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第一章創(chuàng)傷與急救根本問題

骨折系指骨的完整性和連續(xù)性受到破壞。絕大多數(shù)骨折為各種各

樣暴力所引起；也有一些少見的骨折并無明顯外傷史，如病理性或疲

勞性骨折。關(guān)節(jié)失去正常的對合關(guān)系稱為脫位。骨折、脫位的診斷依

靠病史、查體和影像學(xué)檢查往往并無困難，但對于沒有明顯移位的成

人骨折及兒童、青少年的青枝骨折需注意不可過度依賴影像學(xué)檢查，

以免漏診；高能量損傷，如交通事故、高處墜落等嚴(yán)重創(chuàng)傷造成的多

發(fā)性骨折也易出現(xiàn)漏診，接診時要注意全面檢查。

骨折、脫位的治療方法很多，但均包括復(fù)位、固定、功能鍛煉三

大容。良好的復(fù)位及恰當(dāng)?shù)墓潭ㄊ窃缙诠δ苠憻挼母?，而積極、正

確的功能鍛煉是患者早日恢復(fù)正常生活、工作能力的關(guān)鍵。

軟組織損傷較骨折、脫位更為常見，診治過程中往往因骨折、脫

位的存在而被忽略，但其卻能直接影響到骨折、脫位的修復(fù)；嚴(yán)重的

軟組織損傷可因局部血供障礙而繼發(fā)組織壞死、感染而致骨折延遲連

接、骨不連、骨髓炎等不良后果，加重治療困難。

第一節(jié)多發(fā)骨與關(guān)節(jié)損傷

首次檢查和搶救

在首次檢查時應(yīng)用“ABCDE〞法那么，包括氣道(Airway)、呼吸

(Breathing)、循環(huán)(Circulati。n)、傷殘(Disability)和暴露(Exposure)。優(yōu)

先考慮的身體功能是主要核心器官的氧氣和營養(yǎng)的供給，如果這些功

能受損，將很快導(dǎo)致死亡或永久性損傷。需要注意的是呼吸功能受損

比血壓下降和循環(huán)衰竭更快地威脅生命，而氣道阻塞比呼吸功能受損

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更快地引起死亡。另外，發(fā)現(xiàn)隨時威脅生命的問題，應(yīng)在首次檢查時

立即實施搶救措施。

1．氣道處理是對所有創(chuàng)傷患者應(yīng)優(yōu)先考慮的，呼吸噪聲、打鼾、

發(fā)出咯咯聲或尖聲及呼吸困難都說明有氣流異常和口腔、氣管的不通

暢。必須檢查口腔和咽部，去除所有阻塞物；必須給予吸氧；必須經(jīng)

常重復(fù)檢查氣道的通暢，尤其是對于有面部損傷的患者。

2.快速評估患者的呼吸精神狀態(tài)改變或呼吸音異常提示氧合或

通氣功能受損。首次檢查最常發(fā)現(xiàn)的威脅生命的胸部損傷是力性氣

胸、大量血胸、心臟壓塞、連枷胸、胸部開放傷和氣胸。

3.在建立靜脈通路、輸液的同時進(jìn)展循環(huán)的判斷。

二、第二次檢查

在了解和穩(wěn)定危及患者生命的損傷后，應(yīng)從頭到腳進(jìn)展徹底的檢

查。對那些已經(jīng)在首次檢查中發(fā)現(xiàn)的問題必須重復(fù)檢查。最重要的是

持續(xù)監(jiān)測、重新判斷，在第二次檢查和最終治療的同時進(jìn)展復(fù)。盡可

能地獲取完整的病史。第二次檢查時應(yīng)徹底體格檢查，應(yīng)考慮進(jìn)展其

他診斷試驗。經(jīng)鈍性傷后高度可疑脊柱損傷的患者，還應(yīng)拍骨盆、胸

椎和腰椎的正位及側(cè)位X線片。動脈造影、CT掃描、泌尿生殖系統(tǒng)

