股骨粗隆間骨折中醫(yī)診療方案（試行）

一診斷

（一）疾病診斷

1．中醫(yī)診斷：參照中華人民共和國中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》（ZY/）。

（1）年齡：股骨粗隆間骨折多見于老年人，女性稍多。

（2）病史：多有外傷史。

（3）癥狀：髖部疼痛，腫脹明顯，大粗隆處壓痛，典型外旋、短縮畸形，可觸及骨

擦音，功能障礙。

（4）X線攝片檢查可明確診斷及類型。

2．西醫(yī)診斷：參照《實用骨科學(xué)》第三版（徐銀坎、葛寶豐、胥少汀編著，人民軍

醫(yī)出版社，2008年）。

（1）多見于老年患者?；俭y直接或間接暴力外傷史。

（2）外傷后引起髖部劇烈疼痛，不能站立或行走。

（3）患髖腫脹，局部皮下淤血，下肢外旋短縮畸形明顯，大粗隆部壓痛明顯。

（4）拍攝x光片可明確骨折及分型。

（二）骨折分型

參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)（1995年）》中華中醫(yī)藥學(xué)會骨科分會制定的股骨粗隆

間骨折的癥候分類標(biāo)準(zhǔn)。

1．順粗隆間型：傷肢有短縮，內(nèi)收，外旋畸形，骨折線自大粗隆頂點開始，斜向內(nèi)

下方行走，達(dá)小粗隆部。

2．反粗隆間型：傷肢有短縮，外展，外旋略形，骨折線自大粗隆下方斜向內(nèi)上方，

達(dá)小粗隆的上方。

3．粗隆下型：骨折線經(jīng)過大小粗隆的下方。

此外，尚有Evans分型，參照人民軍醫(yī)出版社出版《實用骨科學(xué)》第三版中介紹的

Evans分型系統(tǒng)進(jìn)行分型。

I型：順粗隆間骨折，無骨折移位，為穩(wěn)定型骨折。

II型：骨折線至小粗隆上緣，該處骨皮質(zhì)可壓陷或否，骨折移位呈內(nèi)翻畸形。

IIIA型：粗隆間骨折+小粗隆骨折，內(nèi)翻畸形。

IIIB型：粗隆間骨折+大粗隆骨折，成為單獨骨折塊。

IV型：粗隆間骨折+大小粗隆骨折，亦可粉碎骨折。

V型：反粗隆骨折，即骨折線自小粗隆至大粗隆下。

二、治療方案

（一）整復(fù)和固定

1．整復(fù)

對于無移位的骨折無須整復(fù)。

對于有移位骨折可先行牽引，待3～4天腫脹消減、縮短畸形矯正后，再運(yùn)用手法進(jìn)

行整復(fù)。

牽引

根據(jù)患者具體情況選擇皮膚牽引、踝套牽引、股骨髁上或脛骨結(jié)節(jié)骨牽引；一般高齡

患者皮膚條件較差，應(yīng)以骨牽引為主。骨折近端受髂腰肌牽引而出現(xiàn)近端向前，遠(yuǎn)端向后

移位者，應(yīng)在維持屈髖、屈膝的體位下給予足夠大的牽引重量。對于髖內(nèi)翻同時合并有明

顯向前成角，股骨頸前傾角消失或變?yōu)樨?fù)角者，可將患肢置于布朗氏架上行骨牽引予以糾

正。

手法整復(fù)

整復(fù)方法（以左側(cè)為例）選擇硬膜外麻醉，麻醉生效后患者取仰臥位，近端助手雙手

按住患者骨盆兩側(cè)髂嵴固定，遠(yuǎn)端助手的右手扶住患者左側(cè)腘窩及膝外側(cè)，左手握住左內(nèi)

