（

（評(píng)分細(xì)則）

遼寧省衛(wèi)生廳

二〇一一年十一月

2011年版）遼寧省綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)

目錄

說(shuō)明··········································

醫(yī)院評(píng)審單項(xiàng)否決和扣分項(xiàng)目·································

遼寧省綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（評(píng)分細(xì)則）

2

5

7···························

說(shuō)明

為貫徹落實(shí)《中共中央國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見(jiàn)》，加強(qiáng)對(duì)各級(jí)各類(lèi)醫(yī)院的監(jiān)督

管理，深入推進(jìn)公立醫(yī)院改革，提高醫(yī)院科學(xué)管理水平和醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》、

《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則》、《醫(yī)院評(píng)審暫行辦法》、《綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（2011年版）》、《執(zhí)

業(yè)醫(yī)師法》、《護(hù)士條例》、《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》、《遼寧省醫(yī)院評(píng)審實(shí)施細(xì)則》等法律、法規(guī)及規(guī)范性

文件，結(jié)合我省實(shí)際，制定本標(biāo)準(zhǔn)。

1、醫(yī)院住院床位總數(shù)、科室設(shè)置、基本設(shè)備、病房每床單元設(shè)施、相應(yīng)的配套設(shè)備符合衛(wèi)生部下發(fā)

《醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)》。

2、醫(yī)院級(jí)別與等次：醫(yī)院等級(jí)含醫(yī)院級(jí)別與等次，由相關(guān)衛(wèi)生行政部門(mén)根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃、醫(yī)

院的功能、任務(wù)、規(guī)模和綜合實(shí)力進(jìn)行綜合評(píng)審予以確定；醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)審的結(jié)論分為甲等、乙等、不

合格。

3、醫(yī)院評(píng)審實(shí)行“千分制”。醫(yī)院評(píng)審除“千分制”總體得分外，還包括公立醫(yī)院改革重點(diǎn)工作單項(xiàng)

得分。公立醫(yī)院改革重點(diǎn)工作單項(xiàng)項(xiàng)目包括：抗菌藥物合理使用，醫(yī)院信息化建設(shè)，優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)示

范工程，臨床路徑管理，預(yù)約診療工作。每個(gè)單項(xiàng)項(xiàng)目的總分均為100分，單項(xiàng)項(xiàng)目的標(biāo)準(zhǔn)以衛(wèi)生部

及省衛(wèi)生廳已下發(fā)過(guò)的最新文件要求為準(zhǔn)，不另行下發(fā)。

醫(yī)院等次判定具體情況：

甲等綜合醫(yī)院：

“千分制”總分≥850分，且抗菌藥物合理使用≥85分、醫(yī)院信息化建設(shè)≥85分、優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)示

范工程≥85分、臨床路徑管理≥85分、預(yù)約診療工作≥85分。

乙等綜合醫(yī)院：

“千分制”總分≥700分，且抗菌藥物合理使用≥70分、醫(yī)院信息化建設(shè)≥70分、優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)示

范工程≥70分、臨床路徑管理≥70分、預(yù)約診療工作≥70分。

不合格得分：

“千分制”總分≤600分，或抗菌藥物合理使用≤60分、醫(yī)院信息化建設(shè)≤60分、優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)示

范工程≤60分、臨床路徑管理≤60分、預(yù)約診療工作≤60分。

4、受評(píng)醫(yī)院出現(xiàn)單項(xiàng)否決項(xiàng)目中任意一項(xiàng)時(shí)，均單項(xiàng)否決，不得參加醫(yī)院評(píng)審。扣分項(xiàng)目在“千分

制”總分中統(tǒng)一計(jì)算。

5、相關(guān)統(tǒng)計(jì)指標(biāo)除另有規(guī)定外，均以評(píng)審前一年的統(tǒng)計(jì)指標(biāo)為準(zhǔn)，科研指標(biāo)以評(píng)審前三年及評(píng)審當(dāng)

年為準(zhǔn)。

6、評(píng)審資料及文件以評(píng)價(jià)當(dāng)年和前一年為準(zhǔn)；“統(tǒng)計(jì)年度”指評(píng)價(jià)前一年。

醫(yī)院評(píng)審單項(xiàng)否決和扣分項(xiàng)目

（一）單項(xiàng)否決項(xiàng)目

1.出賣(mài)、轉(zhuǎn)讓或者出借《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》的。

2.醫(yī)院對(duì)外出租、承包科室和儀器設(shè)備的。

3.在發(fā)生重大災(zāi)害、事故、疾病流行或者其它意外情況時(shí)，醫(yī)院不服從衛(wèi)生行政部門(mén)調(diào)遣的。

4.突發(fā)公共衛(wèi)生事件或傳染病疫情（含放射線事件），未按有關(guān)法律法規(guī)及時(shí)采取有效措施，或

隱瞞、緩報(bào)、謊報(bào)，造成傳染病傳播、流行或者其它嚴(yán)重后果的。

5.醫(yī)院評(píng)審或校驗(yàn)所涉及的有關(guān)文件、病案和材料存在弄虛作假情況的。

（二）扣分項(xiàng)目（每項(xiàng)為10分，累積扣分）

1.發(fā)生醫(yī)療事故或醫(yī)療糾紛，處理不當(dāng)，患者上訪不能及時(shí)有效處理造成嚴(yán)重不良社會(huì)影響的。

2.發(fā)生一級(jí)醫(yī)療事故醫(yī)院負(fù)完全或主要責(zé)任1起；二級(jí)醫(yī)療事故醫(yī)院負(fù)主要責(zé)任2起或完全責(zé)任

1起；醫(yī)療事故醫(yī)院負(fù)主要責(zé)任3起或完全責(zé)任2起。

3.擅自開(kāi)展未經(jīng)批準(zhǔn)的檢查及治療項(xiàng)目的。

4.醫(yī)院違反相關(guān)法律、法規(guī)發(fā)布非法醫(yī)療廣告的。

5.違反血液管理有關(guān)法律法規(guī)，非法采、供血液的。

6.診療活動(dòng)超出登記范圍，經(jīng)縣級(jí)以上衛(wèi)生行政部門(mén)警告仍不改正，或給患者造成傷害的。

7.拒絕承擔(dān)城鄉(xiāng)醫(yī)院對(duì)口支援任務(wù)，或因支援醫(yī)院原因未能如期完成支援任務(wù)的。

8.使用未經(jīng)國(guó)家有關(guān)部門(mén)批準(zhǔn)的藥品或使用假劣、過(guò)期、失效和違禁藥品的。

9.有違紀(jì)事項(xiàng)發(fā)生；財(cái)務(wù)違法事件發(fā)生（包括行為、濫收費(fèi)、開(kāi)單提成現(xiàn)象等）；有因

管理原因直接造成重大事件，如死亡2人以上或受重傷5人以上或經(jīng)濟(jì)損失在50萬(wàn)元以上的事件。

10.醫(yī)師及護(hù)士未取得執(zhí)業(yè)證書(shū)、未經(jīng)注冊(cè)或醫(yī)師超越執(zhí)業(yè)范圍、執(zhí)業(yè)地點(diǎn)及執(zhí)業(yè)類(lèi)別從事執(zhí)業(yè)

活動(dòng)的。

11.醫(yī)院發(fā)生重大突發(fā)事件（包括醫(yī)療與非醫(yī)療），處置不當(dāng)，或存在違規(guī)行為，被新聞媒體曝光

的。

12.出具虛假醫(yī)療文書(shū)、對(duì)重大醫(yī)療過(guò)失事件未在規(guī)定時(shí)限內(nèi)向所在地衛(wèi)生行政部門(mén)報(bào)告或故意

瞞報(bào)等造成重大影響和嚴(yán)重后果的。

遼寧省綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（評(píng)分細(xì)則）

評(píng)價(jià)內(nèi)容評(píng)價(jià)項(xiàng)目考核要點(diǎn)檢查方法

查看資料，實(shí)地檢一、堅(jiān)持醫(yī)院（一）醫(yī)院設(shè)置、功能和任1、醫(yī)院的功能、任務(wù)和定位明確,規(guī)模適宜。（2分）

公益性（60分）務(wù)符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)2、醫(yī)院有承擔(dān)服務(wù)區(qū)域內(nèi)急危重癥和疑難疾病診療的設(shè)施設(shè)備、技查。

療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃的定位和術(shù)梯隊(duì)與處置能力，醫(yī)學(xué)影像與介入診療部門(mén)可提供24小時(shí)急診診

要求（10分）療服務(wù)。（2分）

3、臨床科室一、二級(jí)診療科目設(shè)置、人員梯隊(duì)與診療技術(shù)能力符合

省級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)；重點(diǎn)科室專(zhuān)業(yè)技術(shù)水平與質(zhì)量處

于本省前列。（3分）

4、醫(yī)技科室服務(wù)能夠滿(mǎn)足臨床科室需要，項(xiàng)目設(shè)置、人員梯隊(duì)與技

術(shù)能力達(dá)到省級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)；重點(diǎn)科室專(zhuān)業(yè)技術(shù)水

平與質(zhì)量處于全國(guó)或本省前列。（3分）

（二）醫(yī)院內(nèi)部管理機(jī)制科1、堅(jiān)持醫(yī)院公益性，把維護(hù)人民眾健康權(quán)益放在第一位。（1分）查看資料

學(xué)規(guī)范（10分）2、按照規(guī)范開(kāi)展住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作。（2分）

3、將推進(jìn)規(guī)范診療、臨床路徑管理和單病種質(zhì)量控制作為推動(dòng)醫(yī)療

質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的重點(diǎn)項(xiàng)目。（2分）

4、提高工作績(jī)效，優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)與流程，縮短平均住院日、縮

短患者診療等候時(shí)間。（2分）

5、按照《國(guó)家基本藥物臨床應(yīng)用指南》、《國(guó)家基本藥物處方集》及

醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品使用管理有關(guān)規(guī)定，規(guī)范醫(yī)師處方行為，確?；舅幬?/p>

得到優(yōu)先合理使用。（2分）

6、控制公立醫(yī)院特需服務(wù)規(guī)模。（1分）

（三）承擔(dān)公立醫(yī)院與基層1、將對(duì)口支援基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)工作納入院長(zhǎng)目標(biāo)責(zé)任制與醫(yī)院年查看資料，實(shí)地檢

醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)口協(xié)作等政府度工作計(jì)劃，有實(shí)施方案，專(zhuān)人負(fù)責(zé)。（2分）

指令性任務(wù)（10分）2、承擔(dān)政府分配的為社區(qū)、農(nóng)村培養(yǎng)人才的指令性任務(wù)，制定相關(guān)