造影等，可根據(jù)具體情況采用。應(yīng)防止就醫(yī)于無法進(jìn)展重要生命體征

監(jiān)測或不能進(jìn)展急診搶救的地方。

三、最終治療和第三次檢查

在鑒別和處理威脅生命的損傷后，進(jìn)展最終治療，包括可能需要

的所有特殊檢查。此時可以實施總體治療方案，同時根據(jù)患者的損傷

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類型考慮優(yōu)先順序和專科會診意見。第三次檢查應(yīng)在第二次檢查后盡

早進(jìn)展，重新仔細(xì)進(jìn)展有序的評估和全面檢查。其他檢查應(yīng)根據(jù)患者

的病情穩(wěn)定情況和繼續(xù)搶救的需要加以考慮。

第三節(jié)骨筋膜室綜合征

【概述】骨筋膜室綜合征是指由骨、骨間膜、肌間隔和深筋膜組

成的骨筋膜室的肌肉和神經(jīng)因室壓力增高、急性缺血而產(chǎn)生的一系列

病癥和體征。常見于前臂掌側(cè)和小腿閉合性嚴(yán)重創(chuàng)傷，間隔組織進(jìn)展

性水腫、出血，或因肢體包扎過緊、嚴(yán)重局部壓迫導(dǎo)致相應(yīng)間隔壓力

增高、肌肉、神經(jīng)急性缺血，如不及時治療，常造成缺血性壞死、攣

縮(如V()1kmann攣縮)，帶來嚴(yán)重病殘。

【分類】

1．瀕臨缺血性肌攣縮指嚴(yán)重缺血早期，經(jīng)積極處理及時恢復(fù)血

液供給，可防止發(fā)生或只發(fā)生少量的肌肉壞死，而不影響患肢的功能

或影響很小。

2．缺血性肌攣縮時間較短的完全缺血，或程度較重的不完全缺

血經(jīng)積極治療，恢復(fù)其血供后，有局部肌肉組織壞死，由纖維組織修

復(fù)，形成瘢痕攣縮，出現(xiàn)特有的畸形如爪形手、爪形足等。

3.嚴(yán)重的完全缺血性組織壞疽。

【診斷】骨筋膜室綜合征的早期臨床表現(xiàn)以局部為主。只是在持

續(xù)缺血，發(fā)生廣泛壞死時，才出現(xiàn)全身病癥，如體溫升高、脈搏增快、

血壓下降、血沉加快、尿中出現(xiàn)血紅蛋白等。臨床表現(xiàn)為：

1·患肢持續(xù)進(jìn)展性劇烈疼痛，為早期病癥，到晚期疼痛消失。

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2·神經(jīng)組織對缺血最敏感，感覺障礙出現(xiàn)早，表現(xiàn)為受壓神經(jīng)

支配區(qū)感覺麻木、異常。

3·手指或足趾呈屈曲狀態(tài)，肌力減弱，被動牽伸指或趾時可引

起劇烈疼痛，為肌缺血的早期病癥。

4·患肢外表皮膚略紅、溫度稍高、腫脹、壓痛、力增高，到晚

期出現(xiàn)患肢蒼白或發(fā)紺。

5·早期患肢遠(yuǎn)端脈搏、毛細(xì)血管充盈時間可能正常，晚期脈搏

消失。

【治療】

l·本癥一旦確診，應(yīng)立即切開所有壓增高的骨筋膜間隔。早期

徹底切開筋膜減壓是防止肌肉和神經(jīng)發(fā)生缺血壞死的唯一有效方法。

如力過高，傷口可不縫合，待消腫后進(jìn)展二期縫合或植皮閉合傷口。

2·處理全身病癥，包括抗休克、糾正酸中毒和高鉀血癥、處理

腎衰竭。

【臨床表現(xiàn)】患肢可見皮膚及軟組織創(chuàng)面，局部患者就診時骨折

尖端尚暴露在外；多發(fā)生于交通事故、高空墜落、機(jī)械絞軋、彈傷

等高能量損傷之后，患者可同時伴有煩躁、精神萎靡、虛汗、手足發(fā)

