中國循證醫(yī)學(xué)雜志

2013,13(8):947

～

954

論?著?

?

二次研究

不孕癥臨床指南的系統(tǒng)評價

崔世超1,2?侯海燕1?李幼平3?陳亞瓊1*?蘭曉霞4

1.天津武警后勤學(xué)院附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科（天津?300162）；2.惠州市中醫(yī)醫(yī)院婦產(chǎn)科（惠州?516001）；

3.四川大學(xué)華西醫(yī)院中國循證醫(yī)學(xué)中心（成都?610041）；4.天津武警后勤學(xué)院流行病學(xué)與統(tǒng)計學(xué)教研室（天津?300162）

摘要?目的?系統(tǒng)評價不孕癥臨床指南，以期為臨床使用提供參考。方法?計算機(jī)檢索PubMed、EMbase、

CBM、WanFangData、CNKI，檢索時限均為從建庫至2013年2月。其次檢索GIN指南數(shù)據(jù)庫、各指南制定組織網(wǎng)

站（NGC、NICE、SIGN、NZGG、SOGC等）及各大醫(yī)學(xué)會網(wǎng)站（IFFS、FIGO、ESHRE、NFOG、RCOG、ASRM、ACOG

等）。中文指南網(wǎng)站包括中國衛(wèi)生和計劃生育委員會網(wǎng)站、中國臨床指南文庫和中國臨床指南協(xié)作網(wǎng)等。由2位研

究者按照納入與排除標(biāo)準(zhǔn)獨(dú)立篩選文獻(xiàn)，并采用AGREEⅡ工具評價指南的制定和報告質(zhì)量。結(jié)果?①最終納入

16篇指南，制定時間跨度1998～2012年。其中美國10篇，英國3篇，歐洲1篇，加拿大1篇，歐美合作1篇。②

納入指南在AGREEⅡ各領(lǐng)域得分高低依次為：清晰性、范圍和目的、參與人員、應(yīng)用性、制定的嚴(yán)謹(jǐn)性及編輯的

獨(dú)立性。16篇指南總體質(zhì)量不高，其推薦級別為A級5篇，B級8篇，C級3篇。③納入指南中有4篇為循證指南，

其在制定的嚴(yán)謹(jǐn)性上得分居前三。④各指南推薦意見較為一致。⑤我國尚無不孕癥臨床指南。結(jié)論?①今后不

孕癥臨床指南在制定的嚴(yán)謹(jǐn)性和應(yīng)用性上要加強(qiáng)，注意申明利益沖突。②提倡采用循證醫(yī)學(xué)方法制定指南，使用

最佳證據(jù)。③我國要建立國家性或如ASRM等的組織，循證制定自己的中西醫(yī)治療不孕癥指南，以規(guī)范診療。④

AGREEⅡ在對指南的總體評價上應(yīng)給出建議的臨界標(biāo)準(zhǔn)。

關(guān)鍵詞?不孕癥；指南；AGREEⅡ；系統(tǒng)評價

ClinicalPracticeGuidelinesonInfertility:ASystematicReview

CUIShi-chao1,2,HOUHai-yan1,LIYou-ping3,CHENYa-qiong1*,LANXiao-xia4

mentofObstetricsandGynecology,ChinesePeople'sArmedPoliceForcesLogisticalCollegeAffiliatedHospital,Tianjin300162,China;

mentofObstetricsandGynecology,HuizhouTraditionalChineseHospital,Huizhou516001,China;

eEvidence-BasedMedicineCenter,WestChinaHospital,SichuanUniversity,Chengdu610041,China;

mentofEpidemiology,ChinesePeople’sArmedPoliceForcesLogisticalCollegeAffiliatedHospital,Tianjin300162,China

AbstractObjectiveTosystematicallyreviewthemethodologicalqualityofguidelinesconcerninginfertility,soas

sGuidelinesconcerninginfertilitywereelectronicallyretrieved(from

inceptiontoFeb.2013)inPubMed,EMbase,CBM,WanFangData,CNKI,GINguidelinedatabaseguidelinedevelopment

websites(includingNGC,NICE,SIGN,NZGG,SOGC,etc.),andmedicalassocitationwebsites(includingIFFS,FIGO,

ESHRE,NFOG,RCOG,ASRM,ACOG,etc.).WealsosearchedChineseguidelinewebsitesincludingthewebsiteofthe

NationalHealthandFamilyPlanningCommissionofPeople’sRepublicofChina,CGC(ChinaGuidelineClearinghouse),

andCPGN(ClinicalPracticeGuidelineNet).Tworeviewsindependentlyscreenedliteratureaccordingtotheinclusion

andexclusioncriteria,andassessedthequalityofguidelinedevelopmentandreportingusingtheAppraisalofGuidelines

forResearchandEvaluation(AGREEII).Resultsa)Atotalof16guidelinesconcerninginfertilitywereincluded,with

16guidelines,10guidelinesweremadebytheUSA,3byBritan,1

bytheEurope,and1byAmericaandEurope.b)ThescoresofguidelinesaccordingtothedomainsofAGREEIIdecreased

from“Clarityofpresentati,scopeandpurpose”,“Participants”,“Applicability”,“Rigourofdevelopment”,and“Editorial

independence”.elsofrecommendatiwereLevelA(5guidelines),

LevelB(8guidelines),andLevelC(3guidelines).c)Fourevidence-basedguidelinesscoredthetopthreeinthedomain

of“Rigourofdevelopment”.d)Therecommendatiofdifferentguidelineswerefairlythesame.e)Noguidelineson

siona)Theguidelinesoninfertilityshouldbeimprovedin“Rigourof

development”and“Applicability”tsofinterestshouldbeaddressed.b)Guidelinesarerecommendedto

bedevelopedonthebasisofthemethodsofevidence-basedmedicine,andbestevidenceisrecommended.c)National

DOI:10.7507/1672-2531.20130166

基金項(xiàng)目：天津市自然科學(xué)基金重點(diǎn)項(xiàng)目資助（編號：11JCZDJC20000）

作者簡介：崔世超，女（1988年～），碩士，住院醫(yī)師，以中西醫(yī)結(jié)合治療不孕癥及循證醫(yī)學(xué)為主要研究方向。Email:cuishichao512@

*通訊作者，Email:chenyq82@

?2013

中國循證醫(yī)學(xué)雜志編輯部

CJEBM

?947?