的制度、培訓(xùn)方案，并有具體措施予以保障。（1分）

3、根據(jù)《中華人民共和國(guó)傳染病防治法》和《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)

急條例》等相關(guān)法律法規(guī)承擔(dān)傳染病的發(fā)現(xiàn)、救治、報(bào)告、預(yù)防等任

務(wù)。（1分）

查。

4、建立院前急救與院內(nèi)急診“綠通道”有效銜接的工作流程。（2

分）

5、開(kāi)展健康教育、健康咨詢(xún)等多種形式的公益性社會(huì)活動(dòng)。（1分）

6、在基本醫(yī)療保障制度框架內(nèi)，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)建立與實(shí)施雙向轉(zhuǎn)診制度

及相關(guān)服務(wù)流程。（2分）

7、根據(jù)《統(tǒng)計(jì)法》及衛(wèi)生行政部門(mén)規(guī)定，完成醫(yī)院基本運(yùn)行狀況、

醫(yī)療技術(shù)、診療信息和臨床用藥監(jiān)測(cè)信息等相關(guān)數(shù)據(jù)報(bào)送工作，數(shù)據(jù)

真實(shí)可靠。（1分）

（四）應(yīng)急管理（10分）1、遵守國(guó)家法律、法規(guī)，嚴(yán)格執(zhí)行各級(jí)政府制定的應(yīng)急預(yù)案。服從查看資料

指揮，承擔(dān)突發(fā)公共事件的緊急醫(yī)療救援任務(wù)和配合突發(fā)公共衛(wèi)生事

件防控工作。（2分）

2、加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，成立醫(yī)院應(yīng)急工作領(lǐng)導(dǎo)小組，落實(shí)責(zé)任，建立并不斷

完善醫(yī)院應(yīng)急管理機(jī)制。（2分）

3、明確醫(yī)院需要應(yīng)對(duì)的主要突發(fā)事件策略，建立醫(yī)院應(yīng)急指揮系統(tǒng)，

制定和完善各類(lèi)應(yīng)急預(yù)案，提高快速反應(yīng)能力。（2分）

4、開(kāi)展應(yīng)急培訓(xùn)和演練，提高各級(jí)、各類(lèi)人員的應(yīng)急素質(zhì)和醫(yī)院的

整體應(yīng)急能力。（2分）

5、合理進(jìn)行應(yīng)急物資和設(shè)備的儲(chǔ)備。（1分）

6、建立醫(yī)院應(yīng)急管理的評(píng)估與持續(xù)改進(jìn)機(jī)制。（1分）

（五）臨床醫(yī)學(xué)教育（101、教學(xué)師資、設(shè)備設(shè)施符合醫(yī)學(xué)院校教育、畢業(yè)后教育和繼續(xù)醫(yī)學(xué)查看資料，實(shí)地檢

分）教育的要求。（2分）

2、承擔(dān)本科及以上醫(yī)學(xué)生的臨床教學(xué)和實(shí)習(xí)任務(wù)。（2分）

3、承擔(dān)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)和縣級(jí)醫(yī)院骨干醫(yī)師培訓(xùn)任務(wù)。（2分）

4、開(kāi)展繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育工作情況。（2分）

5、指導(dǎo)和培訓(xùn)下級(jí)醫(yī)院衛(wèi)生技術(shù)人員提高診療水平，推廣適宜衛(wèi)生

技術(shù)。（2分）

（六）科研及其成果（101、有鼓勵(lì)醫(yī)務(wù)人員參與科研工作的制度和辦法，并提供適當(dāng)?shù)慕?jīng)費(fèi)、

分）條件與設(shè)施。（3分）

2、承擔(dān)各級(jí)各類(lèi)科研項(xiàng)目，獲得院內(nèi)外經(jīng)費(fèi)，開(kāi)展臨床與基礎(chǔ)相結(jié)

合的研究工作，并取得成效。（3分）

評(píng)審前三年內(nèi)科研成果獲

國(guó)家級(jí)科技進(jìn)步三等以上

（含三等）獎(jiǎng)勵(lì)或省科技

進(jìn)步二等以上獎(jiǎng)勵(lì)（主要

查。

3、醫(yī)院有將研究成果轉(zhuǎn)化實(shí)踐應(yīng)用的激勵(lì)政策，并取得成效。（2分）

4、依法取得相關(guān)資質(zhì)，并按照藥物臨床試驗(yàn)管理規(guī)范（GCP）要求開(kāi)

展臨床試驗(yàn)。（2分）

完員在本單位）。每有

一項(xiàng)加2分。國(guó)家臨床重

點(diǎn)專(zhuān)科，每有一項(xiàng)加2分，

培育專(zhuān)科加分。

二、醫(yī)院服務(wù)（一）預(yù)約診療服務(wù)（201、成立預(yù)約診療服務(wù)專(zhuān)項(xiàng)領(lǐng)導(dǎo)小組，制定切實(shí)可行實(shí)施方案，有具查看資料，實(shí)地檢

（110分）分）體部門(mén)及專(zhuān)人負(fù)責(zé)，有多種宣傳形式引導(dǎo)。（5分）查醫(yī)生值班表、文

2、實(shí)施多種形式的預(yù)約診療與分時(shí)段服務(wù)（如：網(wǎng)絡(luò)、電話、、件，打預(yù)約電話核

掛號(hào)窗口、自助機(jī)預(yù)約等），對(duì)門(mén)診和出院復(fù)診患者實(shí)行中長(zhǎng)期預(yù)約。實(shí)，現(xiàn)場(chǎng)查看等。

（5分）

3、有預(yù)約診療工作制度和規(guī)范（合理的號(hào)源分配方法、預(yù)約登記完

整、詳實(shí)、違約管理措施、醫(yī)生出診管理制度、建立預(yù)約提醒機(jī)制等），

有操作流程，逐步提高患者預(yù)約就診比例。（5分）

4、建立與掛鉤合作的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的預(yù)約轉(zhuǎn)診服務(wù)。（5分）

（二）門(mén)診流程管理（201、優(yōu)化門(mén)診布局結(jié)構(gòu)，完善門(mén)診管理制度，門(mén)診設(shè)有就診咨詢(xún)臺(tái)、現(xiàn)場(chǎng)查看

分）導(dǎo)診臺(tái)，有專(zhuān)人負(fù)責(zé)解答患者就醫(yī)的相關(guān)問(wèn)題；落實(shí)便民措施，減少

就醫(yī)等待，改善患者就醫(yī)體驗(yàn)，有急危重癥患者優(yōu)先處置的制度與程

序。（4分）

2、公開(kāi)出診信息，保障醫(yī)務(wù)人員按時(shí)出診，遇有醫(yī)務(wù)人員出診時(shí)間

變更應(yīng)當(dāng)提前告知患者。提供咨詢(xún)服務(wù)，幫助患者有效就診。（4分）

3、根據(jù)門(mén)診就診患者流量調(diào)配醫(yī)療資源，做好門(mén)診和輔助科室之間

協(xié)調(diào)配合。（4分）

4、有制度與流程支持開(kāi)展多學(xué)科綜合門(mén)診。（4分）

5、有改善門(mén)診服務(wù)、方便患者就醫(yī)的績(jī)效考評(píng)和分配政策，支持醫(yī)

務(wù)人員從事晚間門(mén)診和節(jié)假日門(mén)診。（4分）

（三）急診綠通道管理1、合理配置急診人力資源，配備經(jīng)過(guò)專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)、勝任急診工作的醫(yī)現(xiàn)場(chǎng)查看，檢查培

（20分）務(wù)人員，配置急救設(shè)備和藥品，符合《急診科建設(shè)與管理指南（試行）》訓(xùn)筆記、簽到本。

的基本要求。（4分）

2、落實(shí)首診負(fù)責(zé)制，與掛鉤合作的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立急診、急救轉(zhuǎn)

接服務(wù)制度。（4分）

3、加強(qiáng)急診檢診、分診，及時(shí)救治急危重癥患者，有效分流非急危

重癥患者。（4分）

4、實(shí)施急診分區(qū)救治、建立住院和手術(shù)的“綠通道”，建立創(chuàng)傷、

急性心肌梗死、腦卒中、急性等重點(diǎn)病種的急診服務(wù)流程與

規(guī)范，需緊急搶救的危重患者可先搶救后付費(fèi)，保障患者獲得連貫醫(yī)

療服務(wù)。（4分）

5、開(kāi)展急救技術(shù)操作規(guī)程的全員培訓(xùn),實(shí)行合格上崗制度。（4分）

（四）住院、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科服1、完善患者入院、出院、轉(zhuǎn)科服務(wù)管理工作制度和標(biāo)準(zhǔn)，改進(jìn)服務(wù)查看資料

務(wù)流程管理（10分）流程，方便患者。（2分）

2、為急診患者入院制定合理、便捷的收入院制度與程序。危重患者

應(yīng)當(dāng)先搶救并及時(shí)辦理入院手續(xù)。（3分）

3、加強(qiáng)轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科患者的交接管理，及時(shí)傳遞患者病歷與相關(guān)信息，

為患者提供連續(xù)醫(yī)療服務(wù)。（3分）

4、加強(qiáng)出院患者健康教育和隨訪預(yù)約管理，提高患者健康知識(shí)水平

和出院后醫(yī)療、護(hù)理及康復(fù)措施的知曉度。（2分）

（五）基本醫(yī)療保障服務(wù)管1、有各類(lèi)基本醫(yī)療保障管理制度和相應(yīng)保障措施，嚴(yán)格服務(wù)收費(fèi)管查看資料

理（10分）理，減少患者醫(yī)藥費(fèi)用預(yù)付，方便患者就醫(yī)。（4分）

2、公開(kāi)醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，公示基本醫(yī)療保障支付項(xiàng)目。（3分）

3、保障各類(lèi)基本醫(yī)療保障制度參加人員的權(quán)益，強(qiáng)化參?；颊咧?/p>

同意。（3分）

（六）患者的合法權(quán)益（101、醫(yī)院有相關(guān)制度保障患者及其家屬充分了解其權(quán)利。（2分）

分）

查看資料，現(xiàn)場(chǎng)抽

2、應(yīng)當(dāng)向患者或其家屬說(shuō)明病情及治療方式、特殊治療及處置，并查病人了解情況。

獲得其同意，說(shuō)明內(nèi)容應(yīng)當(dāng)有記錄。（2分）

3、對(duì)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行知情同意和告知方面的培訓(xùn)，主管醫(yī)師能夠使用

患者易懂的方式、語(yǔ)言與患者及其家屬溝通，并履行書(shū)面同意手續(xù)。

（2分）

4、開(kāi)展實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療（臨床試驗(yàn)）應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵守國(guó)家法律、