冷、心率加快、血壓進(jìn)展性下降等創(chuàng)傷性、失血性休克表現(xiàn)。

【診斷】

1．直視下見到骨折端，或傷口流出漂浮油滴的血液，或急診探

查時可直接觸及骨質(zhì)，可診斷為開放性骨折。

2．X線表現(xiàn)

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(1)X線片上骨折端露出于軟組織陰影之外。

(2)軟組織有空氣陰影。

3．開放性骨折常合并血管、神經(jīng)損傷，應(yīng)檢查患肢遠(yuǎn)端動脈搏

動、皮溫皮及肢體感覺、運(yùn)動有無異常。疑有血管損傷者應(yīng)行多普

勒超聲波檢查。

4．注意全身情況，警覺有無臟或其他伴發(fā)損傷。

5．分型開放性骨折Gustil0一Anderson分型：

I型：傷口清潔，長度缺乏1cm。

Ⅱ型：傷口長度超過lcm，但無廣泛軟組織挫傷，骨折端仍有血供。

Ⅲ型：軟組織損傷嚴(yán)重，創(chuàng)緣血供不良，可伴有重要神經(jīng)血管損傷。

6．潛在性開放骨折，由于重力碾銼，在造成骨折的同時使皮膚

廣泛皮下剝離；此時皮膚不一定有傷口，但以后往往局部或全部壞死，

轉(zhuǎn)化為開放性骨折。

治療】

1．視全身情況和生命體征而定，復(fù)合傷患者應(yīng)由有關(guān)科室人員

共同處理。

2．止血帶的應(yīng)用傷口有活動性出血時需加壓包扎或用止血帶，

并立即轉(zhuǎn)送手術(shù)室探查血管損傷。如患者來院時已使用止血帶，必須

詢問止血帶使用時間和是否曾定時放松，應(yīng)即行傷口包扎后松除止血

帶，松除止血帶后如仍有后續(xù)出血，應(yīng)立即使用器械止血。如止血帶

持續(xù)安放時間過久，估計組織已廣泛壞死，那么止血帶不宜立即放松，

必須做好輸血、補(bǔ)液等準(zhǔn)備工作前方可緩慢松除止血帶，以免毒素驟

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人血循環(huán)引起血壓突降。

3．傷口用消毒敷料或盡可能干凈的毛巾、衣物等加壓包扎，并

抬高患肢，未經(jīng)清創(chuàng)，切勿將外露的骨折端還納。

4．治療原那么為盡早變開放性骨折為閉合性骨折。傷口的關(guān)閉

需考慮以下因素：

(1)受傷時間：一般8小時以的新鮮傷口可以徹底清創(chuàng)后一期縫

合，傷口力過大的可通過成形手術(shù)縫合或做減切口；8～24小時以傷

口仍可做清創(chuàng)術(shù)，能否縫合那么應(yīng)根據(jù)傷口的具體情況而定；超過

24小時的創(chuàng)口已有感染者，不宜做清創(chuàng)術(shù)，可去除傷口可見到的異

物。

(2)傷口情況：如有嚴(yán)重污染、天氣炎熱、創(chuàng)面已轉(zhuǎn)灰暗并有異味

時，即使傷后不滿8小時，清創(chuàng)后仍不宜一期縫合；反之如果傷后已

超過8小時，但創(chuàng)面比擬干凈，清創(chuàng)后仍可縫合。

(3)皮膚缺損：皮膚有缺損時首先考慮用中厚層皮膚移植。骨骼、

神經(jīng)、血管和裸露肌腱外表均不宜做游離植皮，可根據(jù)具體情況和條

件采用轉(zhuǎn)移皮瓣、帶蒂皮瓣或吻合血管的皮瓣移植來覆蓋創(chuàng)面。由于

創(chuàng)傷區(qū)周圍皮膚可能也受過暴力，做轉(zhuǎn)移皮瓣需慎重考慮。

(4)皮膚剝脫：廣泛的皮膚皮下剝脫傷，雖無明顯傷口或傷口較小，

但經(jīng)判斷已有明顯血運(yùn)障礙者，應(yīng)急診切除后植皮。假設(shè)判斷不清時，

應(yīng)抽出皮下血、密切觀察，可在傷后48～72小時在麻醉下檢視傷口，

做第2次清創(chuàng)術(shù)，去除在48～72小時新形成的壞死組織，并采用適

宜的皮瓣覆蓋創(chuàng)面。

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5．骨折固定傷后時間短且傷口干凈可采用固定，以簡便、可靠