ReviewArticles

ChinJEvid-basedMed2013,13(8):947-954

organizatisuchasASRMshouldbeestablishedinChina,soastodevelopbiomedicineandTCMguidelinesbasedon

evidenceandregulatethetreatment.d)Forthegeneralassessmentofguidelines,AGREEIIshouldofferthresholdcriteria

ofsuggestion.

KeywordsInfertility;Guideline;AppraisalofGuidelinesforResearchandEvaluationII(AGREEII);Systematic

Review

不孕癥是全球性問題。2010年全球分別有

1.9%和10.5%的生育年齡女性患有原發(fā)和繼發(fā)性

不孕?[1]。國內(nèi)的研究結(jié)果顯示，我國四川、河南、

安徽三省的不孕癥發(fā)生率分別為10.86%、6.08%

和5.89%[2]。而2008年我國的不孕癥疾病負(fù)擔(dān)為

810～2?300億元，僅低于心肌梗死冠狀動脈搭橋，

是同期居民家庭人均收入的2倍多?[3]。2010年芬

蘭一個全國性的調(diào)查結(jié)果顯示，不孕癥患者發(fā)生

抑郁、焦慮的可能性分別為正常人的3.41、2.67

倍?[4]。近年來隨著不孕癥患者的增多，國內(nèi)一些醫(yī)

院開設(shè)了不孕不育專科，但不孕癥的診治尚缺乏統(tǒng)

一的規(guī)范。

美國醫(yī)學(xué)研究所臨床實(shí)踐指南委員會（IOM）

2011年對指南的最新定義?[5]為：指南是通過系統(tǒng)評

價證據(jù)和對各種治療方法進(jìn)行利弊權(quán)衡，以達(dá)到對

患者的最佳治療效果的推薦。而指南的益處只有當(dāng)

其是正確時才能顯現(xiàn)出來，否則有百害而無一利。

目前的指南質(zhì)量參差不齊，有些甚至不能滿足基本

標(biāo)準(zhǔn)?[6]。AGREE[7]是由12個國家（包括美國、加拿

大、新西蘭和9個歐洲國家）共同制定的用于評估

指南（任何疾病領(lǐng)域）制定的方法學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)性和清晰

性的一個工具，可適用于醫(yī)療工作者、指南制定者、

試驗(yàn)人員、決策/政策制定者和教育家等，其第2

版于2009年5月發(fā)布。

本研究采用AGREEⅡ?qū)鴥?nèi)外不孕癥相關(guān)指

南的制定和報告質(zhì)量進(jìn)行評價，并對指南推薦進(jìn)行

對比，以期對我國不孕癥臨床診療和指南的制定有

所啟示。

1資料與方法

1.1納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入國內(nèi)外公開發(fā)表的有關(guān)不孕癥的臨床診療

指南及解讀等相關(guān)文件，文種限中、英文。排除：①

男性不育指南；②女性不育指南；③輔助生殖類指

南，因其內(nèi)容較專業(yè)，將會單獨(dú)論述；④預(yù)防類、

護(hù)理、倫理指南；⑤已經(jīng)被替代的舊版指南。

1.2檢索策略

計算機(jī)檢索PubMed、EMbase、CBM、WanFang

Data、CNKI，檢索時限均為從建庫至2013年2月。

其次檢索GIN指南數(shù)據(jù)庫、各指南制定組織網(wǎng)站

（NGC、NICE、SIGN、NZGG、SOGC等）及各大醫(yī)

學(xué)會網(wǎng)站（IFFS、FIGO、ESHRE、NFOG、RCOG、

ASRM、ACOG等）。中文指南網(wǎng)站包括中國衛(wèi)生和

計劃生育委員會網(wǎng)站、中國臨床指南文庫和中國臨

床指南協(xié)作網(wǎng)等。中文檢索詞包括不孕、低生育力、

指南、推薦；英文檢索詞包括infertility、subfertility、

guideline、recommendation。

以PubMed數(shù)據(jù)庫為例，其具體檢索策略見框1。

1.3結(jié)局指標(biāo)

①指南一般情況：包括指南的發(fā)布組織及國

框?1PubMed檢索策略

infertility,female[MeSHTerms]AND(PracticeGuide-

line[pt]ORPracticeGuideline*[tiab]ORguideline*[ti]

ORrecommendation*[ti])

表?1AGREEⅡ工具評價內(nèi)容及分值

評價領(lǐng)域

范圍和目的

參與人員

制定的嚴(yán)謹(jǐn)性

清晰性

應(yīng)用性

編輯的獨(dú)立性

合計

針對內(nèi)容

指南的目的、臨床問題、應(yīng)用人

小組成員、目標(biāo)人的觀點(diǎn)、目標(biāo)使用者

檢索方法及標(biāo)準(zhǔn)、證據(jù)的優(yōu)缺點(diǎn)、形成推薦的方法、推薦的利弊、推薦和證據(jù)的關(guān)系、專家評審、更新

推薦的明確性及重要推薦是否清晰、是否列出不同的選擇

實(shí)施的促進(jìn)及阻礙因素、是否對實(shí)施提供建議或工具、對相關(guān)資源的影響、是否提供監(jiān)測標(biāo)準(zhǔn)

贊助單位及成員小組成員間的利益沖突

條目數(shù)

3

3

8

3

4

2

23

分值（分）

3～21

3～21

8～56

3～21

4～28

2～14

23～161

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?2013EditorialBoardofChinJEvid-basedMed

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二次研究

家、制定或更新時間、制定方法、主題、頁數(shù)、參考

文獻(xiàn)數(shù)目、作者數(shù)等。②質(zhì)量評價指標(biāo)：指南的范

圍與目的、參與人員、制定的嚴(yán)謹(jǐn)性、清晰性、應(yīng)用

性及編輯的獨(dú)立性。③不孕癥相關(guān)各種臨床問題的

推薦。

1.4文獻(xiàn)篩選與資料提取

使用Excel軟件對指南基本信息進(jìn)行提取，并

提取指南推薦進(jìn)行對比。

1.5指南方法學(xué)質(zhì)量評價

采用AGREEⅡ?qū)χ改腺|(zhì)量進(jìn)行評價。AGREE

Ⅱ工具包括6個領(lǐng)域23個條目（表1）。

由2位研究者（崔世超、侯海燕）獨(dú)立閱讀及評

價指南質(zhì)量，如遇分歧則與陳亞瓊教授討論決定。

要求2名評價員仔細(xì)閱讀手冊，完成AGREE網(wǎng)站

上提供的2個訓(xùn)練工具的培訓(xùn)，注冊AGREE賬號

在線評價。由評價員對每個條目進(jìn)行評分，完全同

意記7分，完全不同意記1分，分值分配取決于報

道的完整性和質(zhì)量，并填寫注釋。最終得分=（實(shí)