踝及后踝（擒拿扶正法）。術(shù)者立于患者左側(cè)，左手由內(nèi)側(cè)握住骨折遠(yuǎn)端小粗隆部，右手

由外側(cè)扶住骨折近端大粗隆部。遠(yuǎn)端助手使患者左下肢屈髖屈膝并外展外旋，然后內(nèi)收內(nèi)

旋順勢牽引左下肢向下（拔伸牽引、對抗旋轉(zhuǎn)法），與此同時，術(shù)者左手卡靠小粗隆，右

手向下推擠大粗隆并內(nèi)旋患肢（內(nèi)外推端法、升降提按法），遠(yuǎn)端助手將患肢拉直放平，

左下肢置于外展中立位，矯正內(nèi)翻、外旋及短縮畸形，通?？色@得滿意復(fù)位，測量雙側(cè)髂

前上棘至內(nèi)踝尖等長，左下肢不外旋，則復(fù)位成功。

對于股骨粗隆間陳舊性骨折尚未愈合仍然需要整復(fù)者宜先行手法折骨，具體操作如下：

選擇硬膜外麻醉，一助手固定骨盆，另一助手抓住小腿順勢牽引并外展下肢，術(shù)者施以正

骨十四法的“搖擺轉(zhuǎn)動法”、“對抗旋轉(zhuǎn)法”、“頂壓折斷法”，上述操作完畢，將股骨向上

沖頂，檢查股骨大粗隆若顯著上移表明手法折骨成功。術(shù)后按新鮮骨折處理。進(jìn)行手法折

骨應(yīng)嚴(yán)格掌握其適應(yīng)癥，對合并骨質(zhì)疏松的年老患者尤應(yīng)慎重，應(yīng)用手法時應(yīng)嚴(yán)格按照步

驟完成并避免使用暴力，否則有導(dǎo)致股骨頸骨折的危險。

2．固定

無移位的穩(wěn)定型骨折或不能耐受手法整復(fù)、手術(shù)的高齡體弱患者，囑患者臥床，患

肢丁字鞋或牽引固定8～12周。傷后一周可逐步開展功能鍛煉。

手法、牽引整復(fù)后的骨折，可采用單邊外固定支架等方式固定

常規(guī)選擇硬膜外麻醉，必要時亦可作局部浸潤麻醉，要求在C臂機(jī)引導(dǎo)下完成。操作

方法：患者仰臥，牽引床維持下肢于外展中立位，以確保骨折保持良好復(fù)位，復(fù)位欠佳時

應(yīng)用正骨手法加以矯正。用兩支直徑為或的斯氏針，經(jīng)過大粗隆外側(cè)，并沿頸干角方向進(jìn)

入股骨頸內(nèi)，直達(dá)股骨頭軟骨下，二針要求在同一冠狀切面并盡量靠近股骨頸上下兩側(cè)皮

質(zhì)，再于骨折遠(yuǎn)端打入兩支直徑為的斯氏針。上述操作完畢，將四針以骨折端為中心加壓

并以外固定棒將其連結(jié)固定，檢查針口是否有皮膚牽拉壓迫并作相應(yīng)減壓處理后撤去牽引。

.內(nèi)固定

（標(biāo)準(zhǔn)化）動力加壓鋼板（DHS）改良微創(chuàng)手術(shù)、微創(chuàng)經(jīng)皮

（二）藥物治療

1．外治

可以外敷膏劑、散劑、巴布劑、水劑等，也可采用熏、洗等方法。骨折早期可外敷具

有清熱解毒、消腫止痛、活血化瘀、祛腐生肌功效的膏、散劑，如雙柏膏（散）、消瘀止

痛膏、金黃膏（散）、傷科黃水等；骨折中后期可選用具有溫筋通絡(luò)、化瘀止痛、接骨續(xù)