而又不增加軟組織損傷為原那么，感染時機(jī)較多的小腿和大腿開放性

骨折可考慮外固定架，或采用骨牽引，以便于更換敷料。如骨折復(fù)位

不佳，需待傷口完全愈合后再行處理。在傷口未可靠愈合時強(qiáng)行手法

復(fù)位可能使傷口感染。已做骨牽引者，可調(diào)整骨牽引以矯正畸形。

6．血管、神經(jīng)損傷的處理

(1)神經(jīng)斷裂者需爭取對端縫接。有缺損者應(yīng)用黑絲線或金屬絲將兩

斷端固定在鄰近軟組織上，有助于二期修復(fù)時識別，且可防止神經(jīng)回

縮。

(2)主要血管斷裂者應(yīng)迅速吻合。動脈缺損可采用自體靜脈倒置移

植，血循環(huán)建立后應(yīng)第2次清創(chuàng)。

(3)動脈缺損又有皮膚缺損者可考慮運(yùn)用顯微外科技術(shù)設(shè)計一期

組織移植，同時解決皮膚和血管的缺損。

7·常規(guī)使用破傷風(fēng)抗毒素1500U，給藥前須做皮膚過敏試驗，

陽性者需用脫敏注射。污染嚴(yán)重者應(yīng)給4500U，或傷后每周1次，共

給3次。對有糞便、污泥等重度污染的傷口，傷后應(yīng)注射多價氣性壞

疽抗毒素10000U。如疑有氣性壞疽，應(yīng)立即一次注射抗毒素30000～

50000U。

8·開放性骨折本身的主要潛在危險為感染。重度開放性骨折還

涉及肢體能否保存的問題。預(yù)防感染主要依靠徹底的清創(chuàng)，同時應(yīng)盡

早使用抗生素預(yù)防感染，選用廣譜抗生素。術(shù)后嚴(yán)密觀察患肢的血循

環(huán)和有無感染發(fā)生。如有感染需及早引流。

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第二節(jié)下肢骨折

一、股骨頸骨折

股骨頸骨折多數(shù)為關(guān)節(jié)囊骨折，是50歲以上老年人最常見的骨

折，尤以女性或骨質(zhì)疏松者多見。致殘和病死率較高，嚴(yán)重危害老年

人生活質(zhì)量。中青年股骨頸骨折常由較大暴力引起。由于局部血供因

素，?？蓪?dǎo)致骨不連接或股骨頭缺血性壞死等并發(fā)癥。

【臨床表現(xiàn)】多見于老年女性，多有絆倒、扭傷或其他外傷病史，

暴力有時不劇烈，可因疏忽而延誤診治。

【診斷】

1．病癥

(1)外傷后引起髖部疼痛。

(2)髖關(guān)節(jié)主動活動受限。

(3)除少數(shù)外展嵌頓型骨折以外，多數(shù)患者傷后站立、行走功能明

顯受限。

2．體征

(1)患者髖部輕度屈曲、收位。

(2)下肢45。～60。外旋、短縮畸形。

(3)髖關(guān)節(jié)被動活動感覺疼痛。

(4)腹股溝中點壓痛。

(5)大轉(zhuǎn)子上移并有叩痛。

(6)下肢縱向叩擊痛陽性。

3．輔助檢查髖關(guān)節(jié)X線正側(cè)位片可明確診斷，注意有無骨質(zhì)疏

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松。按骨折線移位程度(Garden分類)可分為：

(1)不完全骨折，外展嵌頓型。

(2)無移位的完全骨折。

(3)局部移位的完全骨折。

(4)完全移位的完全骨折。

如早期X線片陰性，而臨床病癥明顯，疑心有骨折可能，應(yīng)臥

