喹諾酮類抗菌藥在感染病治療中的適應(yīng)證

及其合理應(yīng)用:專家共識

專家共識專寫組

為提高抗感染治療水平,促進(jìn)合理用藥,復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院抗生

素研究所和《中國感染與化療雜志》社于2008年8月3上海共同舉辦

了“喹諾酮類抗菌藥合理應(yīng)用專家座談會”。20余位來自呼吸科、血液

科、腎病科、感染科、外科、ICU、婦產(chǎn)科、耳鼻喉科等各專業(yè)領(lǐng)域從

事抗感染治療的著名資深臨床醫(yī)學(xué)專家參加了會議,并達(dá)成了共識?，F(xiàn)撰

文如下,供各科醫(yī)師應(yīng)用該類藥物時參考。

一、背景情況

喹諾酮類(quinolones),尤其氟喹諾酮類(Fluoroquinolones)藥物

是近20余年來發(fā)展最為迅速的化學(xué)合成抗菌藥。該類藥物的化學(xué)結(jié)構(gòu)、

作用機(jī)制均不同于其他抗生素或抗菌藥。較早開發(fā)的氟喹諾酮類藥物,主

要對臨床常見的需氧革蘭陰性桿菌具有良好的抗菌作用,近年來上市的

“呼吸喹諾酮類”藥物增強(qiáng)了對肺炎鏈球菌及其他鏈球菌屬等需氧革蘭

陽性菌的抗菌活性和對肺炎支原體、肺炎衣原體和嗜肺軍團(tuán)菌的抗微生

物作用。該類藥物在體內(nèi)感染部位組織體液濃度高,在一般抗菌藥不易達(dá)