法規(guī)及部門(mén)規(guī)章，有審核管理程序，并征得患者書(shū)面同意。（2分）

5、保護(hù)患者的隱私權(quán)，尊重民族習(xí)慣和宗教信仰。（2分）

（七）投訴管理（10分）1、貫徹落實(shí)《醫(yī)院投訴管理辦法（試行）》，實(shí)行“首訴負(fù)責(zé)制”，設(shè)查看文件，抽查病

立或指定專(zhuān)門(mén)部門(mén)統(tǒng)一接受、處理患者和醫(yī)務(wù)人員投訴，及時(shí)處理并人了解情況。召開(kāi)

答復(fù)投訴人。（3分）

2、公布投訴管理部門(mén)、地點(diǎn)、接待時(shí)間及其，同時(shí)公布上

級(jí)部門(mén)。建立健全投訴檔案，規(guī)范投訴處理程序。（3分）

3、根據(jù)患者和醫(yī)務(wù)人員投訴，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療服務(wù)。（2分）

4、對(duì)全體員工進(jìn)行糾紛防范及處理的專(zhuān)門(mén)培訓(xùn)。（2分）

（八）就診環(huán)境管理（101、為患者提供就診接待、引導(dǎo)、咨詢(xún)服務(wù)。（1分）

分）2、急診與門(mén)診候診區(qū)、醫(yī)技部門(mén)、住院病區(qū)等均有明顯、易懂的標(biāo)

識(shí)。（2分）

3、就診、住院的環(huán)境清潔、舒適、安全。（2分）

4、有保護(hù)患者的隱私設(shè)施和管理措施。（1分）

5、執(zhí)行《無(wú)煙醫(yī)療機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)（試行）》及《關(guān)于2011年起全國(guó)醫(yī)療

衛(wèi)生系統(tǒng)全面禁煙的決定》。（2分）

6、落實(shí)創(chuàng)建“平安醫(yī)院”有措施，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系、優(yōu)化醫(yī)療執(zhí)

業(yè)環(huán)境有成效；參加醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)。（2分）

座談會(huì)。

現(xiàn)場(chǎng)查看

三、患者安全（一）確立查對(duì)制度，識(shí)別1、對(duì)就診患者施行唯一標(biāo)識(shí)（如：醫(yī)?？?、新型農(nóng)村合作醫(yī)療卡編查閱文件，現(xiàn)場(chǎng)檢

（100分）患者身份（10分）號(hào)、身份證號(hào)碼、病歷號(hào)等）管理。（1分）

2、在診療活動(dòng)中，嚴(yán)格執(zhí)行“查對(duì)制度”，至少同時(shí)使用姓名、年齡

2項(xiàng)核對(duì)患者身份，確保對(duì)正確的患者實(shí)施正確的操作。（2分）

3、實(shí)施有創(chuàng)（包括介入）診療活動(dòng)前，實(shí)施醫(yī)師必須親自向患者或

其家屬告知。（2分）

4、完善關(guān)鍵流程（急診、病房、手術(shù)室、ICU、產(chǎn)房、新生兒室之間

流程）的患者識(shí)別措施，建全轉(zhuǎn)科交接登記制度。（2分）

5、使用“腕帶”作為識(shí)別患者身份的標(biāo)識(shí)，重點(diǎn)是ICU、新生兒科（室）、

手術(shù)室、急診室等部門(mén)，以及意識(shí)不清、搶救、輸血、不同語(yǔ)種語(yǔ)言

交流障礙的患者等；對(duì)傳染病、藥物過(guò)敏等特殊患者有識(shí)別標(biāo)志（腕

帶與床頭卡）。（2分）

6、職能部門(mén)要落實(shí)其督導(dǎo)職能，并有記錄。（1分）

查。

（二）確立在特殊情況下醫(yī)1、在住院患者的常規(guī)診療活動(dòng)中，應(yīng)當(dāng)以書(shū)面方式下達(dá)醫(yī)囑。（2分）實(shí)地檢查

務(wù)人員之間有效溝通的程2、在實(shí)施緊急搶救的情況下，必要時(shí)可口頭下達(dá)臨時(shí)醫(yī)囑；護(hù)士應(yīng)

序、步驟（10分）當(dāng)對(duì)口頭臨時(shí)醫(yī)囑完整重述確認(rèn)，在執(zhí)行時(shí)雙人核查；事后及時(shí)補(bǔ)記。

（3分）

3、接獲非書(shū)面的患者“危急值”或其他重要的檢查（驗(yàn)）結(jié)果時(shí)，

接獲者必須規(guī)范、完整、準(zhǔn)確地記錄患者識(shí)別信息、檢查（驗(yàn)）結(jié)果

和報(bào)告者的姓名與電話，復(fù)述確認(rèn)無(wú)誤后方可提供醫(yī)師使用。（3分）

（三）確立手術(shù)安全核查制1、擇期手術(shù)的各項(xiàng)術(shù)前檢查與評(píng)估工作全部完成后方可下達(dá)手術(shù)醫(yī)查看資料

度，防止手術(shù)患者、手術(shù)部囑。（3分）

位及術(shù)式發(fā)生錯(cuò)誤（10分）2、有手術(shù)部位識(shí)別標(biāo)示制度與工作流程。（3分）

3、有手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度與工作流程。（2分）

（四）執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，落1、按照手衛(wèi)生規(guī)范，正確配置有效、便捷的手衛(wèi)生設(shè)備和設(shè)施，為查閱文件，現(xiàn)場(chǎng)檢

實(shí)醫(yī)院感染控制的基本要執(zhí)行手衛(wèi)生提供必需的保障與有效的監(jiān)管措施。（5分）

求（10分）2、醫(yī)護(hù)人員在臨床診療活動(dòng)中應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵循手衛(wèi)生相關(guān)要求（手清

潔、手消毒、外科洗手操作規(guī)程等）。（5分）

（五）特殊藥物的管理，提1、高濃度電解質(zhì)、易混淆（聽(tīng)似、看似）藥品有嚴(yán)格的貯存與使用查閱資料，現(xiàn)場(chǎng)檢

高用藥安全（10分）要求，并嚴(yán)格執(zhí)行麻醉藥品、精神藥品、放射品、醫(yī)療用毒查。

品及藥品類(lèi)易化學(xué)品等特殊管理藥品的使用與管理規(guī)章制度。（5

查。

分）

2、處方或用藥醫(yī)囑在轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行時(shí)有嚴(yán)格的核對(duì)程序，并由轉(zhuǎn)抄和

執(zhí)行者簽名確認(rèn)。（5分）

（六）臨床“危急值”報(bào)告1、根據(jù)醫(yī)院實(shí)際情況確定“危急值”項(xiàng)目，建立“危急值”評(píng)價(jià)制查閱資料，現(xiàn)場(chǎng)檢

制度（10分）度。（5分）

2、有臨床“危急值”報(bào)告制度與流程。（5分）

查。

（七）防范與減少患者跌1、評(píng)估有跌倒、墜床風(fēng)險(xiǎn)的高?；颊?，要主動(dòng)告知跌倒、墜床危險(xiǎn)，查閱資料，現(xiàn)場(chǎng)檢

倒、墜床等意外事件發(fā)生采取措施防止意外事件的發(fā)生。（5分）

（10分）2、有跌倒、墜床等意外事件報(bào)告制度、處理預(yù)案與的工作流程。（5

分）

查看資料

查。

（八）防范與減少患者壓瘡1、有壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與報(bào)告制度，有壓瘡診療及護(hù)理規(guī)范。（5分）

發(fā)生（10分）2、實(shí)施預(yù)防壓瘡的護(hù)理措施。（5分）

（九）妥善處理醫(yī)療安全1、有報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件與隱患缺陷的制度與可執(zhí)行的工作查看資料

（不良）事件（10分）流程，并讓醫(yī)務(wù)人員充分了解。（4分）

2、有激勵(lì)措施，鼓勵(lì)不良事件呈報(bào)。（2分）

3、將安全信息與醫(yī)院實(shí)際情況相結(jié)合，從醫(yī)院管理體系、運(yùn)行機(jī)制

與規(guī)章制度上進(jìn)行有針對(duì)性的持續(xù)改進(jìn)。對(duì)重大不安全事件要有根本

原因分析。（4分）

（十）患者參與醫(yī)療安全1、針對(duì)患者疾病診療，為患者及其家屬提供相關(guān)的健康知識(shí)教育，查看資料，抽查患

（10分）協(xié)助患方對(duì)診療方案作出正確理解與選擇。（5分）

2、主動(dòng)邀請(qǐng)患者參與醫(yī)療安全活動(dòng)，如身份識(shí)別、手術(shù)部位確認(rèn)、

藥物使用等。（5分）

四、醫(yī)療質(zhì)量（一）醫(yī)療質(zhì)量管理組織1、有醫(yī)院質(zhì)量管理組織，包括醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)、倫理委員會(huì)、查看資料

安全管理與持（10分）

續(xù)改進(jìn)（450

分）

藥事管理委員會(huì)、醫(yī)院感染管理委員會(huì)、病案管理委員會(huì)、輸血管理

委員會(huì)、護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)和放射診療質(zhì)量管理委員會(huì)等，定期研

究醫(yī)療質(zhì)量管理等相關(guān)問(wèn)題，記錄質(zhì)量管理活動(dòng)過(guò)程，為院長(zhǎng)決策提

供支持。（2分）

2、有醫(yī)院、科室的醫(yī)療質(zhì)量管理責(zé)任體系，院長(zhǎng)為醫(yī)療質(zhì)量管理第

一責(zé)任人，負(fù)責(zé)制定醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全管理和持續(xù)改進(jìn)方案，定期

專(zhuān)題研究醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全工作，科主任全面負(fù)責(zé)科室醫(yī)療質(zhì)量管

者

理工作，執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全管理和持續(xù)改進(jìn)相關(guān)任務(wù)。（2分）

3、醫(yī)療、護(hù)理等管理職能部門(mén)組織實(shí)施全面醫(yī)療質(zhì)量管理與醫(yī)療安

全管理和持續(xù)改進(jìn)方案，承擔(dān)指導(dǎo)、檢查、考核和評(píng)價(jià)醫(yī)療質(zhì)量管理

工作，嚴(yán)格記錄，定期分析，及時(shí)反饋，落實(shí)整改。（2分）

4、建立專(zhuān)門(mén)的質(zhì)量管理部門(mén)，負(fù)責(zé)對(duì)全院醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技質(zhì)量實(shí)

行監(jiān)管，并建立多部門(mén)質(zhì)量管理協(xié)調(diào)機(jī)制。（2分）

5、將開(kāi)展臨床路徑與單病種質(zhì)量管理作為推動(dòng)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的