床休息，穿防旋鞋制動，相隔2～3周后再次攝片，以排除骨折。

【治療原那么】

1．無移位(Garden工、Ⅱ)或外展嵌頓型骨折對于老年人，如條

件允許，可行簡單固定治療，穩(wěn)定性骨折端，減少再移位可能，亦便

于護(hù)理，減少并發(fā)癥。如無條件，可采用患肢外展位皮膚牽引或穿防

旋鞋保持患肢于外展、旋轉(zhuǎn)中立位。鼓勵半臥位、股四頭肌舒縮活動。

2．有移位(GardenⅢ、Ⅳ)骨折明確診斷后，檢查和調(diào)節(jié)全身狀

況，除外手術(shù)禁忌，擇期手術(shù)。手術(shù)治療方案應(yīng)根據(jù)患者具體情況，

包括年齡、體質(zhì)、骨骼密度、科疾病、外傷持續(xù)時間、骨折移位程度

和經(jīng)濟(jì)情況以及手術(shù)的醫(yī)師經(jīng)歷與條件，選擇F列手術(shù)：

(1)閉合復(fù)位固定：固定可選用多釘固定，如3枚加壓空心螺釘固

定。

(2)人工股骨頭或全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)：多根據(jù)患者生理年齡、體質(zhì)、

活動度、骨折類型、髖臼有無病變等諸多因素選擇。

3．年齡過大、體力較差、伴有嚴(yán)重的科疾病而不宜采用手術(shù)治

療或患者與家屬拒絕進(jìn)一步治療者，如骨折無移位，可做下肢皮膚或

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骨牽引。牽引時下肢外展、中立位，在抬高床腳的同時患者取半臥位，

加強(qiáng)護(hù)理，防止并發(fā)癥的發(fā)生。如骨折已有移位，那么不可能通過牽

引使骨折愈合，可放棄骨折治療，早期坐起，有條件時即離床用雙拐

或輪椅活動。

4．兒童和青少年股骨頸骨折骨骼牽引、閉合復(fù)位、細(xì)圓針或螺

紋釘固定，應(yīng)推遲開場負(fù)重時間。

二、股骨轉(zhuǎn)子間骨折

股骨轉(zhuǎn)子間骨折指股骨頸基底到小轉(zhuǎn)子下平面區(qū)域的骨折，為關(guān)

節(jié)囊外骨折。該部位血供良好，因此很少有骨不連接或股骨頭缺血性

壞死發(fā)生，但?？梢痼y翻畸形。

【臨床表現(xiàn)】多見于老年患者?；俭y直接暴力外傷史。

【診斷】

1．病癥

(1)外傷后引起髖部劇烈疼痛。

(2)髖關(guān)節(jié)活動受限。

(3)不能站立、行走。

2．體征

(1)患髖腫脹，局部皮下淤血。

(2)下肢90。外旋、短縮畸形。

(3)髖部前方壓痛。

(4)大轉(zhuǎn)子有叩痛。

(5)下肢傳導(dǎo)叩痛。

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3．輔助檢查對疑有骨折的患者均應(yīng)拍髖部正側(cè)位X線片以明確

診斷和分型。特別注意小轉(zhuǎn)子區(qū)骨折情況。通常按照骨折后穩(wěn)定程度

分類：

工型骨折：指骨折線自外上方向下方延伸。

(1)骨折沿股骨轉(zhuǎn)子間線延伸，自大轉(zhuǎn)子到小轉(zhuǎn)子而骨折無移位，

屬穩(wěn)定性骨折。

(2)骨折復(fù)位后，骨折部位股骨、后側(cè)皮質(zhì)可獲得穩(wěn)定接觸，屬穩(wěn)

