除者)的預后。

對于已手術切除了腫瘤者可以做出更進一步的預

后,包括術后生存率和術后無瘤生存率兩方面。

1.術后生存率:對大量臨床資料的多因素統計

分析表明,影響肝癌預后的因素歸納起來涉及以下

多個方面〔2,7〕:(1)與病期和臨床表現的關系;(2)與

病理的關系;(3)與治療的關系;(4)與腫瘤的各種生

物學特性的關系;(5)并發(fā)癥的影響。

從病期和臨床表現來看,病期早晚和腫瘤大小

仍然是手術切除最主要的預后因素。能手術切除的

肝癌病人(多為中早期,同時肝功能良好)的預后明

顯好于不能手術切除的肝癌病人(多為晚期,肝功能

〔4,11〕

差)。充分體現了肝癌的二級預防原則的重要性,即

“早期發(fā)現、早期診斷、早期治療”,是提高遠期療效

的重要手段〔21〕。

就與病理的關系而言,單個結節(jié)預后顯著優(yōu)于

多結節(jié)者;癌結節(jié)包膜完整者亦顯著優(yōu)于包膜不完

整者或無包膜者;腫瘤直徑≤5cm的小肝癌顯著優(yōu)

于>5cm的大肝癌;無脈管浸潤者顯著優(yōu)于有脈管

浸潤者等〔2,7,22〕。而一些特殊類型的肝癌如纖維板

層型和外生型肝癌的預后較好。

從治療的角度來講,外科治療仍是改善肝癌預

后的最主要因素,主要進展是小肝癌切除、大肝癌切

除、對復發(fā)癌的再切除、對不能切除肝癌的縮小后切

除以及肝移植〔4〕。能手術切除者好于不能手術者,

能行切除以外的局部治療及綜合治療者好于單純藥

物治療者。而及時切除肝內復發(fā)癌和單發(fā)的肝外轉

移灶可達到延長生存期甚至治愈的目的〔23〕。

從腫瘤的各種生物學特性來看,隨著腫瘤的不

斷生長,由小肝癌的二倍體細胞為主向異倍體細胞

為主發(fā)展,隨著腫瘤的惡性程度增高,肝癌的侵襲性

增加〔24〕,腫瘤的分化程度也由好變壞,分化程度低

者,腫瘤惡性程度高,發(fā)展快而預后亦差,手術切除

率低且易復發(fā),反之亦然〔19〕。分子水平的研究證實

有一系列的癌基因、抑癌基因和生長因子的異常與

肝癌的侵襲性呈正相關;另有研究表明多藥耐藥基

因(MDR1)表達陽性者對化療敏感性差。

肝癌并發(fā)癥的影響不容忽視,眾多資料表明,半

數以上肝癌病人并非死于肝癌,而是死于肝癌或肝

硬化直接或間接引起的并發(fā)癥。預防和控制感染、

腹水、腹膜炎、黃疸,防止肝破裂出血,保護肝功能、

防止衰竭等,可改善病人生存質量。防治手術并發(fā)

癥是降低手術死亡率的關鍵。另外,有一些特殊的

并發(fā)癥,如合并膽管癌栓或膽管外壓迫型的梗阻性

黃疸型肝癌,得到及時的手術處理后仍可取得良好

的預后。

2.術后無瘤生存率:與生存率相比,過去對無瘤

生存率的注意較少,其實對術后無瘤生存率的預后

評價也是對復發(fā)和轉移的預測,是進一步選擇術后

輔助治療的重要依據?；旧吓c影響術后總體生存

率的因素是相似的,比較突出的是手術切除程

度和病理類型的影響。在目前尚無確切有效的輔助

治療的情況下,術后復發(fā)和轉移是與根治切除的程

度密切相關的,另一方面肝病背景是根治后遠期“多

中心發(fā)生”的根源。獲病理根治性切除者術后復發(fā)

〔2,7〕

中華肝膽外科雜志2003年1月第9卷第1期　ChinJHepatobiliarySurg,Jan2003,Vol.9,No.1·7·

的比率低〔7〕,復發(fā)的時間晚,可能大多屬于多中心

起源,而只獲臨床根治者,則可能多為潛在的癌灶的

復發(fā)和同源的轉移灶,復發(fā)時間較早。

四、三者間的關系及其研究前景與前提

1.相輔相成的關系:肝癌的分期、根治切除及預

后三者是相輔相成的,肝癌切除后的預后評價需要

將分期和根治情況相結合,肝癌的分期越早,獲根治

切除的機會越大、程度越高,其預后也就越好。同時

預后分析也是驗證肝癌的分期和根治切除標準是否

合理的手段,我國的1999年肝癌分期以及TNM分

期與預后均有較好的相關性。但由于影響手術

〔20〕切除的因素很多,多數肝癌的分期與根治切除程

度并不能等同或一致(表4),術后進一步判斷根治

切除程度,以恰當選擇術后輔助治療仍是必要的。

表4　肝癌根治程度分類與肝癌分期可能的對應關系

根治程度分類

二分法

根治

三分法

病理根治

五分法

絕對根治

相對根治

臨床根治有反應

無反應

姑息姑息姑息

分期

1999國內

Ⅰ～Ⅱa

Ⅰ～Ⅱb

Ⅰ～Ⅱb

Ⅱa～Ⅲ

Ⅱb～Ⅲ

1997TNM

Ⅰ～Ⅱ

Ⅱ～Ⅲ

A

Ⅱ～Ⅲ

B

Ⅲ

A

～Ⅳ

A

Ⅲ～Ⅳ

B

〔7,9〕

需更深入的研究。

參　考　文　獻

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(收稿日期:2001-06-11)

2.研究前景與前提:隨著腫瘤分子生物學技術

的進步,有可能準確預測肝癌潛在性浸潤、播散與轉

移,利用檢測肝癌標志物AFP或AFPmRNA〔24〕或

對AFP陰性者發(fā)現更為可靠的敏感的預測指標,有

可能將肝癌分期由細胞病理學的層次上升到分子病

理學的水平,并將肝癌切除的根治程度在分為三類

的基礎上進一步分為五類(五分法),以反映肝癌切

除術后所處狀態(tài)的多種可能性。如肝癌病理性根治

可以再分為絕對根治(無潛在轉移)和相對根治(有

潛在轉移),臨床根治者再分為有反應切除(有關指

標有短期的下降)和無反應切除(指標持續(xù)異常),以

及姑息性切除等。肝癌根治程度的準確判斷,有助

于臨床醫(yī)生做深層次的預后評價與輔助治療的選

擇,例如對已獲得“絕對根治”者再施行化療是有弊

無利的,而對“無反應切除”者則需要加強綜合治療

的力度才有希望取得良好的療效,所以在這方面急