重點(diǎn)項(xiàng)目，有相關(guān)的保障組織、部門(mén)職責(zé)與協(xié)調(diào)機(jī)制。（2分）

（二）醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)1、有醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)方案，并組織實(shí)施。（2分）

改進(jìn)（20分）2、建立與執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量管理制度、操作規(guī)范、診療指南。（3分）

查看文件，實(shí)地檢

查，查看培訓(xùn)記錄、

3、堅(jiān)持“嚴(yán)格要求、嚴(yán)密組織、嚴(yán)謹(jǐn)態(tài)度”，強(qiáng)化“基礎(chǔ)理論、基本簽到本，現(xiàn)場(chǎng)考核

知識(shí)、基本技能”培訓(xùn)與考核。（3分）不同級(jí)別醫(yī)務(wù)人員

4、建立醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范確?；颊甙踩捏w制，按照規(guī)定報(bào)告醫(yī)療安全至少2項(xiàng)“三基三

（不良）事件與隱患缺陷，不隱瞞和漏報(bào)。（3分）

5、醫(yī)院、職能部門(mén)、各臨床與醫(yī)技科室的質(zhì)量管理人員能夠應(yīng)用全

嚴(yán)”內(nèi)容。

面質(zhì)量管理的原理，通過(guò)適宜質(zhì)量管理改進(jìn)的方法及質(zhì)量管理技術(shù)工

具開(kāi)展持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)活動(dòng)，并做好質(zhì)量改進(jìn)效果評(píng)價(jià)。（3分）

6、定期進(jìn)行全員醫(yī)療質(zhì)量和安全教育，牢固樹(shù)立醫(yī)療質(zhì)量和安全意

識(shí)，提高全員醫(yī)療質(zhì)量管理與改進(jìn)的參與能力。（3分）

7、建立醫(yī)療質(zhì)量控制、安全管理信息數(shù)據(jù)庫(kù)，為制訂質(zhì)量管理持續(xù)

改進(jìn)的目標(biāo)與評(píng)價(jià)改進(jìn)的效果提供依據(jù)。（3分）

（三）醫(yī)療技術(shù)管理（201、醫(yī)院提供與功能和任務(wù)相適應(yīng)的醫(yī)療技術(shù)服務(wù)，符合法律、法規(guī)、查閱資料，抽查科

分）部門(mén)規(guī)章和行業(yè)規(guī)范的要求，符合醫(yī)院診療科目范圍，符合醫(yī)學(xué)倫理室。

原則，技術(shù)應(yīng)用安全、有效。（3分）

2、醫(yī)療技術(shù)管理符合《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》規(guī)定，分級(jí)分

類(lèi)管理、監(jiān)督評(píng)價(jià)和檔案管理制度，臨床應(yīng)用新技術(shù)按照規(guī)定報(bào)批。

（4分）

3、有醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制和醫(yī)療技術(shù)損害處置預(yù)案，并組織實(shí)施。

對(duì)新開(kāi)展醫(yī)療技術(shù)的安全、質(zhì)量、療效、經(jīng)濟(jì)性等情況進(jìn)行全程追蹤

管理和評(píng)價(jià)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并降低醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。（3分）

4、開(kāi)展科研項(xiàng)目符合法律、法規(guī)和醫(yī)學(xué)倫理原則，按照規(guī)定審批。

在科研過(guò)程中實(shí)行全程質(zhì)量管理，充分尊重患者的知情權(quán)和選擇權(quán)，

簽署知情同意書(shū)，保護(hù)患者安全。（3分）

5、不應(yīng)用未經(jīng)批準(zhǔn)或已經(jīng)廢止和淘汰的技術(shù)。（3分）

6、對(duì)實(shí)施手術(shù)、介入、麻醉等高風(fēng)險(xiǎn)技術(shù)操作的衛(wèi)生技術(shù)人員實(shí)行

“授權(quán)”制，定期進(jìn)行技術(shù)能力與質(zhì)量績(jī)效的評(píng)價(jià)。（4分）

（四）臨床路徑和單病種質(zhì)1、醫(yī)院將開(kāi)展臨床路徑與單病種質(zhì)量管理作為推動(dòng)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改查閱資料，實(shí)地檢

量管理與持續(xù)改進(jìn)（20分）進(jìn)的重點(diǎn)項(xiàng)目，規(guī)范臨床診療行為的重要內(nèi)容之一；建立臨床路徑實(shí)查。

施工作醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)小組，制定實(shí)施方案，職責(zé)明確，有具體部門(mén)及專(zhuān)人

負(fù)責(zé)此項(xiàng)工作，建立部門(mén)協(xié)調(diào)機(jī)制。（4分）

2、根據(jù)本院醫(yī)療資源情況，以常見(jiàn)多發(fā)病為重點(diǎn)，參照衛(wèi)生部發(fā)布

的臨床路徑與單病種質(zhì)量管理文件，遵照循證醫(yī)學(xué)原則，制定本院執(zhí)

行文件。臨床路徑設(shè)計(jì)合理，并與電子病歷相結(jié)合。（4分）

3、醫(yī)院對(duì)相關(guān)臨床與醫(yī)技的人員實(shí)施教育培訓(xùn)。（2分）

4、在醫(yī)院信息系統(tǒng)中建立實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)平臺(tái)，監(jiān)控臨床路徑應(yīng)用與變異

情況。（2分）

5、建立臨床路徑統(tǒng)計(jì)工作制度，定期對(duì)進(jìn)入臨床路徑患者進(jìn)行平均

住院日、住院費(fèi)用、藥品費(fèi)用、非預(yù)期再手術(shù)率、并發(fā)癥與合并癥、

死亡率等指標(biāo)的統(tǒng)計(jì)分析。（2分）

6、醫(yī)院定期進(jìn)行臨床路徑管理相關(guān)的醫(yī)務(wù)人員和患者滿(mǎn)意度調(diào)查。

總結(jié)分析影響病種實(shí)施臨床路徑的因素,不斷完善和改進(jìn)路徑標(biāo)準(zhǔn)。

（2分）

7、制定相關(guān)的制度與程序保障衛(wèi)生部文件規(guī)定上報(bào)的單病種質(zhì)量指

標(biāo)信息，作到正確、可靠、及時(shí)。（2分）

8、按照規(guī)定及時(shí)、準(zhǔn)確向衛(wèi)生部進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)直報(bào)；定期向衛(wèi)生廳上報(bào)

臨床路徑開(kāi)展情況。（2分）

（五）住院診療管理與持續(xù)1、由具有法定資質(zhì)的醫(yī)師和護(hù)士按照制度、程序與病情評(píng)估/診斷的查閱資料，現(xiàn)場(chǎng)檢

改進(jìn)（20分）結(jié)果為患者提供規(guī)范的同質(zhì)化服務(wù)。（2分）

2、根據(jù)現(xiàn)有醫(yī)療資源，按照醫(yī)院現(xiàn)行臨床診療指南、疾病診療規(guī)范、

藥物臨床應(yīng)用指南、臨床路徑，規(guī)范診療行為；用單病種過(guò)程質(zhì)量等

查。

質(zhì)控指標(biāo)，監(jiān)控臨床診療質(zhì)量；對(duì)疑難危重患者、惡性腫瘤患者，實(shí)

施多學(xué)科綜合診療，為患者制定最佳的住院診療計(jì)劃或方案。（4分）

3、由高級(jí)職稱(chēng)醫(yī)師負(fù)責(zé)評(píng)價(jià)與核準(zhǔn)住院診療（檢查、藥物治療、手

術(shù)/介入治療等）計(jì)劃或方案的適宜性，并記入病歷。（2分）

4、用制度與程序管理院內(nèi)、院外會(huì)診，對(duì)重癥與疑難患者實(shí)施多學(xué)

科聯(lián)合診療活動(dòng)，提高會(huì)診質(zhì)量和效率。（3分）

5、運(yùn)用國(guó)內(nèi)外權(quán)威指南與有關(guān)循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)，結(jié)合現(xiàn)有醫(yī)療資源，

制定與更新醫(yī)院臨床診療工作的指南或規(guī)范，培訓(xùn)相關(guān)人員，并在臨

床診療工作遵照?qǐng)?zhí)行。（2分）

6、為出院患者提供規(guī)范的出院醫(yī)囑和康復(fù)指導(dǎo)意見(jiàn)。（2分）

7、科主任、護(hù)士長(zhǎng)與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理團(tuán)隊(duì)，能

夠定期分析影響住院診療（檢查、藥物治療、手術(shù)/介入治療等）計(jì)

劃/方案執(zhí)行的因素,對(duì)住院時(shí)間超過(guò)30天的患者進(jìn)行管理與評(píng)價(jià)，

優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)與流程。（3分）

8、對(duì)提供新生兒住院診療的醫(yī)院，應(yīng)當(dāng)按照《新生兒病室建設(shè)與管

理指南（試行）》的要求，建立符合規(guī)范的新生兒病室。（2分）

（六）手術(shù)治療管理與持續(xù)1、實(shí)行手術(shù)醫(yī)師資格準(zhǔn)入制度和手術(shù)分級(jí)授權(quán)管理制度，有定期手查閱資料，現(xiàn)場(chǎng)檢

改進(jìn)（20分）術(shù)醫(yī)師資格和能力評(píng)價(jià)與再授權(quán)的機(jī)制。（2分）

2、實(shí)行患者病情評(píng)估與術(shù)前討論制度，遵循診療規(guī)范制定診療和手

術(shù)方案，依據(jù)患者病情變化和再評(píng)估結(jié)果調(diào)整診療方案，均應(yīng)當(dāng)記錄

在病歷中。（4分）

3、患者手術(shù)前的知情同意包括術(shù)前診斷、手術(shù)目的和風(fēng)險(xiǎn)、高值耗

材的使用與選擇，以及其他可選擇的診療方法等。（2分）

4、醫(yī)院建立重大手術(shù)報(bào)告審批制度，有急診手術(shù)管理措施，保障急

診手術(shù)及時(shí)與安全。（4分）

5、手術(shù)預(yù)防性抗菌藥物應(yīng)用的選擇與使用時(shí)機(jī)符合規(guī)范。（2分）

6、手術(shù)的全過(guò)程情況和術(shù)后注意事項(xiàng)及時(shí)、準(zhǔn)確地記錄在病歷中；

手術(shù)的離體組織必須做病理學(xué)檢查，明確術(shù)后診斷。（2分）

7、做好患者手術(shù)后治療、觀察與護(hù)理工作,并記錄在相應(yīng)的醫(yī)療文書(shū)

中。（2分）

查。

8、科主任、護(hù)士長(zhǎng)與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理團(tuán)隊(duì)，能

定期分析影響圍手術(shù)期質(zhì)量與安全管理的因素,對(duì)“非計(jì)劃再次手術(shù)”