到的肺上皮細(xì)胞襯液、前列腺組織、骨組織中濃度也可達(dá)到同期血藥濃

度的1～2倍;不良反應(yīng)大多輕微;其消除半衰期較長,許多口服品種吸收完

全,因此口服及靜脈給藥均可減少給藥次數(shù),并適宜于序貫治療。該類藥物

的上述特點(diǎn)使其在抗感染治療領(lǐng)域中廣泛應(yīng)用。我國自1985年第一個氟

喹諾酮類藥物諾氟沙星(Norfloxacin,氟哌酸)問世以來,數(shù)十種不同品種

的口服或靜脈制劑已投入臨床應(yīng)用,在治療各類感染獲得良好療效的同

時,也出現(xiàn)了病原菌耐藥性的增長,且以大腸埃希菌為主。以耐藥性增長最

顯著的大腸埃希菌為例,對氟喹諾酮類藥物的耐藥率自1989年的0～

<5%,至1992年的32%～41%,1993年至今已達(dá)50%～60%甚至更高

[1-5]。肺炎克雷伯菌等腸桿菌科細(xì)菌對該類藥物的敏感性則有差別,產(chǎn)超

廣譜β－內(nèi)酰酶(ESBLs)者耐藥率較高,可達(dá)50%或更高,非產(chǎn)ESBLs者耐

藥率16%～40%。陰溝腸桿菌、沙雷菌屬、變形桿菌屬、志賀菌屬等的

耐藥率多低于20%～30%,傷寒沙門菌等則<10%[3-11]。左氧氟沙星等氟

喹諾酮類藥物對社區(qū)獲得呼吸道感染的主要病原菌肺炎鏈球菌(包括青

霉素不敏感株)、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌等仍保持了良好的抗菌活性,

對該類藥敏感者達(dá)90%以上[3-4,7,12-13]。國內(nèi)大腸埃希菌對氟喹諾酮類藥

物耐藥性迅猛增長的原因尚不完全清楚。然而自上世紀(jì)80年代末和90年

代初以來該類藥物的過度臨床應(yīng)用,則是耐藥性迅速升高的重要原因之

一。有報(bào)道先前使用氟喹諾酮類藥物是出現(xiàn)氟喹諾酮類耐藥大腸埃希菌

(FREC)感染的獨(dú)立危險因素[14]。此外FREC增多也可能與飼養(yǎng)食用動物中

應(yīng)用喹諾酮類藥物有關(guān)。早在1998年世界衛(wèi)生組織已報(bào)告中國在食用動

物中每年使用喹諾酮類藥物的量遠(yuǎn)高于英國、歐盟國家和韓國的總和

[15]。

當(dāng)前喹諾酮類藥物的不合理應(yīng)用主要表現(xiàn)在:①在一些非細(xì)菌性感

染患者中應(yīng)用該類藥物,如以病毒性感染為主的呼吸道疾病“上感”、急

性支氣管炎等疾病中的應(yīng)用。②無指征的圍手術(shù)期預(yù)防用氟喹諾酮類。

③不進(jìn)行病原菌藥敏測定,廣泛用于泌尿生殖系感染。④有可能導(dǎo)致細(xì)菌

耐藥的一日多次小劑量給藥的治療方案在我國仍普遍采用。

在我國對氟喹諾酮類藥物治療各類感染的大系列的隨機(jī)對照臨床研

究資料相對較少,但借鑒國外大量臨床數(shù)據(jù),包括基于充足的臨床證據(jù)制

定的各種感染病診治指南,以及國內(nèi)結(jié)合國情制定的各相關(guān)指南;參考國

內(nèi)近期細(xì)菌耐藥性監(jiān)測資料和對照我國藥典臨床用藥須知中所列氟喹諾

酮類藥物適應(yīng)證,仍可制定合理應(yīng)用該類藥物的策略,以減少氟喹諾酮類

藥物的無指征濫用,并減緩細(xì)菌耐藥性的增長,從而延長該類藥物的使用

壽命。此即為專家達(dá)成共識的基礎(chǔ)。

二、喹諾酮類藥物合理應(yīng)用需綜合考慮的因素

目前萘啶酸在臨床已不用,吡哌酸也很少應(yīng)用,以下主要敘述氟喹諾

酮類藥物合理應(yīng)用中需綜合考慮的問題。

(一)氟喹諾酮類藥物的臨床應(yīng)用是否遵循循證醫(yī)學(xué)的原則

即是否遵循了在充足的臨床證據(jù)基礎(chǔ)上制定的國外、國內(nèi)相關(guān)感染

診治指南,以及獲準(zhǔn)的臨床適應(yīng)證。因?yàn)橹改现型扑]的治療方案,是經(jīng)大量

臨床資料證實(shí),并確立了其用于特定感染患者的有效性和安全性。需加以

注意的是,在我國已獲準(zhǔn)生產(chǎn)的一些氟喹諾酮類品種的臨床適應(yīng)證是否

有充足的臨床證據(jù)(資料)支持。因?yàn)樵趪a(chǎn)氟喹諾酮類藥物中,除個別品

種外,均系仿制藥,目前說明書中所列適應(yīng)證遠(yuǎn)多于原研藥說明書中所載。

如咽炎、扁桃體炎、急性支氣管炎、心內(nèi)膜炎、化膿性腦膜炎等也列為

適應(yīng)證,而此并未見于原研藥的適應(yīng)證中,將藥物用于缺乏充足臨床依據(jù)

的“適應(yīng)證”,藥物的有效性和安全性均難以預(yù)料。

(二)氟喹諾酮類藥物臨床應(yīng)用的安全性

氟喹諾酮類藥物臨床應(yīng)用大多較安全,但仍需注意:①在未成年人、妊

娠期、哺期患者中應(yīng)用的安全性和有效性并未建立,仍應(yīng)避免使用。有

報(bào)道以環(huán)丙沙星治療小兒患者復(fù)雜性尿路感染有效,但鑒于該類藥物對

小兒骨、關(guān)節(jié)損害等不良反應(yīng)增長的風(fēng)險,一般情況下,仍不宜選用。②避

免在有中樞神經(jīng)疾病患者中的應(yīng)用,因易發(fā)生抽搐等不良反應(yīng)(參見下

述)。③不同程度腎功能減退患者、高齡患者應(yīng)用主要經(jīng)腎清除的氟喹諾

酮類藥物,如氧氟沙星、左氧氟沙星等需依據(jù)腎功能減退情況減量用藥。

近年來伴隨著該類藥物的廣泛臨床應(yīng)用,少見而嚴(yán)重的不良反應(yīng)的

發(fā)生日益受到高度關(guān)注[16]。以下情況均應(yīng)充分權(quán)衡該類藥物對患者的風(fēng)

險和受益后方可使用,尤其應(yīng)避免在一些高危因素患者中的應(yīng)用:①心血

管系統(tǒng),喹諾酮類藥物可致QTc延長,偶可發(fā)展至尖端扭轉(zhuǎn)室速

(Torsadesdepointes)等嚴(yán)重心律紊亂。患者原有QTc延長、充血性心力

衰竭、合并使用IA類和Ⅲ類抗心律失常藥、低鉀血癥等均是出現(xiàn)QTc延

長的危險因素。格帕沙星、司氟沙星相對多見,前者已因此退出市場。②

肌肉骨骼系統(tǒng),肌腱炎及肌腱斷裂的不良反應(yīng)在喹諾酮類藥物中較其他

類藥物明顯多見。近期美國食品及藥品管理局(FDA)發(fā)布信息[17],要求在

喹諾酮類藥物處方信息中將該類藥物應(yīng)用可增長發(fā)生肌腱損傷風(fēng)險的信

息加框警示,并指出在以下人中風(fēng)險增大:大于60歲,使用糖皮質(zhì)激素,接

受心、肺、腎移植者。該不良反應(yīng)可累及許多部位的肌腱,但以跟腱為多。

培氟沙星、諾氟沙星、依諾沙星、司氟沙星、環(huán)丙沙星、吉米沙星、左

氧氟沙星、莫西沙星、氧氟沙星等均可發(fā)生此類不良反應(yīng)[17-19]。③抽搐、

幻覺、神志改變等嚴(yán)重中樞神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng),原有癲癇等中樞神經(jīng)系統(tǒng)基礎(chǔ)

