2010強直性脊柱炎診斷及治療指南

強直性脊柱炎診斷及治療指南

中華醫(yī)學會風濕病學分會

1概述

強直性脊柱炎(ankylosingspondylitis，AS)是一種慢性炎癥性疾病，

主要侵犯骶髂關節(jié)、脊柱骨突、脊柱旁軟組織及外周關節(jié)，并可伴發(fā)

關節(jié)外表現(xiàn)，嚴重者可發(fā)生脊柱畸形和強直。AS的患病率在各國報

道不一，日本本土人為0.05％～0.2％，我國患病率初步調(diào)查為0.3％

左右。本病男女之比約為2～3：1，女性發(fā)病較緩慢且病情較輕。發(fā)

病年齡通常在13～31歲，高峰為20-30歲.40歲以后及8歲以前發(fā)病

者少見。

AS的病因未明。從流行病學調(diào)查發(fā)現(xiàn).遺傳和環(huán)境因素在本病的發(fā)

病中發(fā)揮作用。已證實，AS的發(fā)病和人類白細胞抗原(HLA)-B27密

切相關。并有明顯家族聚集傾向。健康人的HLA-B27陽性率因種

族和地區(qū)不同差別很大，如歐洲的白種人為4％～13％，我國為2％～

7％，可是AS患者的HLA-B27的陽性率在我國患者高達90％左右。

AS的病理性標志和早期表現(xiàn)之一為骶髂關節(jié)炎。脊柱受累晚期的典

型表現(xiàn)為“竹節(jié)樣改變”。外周關節(jié)的滑膜炎在組織學上與類風濕關

節(jié)炎(RA)難以區(qū)別。肌腱端病為本病的特征之一。

2臨床表現(xiàn)

本病發(fā)病隱襲?；颊咧饾u出現(xiàn)腰背部或骶髂部疼痛和(或)晨僵，半

夜痛醒。翻身困難，晨起或久坐后起立時腰部晨僵明顯，但活動后減

輕。部分患者有臀部鈍痛或骶髂部劇痛，偶爾向周邊放射?？人浴⒋?/p>

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噴嚏、突然扭動腰部疼痛可加重。疾病早期臀部疼痛多為一側(cè)呈間斷

性或交替性疼痛，數(shù)月后疼痛多為雙側(cè)呈持續(xù)性。多數(shù)患者隨病情進

展由腰椎向胸、頸部脊椎發(fā)展，則出現(xiàn)相應部位疼痛、活動受限或脊

柱畸形。24％～75％的AS患者在病初或病程中出現(xiàn)髖關節(jié)和外周關

節(jié)病變，其中膝、踝和肩關節(jié)居多，肘及手、足小關節(jié)偶有受累。外

周關節(jié)病變多為非對稱性，常只累及少數(shù)關節(jié)或單關節(jié)，下肢大關節(jié)

的關節(jié)炎為本病外周關節(jié)炎的特征之一。髖關節(jié)和膝以及其他關節(jié)的

關節(jié)炎或關節(jié)痛多出現(xiàn)在發(fā)病早期，較少或幾乎不引起關節(jié)破壞和殘

疾。髖關節(jié)受累占38％～66％，表現(xiàn)為局部疼痛、活動受限、屈曲

攣縮及關節(jié)強直，其中大多數(shù)為雙側(cè)，而且94％的髖部癥狀起于發(fā)

病后前5年內(nèi)。發(fā)病年齡較小及以外周關節(jié)起病者易發(fā)生髖關節(jié)病

變。1/4的患者在病程中發(fā)生眼素膜炎，單側(cè)或雙側(cè)交替，可反復

發(fā)作甚至.可致視力障礙。

本病的全身表現(xiàn)輕微，少數(shù)重癥者有發(fā)熱、疲倦、消瘦、貧血或其

他器官受累。跖底筋膜炎、跟腱炎和其他部位的肌腱端病在本病常見。

神經(jīng)系統(tǒng)癥狀來自壓迫性脊神經(jīng)炎或坐骨神經(jīng)痛、椎骨骨折或不全脫

位以及馬尾綜合征，后者可引起陽萎、夜間尿失禁、膀胱和直腸感覺

遲鈍、踝反射消失。極少數(shù)患者出現(xiàn)肺上葉纖維化，有時伴有空洞形

成而被誤認為結(jié)核，也可因并發(fā)霉菌感染而使病情加劇。主動脈瓣閉

鎖不全及傳導障礙見于3.5％～10％的患者。AS可并發(fā)IgA腎病和淀

粉樣變性。

3診斷要點

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3.1臨床診斷線索：對本病診斷的主要線索基于患者的癥狀、體征、