筋作用的膏、散劑，如活血散、接骨散、駁骨膏等。也可采用中藥湯劑熏洗局部，以舒筋

通絡(luò)，如海桐皮湯、舒筋洗藥、四肢損傷洗方等，有嚴(yán)重張力性水泡和使用傷膏后過敏這

應(yīng)避免使用。

2．內(nèi)服

按骨折三期辨證施治進(jìn)行分期治療。

（1）骨折初期：

治法：行氣活血，消腫止痛。

推薦方藥：桃紅四物湯加減。桃仁、紅花、牛膝、靈脂、歸尾、丹參、獨活、木香、

赤芍等。

中成藥：正骨紫金丹、七厘散等。

（2）骨折中期：

治法：和營止痛。

推薦方藥：和營止痛湯加減。赤芍、當(dāng)歸尾、川芎、蘇木、陳皮、桃仁、續(xù)斷、烏藥、

香、沒藥、木通、甘草等。

中成藥：接骨丹等。

（3）骨折后期

治療方法：補(bǔ)益肝腎。

推薦方藥：壯筋續(xù)骨湯加減。當(dāng)歸、川芎、白芍、熟地、杜仲、川斷、五加皮、骨碎

補(bǔ)、桂枝、黃芪、虎骨代用品、補(bǔ)骨脂、菟絲子、黨參、木瓜、劉寄奴、地鱉蟲等。

中成藥：健步強(qiáng)身丸、續(xù)斷紫金丹等。

（三）康復(fù)鍛煉

1．功能鍛煉

無論患者是否手術(shù)，都應(yīng)盡早進(jìn)行功能鍛煉，有利于促進(jìn)局部功能康復(fù)及預(yù)防全身并

發(fā)癥。練功治療是中醫(yī)一大特，有利于促進(jìn)循環(huán)，消退腫脹；增強(qiáng)骨折部生理應(yīng)力，促

進(jìn)愈合；促進(jìn)肢體功能恢復(fù)；防止關(guān)節(jié)粘連和強(qiáng)直；防止廢用性肌萎縮和繼發(fā)性骨質(zhì)疏松

癥的出現(xiàn)。早期練功活動應(yīng)在不負(fù)重狀態(tài)下開展，后期練功可借助康復(fù)器械鍛煉。

（1）牽引治療患者應(yīng)早期進(jìn)行床上功能鍛煉，牽引后即進(jìn)行股四頭肌等長收縮及踝

關(guān)節(jié)、足趾的屈伸活動；1～2周開始直坐床上抬臀運(yùn)動。3～4周后，兩手拉吊環(huán)，健足

踏在床上，作抬臀活動，臀部可完全離開床，使身體與大腿、小腿成一平線，以加大髖、

膝關(guān)節(jié)活動范圍。

（2）手術(shù)患者于術(shù)后6小時即可平臥位進(jìn)行股四頭肌等長收縮和踝關(guān)節(jié)伸屈鍛煉，

第2天可半臥位進(jìn)行患肢CPM鍛煉。3天后根據(jù)病人情況可坐起，便于拍背，擦洗等護(hù)理，

防止肺部感染、褥瘡等并發(fā)癥的發(fā)生。根據(jù)情況，1周左右可在康復(fù)治療師的幫助下不負(fù)

重行走或坐輪椅戶外活動。隨著時間推移，負(fù)重逐漸增加，6～8周后可完全負(fù)重。外固

定支架固定者一般10周后可拔除。

2．注意事項：

（1）扶拐行走要領(lǐng)：先挪拐，后走路，患肢走一步，健肢跟半步。

（2）循序漸進(jìn)，負(fù)重練習(xí)。一般不宜負(fù)重太早，應(yīng)據(jù)X照片顯示愈合情況，再考慮

患肢逐步負(fù)重鍛煉。

（四）其他療法

可以輔助微波治療儀、中藥熱奄包（熥絡(luò)寶）治療儀、紅外線治療儀、骨傷治療儀、

中頻治療儀、氣壓泵治療儀等理療，以促進(jìn)炎癥消散、提高藥效、改善血液物質(zhì)循環(huán)、

增加骨痂生長、止痛、鎮(zhèn)靜、改善周圍血管功能和預(yù)防下肢深靜脈血栓。

（五）并發(fā)癥及防治

1．患側(cè)膝關(guān)節(jié)僵硬：多由于固定針對闊筋膜張肌運(yùn)動具有阻礙作用，且老年人對疼

痛較為敏感，因而影響膝關(guān)節(jié)功能鍛煉的進(jìn)行，容易出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)的僵硬。防治方法：術(shù)中