疾病患者,腎功能減退患者應(yīng)用主要自腎排出的喹諾酮類藥物未減量者,

易于發(fā)生上述不良反應(yīng)。④嚴(yán)重肝損害致肝壞死或肝功能衰竭,曲伐沙星

因此不良反應(yīng)已被限制應(yīng)用。⑤溶血尿毒癥,如替馬沙星所致的以溶血為

主要表現(xiàn)的急性腎功能不全。該藥已被停止臨床應(yīng)用,其他喹諾酮類藥物

中偶可發(fā)生[16]。⑥對血糖的影響,以加替沙星最為多見,可致低血糖或高血

糖,因此使用過程中需嚴(yán)密監(jiān)測血糖,糖尿病患者不宜應(yīng)用。⑦主要或部分

經(jīng)肝酶系統(tǒng)代謝清除的氟喹諾酮類藥物如依諾沙星、培氟沙星、環(huán)丙沙

星等,可抑制茶堿類、咖啡因、華法令等在肝臟的代謝,致上述藥物血濃度

升高而致不良反應(yīng)。⑧光敏反應(yīng)和光毒性,洛美沙星、氟羅沙星、司氟沙

星、依諾沙星、培氟沙星等相對較多見。

(三)氟喹諾酮類藥物各品種抗菌活性的差異

氟喹諾酮類藥物具有廣譜抗菌活性,對需氧革蘭陰性菌和革蘭陽性

菌均具良好抗菌作用,但不同品種對不同種類細(xì)菌的抗菌活性仍有差別。

較早臨床應(yīng)用的環(huán)丙沙星、氧氟沙星、諾氟沙星等主要對腸桿菌科細(xì)菌、

銅綠假單胞菌等革蘭陰性菌具良好抗菌作用,而對革蘭陽性菌,除對葡萄

球菌(甲氧西林敏感株)有較好抗菌作用外,對社區(qū)獲得呼吸道感染常見病

原菌如肺炎鏈球菌、化膿性鏈球菌的抗菌活性均較低;近期臨床應(yīng)用的品

種,如左氧氟沙星、莫西沙星、加替沙星、吉米沙星等則增強(qiáng)了對肺炎鏈

球菌、化膿性鏈球菌等革蘭陽性菌和肺炎支原體、肺炎衣原體及嗜肺軍

團(tuán)菌等社區(qū)獲得呼吸道感染病原微生物的作用,因此又被稱為“呼吸喹

諾酮類”。由于抗菌活性的差別,環(huán)丙沙星等氟喹諾酮類藥物并不宜用于

治療以肺炎鏈球菌、化膿性鏈球菌等為主要病原菌的社區(qū)獲得性呼吸道

感染,如社區(qū)獲得性肺炎(CAP)等,呼吸喹諾酮類藥物則有指征用于上述感

染。

(四)病原菌耐藥性變遷情況

需參考當(dāng)前國內(nèi)常見病原菌對該類藥物耐藥或敏感情況合理用藥。

大腸埃希菌對氟喹諾酮類藥物耐藥性的迅猛增長是該類藥物臨床使

用中需嚴(yán)加關(guān)注的問題。大腸埃希菌是尿路感染、生殖道感染和腹腔感

染等的主要病原菌,該菌對氟喹諾酮類藥物的耐藥率已達(dá)半數(shù)以上,且所

有氟喹諾酮類品種之間呈現(xiàn)交叉耐藥,因此用于上述感染時宜參考細(xì)菌

藥敏結(jié)果選用(注:國內(nèi)尚缺乏社區(qū)獲得上述感染病原菌的藥敏資料,現(xiàn)有

耐藥監(jiān)測資料近90%菌株分離自住院患者)。社區(qū)獲得性呼吸道感染,如

CAP、慢性支氣管炎或慢性阻塞性肺病伴急性細(xì)菌性感染(AECB或

AECOPD)的主要病原菌:肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌等的

90%以上菌株對呼吸喹諾酮類藥物呈現(xiàn)敏感,因此目前該類藥物仍可按

歐美國家及我國相關(guān)診治指南所述作為初始經(jīng)驗(yàn)治療的選用藥物。其他

各種適應(yīng)證的主要病原菌耐藥情況可參見表1。

因此,在我國需綜合考慮上述各方面因素,并參照國內(nèi)外臨床和實(shí)驗(yàn)

室依據(jù),正確、合理應(yīng)用氟喹諾酮類藥物?？晒﹨⒄盏膰鴥?nèi)外主要依據(jù)