關節(jié)外表現(xiàn)和家族史。AS最常見的和特征性的早期主訴為下腰背晨

僵和疼痛。由于腰背痛是普通人中極為常見的一種癥狀，但大多數(shù)

為機械性非炎性背痛，而本病則為炎性疼痛。2009年國際AS評估工

作組(ASAS)炎性背痛專家推薦診斷炎性背痛標準為：以下5項中至

少滿足4項：①發(fā)病年齡<40歲；②隱匿起病；③癥狀活動后好轉(zhuǎn)；

④休息時加重；⑤夜間痛(起床后好轉(zhuǎn))。符合上述5項指標中的4項，

診斷AS炎性背痛。其敏感性為79.6％，特異性為72.4％。

3.2體格檢查：骶髂關節(jié)和椎旁肌肉壓痛為本病早期的陽性體征。隨

病情進展可見腰椎前凸變平。脊柱各個方向活動受限，胸廓擴展范圍

縮小，頸椎后突。以下幾種方法町用于檢查骶髂關節(jié)壓痛或脊柱病變

進展情況：①枕擘試驗：健康人在立正姿勢雙足跟緊貼墻根時，后枕

部應貼近墻壁而無間隙。而頸僵直和(或)胸椎段畸形后凸者該間隙增

大至幾厘米以上，致使枕部不能貼壁。②胸廓擴展：在第4肋問隙水

平測量深吸氣和深呼氣時胸廓擴展范圍，兩者之差的正常值不小于

2.5cm，而有肋骨和脊椎廣泛受累者則胸廓擴展減少。③Schober試驗：

于雙髂后上棘連線中點上方垂直距離l0cm處作出標記，然后囑患者

彎腰(保持雙膝直立位)測量脊柱最大前屈度.正常移動增加距離在

5cm以上，脊柱受累者則增加距離<4cm。④骨盆按壓：患者側(cè)臥，

從另一側(cè)按壓骨盆可引起骶髂關節(jié)疼痛。⑤Patrick試驗(下肢“4”字

試驗)：患者仰臥，一側(cè)膝屈曲并將足跟放置到對側(cè)伸直的膝上。檢

查者用一只手下壓屈曲的膝(此時髖關節(jié)在屈曲、外展和外旋位)，并

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用另一只手壓對側(cè)骨盆，可引出對側(cè)骶髂關節(jié)疼痛則視為陽性。有膝

或髖關節(jié)病變者也不能完成“4”字試驗。

3.3影像學檢查：X線變化具有確定診斷意義。AS最早的變化發(fā)生

在骶髂關節(jié)。X線片顯示骶髂關節(jié)軟骨下骨緣模糊，骨質(zhì)糜爛，關節(jié)

間隙模糊，骨密度增高及關節(jié)融合。通常按X線片骶髂關節(jié)炎的病

變程度分為5級：0級：正常；I級：可疑；Ⅱ級：有輕度骶髂關節(jié)

炎；Ⅲ級：有中度骶髂關節(jié)炎；IV級：關節(jié)融合強直。脊柱的X線

片表現(xiàn)有椎體骨質(zhì)疏松和方形變，椎小關節(jié)模糊，椎旁韌帶鈣化以及

骨橋形成。晚期廣泛而嚴重的骨化性骨橋表現(xiàn)稱為“竹節(jié)樣脊柱”。

恥骨聯(lián)合、坐骨結(jié)節(jié)和肌腱附著點(如跟骨)的骨質(zhì)糜爛，伴鄰近骨質(zhì)