按膝關(guān)節(jié)活動時固定針于闊筋膜張肌上的活動軌跡充分松解，術(shù)畢麻醉失效之前，充分活

動患側(cè)膝關(guān)節(jié)；術(shù)后鼓勵患者早期開展自主的膝關(guān)節(jié)功能鍛煉。

2．支架針道感染：支架針長期暴露于體外，對皮膚，皮下組織及其它軟組織均產(chǎn)生

較大壓迫，影響局部血液循環(huán)，且老年患者自我護(hù)理意識差，外固定針的長時間存在，作

為異物對周圍組織刺激，使周圍組織抗感染能力降低。防治方法：術(shù)中充分松解支架針口

周圍的皮膚，防止壓迫產(chǎn)生；術(shù)中使用低速鉆，防止鉆頭產(chǎn)熱對皮膚燒灼；加強(qiáng)護(hù)理，應(yīng)

用我院消腫殺菌的黃水紗外敷支架針口，促進(jìn)針口炎癥的吸收，減少感染機(jī)會；加強(qiáng)護(hù)理

宣教，使患者養(yǎng)成規(guī)律護(hù)理支架針口的好習(xí)慣。

3．髖內(nèi)翻、肢體短縮畸形：由肢體剪力大、固定或牽引治療不當(dāng)以及肌力牽拉等因素

導(dǎo)致。采用牽引術(shù)或支架外固定術(shù)，盡快恢復(fù)肢體的長度和力線，保持患肢于外展35°的中

立位。其中，順粗隆間粉碎性骨折選用股骨髁上骨牽引術(shù)，反粗隆間骨折老年患者可選用皮

膚牽引術(shù)。

4．并發(fā)多種內(nèi)科疾?。罕静《嘁娪诶夏耆?，由于患者年老體弱，傷后容易出現(xiàn)呼吸、

心血管、泌尿系統(tǒng)感染、褥瘡等并發(fā)癥。防治方法：充分發(fā)揮中醫(yī)整體辨證論治的特長與

優(yōu)勢，以扶正祛邪，辨證施治為用藥指導(dǎo)原則，局部與整體相結(jié)合；在允許的情況下，按

照機(jī)體的抗病能力，盡早對骨折進(jìn)行復(fù)位和有效的支架外固定，恢復(fù)肢體的長度與力線，

盡快進(jìn)行功能鍛煉，防止因臥床而出現(xiàn)的合并癥。

（六）護(hù)理

股骨粗隆間骨折主要并發(fā)癥是老年長期臥床引起的各種并發(fā)癥，易導(dǎo)致嚴(yán)重后果，因

此，護(hù)理對于股骨粗隆間骨折的治療及預(yù)后起重要作用。

1．骨折早期護(hù)理

（1）心理護(hù)理：老年患者顧慮多，對預(yù)后缺乏信心，對治療反應(yīng)消極，護(hù)理應(yīng)重點

從心理上解除顧慮，與患者建立融洽友好的關(guān)系，取得患者的信任，使其積極配合治療。

（2）生活護(hù)理：給予安靜舒適的環(huán)境，保證其充足的睡眠，給予易消化食物，并注

意預(yù)防臥床所帶來的并發(fā)癥，如肺炎、褥瘡、泌尿系感染等。

（3）牽引護(hù)理：注意牽引針孔的護(hù)理，牽引的體位應(yīng)始終保持患肢外展中立位，牽

引重量一般為8～10kg。

（4）做好術(shù)前準(zhǔn)備：術(shù)前準(zhǔn)備對股骨粗隆間骨折甚為重要，應(yīng)詳細(xì)了解入院者的病

情，聽其主訴時應(yīng)向家屬詢問清楚?；颊叻磻?yīng)遲鈍對病傷不敏感易掩蓋臨床癥狀，檢查時