際得分?最低可能得分）/（最高可能得分?最低可

能得分）×100%，數(shù)值越大越符合條目要求。結(jié)合指

南各領(lǐng)域的得分及評價員的最終判斷，最后將指南

的推薦分為3級：A級（推薦）：指南6個領(lǐng)域得分

均

≥?60%，可不更改直接推薦；B級（不同程度修改

完善后推薦）：得分

≥?30%的領(lǐng)域數(shù)≥?3，但有<60%

的領(lǐng)域，需要不同程度修改完善；C級（不推薦）：

得分<30%的領(lǐng)域數(shù)

≥?3，由于指南制定方法較差或

證據(jù)質(zhì)量差暫時不推薦?[8]。

2結(jié)果

2.1文獻(xiàn)檢索結(jié)果與納入指南的基本特征

初檢出相關(guān)文獻(xiàn)274篇，經(jīng)逐層篩選后，最終

其中，歐洲人類

共納入16篇不孕癥臨床指南?[9-25]。

生殖和胚胎協(xié)會（ESHRE）及北約生育力協(xié)會（NFS）

正在制定的指南有3篇，主要涉及心理治療等；其

他文種的指南主要來自德國、法國、西班牙、瑞士

和波蘭共6篇。未檢索到關(guān)于指南的解讀文件。文

獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果見圖1，納入指南的基本特征見

表2。

納入指南中美國10篇，英國3篇，歐洲1篇，

通過數(shù)據(jù)庫檢索獲得

相關(guān)文獻(xiàn)（n=213）

通過其他資源補(bǔ)充獲

得相關(guān)文獻(xiàn)（n=61）

剔重后獲得文獻(xiàn)（n=273）

閱讀文題和摘要初篩（n=273）

排除：（n=237）

閱讀全文復(fù)篩（n=36）

排除：（n=20）

最終納入文獻(xiàn)（n=16）

圖?1文獻(xiàn)檢索流程及結(jié)果

表?2納入指南一覽表

指南

編號

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

國家

美國

美國

美國

美國

美國

美國

美國

美國

美國

美國

英國

英國

英國

歐美

歐洲

加拿大

制定/更

新時間

2012

2012

2012

2008

2008

2008

2008

2006

2002

1998

2010

2008

2012

2012

2001

2011

發(fā)布組織

ASRM

ASRM

ASRM

ASRM

ASRM

ASRM

ASRM

ASRM

ASRM、ACOG

SAGES

RCOG

RCOG

NCC-WCH

ESHRE、ASRM

ESHRE

SOGC

指南名稱

不孕女性診斷評估[9]

輔助生殖技術(shù)時代下的輸卵管手術(shù)[10]

EMS和不孕癥[11]

最大化自然生育力[12]

不孕癥中孕激素補(bǔ)充[13]

吸煙和不孕[14]

年齡相關(guān)的生育力減退[15]

不明原因不孕的有效性和治療[16]

衰老和不孕癥[17]

原發(fā)、繼發(fā)不孕的診斷性腹腔鏡[18]

不孕癥中的減肥手術(shù)[19]

PCOS相關(guān)性不孕的二甲雙胍治療[20]

生育力問題的測定和治療[21]

PCOS相關(guān)性不孕[22]

不孕癥心理咨詢[23]

高齡和不孕[24]

作者數(shù)

17

17

19

NK

NK

NK

NK

NK

NK

NK

3

1

20

31

15

17

頁數(shù)

6

7

8

6

4

6

2

4

5

1

7

5

236

16

137

11

參考

文獻(xiàn)數(shù)

48

68

57

72

21

54

11

33

46

6

44

13

1151

116

86

95

是否為

循證指南

N

Y

N

N

N

N

N

N

N

Y

N

N

Y

N

N

Y

NK：unknown；Y：yes；N：no

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中國循證醫(yī)學(xué)雜志編輯部

CJEBM

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ChinJEvid-basedMed2013,13(8):947-954

加拿大1篇，歐美合作1篇。發(fā)布指南的組織以美

國生殖醫(yī)學(xué)會（ASRM）為主，其獨(dú)立發(fā)布及聯(lián)合

發(fā)布的指南數(shù)量達(dá)到9篇，涉及生殖健康促進(jìn)、診

斷、治療各個方面。其次為英國皇家婦產(chǎn)科學(xué)院

（RCOG）2篇及ESHRE?2篇。16篇指南中有4篇為

循證指南，指南編號為2、10、13、16。未檢索到中國

的不孕癥指南。

指南發(fā)布時間集中在近10年。指南篇幅在

1～236頁不等，參考文獻(xiàn)數(shù)在6～1151條不等，

作者數(shù)在1～31位，尚有7篇指南未指明作者數(shù)。

指南主題大致可分為診斷和治療兩大類。其中

關(guān)于生殖健康促進(jìn)的有5篇，主要探討年齡、吸煙、

最大化自然妊娠等問題。關(guān)于診斷的有2篇，主要

探討不孕癥的診斷評估、診斷性腹腔鏡等問題。關(guān)

于治療的有7篇，涉及多囊卵巢綜合征、肥胖、不

明原因不孕、子宮內(nèi)膜異位癥、心理障礙等問題。

美國ASRM的輸卵管手術(shù)指南包括治療和診斷，英

國NICE指南內(nèi)容最全，范圍最廣。

2.2指南質(zhì)量評價

16篇指南總體質(zhì)量不高，只有兩個領(lǐng)域平均分

數(shù)