有:①美國和歐洲等國家以及我國相關(guān)學(xué)會制定的指南中有關(guān)氟喹諾酮

類藥物臨床應(yīng)用指征;②中華人民共和國藥典臨床用藥須知2005年版中

所載喹諾酮類藥物臨床適應(yīng)證等相關(guān)資料;③美國

Physicians′DeskReference(PDR)2008中氟喹諾酮類藥物臨床適應(yīng)

證;④國內(nèi)近5年來較大系列細(xì)菌耐藥性監(jiān)測資料。

三、正確掌握氟喹諾酮類藥物的臨床適應(yīng)證

正確合理應(yīng)用氟喹諾酮類藥物的前提是僅在診斷為細(xì)菌性感染者,

方有指征選用。

在各種細(xì)菌所致的各類感染中如何正確選用氟喹諾酮類藥物，綜合

國內(nèi)外臨床和實(shí)驗(yàn)研究證據(jù)和資料，敘述如下，供參考(表1)。

表1氟喹諾酮類抗菌藥的適應(yīng)證a

適應(yīng)證

主要病原[R

（%）]b

大腸埃希菌

急性膀胱炎

（53-71）、腐生環(huán)丙沙星等c、左

葡萄球菌

（30-35）

大腸埃希菌（同

急性腎盂腎

炎

前）、奇異變形桿環(huán)丙沙星等、左

菌（21-29）、糞

腸球菌（34-53）

大腸埃希菌（同

彰）、克霉伯菌屬

復(fù)雜性尿路

感染

（15-37）、

（ESBLs-17，

ESBLs+53）、銅

綠假單胞菌

環(huán)內(nèi)沙星等、左

氧氟沙星

同上

氧、氟沙星

同上

氧氟沙星

應(yīng)參照藥敏結(jié)果用藥f

宜選品種說明e

（13-31）

淋菌性尿道

炎、宮頸炎、

直腸炎

非淋菌性尿

道炎、宮頸炎

淋病奈瑟菌

（84-88）

沙眼衣原體、溶

脲脲原體等

大腸埃希菌等腸

慢性細(xì)菌性桿菌科細(xì)菌環(huán)丙沙星等、左

前列腺炎（17-71）、糞腸氧氟沙星

球菌（同前）

以下患者的初始經(jīng)驗(yàn)治療方

肺炎鏈球菌

（0-8.9）、流感嗜

社區(qū)獲得性血桿菌（0-<10）、左氧氟沙星等呼

肺炎卡他莫拉菌（0）、吸喹諾酮類d

肺炎支原體、肺

炎衣原體

案之一：（1）有慢性心、肺、

肝、腎等基礎(chǔ)疾??；先前3個

月內(nèi)有抗菌藥使用史的門診

患者（2）住院、非ICU及ICU

患者；（3）有銅綠假單胞菌感

染可能者：抗假單胞菌β內(nèi)酰

胺類+環(huán)丙沙星或左氧氟沙

星

醫(yī)院獲得性

肺炎

肺炎克霉伯菌等

腸桿菌科細(xì)菌

（17-37，

環(huán)丙沙星、左氧

氟沙星等

以下患者的初治經(jīng)驗(yàn)治療方

案之一：（1）早發(fā)且無耐多藥

菌感染危險因素耆（2）遲發(fā)

應(yīng)參照藥敏結(jié)果用藥

不推薦應(yīng)用氟喹

諾酮類

氧氟沙星、左氧

氟沙星

推薦頭孢曲松、大觀霉素

作為道選藥多西環(huán)素或阿奇

霉素的替代選用藥物

ESBLs+53）、銅

棣假單胞菌

（13-31）、不動

桿菌屬（13-62）

流感嗜血桿菌

慢性支氣管（同前）、肺炎鏈

炎或慢阻肺球菌（同前）、肺

急性細(xì)菌感炎克雷伯菌等腸

染桿菌科細(xì)菌（同

前）

肺炎鏈球菌（同

前）、流感嗜血桿左氧氟沙星等呼

急性竇炎

左氧氟沙星等呼

吸喹諾酮類、環(huán)

內(nèi)沙星等

或有耐多藥菌感染危險因素

者：抗假單胞菌β內(nèi)酰胺類+

環(huán)丙沙星或左氧氟沙星或氨

基糖苷類

（1）初始經(jīng)驗(yàn)治療方案之一。

（2）有銅綠假單胞菌感染可

能者宜選環(huán)丙沙星或左氧氟

沙星

菌（同前）、卡他吸喹諾酮類、環(huán)初治經(jīng)驗(yàn)治療方案之一

莫拉菌（同前）、丙沙星等

銅綠假單胞菌

非復(fù)雜性皮MSSA（6,2-12）、

膚及皮膚結(jié)化膿性鏈球菌

構(gòu)感染

復(fù)雜性皮膚

及皮膚結(jié)構(gòu)