與“手術(shù)并發(fā)癥”進(jìn)行監(jiān)測(cè)、原因分析、反饋、改進(jìn)和控制體系。（2

分）

（七）麻醉管理與持續(xù)改進(jìn)1、實(shí)行麻醉醫(yī)師資格分級(jí)授權(quán)管理制度與規(guī)范，有定期能力評(píng)價(jià)與查閱資料，現(xiàn)場(chǎng)檢

（20分）再授權(quán)的機(jī)制。（3分）

2、實(shí)行患者麻醉前病情評(píng)估制度，制定治療計(jì)劃/方案，風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估結(jié)

果記錄在病歷中。（2分）

3、患者麻醉前的知情同意，包括治療風(fēng)險(xiǎn)、優(yōu)點(diǎn)及其他可能的選擇。

（2分）

4、實(shí)施麻醉操作的全過(guò)程必須記錄于病歷/麻醉單中。（2分）

5、有麻醉復(fù)蘇室，管理措施到位，實(shí)施規(guī)范的全程監(jiān)測(cè)，記錄麻醉

后患者的恢復(fù)狀態(tài)，防范麻醉并發(fā)癥的措施到位。（3分）

6、建立術(shù)后、慢性疼痛、癌痛患者的鎮(zhèn)痛治療管理規(guī)范與程序，能

有效地執(zhí)行。（2分）

查。

7、建立麻醉科與輸血科的有效溝通，積極開(kāi)展自體輸血，嚴(yán)格掌握

術(shù)中輸血適應(yīng)癥，合理、安全輸血。（2分）

8、科主任、護(hù)士長(zhǎng)與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理團(tuán)隊(duì)，能

用麻醉工作質(zhì)量和安全管理規(guī)章、崗位職責(zé)、各類(lèi)麻醉技術(shù)操作規(guī)程、

質(zhì)量與安全指標(biāo)來(lái)確?；颊呗樽戆踩?，定期評(píng)價(jià)質(zhì)量，促進(jìn)持續(xù)改進(jìn)。

（4分）

（八）重癥醫(yī)學(xué)管理與持續(xù)1、重癥醫(yī)學(xué)科室布局、設(shè)備設(shè)施、專(zhuān)業(yè)人員設(shè)置及醫(yī)院感染控制符查閱資料，現(xiàn)場(chǎng)檢

改進(jìn)

（20分）

合《重癥醫(yī)學(xué)科建設(shè)與管理指南（試行）》的基本要求。（3分）查。抽查一名醫(yī)務(wù)

2、重癥醫(yī)學(xué)科患者入住、出科符合指征。實(shí)行“危重程度評(píng)分”，定人員操作心肺復(fù)蘇

期評(píng)價(jià)收住患者的適宜性及臨床診療質(zhì)量，并能以此評(píng)價(jià)改進(jìn)措施的技能。

有效性。（4分）

3、有分級(jí)查房制度與執(zhí)行程序，對(duì)醫(yī)師與護(hù)士實(shí)行資格、技術(shù)能力

準(zhǔn)入管理，達(dá)到《重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)護(hù)人員基本技能要求》，對(duì)重癥疑難

患者實(shí)施多學(xué)科聯(lián)合查房制度，患者診療活動(dòng)由主治及以上醫(yī)師主持

與負(fù)責(zé)。（3分）

4、設(shè)備、藥品配置達(dá)到《重癥醫(yī)學(xué)科基本設(shè)備》的要求，處于完好

備用狀態(tài)，醫(yī)護(hù)人員能夠熟練、正確使用各種搶救設(shè)備，熟練掌握心

肺復(fù)蘇三個(gè)階段的ABCD四步法技能，定期評(píng)價(jià)對(duì)緊急事件處理的反

應(yīng)性。（3分）

5、對(duì)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、導(dǎo)管所致的血行性感染、留置導(dǎo)尿所致的

泌尿系感染有預(yù)防監(jiān)控方案、質(zhì)量控制指標(biāo)，并能切實(shí)執(zhí)行。（3分）

6、科主任、護(hù)士長(zhǎng)與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成質(zhì)量與安全管理

團(tuán)隊(duì)，能夠用質(zhì)量與安全管理制度、崗位職責(zé)、診療規(guī)范與質(zhì)量安全

指標(biāo)保障患者的安全，定期評(píng)價(jià)質(zhì)量，促進(jìn)持續(xù)改進(jìn)。（4分）

（九）感染性疾病管理與持1、執(zhí)行《傳染病防治法》及相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范。承擔(dān)本查閱資料，實(shí)地檢

續(xù)改進(jìn)（15分）單位和責(zé)任區(qū)域內(nèi)的傳染病預(yù)防工作，設(shè)立疾病預(yù)防控制專(zhuān)職部門(mén)及查

醫(yī)院感染管理委員會(huì)，建立健全規(guī)章制度并組織實(shí)施，規(guī)范傳染病處

理措施。預(yù)防和控制傳染病的傳播和醫(yī)源性感染。（3分）

2、感染性疾病科或傳染病分診點(diǎn)設(shè)置符合衛(wèi)生行政部門(mén)規(guī)定，按照

傳染病防治有關(guān)規(guī)定和診療規(guī)范接診和治療傳染病患者，不得推諉或

者拒絕接診傳染病感染者或傳染病患者。成立重點(diǎn)傳染病防治和突發(fā)

公共衛(wèi)生事件救治專(zhuān)家組。（3分）

3、根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的原則，采取標(biāo)準(zhǔn)防護(hù)措施,為醫(yī)務(wù)人員提供符合國(guó)

家標(biāo)準(zhǔn)的消毒與防護(hù)用品，并按照《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》處理廢物。

（3分）

4、開(kāi)展對(duì)傳染病的監(jiān)測(cè)和報(bào)告工作，有專(zhuān)門(mén)部門(mén)或人員負(fù)責(zé)傳染病

疫情報(bào)告工作，并按照規(guī)定進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)直報(bào)。（3分）

5、定期對(duì)工作人員進(jìn)行傳染病防治知識(shí)、技能以及有關(guān)傳染病疫情

監(jiān)測(cè)信息報(bào)告工作的培訓(xùn)，做好院內(nèi)及責(zé)任區(qū)域內(nèi)的預(yù)防傳染病的健

康教育工作。（3分）

（十）中醫(yī)管理與持續(xù)改進(jìn)1、中醫(yī)診療科室的設(shè)置應(yīng)當(dāng)符合衛(wèi)生部《綜合醫(yī)院中醫(yī)臨床科室基查閱資料，實(shí)地檢

（10分）本標(biāo)準(zhǔn)》等法規(guī)的要求。（2分）

2、按照中醫(yī)護(hù)理常規(guī)、操作規(guī)程，開(kāi)展辨證施護(hù)和中醫(yī)特護(hù)理，

提供具有中醫(yī)特的康復(fù)和健康指導(dǎo)等服務(wù)。（2分）

3、醫(yī)院根據(jù)醫(yī)療資源情況設(shè)置中藥房與中藥煎藥室，應(yīng)當(dāng)符合衛(wèi)生

查

部《醫(yī)院中藥房基本標(biāo)準(zhǔn)》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)中藥煎藥室管理規(guī)范》等的要

求。（3分）

4、科主任、護(hù)士長(zhǎng)及具備資質(zhì)的中醫(yī)藥人員組成的質(zhì)量管理團(tuán)隊(duì)，

根據(jù)中醫(yī)診療理念、中醫(yī)科診療規(guī)范、臨床路徑、醫(yī)療文件書(shū)寫(xiě)、診

療質(zhì)量與安全監(jiān)控指標(biāo)，應(yīng)用質(zhì)量管理工具開(kāi)展質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)

活動(dòng)。（3分）

（十一）康復(fù)治療管理與持1、進(jìn)行康復(fù)治療必要性的評(píng)價(jià)，并給予規(guī)范的指導(dǎo)。（3分）

續(xù)改進(jìn)（10分）

查閱資料，實(shí)地檢

2、向患者及其家屬充分說(shuō)明康復(fù)計(jì)劃，鼓勵(lì)其主動(dòng)參與康復(fù)治療。（3查

分）

3、記錄功能康復(fù)的過(guò)程與訓(xùn)練的效果。（2分）

4、評(píng)估康復(fù)治療效果。（2分）

（十二）疼痛治療管理與持1、實(shí)施疼痛治療醫(yī)院與醫(yī)師需具備衛(wèi)生行政部門(mén)規(guī)定的診療科目及查閱資料，實(shí)地檢

續(xù)改進(jìn)

（10分）

醫(yī)師資質(zhì)；醫(yī)院規(guī)定疼痛治療服務(wù)的范圍。（2分）

2、依據(jù)服務(wù)的范圍，建立疼痛的評(píng)估程序與追蹤疼痛，用臨床路徑

指導(dǎo)疼痛的診療活動(dòng)，規(guī)范地評(píng)估療效，規(guī)范書(shū)寫(xiě)醫(yī)療文件。（2分）

查

3、依據(jù)服務(wù)的范圍，為患者提供知情同意和疼痛知識(shí)的教育。（2分）

4、有疼痛治療常見(jiàn)并發(fā)癥的預(yù)防規(guī)范與風(fēng)險(xiǎn)防范程序，有相關(guān)培訓(xùn)

教育。（2分）

5、科主任、護(hù)士長(zhǎng)與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成的質(zhì)量與安全管

理團(tuán)隊(duì)，能夠用質(zhì)量與安全管理制度、崗位職責(zé)、診療規(guī)范與質(zhì)量安

全指標(biāo)，加強(qiáng)疼痛診療質(zhì)量全程監(jiān)控管理，定期評(píng)價(jià)質(zhì)量，促進(jìn)持續(xù)

改進(jìn)。（2分）

（十三）精神科疾病的管理1、實(shí)施精神科疾病治療的醫(yī)院與醫(yī)師需具備衛(wèi)生行政部門(mén)規(guī)定的診查閱資料，實(shí)地檢

與持續(xù)改進(jìn)（10分）療科目及醫(yī)師資質(zhì)；醫(yī)院規(guī)定精神科治療服務(wù)的范圍。（2分）

2、依據(jù)服務(wù)的范圍，建立入院評(píng)估、住院說(shuō)明的程序，用臨床路徑

指導(dǎo)精神科疾病的診療活動(dòng)，規(guī)范地評(píng)估療效，規(guī)范書(shū)寫(xiě)醫(yī)療文件。

（2分）

3、依據(jù)服務(wù)的范圍，為患者提供適當(dāng)?shù)尼t(yī)療保護(hù)措施，向家屬提供

醫(yī)療保護(hù)措施的知情同意和教育。（2分）

4、向精神殘障者或其他軀體疾患者提供多科聯(lián)合診療服務(wù)，有常見(jiàn)