的反應性硬化及絨毛狀改變，可出現(xiàn)新骨形成。對于臨床早期或可疑

病例，可選擇CT或磁共振成像(MRI)檢查，由于CT的輻射較普通X

線大，應僅作為診斷使用，不應反復檢查。

3.4實驗室檢查：活動期患者可見紅細胞沉降率(ESR)增快，C反應

蛋白(CRP)增高。輕度貧血和免疫球蛋白輕度升高。類風濕因子(RF)

多為陰性，但RF陽性并不排除AS的診斷。雖然AS患者HLA-B27

陽性率達90％左右，但無診斷特異性，因為健康人也有陽性。

HLA-B27陰性患者只要臨床表現(xiàn)和影像學檢查符合診斷標準，也不

能排除AS可能。

4、診斷標準

近年來較多用1984年修訂的AS紐約標準。對一些暫時不符合上

述標準者，可參考有關脊柱關節(jié)病(SpA)的診斷標準，主要包括Amor、

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歐洲脊柱關節(jié)病研究組(ESSG)和2009年ASAS推薦的中軸型SpA的

分類標準，后兩者分述如下。

4.11984年修訂的AS紐約標準：①下腰背痛持續(xù)至少3個月，疼痛

隨活動改善，但休息不減輕；②腰椎在前后和側(cè)屈方向活動受限；③

胸廓擴展范圍小于同年齡和性別的正常值；④雙側(cè)骶髂關節(jié)炎Ⅱ～Ⅳ

級，或單側(cè)骶髂關節(jié)炎Ⅲ～Ⅳ級。如患者具備④并分別附加①～③條

中的任何1條可確診為AS。

4.2ESSG診斷標準：炎性脊柱痛或非對稱性以下肢關節(jié)為主的滑膜

炎，并附加以下任何l項，即：①陽性家族史；②銀屑病；③炎性腸

?。虎荜P節(jié)炎前1個月內(nèi)的尿道炎、宮頸炎或急性腹瀉；⑤雙側(cè)臀部

交替疼痛；⑥肌腱端??；⑦骶髂關節(jié)炎。符合者可列入此類進行診斷

和治療，并隨訪觀察。

4.32009年ASAS推薦的中軸型SpA的分類標準：起病年齡<45歲和

腰背痛≥3個月的患者，加上符合下述中1種標準；①影像學提示骶

髂關節(jié)炎加上≥1個下述的SpA特征；②HLA-B27陽性加上≥2個下

述的其他SpA特征。其中影像學提示骶髂關節(jié)炎指的是：①MRI提

示骶髂關節(jié)活動性(急性)炎癥，高度提示與SpA相關的骶髂關節(jié)炎或

②明確的骶髂關節(jié)炎影像學改變(根據(jù)1984年修訂的紐約標準)。SpA

特征包括：①炎性背痛；②關節(jié)炎；③起止點炎(跟腱)；④眼葡萄膜

炎；⑤指(趾)炎；⑥銀屑??；⑦克羅恩病，潰瘍性結(jié)腸炎；⑧對非甾

體抗炎藥(NSAIDs)反應良好；⑨SpA家族史；①HLA-B27陽性；⑩

CRP升高。

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5鑒別診斷

5.1椎間盤突出：是引起腰背痛的常見原因之一。該病限于脊柱，無

疲勞感、消瘦、發(fā)熱等全身表現(xiàn)，多為急性發(fā)病，多只限于腰部疼痛。

活動后加重，休息緩解；站立時常有側(cè)曲。觸診在脊柱骨突有l(wèi)-2個

觸痛扳機點。所有實驗室檢查均正常。它和AS的主要區(qū)別可通過

CT、MRI或椎管造影檢查得到確診。腰部X線椎間隙狹窄或前窄后

寬或前后等寬；椎體緣后上或下角屑樣增生或有游離小骨塊；CT可

證實。

5.2彌漫性特發(fā)性骨肥厚(DISH)綜合征：發(fā)病多在50歲以上男性，

也有脊椎痛、僵硬感以及逐漸加重的脊柱運動受限。其臨床表現(xiàn)和X

線所見常與AS相似。但是，該病X線可見韌帶鈣化。常累及頸椎和