感染

（0-1）

腸桿菌科細(xì)菌

（17-37）、

ESBLs+53）、

MSSA（同前）、

左氧氟沙星、莫

西沙星

初治經(jīng)驗(yàn)治療方案之一

環(huán)丙沙星等、左

氧氟沙星、莫西

沙星

已知或懷疑病原為MRSA者

不宜選用氟喹諾酮類，需氧及

厭氧菌混合感染者聯(lián)合克林

霉素或甲硝唑

MRSA（88-100）

MSSA（同前）、

骨和關(guān)節(jié)感腸桿菌科細(xì)菌

染（同前）、銅綠假

單胞菌（同前）

環(huán)丙沙星等

宜參照藥敏結(jié)果用藥，或初治

后依藥敏結(jié)果和治療反應(yīng)調(diào)

整用藥

輕、中度感染宜選氨芐西林-

舒巴坦或第三代頭孢菌素+

甲硝唑，或莫西沙星，替代選

大腸埃希菌等腸

腹腔感染

用環(huán)丙沙星或左氧氟沙星或

桿菌科細(xì)菌（同環(huán)丙沙星等、莫頭孢吡肟+甲硝唑

前）、脆弱擬桿菌西沙星

等厭氧菌

重癥ICU患者宜選碳青霉烯類

或哌拉西林-他唑巴坦或頭孢

哌酮-舒巴坦，依據(jù)藥敏結(jié)果

也可選用第三、四代頭孢菌素

或環(huán)丙沙星+甲硝唑

宋氏志賀菌

(1.2-8.3)、福、環(huán)

丙沙星等氏志賀初治經(jīng)驗(yàn)治療方案之一，明確

病原后，必要時依藥敏結(jié)果調(diào)

整用藥

感染性腹瀉菌（22）、非傷寒環(huán)丙沙星等

沙門菌、副溶血

弧菌、產(chǎn)腸毒素

大腸埃希菌

傷寒等沙門

菌感染

中性粒細(xì)胞

減少癥發(fā)熱

時的經(jīng)驗(yàn)治

療

吸入性

傷寒沙門菌

（6.5-8.3）、其他環(huán)丙沙星等

沙門菌（6.5）

經(jīng)驗(yàn)治療

環(huán)丙沙星（口服）

低?；颊吲c阿莫西林-克拉維

酸聯(lián)合經(jīng)驗(yàn)治療

環(huán)丙沙星、左氧

氟沙星

針對病原治療

ESBLs:超廣譜β內(nèi)酰胺酶;MSSA:甲氧西林敏感金葡菌;MRSA:甲氧西

林耐藥金葡菌。

a氟喹諾酮類避免用于18歲以下未成年人、妊娠期、哺期患者;不宜

用于有癲癇或其他中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者;腎功能減退者應(yīng)用該類藥物

中主要自腎清除者,需根據(jù)腎功能減退程度減量用藥。

b肺炎鏈球菌等鏈球菌屬、嗜血桿菌屬、卡他莫拉菌為對左氧氟沙星

的耐藥率,其他細(xì)菌均為對環(huán)丙沙星的耐藥率。

c包括環(huán)丙沙星、氧氟沙星、諾氟沙星、依諾沙星、洛美沙星、氟羅

沙星、培氟沙星等。

d包括左氧氟沙星、莫西沙星、吉米沙星、加替沙星等。

e氟喹諾酮類藥物作為初始經(jīng)驗(yàn)治療者,應(yīng)在獲知病原菌及藥敏結(jié)果

后,根據(jù)治療反應(yīng)及藥敏結(jié)果必要時調(diào)整用藥。

f少數(shù)情況下初發(fā)、且從未用過氟喹諾酮類藥物的患者,也可在留取尿

培養(yǎng)標(biāo)本后予以氟喹諾酮類藥物初治,獲病原菌后,依藥敏結(jié)果及治療反

應(yīng),必要時調(diào)整用藥。

(一)泌尿生殖系感染

1.尿路感染:大腸埃希菌是尿路感染的主要病原菌,在社區(qū)獲得性急

性膀胱炎和急性腎盂腎炎中,該菌可占病原菌的80%～90%,在復(fù)雜性尿

路感染中也約占1/3(32%)。鑒于目前大腸埃希菌對氟喹諾酮類藥物的耐

藥株已達(dá)半數(shù)以上,因此應(yīng)參照細(xì)菌藥敏結(jié)果選用氟喹諾酮類藥物;少數(shù)