查

并發(fā)癥的預(yù)防規(guī)范與風(fēng)險(xiǎn)防范程序，有相關(guān)培訓(xùn)教育。（1分）

5、對(duì)精神殘障者提供出院康復(fù)指導(dǎo)與隨訪。（1分）

6、科主任、護(hù)士長(zhǎng)與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成的質(zhì)量與安全管

理團(tuán)隊(duì)，能夠用質(zhì)量與安全管理制度、崗位職責(zé)、診療規(guī)范與質(zhì)量安

全指標(biāo)，加強(qiáng)精神科疾病診療質(zhì)量全程監(jiān)控管理，定期評(píng)價(jià)質(zhì)量，促

進(jìn)持續(xù)改進(jìn)。（2分）

（十四）藥事和藥物使用管1、醫(yī)院藥事管理工作和藥學(xué)部門(mén)設(shè)置以及人員配備符合國(guó)家相關(guān)法查閱文件，檢查處

理與持續(xù)改進(jìn)（20分）律、法規(guī)及規(guī)章制度的要求；建立與完善醫(yī)院藥事管理組織。（1分）方，抽查病志。

2、經(jīng)醫(yī)院合理遴選的藥品有適宜的貯備，并能有效控制藥品質(zhì)量，

隨時(shí)可供臨床使用。（1分）

3、正確、安全地貯存藥品；藥品調(diào)劑、制劑配制及臨床靜脈用藥調(diào)

配符合相關(guān)規(guī)定，保證在安全、清潔或潔凈的環(huán)境中進(jìn)行。（1分）

4、有相關(guān)規(guī)章制度和程序，規(guī)范處方（用藥醫(yī)囑）開(kāi)具、抄錄、審

核、調(diào)配、核發(fā)、用藥交代和監(jiān)測(cè)等行為。建立抗菌藥物處方、醫(yī)囑

專(zhuān)項(xiàng)點(diǎn)評(píng)制度，開(kāi)展處方點(diǎn)評(píng)工作。對(duì)抗菌藥物處方、醫(yī)囑專(zhuān)項(xiàng)點(diǎn)評(píng)

存在的不合理用藥問(wèn)題進(jìn)行有效干預(yù)。（2分）

5、醫(yī)師、藥師、護(hù)士按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》等要求，

合理使用藥品，并有監(jiān)督機(jī)制。（1分）

6、住院患者抗菌藥物使用率低于60%，清潔手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物比

例低于30%，介入診斷預(yù)防使用抗菌藥物比例為0，清潔手術(shù)預(yù)防用

抗菌藥物品種選擇合理率超過(guò)90%，清潔手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物用藥

時(shí)機(jī)合理率超過(guò)90%，清潔手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物使用療程合理率超過(guò)

90%。（3分）

7、抗菌藥物臨床應(yīng)用分級(jí)管理；對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行抗菌藥物臨床應(yīng)用

培訓(xùn)，考核合格授予相應(yīng)級(jí)別處方權(quán)；（1分）

8、抗菌藥物品種限定不超過(guò)50種；嚴(yán)格執(zhí)行“一品兩規(guī)”，三、四

代頭孢菌素、碳青霉烯類(lèi)、氟喹諾酮類(lèi)、深部抗真菌藥物品規(guī)（不超

過(guò)5個(gè)品種）不超過(guò)規(guī)定。（2分）

9、住院患者抗菌藥物使用強(qiáng)度≤40，門(mén)診患者抗菌藥物使用率≤20%。

（2分）

10、定期全院公示不合理用藥醫(yī)師名單，并有相應(yīng)處理意見(jiàn)；（2分）

11、醫(yī)師、藥師按照《國(guó)家基本藥物臨床應(yīng)用指南》和《國(guó)家基本藥

物處方集》，優(yōu)先合理使用基本藥物，并有相應(yīng)監(jiān)督考評(píng)機(jī)制。（1分）

12、有藥物安全性監(jiān)測(cè)管理制度，觀察用藥過(guò)程，監(jiān)測(cè)用藥效果，按

照規(guī)定報(bào)告藥物不良反應(yīng)，并將不良反應(yīng)記錄在病歷中。（1分）

13、科主任與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成的質(zhì)量與安全管理團(tuán)隊(duì)，

能用質(zhì)量與安全管理核心制度、崗位職責(zé)與質(zhì)量安全指標(biāo)，落實(shí)全面

質(zhì)量管理與改進(jìn)制度，定期通報(bào)醫(yī)院藥物安全性與抗菌藥物耐藥性監(jiān)

測(cè)的結(jié)果?？咕幬镏委煵±⑸飿?biāo)本送檢率≥30%。（2分）

（十五）臨床檢驗(yàn)管理與持1、臨床檢驗(yàn)部門(mén)設(shè)置、布局、設(shè)備設(shè)施符合《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床實(shí)驗(yàn)室查閱資料，實(shí)地檢

續(xù)改進(jìn)

（20分）

管理辦法》，服務(wù)項(xiàng)目滿(mǎn)足臨床診療需要，能夠提供24小時(shí)急診檢查。

驗(yàn)服務(wù)。（3分）

2、有實(shí)驗(yàn)室安全程序、制度及相應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)操作程序，遵照實(shí)施并記

錄。（3分）

3、由具備臨床檢驗(yàn)專(zhuān)業(yè)資質(zhì)的人員進(jìn)行檢驗(yàn)質(zhì)量控制活動(dòng)，解讀檢

驗(yàn)結(jié)果。（3分）

4、檢驗(yàn)報(bào)告及時(shí)、準(zhǔn)確、規(guī)范，嚴(yán)格審核制度。（3分）

5、有試劑與校準(zhǔn)品管理規(guī)定，保證檢驗(yàn)結(jié)果準(zhǔn)確合法。（3分）

6、提供合理使用實(shí)驗(yàn)室信息的服務(wù)。（2分）

7、科主任與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成質(zhì)量與安全管理團(tuán)隊(duì)，能

夠用質(zhì)量與安全管理核心制度、崗位職責(zé)與質(zhì)量安全指標(biāo)，落實(shí)全面

質(zhì)量管理與改進(jìn)制度，開(kāi)展室內(nèi)質(zhì)控、參加室間質(zhì)評(píng)，對(duì)床旁檢驗(yàn)項(xiàng)

目按照規(guī)定進(jìn)行比對(duì)和質(zhì)量控制。（3分）

（十六）病理管理與持續(xù)改1、病理科設(shè)置、布局、設(shè)備設(shè)施符合《病理科建設(shè)與管理指南（試查閱資料，實(shí)地檢

進(jìn)

（20分）

行）》的要求，服務(wù)項(xiàng)目滿(mǎn)足臨床診療需要。（4分）

2、從事病理診斷工作和技術(shù)工作的人員資質(zhì)符合《病理科建設(shè)與管

理指南（試行）》要求，診斷與制片質(zhì)量符合相關(guān)規(guī)定。（4分）

3、有醫(yī)院感染控制與環(huán)境安全管理程序與措施，遵照實(shí)施并記錄。

環(huán)境保護(hù)及人員職業(yè)安全防護(hù)符合規(guī)定。（3分）

4、及時(shí)提供規(guī)范的病理診斷報(bào)告，有嚴(yán)格審核制度。（3分）

查。

5、臨床病理醫(yī)師能夠解讀臨床病理檢查結(jié)果，為臨床診斷提供支持

服務(wù)。支持下級(jí)醫(yī)院解決病理診斷問(wèn)題。（3分）

6、科主任與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成的質(zhì)量與安全管理團(tuán)隊(duì)，

能夠用質(zhì)量與安全管理核心制度、崗位職責(zé)與質(zhì)量安全指標(biāo)，落實(shí)全

面質(zhì)量管理與改進(jìn)制度，按照規(guī)定開(kāi)展質(zhì)量控制活動(dòng)，并有記錄。（3

分）

（十七）醫(yī)學(xué)影像管理與持1、醫(yī)學(xué)影像（普通放射、CT、MRl、超聲、核素成像等）部門(mén)設(shè)置、查閱資料，實(shí)地檢

續(xù)改進(jìn)（20分）布局、設(shè)備設(shè)施符合《放射診療管理規(guī)定》，服務(wù)項(xiàng)目滿(mǎn)足臨床診療查。

需要，提供24小時(shí)急診影像服務(wù)。（4分）

2、執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)范，實(shí)行質(zhì)量控制，定期進(jìn)行圖像質(zhì)量評(píng)價(jià)。（3

分）

3、提供規(guī)范的醫(yī)學(xué)影像診斷報(bào)告，有審核制度，有疑難病例分析與

讀片制度和重點(diǎn)病例隨訪與反饋制度。（3分）

4、有醫(yī)學(xué)影像設(shè)備定期檢測(cè)制度、受檢者防護(hù)制度和措施，遵照實(shí)

施并記錄。（3分）

5、環(huán)境保護(hù)及工作人員職業(yè)健康防護(hù)符合規(guī)定。（3分）

6、科主任與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成質(zhì)量與安全管理團(tuán)隊(duì)，能

夠用質(zhì)量與安全管理核心制度、崗位職責(zé)與質(zhì)量安全指標(biāo)，落實(shí)全面

質(zhì)量管理與改進(jìn)制度，按照規(guī)定開(kāi)展質(zhì)量控制活動(dòng)，并有記錄。（4

分）

（十八）輸血管理與持續(xù)改1、落實(shí)《中華人民共和國(guó)獻(xiàn)血法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法（試查閱資料，實(shí)地檢

進(jìn)（20分）行）》和《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》等有關(guān)法律和規(guī)范。設(shè)立臨床輸血管查。

理委員會(huì)。（2分）

2、設(shè)立輸血科或血庫(kù)，具備為臨床提供24小時(shí)服務(wù)的能力，滿(mǎn)足臨

床需要，無(wú)非法自采、自供血液行為。（4分）

3、嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)癥，根據(jù)臨床用血需求制定合理的用血計(jì)劃和

安全儲(chǔ)血量，確保搶救和急診用血。根據(jù)供血單位血液預(yù)警信息，協(xié)