應(yīng)詳細(xì)全面了解其是否存在合并癥或內(nèi)科疾病，針對其合并癥，術(shù)前及早給予對應(yīng)處理。

2．骨折中期護(hù)理

（1）搬運(yùn)及臥位：術(shù)后病人麻醉作用未完全消失，肢體仍處于無自主狀態(tài)，搬運(yùn)時

注意患肢體位切勿過度伸、屈及外展活動，一般采取三人平托搬運(yùn)，必要時給予牽引。

（2）支架針口的護(hù)理：注意觀察針口的滲出、感染情況，滲出多時應(yīng)及時更換敷料，

針口感染多在術(shù)后3～7天出現(xiàn)，局部紅腫、疼痛是早期感染表現(xiàn)，懷疑針口感染時，應(yīng)

及時對癥處理。

（3）指導(dǎo)患者及時恢復(fù)功能鍛煉：具體鍛煉方法應(yīng)根據(jù)患者全身健康情況、傷情及

手術(shù)固定穩(wěn)定性而區(qū)別制定。

（4）術(shù)后常見并發(fā)癥的預(yù)防與護(hù)理：術(shù)后常見并發(fā)癥為肺炎、褥瘡、泌尿系感染、

心腦血管意外及針口感染等，針對這些并發(fā)癥精心護(hù)理非常重要。

3．骨折晚期護(hù)理

（1）下床活動時，務(wù)必有家人保護(hù)，注意安全，以防跌倒再次損傷。

（2）加強(qiáng)功能鍛煉，預(yù)防各種并發(fā)癥。

（3）定期門診復(fù)查，X線片骨折愈合牢固后，可棄拐負(fù)重行走。

（4）因在家活動量減少，故平時應(yīng)多飲水，防泌尿系感染。

（5）平時注意營養(yǎng)，多曬太陽，逐漸日常生活自理。

三療效評價

（一）療效評價標(biāo)準(zhǔn)

1．療效評價參照國家中醫(yī)藥管理局《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》進(jìn)行療效評定。

治愈：骨折對線對位滿意，有連續(xù)性骨痂通過骨折線，局部無壓痛、叩痛，傷肢無明

顯縮短，骨折成角小于5°，膝關(guān)節(jié)屈伸功能受限在15°內(nèi)，踝關(guān)節(jié)屈伸活動受限在5°

以內(nèi)。

好轉(zhuǎn)：對線對位尚可，骨折線模糊，傷肢短縮小于2cm以內(nèi)，成角小于15°，膝關(guān)

節(jié)活動受限在30°～45°以內(nèi)，踝關(guān)節(jié)屈伸活動受限在10°～15°以內(nèi)。

未愈：骨折對位對線差，髖內(nèi)翻25°以上，患肢縮短2cm以上，膝關(guān)節(jié)活動受限在

45°以上，踝關(guān)節(jié)屈伸活動受限在15°以上，傷肢不能負(fù)重者。

2.參照髖關(guān)節(jié)Harris評分系統(tǒng)評定。

將髖關(guān)節(jié)的情況分為疼痛（44分）、功能（47分）、活動范圍（4分）、畸形（5分）

四項，共100分（詳細(xì)見附表1）。

（二）療效評價方法

一般根據(jù)治療前后X線表現(xiàn)，及骨折愈合后與健側(cè)髖關(guān)節(jié)進(jìn)行疼痛、功能、活動范圍、畸

形、并發(fā)癥等方面進(jìn)行對照評價。