低位胸椎，經(jīng)常可見連接至少4節(jié)椎體前外側(cè)的流注形鈣化與骨化，

而骶髂關節(jié)和脊椎骨突關節(jié)無侵蝕，晨起僵硬感不加重，ESR正常及

HLA-B27陰性。

5.3髂骨致密性骨炎：多見于中、青年女性，尤其是有多次懷孕、分

娩史或從事長期站立職業(yè)的女性。主要表現(xiàn)為慢性腰骶部疼痛.勞累

后加重，有自限性。臨床檢查除腰部肌肉緊張外無其他異常。診斷主

要依靠前后位X線片.典型表現(xiàn)為在髂骨沿骶髂關節(jié)之中下2/3部位

有明顯的骨硬化區(qū)，呈三角形者尖端向上，密度均勻，不侵犯骶髂關

節(jié)面，無關節(jié)狹窄或糜爛，界限清楚，骶骨側(cè)骨質(zhì)及關節(jié)間隙正常。

5.4其他：AS是SpA的原型，在診斷時必須與骶髂關節(jié)炎相關的其

他SpA如銀屑病關節(jié)炎、腸病性關節(jié)炎或賴特綜合征等相鑒別。此

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外，脊柱骨關節(jié)炎、RA和結(jié)核累及骶髂關節(jié)或脊柱時，需進一步根

據(jù)相關的其他臨床特征加以鑒別。

6治療目標、方案及原則

6.1AS患者治療目標

①緩解癥狀和體征：消除或盡可能最大程度地減輕癥狀，如背痛、

晨僵和疲勞。②恢復功能：最大程度地恢復患者身體功能。如脊柱活

動度、社會活動能力和動作能力。③防止關節(jié)損傷：要防止累及髖、

肩、中軸和外周關節(jié)的患者的新骨形成、骨質(zhì)破壞、骨性強直和脊柱

變形。④提高患者生活質(zhì)量：包括社會經(jīng)濟學因素、工作、病退、退

休等。⑤防止脊柱疾病的并發(fā)癥：防止脊柱骨折、屈曲性攣縮，特別

是頸椎。

6.2治療方案及原則

AS尚無根治方法。但是患者如能及時診斷及合理治療，可以達到

控制癥狀并改善預后。應通過非藥物、藥物和手術等綜合治療，緩解

疼痛和僵硬，控制或減輕炎癥，保持良好的姿勢，防止脊柱或關節(jié)變

形，必要時矯止畸形關節(jié)，以達到改善和提高患者生活質(zhì)量的目的。

6.2.1非藥物治療

①對患者及其家屬進行疾病知識的教育是整個治療計劃中不可缺

少的一部分，有助于患者主動參與治療并與醫(yī)師的合作。長期計劃還

應包括患者的社會心理和康復的需要。②勸導患者要合理和堅持進行

體育鍛煉，以取得和維持脊柱關節(jié)的最好位置，增強椎旁肌肉和增加

肺活量，游泳是很好的有效輔助治療方法之一。③站立時應盡量保持

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挺胸、收腹和雙眼平視前方的姿勢。坐位也應保持胸部直立。應睡硬

板床，多取仰臥位，避免促進屈曲畸形的體位。枕頭要矮，一旦出現(xiàn)

上胸或頸椎受累應停用枕頭。④對疼痛或炎性關節(jié)或軟組織給予必要

的物理治療。⑤建議吸煙者戒煙，患者吸煙是功能預后不良危險因素

之一。

6.2.2藥物治療

6.2.2.1NSAIDs：可迅速改善患者腰背部疼痛和晨僵，減輕關節(jié)腫脹

和疼痛及增加活動范圍，對早期或晚期AS患者的癥狀治療都是首選

的。其種類繁多，對AS的療效大致相當。NSAIDs不良反應中較多

見的是胃腸不適，少數(shù)可引起潰瘍；其他較少見的有心血管疾病如高

血壓等，可伴頭痛、頭暈，肝、腎損傷，血細胞減少、水腫及過敏反

應等。醫(yī)師應針對每例患者的具體情況選用一種NSAIDs藥物。同時

使用≥2種的NSAIDs不僅不會增加療效，反而會增加藥物不良反應.