情況下,如患者系初發(fā),以往從未應(yīng)用過喹諾酮類藥物,該類藥物亦可用于

初治病例,但需先留取尿培養(yǎng)標(biāo)本,如獲病原菌則可參考藥敏試驗(yàn)結(jié)果,必

要時依治療反應(yīng)調(diào)整用藥。

在選用品種中需注意,由于諾氟沙星口服吸收不完全(吸收給藥量的

30%～40%),難以在感染組織中達(dá)有效藥物濃度,因此僅宜選用于急性膀

胱炎。呼吸喹諾酮類藥物中的莫西沙星及吉米沙星并未批準(zhǔn)用于尿路感

染。

2.淋菌性尿道炎、宮頸炎、直腸炎及非淋菌性尿道炎、宮頸炎:由于

淋病奈瑟菌對氟喹諾酮類藥物耐藥者已達(dá)80%以上,現(xiàn)已不再推薦應(yīng)用

該類藥物,但由沙眼衣原體等所致的非淋菌性感染,氧氧沙星和左氧氟沙

星仍可作為多西環(huán)素或阿奇霉素等首選藥的替代選用藥物。

3.軟下疳:由杜克嗜血桿菌引起,環(huán)丙沙星可作為首選藥頭孢曲松或

阿奇霉素的替代選用藥物。

4.腹股溝肉芽腫:由肉芽腫鞘桿菌所致,環(huán)丙沙星可作為首選藥多西

環(huán)素的替代選用藥物。

5.慢性細(xì)菌性前列腺炎:慢性前列腺炎患者中僅少數(shù)系細(xì)菌感染,病

原菌以大腸埃希菌等腸桿菌科細(xì)菌為多見,由于該類藥物在前列腺組織

及前列腺液中濃度均高,因此雖病原菌耐藥者多見,仍可依據(jù)藥敏結(jié)果選

用氟喹諾酮類藥物。

6.盆腔炎性疾病:感染性盆腔炎性疾病(PID)包括輸卵管炎、輸卵管-

卵巢膿腫、膿毒性流產(chǎn)、子宮內(nèi)膜炎和盆腔腹膜炎等。主要病原菌有淋

病奈瑟菌、衣原體、大腸埃希菌等腸桿菌科細(xì)菌、脆弱擬桿菌等厭氧菌

及鏈球菌屬等。鑒于目前該病的主要病原菌之一,淋病奈瑟菌對氟喹諾酮

類藥物耐藥率達(dá)80%以上,近期美國相關(guān)指南及指南修訂意見[49-50]已不

再推薦氟喹諾酮類藥物作為盆腔炎性疾病的初始經(jīng)驗(yàn)治療,僅在不適于

應(yīng)用頭孢菌素類抗生素患者中,淋病奈瑟菌感染概率甚低或藥敏試驗(yàn)該

菌對氟喹諾酮類藥物呈現(xiàn)敏感的患者,可替代選用氧氟沙星或左氧氟沙

星口服治療PID門診患者[24]。

(二)呼吸道感染

:其主要病原肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌和肺炎

支原體、肺炎衣原體等對呼吸喹諾酮類藥物均高度敏感。因此左氧氟沙

星、莫西沙星等可作為CAP初始經(jīng)驗(yàn)治療方案之一(表1)。主要用于以下

情況的患者:①門診治療者,有心、肺、肝、腎等疾病,糖尿病,惡性腫瘤,免

疫性疾病等基礎(chǔ)病者,在此前3個月內(nèi)有使用抗菌藥物史者,可選用呼吸喹

諾酮類或β-內(nèi)酰胺類聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物兩種方案之一。②住院,非

ICU或ICU患者,呼吸喹諾酮類或β-內(nèi)酰胺類聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物兩

種方案之一。其中青霉素過敏患者,推薦選用呼吸喹諾酮類藥物。③CAP

患者考慮病原菌有銅綠假單胞菌可能時?？蛇x用對肺炎鏈球菌和銅綠假

單胞菌均有效的β-內(nèi)酰胺類抗生素聯(lián)合環(huán)丙沙星或左氧氟沙星。

2.醫(yī)院獲得性肺炎(HAP):包括呼吸機(jī)相關(guān)肺炎(VAP)和衛(wèi)生相

關(guān)性肺炎(Healthcare-associatedpneumonia,HCAP)。對早發(fā)且無耐

多藥菌危險因素的HAP,可選用β-內(nèi)酰胺類抗生素或左氧氟沙星、環(huán)丙沙

星;如系遲發(fā)并有耐多藥菌感染危險因素者可選用對銅綠假單胞菌有效

的β-內(nèi)酰胺類(頭孢菌素類或碳青霉烯類或β-內(nèi)酰胺類抗生素與酶抑制

劑合劑)聯(lián)合環(huán)丙沙星或左氧氟沙星,或聯(lián)合氨基糖苷類抗生素。以上均為

初始經(jīng)驗(yàn)治療方案。HAP感染病原菌藥敏個體差異大,在初治后宜根據(jù)藥

敏結(jié)果調(diào)整給藥方案。

或AECOPD:以社區(qū)獲得性流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌、肺

炎克雷伯菌等病原菌為主,對左氧氟沙星、莫西沙星和環(huán)丙沙星等多呈現(xiàn)