≥?60%，即清晰性、范圍和目的，得分較差的領(lǐng)域

是編輯的獨(dú)立性，其次為制定的嚴(yán)謹(jǐn)性、應(yīng)用性。

有1篇指南6個領(lǐng)域得分都超過60%，推薦級別為

A，有4篇指南無<30%的領(lǐng)域，推薦級別也為A。

有8篇指南有至少3個領(lǐng)域≥?30%，推薦級別為B，

另有3篇推薦級別為C。

16篇指南各個領(lǐng)域得分情況如下（表3）：

2.2.1范圍和目的?本領(lǐng)域平均得分為78.47%，是

得分第二的領(lǐng)域。該領(lǐng)域涉及指南目的、解決的臨

床問題及指南涉及的目標(biāo)人。納入指南均較好地

做到了這一點(diǎn)?？鄯种饕谟趫蟮啦蝗?/p>

2.2.2參與人員?本領(lǐng)域平均得分為46.53%，主

要從指南小組成員是否來自所有相關(guān)領(lǐng)域，是否收

集了目標(biāo)人的觀點(diǎn)和意愿，是否明確定義了指

南的目標(biāo)使用者。指南4～10均未報道小組成員，

RCOG指南11、12的作者分別只有3位與1位。只

有指南13的指南小組成員包括2位消費(fèi)者代表，

小組成員來源領(lǐng)域最全。指南15為多國合作，較多

地考慮了患者意愿和心理狀態(tài)。其余指南依據(jù)其報

道質(zhì)量均予以酌情減分。

表?3納入指南在AGREEⅡ各領(lǐng)域得分情況

指南

編號

1

2

3

4

5

6

7

8

9

小計

10

小計

11

12

小計

13

小計

14

15

小計

16

小計

合計

范圍和目的

77.78

100.00

94.44

100.00

88.89

72.22

66.67

55.56

55.56

94.44

SAGES：1B

33.33

33.33

RCOG：2C

94.44

NCC-WCH：1A

100.00

94.44

94.44

SOGC：1A

78.47±23.2146.53±29.1841.28±20.0992.36±13.1241.93±16.630（0，100）6個組織5A；8B；3C

66.67

100.00

55.56

41.67

25.00

58.33

100.00

88.89

100.00

45.83

37.50

33.33

100.00

0.00

100.00

4

3

3

0

2

0

A

B

A

72.2291.6794.4475.00100.0060A

0.00

0.00

35.42

29.17

100.00

66.67

25.00

20.83

0.00

0.00

1

1

3

4

C

C

參與人員

77.78

61.11

66.67

55.56

38.89

44.44

44.44

27.78

0.00

33.33

制定的嚴(yán)謹(jǐn)性

20.83

68.75

31.25

37.50

27.08

33.33

27.08

39.58

25.00

68.75

清晰性

100.00

100.00

100.00

94.44

100.00

100.00

100.00

100.00

66.67

66.67

應(yīng)用性

45.83

54.17

58.33

58.33

37.50

54.17

50.00

33.33

8.33

33.33

編輯的獨(dú)立性

100.00

100.00

100.00

0.00

0.00

0.00

0.00

0.00

0.00

8.33

≥?60%

領(lǐng)域數(shù)

4

5

3

2

2

3

2

1

1

3

≤?30%

領(lǐng)域數(shù)

1

0

0

1

2

1

2

2

4

1

推薦級別

B

A

A

B

B

B

B

B

C

B

ASRM：2A；6B；1C

ESHRE：1A*；1B

*：該指南為ESHRE與ASRM聯(lián)合制定

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?2013EditorialBoardofChinJEvid-basedMed

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954

2.2.3制定的嚴(yán)謹(jǐn)性?本領(lǐng)域平均得分為41.28%，

得分為倒數(shù)第二。包括8個條目：①是否系統(tǒng)檢索

了證據(jù)；②是否清晰描述了選擇證據(jù)的標(biāo)準(zhǔn)；③是

否清晰描述了證據(jù)的優(yōu)缺點(diǎn)；④是否清晰描述了形

成推薦的方法；⑤形成推薦時是否考慮了對健康的

益處、副作用和風(fēng)險；⑥推薦的做出與證據(jù)間是否

有精確聯(lián)系，以使指南的使用者能識別與每個推薦

相關(guān)的證據(jù)；⑦指南發(fā)表前是否經(jīng)過外部評審；⑧

是否提供了指南更新的方法。只有4篇循證指南，

即指南2、10、13、16采用了系統(tǒng)檢索的方法，指

南13方法最為全面嚴(yán)謹(jǐn)。在證據(jù)質(zhì)量評價和推薦

分級方法上，指南16采用加拿大預(yù)防工作組

TheCanadianTaskForceonPreventiveHealthCare，

CTFPHC）標(biāo)準(zhǔn)，指南2采用美國預(yù)防工作組（U.S.

PreventiveServicesTaskForece，USPSTF）標(biāo)準(zhǔn)，指

南10、13采用自擬標(biāo)準(zhǔn)對證據(jù)和推薦進(jìn)行分級，其

余指南均未采用明確標(biāo)準(zhǔn)，可能在證據(jù)的采用及形

成推薦的過程中造成偏倚。納入指南中只有指南13

進(jìn)行了外部評審，其余指南均為內(nèi)部評審，或未明

確指出。所有納入指南均只提及要及時更新，但均

未明確更新的具體方案。

2.2.4清晰性?本領(lǐng)域平均得分為92.36%，是得分

最高的領(lǐng)域。主要條目有推薦是否明確而不含糊，

是否清楚陳述了疾病或健康問題的各種不同處理辦

法，主要的推薦是否容易識別。所有的指南都做到

了這一點(diǎn)，主要推薦都用特殊字體加以強(qiáng)調(diào)，或是

單獨(dú)在結(jié)論處列出。

2.2.5應(yīng)用性?本領(lǐng)域平均得分為41.93%。包括4

個條目：①是否描述了指南實(shí)施的促進(jìn)和阻礙因

素；②是否提供了付諸實(shí)踐的建議或工具，如指南

摘要文件、流程圖、使用手冊、指南試點(diǎn)的結(jié)果或

已經(jīng)獲得的教訓(xùn)等；③是否考慮了實(shí)施指南對潛在

資源的影響；④是否提供了觀察或?qū)徲嫎?biāo)準(zhǔn)。得分

最高的指南13配有4個子文件，包括證據(jù)表、指南

摘要、流程圖、公眾信息等，以促進(jìn)指南的實(shí)施。指

南16促進(jìn)指南實(shí)施的方法為翻譯指南，而指南10

為翻譯指南和提供患者信息。其余指南均未提供促

進(jìn)指南實(shí)施的具體建議或工具。只有指南13提供

了經(jīng)濟(jì)效益方面的分析。所有納入指南對臨床指標(biāo)

均做進(jìn)行了清晰界定和說明。

2.2.6編輯的獨(dú)立性?本領(lǐng)域得分呈偏態(tài)分布，其

中有9篇得分為0。主要涉及贊助方的觀點(diǎn)是否影

響到指南的制定，是否申明小組成員之間的利益沖

突。有9篇指南未提及利益沖突，尚有1篇只提及

部分內(nèi)容。

?