甚至帶來嚴重后果。不管使用何種NSAIDs，不僅為了達到改善癥狀

的目的，同時希望延緩或控制病情進展，通常建議較長時間持續(xù)在相

應的藥物治療劑量下使用。要評估某個特定NSAIDs是否有效，應持

續(xù)規(guī)則使用同樣劑量至少2周。如1種藥物治療2-4周療效不明顯，

應改用其他不同類別的NSAIDs。在用藥過程中應監(jiān)測藥物不良反應

并及時調(diào)整。

6.2.2.2生物制劑：抗腫瘤壞死因子(TNF)-a拮抗劑包括：依那西普

(etanercept)、英夫利西單抗(infliximab)和阿達木單抗(adalimumab)。

其治療AS已經(jīng)過多項隨機雙盲安慰劑對照試驗評估，總有效率達

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50％～75％。應用方法參照“RA診斷及治療指南”，但英夫利西單抗

的劑量通常比治療RA用量大。

TNF-a拮抗劑治療6～12周有效者建議可繼續(xù)使用。1種TNF-a拮

抗劑療效不滿意或不能耐受的患者可能對另1種制劑有較好的療效。

但其長期療效及對AS中軸關節(jié)X線病變的影響，尚待繼續(xù)研究。研

究提示最初的反應好的患者似乎可持續(xù)至少2年療效。使用TNF-a

拮抗劑也可以減少葡萄膜炎的復發(fā)頻率。雖然建議TNF-a拮抗劑儀

應用于按照分類標準“診斷明確”的As患者，有研究提示對于臨床

缺乏放射學典型改變，符合AS分類標準中“可能”或SpA標準的患

者，下列情況下也可選用：已應用NSAIDs治療，但仍有中重度的活

動性脊柱病變；盡管使用NSAIDs和1種其他病情控制藥仍有中重度

的活動性外周關節(jié)炎。

TNF-a拮抗劑最主要的不良反應為輸液反應或注射點反應，從惡

心、頭痛、瘙癢、眩暈到低血壓、呼吸困難、胸痛均可見。其他的不

良反應有感染機會增加，包括常見的呼吸道感染和機會感染(如結(jié)

核)，但與安慰劑對比差異無統(tǒng)計學意義。治療前篩查結(jié)核可明顯減

少TNF-a拮抗劑治療相關的結(jié)核發(fā)病率，現(xiàn)已成為常規(guī)。脫髓鞘病、

狼瘡樣綜合征以及充血性心力衰竭的加重也有報道，但發(fā)生率很低。

用藥期間要定期復查血常規(guī)、尿常規(guī)、肝功能、腎功能等。

6.2.2.3柳氮磺吡啶：可改善AS的關節(jié)疼痛、腫脹和發(fā)僵，并可降低

血清IgA水平及其他實驗室活動性指標，特別適用于改善AS患者的

外周關節(jié)炎。至今，本品對AS的中軸關節(jié)病變的治療作用及改善疾

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病預后的作用均缺乏證據(jù)。通常推薦用量為每日2.0g.分2～3次口服。

劑量增至3.0g/d，療效雖可增加，但不良反應也明顯增多。本品起效

較慢，通常在用藥后4～6周。為了增加患者的耐受性。一般以0.25g，

每日3次開始，以后每周遞增0.25g。直至1.0g，每日2次，也可根

據(jù)病情或患者對治療的反應調(diào)整劑琶和療程，維持l～3年。為了彌

補柳氮磺吡啶起效較慢及抗炎作用欠強的缺點，通常選用1種起效快

的NSAIDs與其并用。本品的不良反應包括消化系統(tǒng)癥狀、皮疹、血

細胞減少、頭痛、頭暈以及男性精子減少及形態(tài)異常(停藥可恢復)。

磺胺過敏者禁用。

6.2.2.4糖皮質(zhì)激素：一般不主張口服或靜脈全身應用皮質(zhì)激素治療

AS。因其不良反應大，且不能阻止AS的病程。頑固性肌腱端病和持

續(xù)性滑膜炎可能對局部皮質(zhì)激素治療反應好。眼前素膜炎可以通過

擴瞳和激素點眼得到較好控制。對難治性虹膜炎可能需要全身用激素

或免疫抑制劑治療。對全身用藥效果不好的頑同性外周關節(jié)炎(如膝)