調(diào)臨床用血；開(kāi)展對(duì)醫(yī)務(wù)人員輸血知識(shí)的教育與培訓(xùn)，開(kāi)展自體血回

輸?shù)呐R床應(yīng)用，促進(jìn)臨床安全、合理、科學(xué)用血。（4分）

4、開(kāi)展輸血質(zhì)量全程監(jiān)控，制定、實(shí)施控制輸血感染的方案，嚴(yán)格

執(zhí)行輸血技術(shù)操作規(guī)范。（2分）

5、落實(shí)臨床用血申請(qǐng)、登記制度，履行用血報(bào)批手續(xù)，執(zhí)行輸血前

核對(duì)和相容性檢測(cè)制度，做好血液入庫(kù)、貯存和發(fā)放管理。（2分）

6、輸血前向患者及其家屬告知輸血的目的和風(fēng)險(xiǎn)，并簽署“輸血治

療同意書(shū)”。（2分）

7、有臨床用血前評(píng)估和用血后效果評(píng)價(jià)制度，并組織實(shí)施。（2分）

8、科主任與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成的質(zhì)量與安全管理團(tuán)隊(duì)，

能用質(zhì)量與安全管理核心制度、崗位職責(zé)與質(zhì)量安全指標(biāo)，開(kāi)展室內(nèi)

質(zhì)控，參加省級(jí)或國(guó)家級(jí)臨床輸血相容性檢測(cè)室間質(zhì)評(píng)，定期評(píng)價(jià)質(zhì)

量，促進(jìn)持續(xù)改進(jìn)。（2分）

（十九）醫(yī)院感染管理與持1、醫(yī)院感染管理規(guī)章制度和組織健全。醫(yī)院感染控制活動(dòng)符合《醫(yī)查閱資料，實(shí)地檢

續(xù)改進(jìn)

（50分）

院感染管理辦法》等規(guī)章要求，并與醫(yī)院功能和任務(wù)及臨床工作相匹查。

配。（5分）

2、開(kāi)展醫(yī)院感染防控知識(shí)的培訓(xùn)與教育。（3分）

3、按照《醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)規(guī)范》，監(jiān)測(cè)重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人與高危險(xiǎn)因

素，采用監(jiān)控指標(biāo)管理，控制并降低醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)。開(kāi)展醫(yī)院感染現(xiàn)

患率調(diào)查，并有總結(jié)分析資料；開(kāi)展醫(yī)院感染目標(biāo)性監(jiān)測(cè)并根據(jù)監(jiān)測(cè)

發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題提出改進(jìn)措施；重點(diǎn)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)院感染控制重點(diǎn)項(xiàng)目的管

理，包括呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、血管內(nèi)導(dǎo)管所致血流感染、留置導(dǎo)尿所

致尿路感染、手術(shù)部位感染、透析相關(guān)感染等的監(jiān)測(cè)；開(kāi)展醫(yī)院感染

暴發(fā)的調(diào)查并總結(jié)反饋；開(kāi)展職業(yè)暴露的監(jiān)測(cè)并指導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員防止職

業(yè)暴露和暴露后處理；正確使用個(gè)人防護(hù)用品。（10分）

4、執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，實(shí)施依從性監(jiān)管與改進(jìn)活動(dòng)。重點(diǎn)科室手衛(wèi)生

設(shè)施充足、有效、便捷，包括非手觸式水龍頭、單包裝皂液、干手設(shè)

施、快速手消毒劑等。（5分）

5、有多重耐藥菌（MDR）醫(yī)院感染控制管理的規(guī)范與程序，實(shí)施監(jiān)管

與改進(jìn)活動(dòng)。開(kāi)展醫(yī)院細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)，定期向臨床反饋并根據(jù)本院細(xì)

菌耐藥現(xiàn)狀和病原體特點(diǎn)，提出指導(dǎo)意見(jiàn)并指導(dǎo)臨床采取控制措施；

開(kāi)展醫(yī)院多重耐藥菌（MDR）監(jiān)督檢查工作。（8分）

6、應(yīng)用感染管理信息與指標(biāo)，指導(dǎo)臨床合理使用抗菌藥物。（2分）

7、消毒、隔離、防護(hù)管理。醫(yī)院消毒工作符合《醫(yī)院消毒技術(shù)規(guī)范》、

《醫(yī)院消毒供應(yīng)中心清洗消毒及滅菌技術(shù)操作規(guī)范》、《醫(yī)院消毒供應(yīng)

中心清洗消毒及滅菌效果監(jiān)測(cè)標(biāo)準(zhǔn)》的要求；隔離工作符合《醫(yī)院隔

離技術(shù)規(guī)范》的要求；醫(yī)務(wù)人員能夠獲得并正確使用符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)的

消毒與防護(hù)用品；重點(diǎn)部門(mén)、重點(diǎn)部位的管理符合衛(wèi)生部相關(guān)要求。

（8分）

8、醫(yī)院感染管理監(jiān)測(cè)與改進(jìn)。醫(yī)院感染管理部門(mén)及相關(guān)組織了解和

掌握醫(yī)院感染危險(xiǎn)因素、醫(yī)院感染率及其變化趨勢(shì)；根據(jù)醫(yī)院感染風(fēng)

險(xiǎn)、醫(yī)院感染現(xiàn)患率及其變化趨勢(shì)改進(jìn)診療流程；將醫(yī)院感染情況與

其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行比較；定期通報(bào)醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)結(jié)果。（5分）

9、醫(yī)療廢物管理符合國(guó)家有關(guān)規(guī)定。（4分）

（二十）介入診療管理與持1、專(zhuān)業(yè)設(shè)置、人員配備及其設(shè)備、設(shè)施符合《放射診療管理規(guī)定》查閱資料，實(shí)地檢

續(xù)改進(jìn)

（20分）

的要求和醫(yī)院功能任務(wù)要求，滿(mǎn)足臨床工作需要，提供24小時(shí)診療查。抽查導(dǎo)管室。

服務(wù)。（4分）

2、執(zhí)行衛(wèi)生部制定的介入診療技術(shù)管理規(guī)范，依法取得相應(yīng)診療科

目及人員的執(zhí)業(yè)資質(zhì)。（4分）

3、掌握介入診療技術(shù)的適應(yīng)癥，規(guī)范技術(shù)操作，開(kāi)展質(zhì)量控制，定

期質(zhì)量評(píng)價(jià)。（3分）

4、有介入診療器材登記制度，器材來(lái)源可追溯。介入診療器材使用

符合規(guī)范。（3分）

5、環(huán)境保護(hù)及工作人員職業(yè)健康防護(hù)符合規(guī)定。（3分）

6、科主任與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成質(zhì)量與安全管理團(tuán)隊(duì)，能

夠用質(zhì)量與安全管理核心制度、崗位職責(zé)，操作規(guī)范與質(zhì)量安全指標(biāo)，

落實(shí)全面質(zhì)量管理與改進(jìn)制度，按照規(guī)定開(kāi)展質(zhì)量控制活動(dòng)，并有記

錄。（3分）

（二十一）血液凈化管理與1、專(zhuān)業(yè)設(shè)置、人員配備及其設(shè)備、設(shè)施合理，符合國(guó)家法律、法規(guī)查閱資料，實(shí)地檢

持續(xù)改進(jìn)（20分）及衛(wèi)生部《血液透析室基本標(biāo)準(zhǔn)》、《血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程（2010查透析室，現(xiàn)場(chǎng)考

版）》的要求，滿(mǎn)足醫(yī)院功能任務(wù)要求。逐步提高腹膜透析患者比例。核醫(yī)務(wù)人員。

（3分）

2、有質(zhì)量管理制度與應(yīng)急處理預(yù)案，落實(shí)措施，保障安全。（3分）

3、執(zhí)行醫(yī)院感染管理制度與程序，有完整的監(jiān)測(cè)記錄與應(yīng)急管理預(yù)

案。（3分）

4、血液透析機(jī)與水處理設(shè)備符合要求。（2分）

5、透析液的配制符合要求，透析用水化學(xué)污染物、透析液細(xì)菌及內(nèi)

毒素檢測(cè)達(dá)標(biāo)。（3分）

6、執(zhí)行《血液透析器復(fù)用操作規(guī)范》。（3分）

7、科主任、護(hù)士長(zhǎng)與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成的質(zhì)量與安全管

理團(tuán)隊(duì)，能夠用質(zhì)量與安全管理制度、崗位職責(zé)、診療規(guī)范與質(zhì)量安

全指標(biāo)，保障血液透析患者的安全，重點(diǎn)是定期對(duì)血液透析常見(jiàn)并發(fā)

癥的預(yù)防處理和血液透析充分性評(píng)價(jià)，促進(jìn)持續(xù)改進(jìn)。（3分）

（二十二）臨床營(yíng)養(yǎng)管理與1、營(yíng)養(yǎng)科具備與其功能和任務(wù)相適應(yīng)的場(chǎng)所、設(shè)備、設(shè)施和人員條查閱資料，實(shí)地檢

持續(xù)改進(jìn)（10分）件。由有資質(zhì)的人員從事臨床營(yíng)養(yǎng)工作，執(zhí)行《食品安全法》相關(guān)法查。

律法規(guī)。（2分）

2、有“住院患者的各類(lèi)膳食的適應(yīng)癥和膳食應(yīng)用原則”，為住院患者

提供適合其治療需要的膳食。（2分）

3、對(duì)住院患者實(shí)施營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)，接受特殊、疑難、危重及大手術(shù)患者

的營(yíng)養(yǎng)會(huì)診，提供各類(lèi)營(yíng)養(yǎng)不良/營(yíng)養(yǎng)失衡患者的營(yíng)養(yǎng)支持方案，按

照《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范（試行）》的要求進(jìn)行記錄。（2分）

4、開(kāi)展?fàn)I養(yǎng)與健康宣傳教育服務(wù)，在出院時(shí)提供膳食營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)；為

臨床醫(yī)護(hù)人員提供臨床營(yíng)養(yǎng)學(xué)信息；參加住院患者座談會(huì)，聽(tīng)取并征

求患者及其家屬意見(jiàn)。（2分）

5、科主任、護(hù)士長(zhǎng)與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成的質(zhì)量與安全管

理團(tuán)隊(duì)，能夠用質(zhì)量與安全管理制度、崗位職責(zé)、診療規(guī)范與質(zhì)量安

全指標(biāo)，加強(qiáng)重點(diǎn)患者全程營(yíng)養(yǎng)診療服務(wù)的監(jiān)控管理，定期評(píng)價(jià)質(zhì)量，

促進(jìn)持續(xù)改進(jìn)。（2分）

（二十三）醫(yī)用氧艙管理與1、依法獲得《醫(yī)用氧艙使用證》及《醫(yī)用氧艙備案表》。執(zhí)行《醫(yī)用查閱資料，實(shí)地檢

持續(xù)改進(jìn)