2013

中國循證醫(yī)學(xué)雜志編輯部

論?著?

?

二次研究

2.3不同組織發(fā)布指南的比較

納入ASRM的指南10篇。推薦級別為A級2個、

B級6個、C級1個，另有1篇為與ESHRE聯(lián)合發(fā)表，

推薦級別也為A。其發(fā)布的指南有較統(tǒng)一的形式，

但其主要問題在于，其中6篇指南在編輯的獨(dú)立性

上得分均為0，關(guān)于指南的應(yīng)用性均只在文末籠統(tǒng)

地提及要結(jié)合患者需要和當(dāng)?shù)刭Y源情況。但2012

年發(fā)布的3篇指南有了一定的進(jìn)步，均明確列出作

者，其中2篇指南增加了討論環(huán)節(jié)，可通過網(wǎng)站查

看和參與評論，1篇指南采用了循證醫(yī)學(xué)的方法。

納入RCOG指南2篇，推薦級別均為C級。

指南形式比較統(tǒng)一，但只有清晰性一項(xiàng)得分超過

60%，指南作者數(shù)分別只有1、3位。納入ESHRE指

南2篇，其中1篇與ASRM聯(lián)合發(fā)布的指南推薦級

別為A，另1篇推薦級別為B。

納入英國國家婦女和兒童健康合作中心（NCC-

WCH）的指南1篇，屬國家機(jī)構(gòu)制定的循證指南，

推薦級別為A，6個領(lǐng)域得分均在60%以上。納入

加拿大婦產(chǎn)科學(xué)院（SOGC）的指南1篇，也為循證

指南，推薦級別為A。納入美國胃腸和內(nèi)鏡醫(yī)師協(xié)

會（SAGES）的腹腔鏡診斷指南1篇，不孕癥只是其

中的1種疾病，推薦級別為B級。該指南在所有指

南中發(fā)布時間最早且頁數(shù)最少。

2.4對循證指南的評價

共納入4篇循證指南（2、10、13、16），只占全

部指南的25%。其中3篇為A級推薦，1篇為B級

推薦，指南13各項(xiàng)得分最高，內(nèi)容系統(tǒng)全面，推薦

臨床使用。4篇指南在制定的嚴(yán)謹(jǐn)性上得分最高，

但指南10中，不孕癥只是作為其中一種疾病論述，

涉及內(nèi)容較少，且未申明利益沖突，指南10、16在

應(yīng)用性等方面仍較欠缺。

2.5對指南推薦的比較

指南的推薦大體分為診斷與治療兩個方面。

診斷方面的推薦。指南1、10、13涉及診斷方面。

指南1認(rèn)為腹腔鏡的使用指征是有嚴(yán)重的或非常可

疑的EMS（子宮內(nèi)膜異位癥）、輸卵管阻塞性疾病

或嚴(yán)重的附件粘連。指南10推薦腹腔鏡對于HSG

正常的患者也應(yīng)考慮，因?yàn)楹芏?/p>

患者會發(fā)現(xiàn)重大的盆腔病變，但這一推薦尚缺乏有

力證據(jù)。指南13認(rèn)為當(dāng)患者有并發(fā)癥（例如盆腔感

染性疾病、既往宮外孕或EMS）時應(yīng)考慮腹腔鏡，

以便輸卵管或其他盆腔病變能同時得到診斷。

治療方面分為孕前建議和評估，多囊卵巢綜合

征（PCOS）、EMS、不明原因不孕等常見疑難病癥合

并不孕的治療及不孕癥的心理治療三大類。

C

?951?

JEBM

（

（子宮輸卵管造影）

ReviewArticles

關(guān)于孕前建議和評估，主題有4個方面。指南4、

6、7、9、13、16包含此內(nèi)容，其中指南13內(nèi)容最全。

各指南的推薦較為一致。關(guān)于年齡與生育力：各指

南均認(rèn)為女性生育力會隨著年齡減退，35歲女性試

孕6個月失敗后應(yīng)就診，>40歲女性1～2個控制性

超排卵周期失敗后應(yīng)考慮IVF。關(guān)于性生活頻率和

受孕：指南13認(rèn)為2到3天一次的受孕幾率最

高，排卵期會增加壓力。指南4認(rèn)為1～2天性

交一次受孕幾率最高，每周2～3次效果差不多。但

對于性生活不頻繁的夫婦預(yù)測排卵期的方法也

有用。特定的時間、姿勢或平躺時間對受

孕無顯著影響。關(guān)于吸煙和不孕：各指南均認(rèn)為吸

煙降低生育力，增加自然流產(chǎn)和宮外孕的風(fēng)險，吸

煙女性應(yīng)接受戒煙治療幫助戒煙。關(guān)于酒精、咖啡

因和受孕：各指南認(rèn)為輕度攝入不影響生育力，尚

無有力證據(jù)表明咖啡、茶、可樂等對生育力有影響。

輸卵管性不孕。指南2、13包括此內(nèi)容。指南

13認(rèn)為對于輕度輸卵管病變患者手術(shù)較期待治療

更加有效，有經(jīng)驗(yàn)的治療中心可將其作為治療方

法。對于近端輸卵管堵塞，指南2、13都認(rèn)為選擇

性輸卵管造影術(shù)或?qū)m腔鏡下輸卵管插管疏通術(shù)能提

高妊娠率，指南2對于輕度輸卵管積水者推薦行輸

卵管傘端成形術(shù)或新型造口術(shù)，對于手術(shù)無法修復(fù)