敏感,可作為初始經(jīng)驗(yàn)治療方案之一,如有銅綠假單胞菌感染可能時,宜選

環(huán)丙沙星或左氧氟沙星。

4.急性竇炎:病原菌以肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌和卡他莫拉菌等為

主,可選用阿莫西林-克拉維酸或頭孢克洛或頭孢丙烯。上述病原菌對呼吸

喹諾酮類藥物呈現(xiàn)敏感,該類藥物在感染部位分布廣泛,濃度高,在患

者中與上述β-內(nèi)酰胺類抗生素均可作為初始經(jīng)驗(yàn)治療藥物。

(三)皮膚及皮膚結(jié)構(gòu)感染(SSTI)

非復(fù)雜性皮膚軟組織感染病原菌以金葡菌(甲氧西林敏感)、化膿性鏈

球菌為主,輕癥者只需局部用藥;皮損多發(fā),或伴全身癥狀者可首選口服頭

孢菌素類或氯唑西林等,也可選用左氧氟沙星或莫西沙星。復(fù)雜性皮膚軟

組織感染,疑為腸桿菌科等革蘭陰性菌所致切口感染者,可選用第三代頭

孢菌素類或氨芐西林-舒巴坦等β-內(nèi)酰胺類抗生素,也可選用環(huán)丙沙星、

左氧氟沙星或莫西沙星。糖尿病足等患者多系需氧菌及厭氧菌混合感染,

上述氟喹諾酮類藥物可聯(lián)合應(yīng)用克林霉素或甲硝唑。如疑為甲氧西林耐

藥金葡菌所致者,則不宜選用氟喹諾酮類藥物。

（四)骨和關(guān)節(jié)感染

氟喹諾酮類藥物在骨和關(guān)節(jié)中藥物濃度較高,可用于該部位感染的

治療。常見病原菌有金葡菌、腸桿菌科細(xì)菌、銅綠假單胞菌。由于病原

菌不同,治療方案有很大差別,且療程長,宜參照藥敏結(jié)果選用氟喹諾酮

類。無法獲病原菌者,也可選用本類藥物作經(jīng)驗(yàn)治療,有甲氧西林耐藥金葡

菌可能者,不宜選用氟喹諾酮類藥物。

(五)腹腔感染

包括以下感染:①急性細(xì)菌性腹膜炎:原發(fā)性、繼發(fā)于腹內(nèi)臟器穿孔

后、持續(xù)性非臥床腹透相關(guān)性腹膜炎。②急性壞死性胰腺炎繼發(fā)感染、

胰腺膿腫。③急性細(xì)菌性肝膿腫。④急性膽道感染。腹腔感染的病原菌

多為大腸埃希菌等腸桿菌科細(xì)菌和脆弱擬桿菌等厭氧菌的混合感染。

腹腔感染起病急,病初一般無法獲得病原學(xué)資料,因此常采用初始經(jīng)

驗(yàn)抗菌治療。由于腸桿菌科細(xì)菌對喹諾酮類藥物耐藥性的增高,尤其是

ICU分離株產(chǎn)ESBLs者(對喹諾酮類藥物也多呈耐藥)顯著為多[9],因此在

ICU繼發(fā)性腹膜炎重癥患者的經(jīng)驗(yàn)治療宜選用碳青霉烯類或β內(nèi)酰胺類

抗生素及其酶抑制劑復(fù)方。依據(jù)病原菌藥敏情況也可選用第三、四代頭

孢菌素類或環(huán)丙沙星+甲硝唑。輕、中度感染住院患者可選用氨芐西林-

舒巴坦或頭孢噻肟或頭孢曲松+甲硝唑,或莫西沙星,替代選用藥有環(huán)丙

沙星或左氧氟沙星或頭孢吡肟+甲硝唑。

(六)感染性腹瀉

志賀菌、非傷寒沙門菌、副溶血弧菌等所致腹瀉,氟喹諾酮類藥

物是宜選藥物之一,需注意細(xì)菌性痢疾的主要病原菌福氏志賀菌近年來

對氟喹諾酮類藥物耐藥率有增高趨勢,已獲知病原菌者,宜參照藥敏結(jié)果

選用藥物。

(七)傷寒等沙門菌感染

傷寒沙門菌90%以上菌株對氟喹諾酮類藥物呈現(xiàn)敏感。成年人傷寒

可首選氟喹諾酮類藥物作為經(jīng)驗(yàn)治療。未成年人、妊娠期、哺期患者

不宜選用。

(八)中性粒細(xì)胞減少癥發(fā)熱時的經(jīng)驗(yàn)治療

口服環(huán)丙沙星聯(lián)合阿莫西林-克拉維酸僅適用于該病低危患者的經(jīng)