積液可行關節(jié)腔內(nèi)注射糖皮質(zhì)激素治療，重復注射應間隔3～4周，

一般不超過2～3次/年。同樣，對頑固性的骶髂關節(jié)痛患者，可選擇

CT引導下的骶髂關節(jié)內(nèi)注射糖皮質(zhì)激素。類似足跟痛樣的肌腱端病

也可局部注射糖皮質(zhì)激素來進行治療。

6.2.2.5其他藥物：部分男性難治性AS患者應用沙利度胺(thalidomide)

后，臨床癥狀、ESR及CRP均明顯改善。初始劑量50mg/晚，每10～

14d遞增50mg，至150～200mg/晚維持，國外有用300mg/d維持。

用量不足則療效不佳，停藥后癥狀易迅速復發(fā)。本品的不良反應有嗜

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睡、口渴、血細胞下降、肝酶增高、鏡下血尿及指端麻刺感等。因此

在用藥初期應定期查血常規(guī)、尿常規(guī)和肝功能、腎功能。對長期用藥

者應定期做神經(jīng)系統(tǒng)檢查，以便及時發(fā)現(xiàn)可能出現(xiàn)的外周神經(jīng)炎。對

上述治療缺乏療效的患者，AS外周關節(jié)受累者可使用甲氨蝶呤和抗

風濕植物藥(參見RA診斷及治療指南)等，但它們對中軸關節(jié)病變的

療效不確定，還需進一步研究。

6.2.3外科治療：髖關節(jié)受累引起的關節(jié)間隙狹窄、強直和畸形是本

病致殘的主要原因。人工全髖關節(jié)置換術是最佳選擇，置換術后絕

大多數(shù)患者的關節(jié)痛得到控制，部分患者的功能恢復正?；蚪咏?/p>

常，置入關節(jié)的壽命90％達10年以上。

7病程和預后應強調(diào)指出的是，本病在臨床上表現(xiàn)的輕重程度差異

較大，有的患者病情反復持續(xù)進展，有的長期處于相對穩(wěn)定狀態(tài)。僅

局部受累的輕度AS患者可以保持幾乎全部的功能和就業(yè)能力。然而，

部分患者會發(fā)展成嚴重的骨骼活動受限或危及生命的肌肉骨骼外并

發(fā)癥。疾病活動度通常存在個體差異。癥狀通常持續(xù)幾十年。少數(shù)可

出現(xiàn)疾病活動的“平息(bum-out)”期，并隨后達到長期緩解。一項由

美國、加拿大和歐洲10個國家AS患者參與的問卷調(diào)查評價了AS活

動性與妊娠的關系，沒有發(fā)現(xiàn)疾病活動性對生育、妊娠結(jié)局或新生兒

有不利影響。AS罹患淋巴瘤的風險似乎沒有顯著增加。研究證明有

多個指標對判斷AS的預后有參考價值，包括：髖關節(jié)炎；臘腸樣指

或趾；NSAIDs療效差；ESR升高(>30mm/1h)；腰椎活動度受限；寡

關節(jié)炎和發(fā)病年齡<16歲。其他一些因素也可能與AS患者預后不良

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相關，如吸煙、進行性加重的放射學改變、活動性病變(由疾病活動

指數(shù)評定)、功能障礙(自我報告評估)、受教育程度較低、存在其他與

SpA相關的疾病(例如銀屑病、炎癥性腸病)、男性、有葡萄膜炎病史

和各種涉及動柔度(能夠快速、反復彎曲，扭轉(zhuǎn)和伸展)或身體震動的

職業(yè)活動(如駕駛卡車或操作重型設備)。另外診斷延遲、治療不及時

和不合理，以及不堅持長期功能鍛煉者預后差。應強調(diào)應在?？漆t(yī)師

指導下長期隨診。