的積水推薦行腹腔鏡輸卵管切除術(shù)或近端輸卵管堵

塞術(shù)以提高IVF的成功率。

PCOS相關(guān)性不孕。指南11、12、13、14涉及此

內(nèi)容，主要包括3個方面：①?關(guān)于生活方式的調(diào)整：

指南14認(rèn)為限食和增加鍛煉等是對于肥胖的一線

治療方法。減肥手術(shù)、藥物減肥雖然有報道顯示有

效，但需更多證據(jù)支持。指南15推薦患者權(quán)衡利弊

后可考慮減肥手術(shù)，因其可糾正機(jī)體的代謝紊亂。

②?關(guān)于促排卵方法：指南13、14都推薦CC（克羅

米芬）為PCOS患者促排卵的一線治療。CC促排

妊娠失敗的患者推薦外源性促性腺素或腹腔鏡卵巢

手術(shù)（LOS）作為二線治療。三線治療為IVF。但對

于CC的使用指南14認(rèn)為一般不超過6個周期，指

南13認(rèn)為可使用12個月。③?關(guān)于二甲雙胍的使用：

指南14認(rèn)為二甲雙胍的使用只限于PCOS伴糖耐

量降低的患者，指南12不推薦二甲雙胍作為PCOS

相關(guān)性不孕的一線治療，指南13認(rèn)為CC治療失敗

或BMI>25應(yīng)該使用二甲雙胍聯(lián)合CC，能提高排

卵率和妊娠率。

EMS和不孕。指南8和13探討此內(nèi)容。指南

13認(rèn)為輕度EMS患者采用藥物治療并不提高生育

力，腹腔鏡治療應(yīng)進(jìn)行異位病灶消蝕或切除術(shù)，以

C

?952?

JEBM

ChinJEvid-basedMed2013,13(8):947-954

及腹腔鏡粘連分解術(shù)，以提高妊娠率。中度EMS患

者應(yīng)進(jìn)行手術(shù)治療，能提高妊娠率，但術(shù)后也不推

薦藥物治療。指南8不推薦輕度EMS患者單純?yōu)?/p>

了提高妊娠率接受腹腔鏡治療，當(dāng)伴有其他指征

時，應(yīng)施行消蝕或切除術(shù)。以35歲為界，35歲以

上女性應(yīng)考慮更加積極的治療，如宮腔內(nèi)人工受精

（IUI）等。Ⅲ/Ⅳ度EMS患者考慮手術(shù)，手術(shù)后妊

娠失敗或高齡患者，可考慮IVF-ET。

不明原因不孕。指南13推薦不明原因不孕患

者接受6個周期以上IUI治療，能增加妊娠率，且

輸卵管內(nèi)精液灌注（4mL）較標(biāo)準(zhǔn)方法妊娠率更高。

指南3認(rèn)為不明原因不孕的非輔助生殖技術(shù)（ART）

治療效果很小，經(jīng)驗(yàn)治療只會耽誤其實(shí)能自然妊娠

的夫婦。不明原因不孕患者選擇治療方法時應(yīng)從簡

單的治療方法考慮起，并權(quán)衡不同治療方法的有效

性、花費(fèi)和不良反應(yīng)。

指南13和15涉及不孕癥的心理治療。指南15

分為基本問題、特殊問題、特殊主題幾部分，并涉

及到同性戀伴侶、無伴侶的單身母親等特殊對象的

心理咨詢服務(wù)，同時指出心理咨詢?nèi)藛T結(jié)合實(shí)際情

況可以是心理健康專家也可以是醫(yī)務(wù)工作者。指南

13推薦有生育力問題的患者應(yīng)該接受心理咨詢，以

緩解不孕癥相關(guān)的檢查和治療所造成的心理壓力。

此外，獨(dú)立于治療單元以外并接受過專門培訓(xùn)的心

理專家提供咨詢服務(wù)會提高治療效果，提高患者滿

意度。

3討論

3.1納入指南的一般情況

本系統(tǒng)評價納入的16篇不孕癥臨床指南均來

自英、美、歐、加等發(fā)達(dá)國家，其中循證指南占全

部指南數(shù)的25%，制定組織分別為ASRM、NCC-

WCH、SOGC、SAGES。

指南的發(fā)布組織絕大多數(shù)為醫(yī)學(xué)會，只有一個

為政府機(jī)構(gòu)（NCC-WCH）。NCC-WCH是英國國

家臨床優(yōu)化研究所（NICE）下屬的4個分中心之一，

主要專注于為衛(wèi)生專家們提供全國性臨床實(shí)踐

指南，且這些指南往往均為循證制定。發(fā)布指南的

組織以美國的ASRM為主，其次是英國的RCOG、

歐洲的ESHRE、加拿大的SOGC等，其均為多學(xué)科

的非營利組織。而我國尚無自己的不孕癥指南，也

無專門制定指南的機(jī)構(gòu)或組織，可考慮依托政府機(jī)

構(gòu)建立醫(yī)學(xué)專業(yè)組織，使指南制定規(guī)范化，也便于

推行。各種醫(yī)學(xué)專業(yè)組織的成立也會促進(jìn)不孕癥領(lǐng)

域的蓬勃發(fā)展。

?2013EditorialBoardofChinJEvid-basedMed

中國循證醫(yī)學(xué)雜志

2013,13(8):947

～

954

納入指南的制定者絕大多數(shù)為多學(xué)科小組，但

只有2篇是由1個以上組織或多國合作完成的，說

明不孕癥領(lǐng)域的世界范圍內(nèi)的合作還較少。生殖領(lǐng)

域真正國際性的合作和對話始于1951年在里約熱

內(nèi)盧形成的國際生育力學(xué)會（IFA）。現(xiàn)今的國際生

育力聯(lián)合會（IFFS）已有4000多位專家，54個下屬

的國家性生育力分會。IFFS從2007年開始制定不

孕癥標(biāo)準(zhǔn)，該標(biāo)準(zhǔn)分為7個部分，包括孕前建議和

評估、不孕癥醫(yī)療的可得性、不孕癥和復(fù)發(fā)性流產(chǎn)

的定義、不孕癥的預(yù)防和生殖健康促進(jìn)、輸卵管通

暢度的測定、輔助生殖技術(shù)的安全監(jiān)測和推薦，尚

有1個部分未制作完成。IFFS同時指出由于國家

間衛(wèi)生政策、實(shí)際需求和可得資源的差異，各國應(yīng)