驗(yàn)治療。

(九)細(xì)菌性腦膜炎

氟喹諾酮類藥物不用于病原尚未明確的化膿性腦膜炎的初始經(jīng)驗(yàn)治

療。目前常用的氟喹諾酮類藥物中也未獲準(zhǔn)用于細(xì)菌性腦膜炎。曾有指

南[51]提及氟喹諾酮類藥物作為腦膜炎奈瑟菌或流感嗜血桿菌或大腸埃

希菌腦膜炎的次選藥物之一,但臨床證據(jù)并不充足。

(十)結(jié)核病

環(huán)丙沙星和氧氟沙星是二線抗結(jié)核藥之一,可與其他抗結(jié)核藥聯(lián)合

用于難以應(yīng)用一線抗結(jié)核藥或一線藥物療效不佳的肺結(jié)核病患者(以上2

種氟喹諾酮類藥物用于結(jié)核病的適應(yīng)證在美國均未獲FDA批準(zhǔn))[52]。

(十一)氟喹諾酮類藥物作為圍手術(shù)期的預(yù)防用藥

早年國外曾有作者報(bào)道環(huán)丙沙星用于經(jīng)直腸前列腺活檢手術(shù)的預(yù)防

用藥,是基于該藥與慶大霉素相對照,可較慶大霉素減少菌血癥的發(fā)生,環(huán)

丙沙星和慶大霉素應(yīng)用后菌血癥的發(fā)生率各為7%和37%[53]。但目前國

內(nèi)大腸埃希菌對該類藥物耐藥率在如此高的情況下,腸道、泌尿道又是大

腸埃希菌的主要寄殖部位,因此該類藥物并不宜作為涉及腸道或泌尿道

手術(shù)的圍手術(shù)期常規(guī)預(yù)防用藥。

四、引入藥動學(xué)/藥效學(xué)(PK/PD)理念,改進(jìn)氟喹諾酮類藥物給藥方案

氟喹諾酮類藥物屬濃度依賴性抗菌藥,血藥峰濃度(Cmax)與抗菌藥

抑制細(xì)菌生長的最低抑菌濃度(MIC)之比,以及藥時曲線下面積(AUC)與

MIC之比是預(yù)期殺菌作用和臨床療效的重要參數(shù)。Cmax/MIC90達(dá)5～

10時預(yù)示對感染灶細(xì)菌具殺滅作用,而對肺炎鏈球菌而言,如

AUC0-24/MIC90達(dá)25～63時則可達(dá)良好的臨床和微生物學(xué)療效[54-55]。

一些呼吸喹諾酮類藥物在歐美國家一日劑量一次給予的給藥方案已證實(shí)

可獲良效。而國內(nèi)左氧氟沙星等一日劑量分多次給予的給藥方案仍在普

遍應(yīng)用中,此沿用給藥方案并不能達(dá)到上述PK/PD參數(shù),并可能由于未達(dá)

到殺菌活性而促使耐藥現(xiàn)象發(fā)生。因此借鑒于國外臨床經(jīng)驗(yàn)和國內(nèi)所開

展的PK/PD和臨床研究[56],可在左氧氟沙星等已積累了較多臨床依據(jù)的

藥物中推薦一日劑量一次給藥的治療方案,如左氧氟沙星500mg1日1次

給藥治療CAP等感染,以期在達(dá)到良好臨床和微生物學(xué)療效的同時,也殺

滅病灶中細(xì)菌,以減少細(xì)菌耐藥性的發(fā)生。

“專家共識”編寫組專家名單:

汪復(fù)復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院抗生素研究所教授,中國感染與化療雜志主編

張嬰元復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院抗生素研究所教授,抗生素研究所所長

王正敏復(fù)旦大學(xué)附屬眼耳鼻喉科醫(yī)院耳鼻喉科教授,中國科學(xué)院院士

劉又寧北京解放軍總醫(yī)院呼吸科教授

鄧偉吾上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院呼吸科教授

何禮賢復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院呼吸科教授

姚婉貞北京大學(xué)第三醫(yī)院呼吸科教授

周新上海交通大學(xué)附屬第一人醫(yī)院呼吸科教授

卓超廣州市呼吸病研究所教授

諶貽璞北京中日友好醫(yī)院腎內(nèi)科教授

陳楠上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院腎內(nèi)科教授

黎沾良北京解放軍總醫(yī)院第一附屬醫(yī)院外科教授

陳惠德首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院外科ICU教授

湯耀卿上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院外科ICU教授

翁心華復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院感染科教授

呂曉菊四川大學(xué)華西醫(yī)院感染科教授

俞云松浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬一院感染科教授

陳佰義中國醫(yī)科大學(xué)附屬一院感染科教授

沈志祥上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院血液科教授

王椿上海交通大學(xué)附屬第一人民醫(yī)院血液科教授

黃敏麗復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院教授

施耀國復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院抗生素研究所教授,中國感染與化療雜志編輯部主任

王明貴復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院抗生素研究所教授

李光輝復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院醫(yī)院感染管理科教授