（10分）

氧艙安全管理規(guī)定》、《醫(yī)用氧氣加壓艙》、《醫(yī)用空氣加壓氧艙》等國(guó)查。

家公布的法律法規(guī)、技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)。（2分）

2、有醫(yī)用氧艙安全管理、安全操作和各級(jí)各類(lèi)人員崗位職責(zé)等制度。

（1分）

3、掌握高壓氧治療的適應(yīng)征、禁忌癥，執(zhí)行醫(yī)囑，有完整的工作流

程及記錄。（2分）

4、醫(yī)用氧艙由經(jīng)培訓(xùn)并具備相應(yīng)資格的醫(yī)師負(fù)責(zé)，操作人員、維護(hù)

人員取得相應(yīng)資格證書(shū)。（2分）

5、按照規(guī)定定期檢驗(yàn)醫(yī)用氧艙，制定緊急情況時(shí)的處理措施和方案，

并定期演練。（2分）

6、科主任、護(hù)士長(zhǎng)與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成的質(zhì)量與安全管

理團(tuán)隊(duì)，能夠用質(zhì)量與安全管理制度、崗位職責(zé)、診療規(guī)范與質(zhì)量安

全指標(biāo)，加強(qiáng)高壓氧治療診療服務(wù)的全程監(jiān)控管理，定期評(píng)價(jià)質(zhì)量，

促進(jìn)持續(xù)改進(jìn)。（1分）

（二十四）放射治療管理與1、依法取得《放射診療許可證》與《大型醫(yī)用設(shè)備配置許可證》，布查閱資料，實(shí)地檢

持續(xù)改進(jìn)（10分）局、設(shè)備設(shè)施符合《放射診療管理規(guī)定》和相關(guān)國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)。（1分）

2、人員配置符合醫(yī)院功能任務(wù)，滿(mǎn)足臨床工作需要。放射治療醫(yī)師

及技術(shù)人員按照規(guī)定取得相應(yīng)資質(zhì)。（2分）

3、有醫(yī)學(xué)物理人員參與制定治療計(jì)劃，保證放射治療定位精確與計(jì)

查。

量準(zhǔn)確。（1分）

4、實(shí)施放射治療，有明確的規(guī)范與流程，定期進(jìn)行病例討論，開(kāi)展

效果評(píng)價(jià)。（1分）

5、有放射治療裝置操作和維護(hù)維修制度、質(zhì)量保證和檢測(cè)制度和放

射防護(hù)制度，并得到執(zhí)行。（1分）

6、有放射治療意外應(yīng)急預(yù)案及處置措施，有能夠執(zhí)行的流程。（1分）

7、有專(zhuān)人定期對(duì)放療設(shè)備進(jìn)行檢測(cè)、維修并負(fù)責(zé)設(shè)備質(zhì)量控制，檢

測(cè)應(yīng)當(dāng)有記錄。（1分）

8、科主任、護(hù)士長(zhǎng)、工程師與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成質(zhì)量與

安全管理團(tuán)隊(duì)，能夠用質(zhì)量與安全管理核心制度、崗位職責(zé)與質(zhì)量安

全指標(biāo)，落實(shí)全面質(zhì)量管理與改進(jìn)制度，按照規(guī)定開(kāi)展質(zhì)量控制，并

有記錄。（2分）

（二十五）其他特殊診療管1、為患者提供滿(mǎn)足臨床診療需求的其他特殊診療服務(wù)項(xiàng)目符合國(guó)家查閱資料，實(shí)地檢

理與持續(xù)改進(jìn)（10分）法律、法規(guī)及衛(wèi)生行政部門(mén)規(guī)章標(biāo)準(zhǔn)的要求。（2分）

2、由被授權(quán)的、具備法定資質(zhì)的衛(wèi)生技術(shù)人員實(shí)施其他特殊診療服

查。

務(wù)。（2分）

3、由具備專(zhuān)業(yè)資質(zhì)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師出具診斷報(bào)告，解讀檢查結(jié)果；建立

質(zhì)量管理與患者安全相關(guān)制度，并進(jìn)行質(zhì)量控制活動(dòng)。（2分）

4、符合環(huán)境保護(hù)、醫(yī)院感染管理規(guī)范的要求。（2分）

5、開(kāi)展診斷核醫(yī)學(xué)（臟器功能測(cè)定和體外微量物質(zhì)分析等）活動(dòng)時(shí)，

應(yīng)當(dāng)符合《臨床核醫(yī)學(xué)衛(wèi)生防護(hù)標(biāo)準(zhǔn)》（GBZ120-2002）中的要求。（2

分）

注：本節(jié)適用于腦電圖檢查室、肌電圖檢查室、呼吸功能檢查室、

心電圖檢查室、內(nèi)窺鏡檢查室、診斷核醫(yī)學(xué)（放射性分析、體內(nèi)檢測(cè)）

等特殊檢查部門(mén)。

（二十六）病歷（案）管理1、病歷（案）管理符合《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》、《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》查閱資料，實(shí)地檢

與持續(xù)改進(jìn)（15分）和《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》等有關(guān)法規(guī)、規(guī)范。（2分）

2、為每一位在門(mén)診、急診及搶救、留觀、住院患者書(shū)寫(xiě)符合《病歷

書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》要求的病歷，按照現(xiàn)行規(guī)定保存病歷資料，保證可獲

得性。（3分）

查。

3、保護(hù)病案及信息的安全性，防止丟失、損毀、篡改、非法借閱、

使用和患者隱私的泄露。（2分）

4、有病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量的評(píng)估機(jī)制，定期提供質(zhì)量評(píng)估報(bào)告。（2分）

5、采用疾病分類(lèi)ICD-10與手術(shù)操作分類(lèi)ICD-9-CM-3對(duì)出院病案進(jìn)

行分類(lèi)編碼，建立科學(xué)的病案庫(kù)管理體系，包括病案編號(hào)及示蹤系統(tǒng)，

出院病案信息的查詢(xún)系統(tǒng)。（2分）

6、嚴(yán)格執(zhí)行借閱、復(fù)印或復(fù)制病歷資料制度。（2分）

7、推進(jìn)電子病歷，電子病歷符合《電子病歷基本規(guī)范》。（2分）

五、護(hù)理管理（一）確立護(hù)理管理組織體1、院領(lǐng)導(dǎo)履行對(duì)護(hù)理工作領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，對(duì)護(hù)理工作實(shí)施目標(biāo)管理，協(xié)查閱資料

與質(zhì)量持續(xù)改系

進(jìn)（100分）（15分）

調(diào)與落實(shí)全院各部門(mén)對(duì)護(hù)理工作的支持，具體措施落實(shí)到位。（4分）

2、執(zhí)行（醫(yī)院-科室-病區(qū)）護(hù)理管理組織體系，逐步建立護(hù)理

垂直管理體系，按照《護(hù)士條例》的規(guī)定，實(shí)施護(hù)理管理工作。（4

分）

3、根據(jù)分級(jí)護(hù)理的原則和要求，落實(shí)責(zé)任制，明確臨床護(hù)理內(nèi)涵及

工作規(guī)范，對(duì)患者提供全面、全程的責(zé)任制護(hù)理措施。（4分）

4、實(shí)行護(hù)理目標(biāo)管理責(zé)任制、崗位職責(zé)明確，落實(shí)護(hù)理常規(guī)、操作

規(guī)程等，有相應(yīng)的監(jiān)督與協(xié)調(diào)機(jī)制。（3分）

（二）護(hù)理人力資源管理

（25分）

1、有護(hù)士管理規(guī)定、崗位職責(zé)、崗位技術(shù)能力要求和工作標(biāo)準(zhǔn)，同查閱資料，實(shí)地檢

工同酬。（5分）

2、護(hù)士人力資源配備與醫(yī)院的功能和任務(wù)一致，有護(hù)理單元護(hù)士的

配置原則，有緊急狀態(tài)下調(diào)配護(hù)理人力資源的預(yù)案。臨床一線護(hù)士占

全院護(hù)士總數(shù)的比例≥95%；全院病區(qū)護(hù)士與實(shí)際開(kāi)放床位比≥:1；

ICU床護(hù)比達(dá)到:1；手術(shù)室護(hù)士與手術(shù)床之比≥3:1。（5分）

3、以臨床護(hù)理工作量為基礎(chǔ)，根據(jù)收住患者特點(diǎn)、護(hù)理等級(jí)比例、

床位使用率對(duì)護(hù)理人力資源實(shí)行彈性調(diào)配。（5分）

4、建立基于護(hù)理工作量、質(zhì)量、患者滿(mǎn)意度并結(jié)合護(hù)理難度、技術(shù)

要求等要素的績(jī)效考核制度，并將考核結(jié)果與護(hù)士的評(píng)優(yōu)、晉升、薪

酬分配相結(jié)合，實(shí)現(xiàn)優(yōu)勞優(yōu)得，多勞多得，調(diào)動(dòng)護(hù)士積極性。（5分）

5、制定護(hù)理人員在職教育培訓(xùn)規(guī)劃，分層次進(jìn)行，保障措施到位，

并有實(shí)施記錄。建立臨床專(zhuān)科護(hù)士培養(yǎng)和管理制度。（5分）

查。

（三）臨床護(hù)理質(zhì)量管理與1、根據(jù)分級(jí)護(hù)理的原則和要求，實(shí)施護(hù)理措施，有護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)查閱資料，實(shí)地檢

改進(jìn)（30分）準(zhǔn)，有質(zhì)量可追溯機(jī)制。（3分）查。抽查病房情況，

2、依據(jù)《護(hù)士條例》、《護(hù)士守則》、《綜合醫(yī)院分級(jí)護(hù)理指導(dǎo)原則》、現(xiàn)場(chǎng)考核護(hù)士。

《基礎(chǔ)護(hù)理服務(wù)工作規(guī)范》與《常用臨床護(hù)理技術(shù)服務(wù)規(guī)范》規(guī)范護(hù)

理行為，優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)試點(diǎn)病房按照《住院患者基礎(chǔ)護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目》

要求落實(shí)到位。（3分）

3、臨床護(hù)士護(hù)理患者實(shí)行責(zé)任制，與患者溝通交流，為患者提供連

續(xù)、全程的基礎(chǔ)護(hù)理和專(zhuān)業(yè)技術(shù)服務(wù)。（3分）

4、有危重患者護(hù)理常規(guī)，密切觀察患者的生命體征和病情變化，護(hù)

理措施到位，患者安全措施有效，記錄規(guī)范。（3分）

5、遵照醫(yī)囑為圍手術(shù)期患者提供符合規(guī)范的術(shù)前和術(shù)后護(hù)理。（2分）

6、遵照醫(yī)囑為患者提供符合規(guī)范的治療、用藥等護(hù)理措施，及時(shí)觀

察、了解患者用藥和治療服務(wù)的反應(yīng)。（3分）

7、遵照醫(yī)囑為患者提供符合規(guī)范的輸血治療服務(wù)。（1分）

8、保障儀器、設(shè)備和搶救物品的有效使用。（2分）