結(jié)合實(shí)際情況依據(jù)不孕癥標(biāo)準(zhǔn)制定自己的不孕癥指

南，而我國尚未參與到這種國際性的合作中來。

3.2指南的質(zhì)量評價

納入的16篇指南總體質(zhì)量不高，在AGREE

Ⅱ6個領(lǐng)域中平均分?jǐn)?shù)

≥?60%的是“清晰性”和“范

圍和目的”，而得分普遍較低的領(lǐng)域是編輯的獨(dú)立

性、制定的嚴(yán)謹(jǐn)性及應(yīng)用性。指南制定的成本很

高，往往需要政府及商業(yè)團(tuán)體資助，利益沖突不可

避免。有研究表明，若指南未能聲明利益沖突，推

薦建議可能受到多方利益影響?[25]。指南制定過程的

嚴(yán)謹(jǐn)性是指南質(zhì)量的保證，可免受強(qiáng)勢話語權(quán)的干

擾。4篇循證指南在該領(lǐng)域得分最高，ASRM的10

篇指南中，指南2采用了循證方法，說明了循證方

法在指南制定過程中的應(yīng)用是大勢所趨。NICE、

SIGN（蘇格蘭學(xué)院間指南網(wǎng)絡(luò)）等組織均有指南制

定者手冊?[26]，對指南制定的整個過程進(jìn)行了詳細(xì)說

明，保證了指南制定的嚴(yán)謹(jǐn)性，使指南的推薦更為

可靠。但即使是正確的推薦，在臨床的實(shí)施情況也

會受到很多因素影響。Sharon等?[27]對英國哮喘指

南的實(shí)施情況進(jìn)行調(diào)查的結(jié)果顯示，不同醫(yī)院或醫(yī)

院內(nèi)部對指南的依從情況差異性很大，各種因素諸

如“先入為主”、“授權(quán)”、“重新執(zhí)行”等阻礙了推薦

的實(shí)施?？梢娢磥碇改现挥性诤玫耐扑]基礎(chǔ)上有好

的應(yīng)用策略，才能很好地促進(jìn)指南實(shí)施。另外，指

南得分較低的原因也可能與指南的制定和更新未采

用AGREE等工具有關(guān)。良好的報告規(guī)范可能使指

南得分增加，可讀性增強(qiáng)。

本研究中未檢索到中國自己的不孕癥指南。但

陳耀龍等?[28]對我國1993～2010年發(fā)布的總共269

篇指南采用AGREEⅡ評價后結(jié)果顯示各領(lǐng)域的得

分分別只有19%、26%、7%、8%、6%、2%。中國指南

起步晚，質(zhì)量低，但隨時間推移逐漸顯示出一定的

?

2013

中國循證醫(yī)學(xué)雜志編輯部

論?著?

?

二次研究

進(jìn)步。

3.3從指南推薦看不孕癥診療情況

通過對指南推薦進(jìn)行對比，發(fā)現(xiàn)各指南推薦較

為一致。這主要?dú)w因于指南的制定組織均是生殖領(lǐng)

域的權(quán)威，引領(lǐng)著生殖醫(yī)學(xué)的發(fā)展，同時與指南制

定或更新時間集中在近10年有關(guān)。但不孕癥治療

仍存在很多難題，很多疑難問題的推薦均未給出肯

定的治療方法。不孕癥的攻克需要更多的科學(xué)研究

和爭鳴。

我國目前不孕癥的診療存在的問題有：我國是

發(fā)展中國家，疾病負(fù)擔(dān)重而醫(yī)療資源少，女性社會

經(jīng)濟(jì)地位較低。我國尚無自己的不孕癥指南，目前

診治大都照搬國外標(biāo)準(zhǔn)?；颊咚邮艿闹委煷胧┩?/p>

往受到很多因素的影響，缺乏系統(tǒng)建議。應(yīng)提倡多

制定綜合性指南，像IFFS那樣，將推薦分成從生育

力評估到對各個環(huán)節(jié)進(jìn)行治療的幾個部分，并提供

相應(yīng)的工具或建議。在我國不孕癥的治療中，中醫(yī)

藥占了很大比例。對此，英國的NICE指南認(rèn)為補(bǔ)

充替代醫(yī)學(xué)的有效性尚未被充分評估，需進(jìn)一步地

研究才能做出推薦。這顯然不符合我國國情，因此，

中醫(yī)藥的有效性無論在臨床還是實(shí)驗(yàn)上均亟需研

究。

3.4本研究的局限性

本研究納入指南的文種限中、英文。有些指南

無法獲取全文，可能存在選擇性偏倚。納入指南異

質(zhì)性較大，主題范圍較廣，而關(guān)于輔助生殖技術(shù)因

其專業(yè)性較強(qiáng)被剔除，因此無法展現(xiàn)目前不孕癥治

療進(jìn)展的全貌。

AGREEⅡ工具未提供評價指南臨床內(nèi)容或所

使用證據(jù)的標(biāo)準(zhǔn)，也不涉及對推薦合理性的判斷，

對指南的總體質(zhì)量缺少評判的臨界標(biāo)準(zhǔn)。在條件許

可的情況下應(yīng)結(jié)合其他工具進(jìn)行對比評價。

3.5小結(jié)

本研究共納入16篇不孕癥臨床診療指南，來

自英、美、加及歐洲等發(fā)達(dá)國家，指南集中在近10

年，其中僅4篇為循證指南。

AGREEⅡ評價結(jié)果提示，16篇指南總體質(zhì)量

不高，5篇推薦級別為A，8篇推薦級別為B，3篇推

薦級別為C。指南的推薦較為一致，互相補(bǔ)充。循

證指南在制定的嚴(yán)謹(jǐn)性上得分最高，而在編輯的獨(dú)

立性、應(yīng)用性等領(lǐng)域需要加強(qiáng)。

建議我國結(jié)合自身情況，成立指南制定組織或

國家政府機(jī)構(gòu)，在充分借鑒國外醫(yī)學(xué)成果的基礎(chǔ)上

采用循證醫(yī)學(xué)方法制定適合自己的不孕癥中西醫(yī)臨

床診療指南，以規(guī)范不孕癥診療，解決不孕難題。

C

?953?

JEBM

ReviewArticles

ChinJEvid-basedMed2013,13(8):947-954

參?考?文?獻(xiàn)

1MascarenhasMN,FlaxmanSR,BoermaT,al,Regional,

andglobaltrendsininfertilityprevalencesince1990:asystematic

d,2012,9(12):e1001356.

2侯麗艷.我國三省不孕癥的流行病學(xué)研究.北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院博士

研究生學(xué)位論文.2011:43-44.

3鄭曉櫻,邱月.中國不孕癥疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)分析.中國公共衛(wèi)生,

2012,28(3):257-260.

4KlemettiR,RaitanenJ,SihvoS,ility,mentaldisorders

andwell-being–stetGynecolScand,

2010,89(5):677-682.

5IOM(InstituteofMedicine).ClinicalPracticeGuidelinesWeCan

gton,DC:TheNationalAcademiesPress,2011.

6ShaneyfeltTM,Mayo-SmithMF,delinesfol-

lowingguidelines?Themethodologicalqualityofclinicalpractice

,1999,

281(20):1900-1905.

7BrouwersM,KhoME,BrowmanGP,I:Advancing

guidelinedevelopment,

MedAssocJ,2010,182(19):839-842.

8陳尹,胡世蓮,李幼平,等.全球藥物干預(yù)治療單純性高血壓指南

的系統(tǒng)評價.中國循證醫(yī)學(xué)雜志,2012,12(10):1180-1194.

9ThePracticeCommitteeoftheAmericanSocietyforReproductive

sticevaluationoftheinfertilefemale:acommittee

Steril,2012,98(2):294-301.

10ThePracticeCommitteeoftheAmericanSocietyforReproductive

teeopinion:roleoftubalsurgeryintheeraofas-

Steril,2012,97(3):539-545.

11ThePracticeCommitteeoftheAmericanSocietyforReproductive

triosisandinfertility:

Steril,2012,98(3):591-598.

12ThePracticeCommitteeoftheAmericanSocietyforReproductive.

Steril,2008,90(5Suppl):1-6.

13ThePracticeCommitteeoftheAmericanSocietyforReproductive.

Progesteronesupplementationduringthelutealphaseandinearly

pregnancyinthetreatmentofinfertility:aneducationalbulletin.

FertilSteril,2008,90(5Suppl):150-153.

14ThePracticeCommitteeoftheAmericanSocietyforReproductive

Steril,2008,90(5Suppl):

254-259.

15ThePracticeCommitteeoftheAmericanSocietyforReproductive

-relatedfertilitydecline:

Steril,2008,90(5Suppl):154-155.

16ThePracticeCommitteeoftheAmericanSocietyforReproductive

ivenessandtreatmentforunexplainedinfertility.

FertilSteril,2006,86(4Suppl):111-114.

17ThePracticeCommitteeoftheAmericanSocietyforReproductive

Steril,2006,86(4

Suppl):248-252.

18SocietyofAmericanGastrointestinalandEndoscopicSurge

(SAGES).Diagnosticlaparoscopyinprimaryandsecondaryinfertil-

:SocietyofAmericanGastrointestinalandEndoscopicSur-

ge(SAGES).Diagnosticlaparoscopyguidelines,2007:61-65.

eofbari-

ificImpact

PaperNo.17.2010:1-7.

min

therapyforthemanagementofinfertilityinwomenwithpolycystic

ificImpactPaperNO.13.2008:1-5.

21NationalCollaboratingCentreforWomen'sandChildren'sHealth.

Fertility:assessmentandtreatmentforpeoplewithfertilityprob-

:RCOGPress,2004:1-236.

22TheThessalonikiESHRE/ASRM-SporedPCOSCensus

susoninfertilitytreatmentrelatedtopol-

eproduction,2008,23:462-477.

23BoivinJ,AppletonTC,BaetensP,inesforcounselingin

infertility:rod,2001,16(6):1301-1304.

24ReproductiveEndocrinologyandInfertilityCommittee,Family

PhysiciansAdvisoryCommittee,Maternal-FetalMedicineCommit-

tee,tGynaecol

Can,2011,33(11):1165-1175.

25BurgersJS,CluzeauFA,HannaSE,sevidence-based

clinicalpractice:aninternationalsurveyof18clinicalguidelinepro-

lHealthCare,2003,15(1):31-45.

delines

:NationalInstituteforHealthandClinicalExcel-

lence,blefrom:.

27Wiener-OgilvieS,PinnockH,HubyG,ticescomply

withkeyrecommendatioftheBritishAsthmaGuideline?Ifnot,

whynot?PrimCareRespirJ,2007,16(6):369-377.

28ChenYL,YaoL,XiaoXJ,yassessmentofclinicalguidelines

inChina:dJ(Engl),2012,125(20):3660-3664.

收稿日期：2013–03–30修回日期：2013–06–02

本文編輯：蔣茜、杜亮

附錄：英文縮略詞

英文縮寫

AGREEⅡ

ASRM

FIGO

ESHRE

GIN

NCC-WCH

NFOG

NGC

NICE

RCOG

SAGES

SOGC

英文全稱

AppraisalofGuidelinesforResearchandEvaluationⅡ

AmericanSocietyforReproductiveMedicine

TheInternationalFederationofGynecologyandObstetrics

EuropeanSocietyofHumanReproductionandEmbryology

GuidelinesInternationalNetwork

NationalCollaboratingCentreforWomen'sandChildren'sHealth

TheNordicFederationofSocietiesofObstetricsandGynecology

NationalGuidelineClearinghouse

NationalInstituteforHealthandClinicalExcellence

RoyalCollegeofObstetriciansandGynecologists

SocietyofAmericanGastrointestinalandEndoscopicSurge

TheSocietyofObstetriciansandGynecologistsofCanada

中文意義

指南研究與評價的評審工具Ⅱ

美國生殖醫(yī)學(xué)會

國際婦產(chǎn)科聯(lián)合會

歐洲生殖與胚胎學(xué)會

國際指南協(xié)作網(wǎng)

英國國家婦女和兒童健康合作中心

北歐婦產(chǎn)科聯(lián)合會

國家指南交換中心

國家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所

皇家婦產(chǎn)科學(xué)院

美國胃腸和內(nèi)鏡醫(yī)師學(xué)會

加拿大婦產(chǎn)科學(xué)院

?2013EditorialBoardofChinJEvid-basedMed

CJEBM

?954?