定性骨折。

(3)骨折復(fù)位后，骨折端股骨、后側(cè)皮質(zhì)未接觸，屬不穩(wěn)定性骨折。

(4)粉碎骨折，復(fù)位后不穩(wěn)定，屬不穩(wěn)定性骨折。

Ⅱ型骨折：指骨折線從外下方向上方延伸，屬不穩(wěn)定性骨折。

【治療原那么】恢復(fù)或保持正常頸干角及前傾角，防止髖翻畸形。

1·穩(wěn)定性骨折可行保守治療，多為骨牽引，但患者可因長期臥

床引起其他并發(fā)癥，所以如果條件允許，建議手術(shù)固定。固定方法有

動力髖螺釘(DHS)等。術(shù)后可早期不負(fù)重活動。

2·不穩(wěn)定性骨折由于小轉(zhuǎn)子骨折，股骨距受損，側(cè)支柱穩(wěn)定性

減弱，復(fù)位后有明顯髖翻傾向，多采用手術(shù)固定，固定方法有Gamina

釘、角形接骨板、動力髖螺釘(DHS)等。術(shù)后宜早期活動，防止并發(fā)

癥發(fā)生。

第四節(jié)脊柱骨折

一、頸椎骨折

【概述】有頭部外傷痕跡者，應(yīng)注意是否有頸椎損傷的可能。

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【頸椎骨折分類】

1．按損傷節(jié)段

(1)寰樞椎骨折脫位

(2)寰椎爆裂性骨折(Jefferson骨折)

(3)樞椎齒狀突骨折及伸展型骨折(Hangman骨折)

(4)C3~C7椎體骨折

2．按損傷部位

(1)單純椎體壓縮骨折

(2)椎體壓縮骨折合并附件骨折、脫位

(3)一側(cè)或兩側(cè)小關(guān)節(jié)交鎖導(dǎo)致頸椎脫位

(4)無骨折脫位的頸脊髓損傷(揮鞭傷)

3．按穩(wěn)定程度

(1)穩(wěn)定性頸椎損傷

1)單純椎體楔形壓縮骨折，椎體前緣壓縮不超過1／3，后縱韌帶無

損傷。

2)椎體前緣撕脫骨折

3)單純椎板骨折

4)單純棘突骨折

5)無移位的側(cè)塊骨折

6)單純橫突骨折

(2)不穩(wěn)定性頸椎損傷

1)頸椎屈曲壓縮型骨折

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2)淚滴樣骨折

3)頸椎前脫位

4)頸椎爆裂骨折

5)頸椎后脫位

【臨床表現(xiàn)】頸椎損傷后，頭頸枕部疼痛，活動受限，損傷部位有

壓痛。脊髓休克表現(xiàn)：損傷平面以下感覺消失，胸式呼吸消失；四肢

緩慢性癱瘓，生理反射消失。

肢體感覺運(yùn)動障礙：

上頸髓(C1～C4)：累及呼吸中樞，導(dǎo)致呼吸麻痹，同時因膈肌癱瘓

造成呼吸困難。不同程度的四肢痙攣性癱瘓?？砂橛行难懿“Y。

中頸髓(C5～C7)：累及軀干部位感覺平面；下肢痙攣性癱瘓；上

肢緩慢性癱瘓。

下頸髓(C8～T1)：累及軀干部位感覺平面；下肢痙攣性癱瘓；上

肢可見爪形手。

【診斷】根據(jù)嚴(yán)重外傷史，臨床表現(xiàn)和X線檢查可以明確診斷。

X線正側(cè)位片不僅可以顯示骨折，并能判斷骨折的類型和移位情

況，必要時應(yīng)行脊髓造影、CT或MRI，以明確骨折、椎間盤突出及

脊髓損傷。注意評估患者的生命體征和脊髓損傷情況。

【治療】

1．現(xiàn)場急救

2．支持治療首先對患者的生命體征進(jìn)展評估，積極搶救患者生

命。呼吸困難者，要保持呼吸道的通暢，甚至機(jī)械通氣。待病情穩(wěn)定

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后再處理脊柱骨折。

3．保守治療穩(wěn)定性頸椎骨折脫位、壓縮或移位較輕者，可行保

守治療。常用方法包括：臥床休息、枕頜帶臥位牽引復(fù)位、顱骨牽引、

Halo頭胸固定架牽引等。除去牽引后，改用頭頸胸石膏或支具固定。

4．手術(shù)治療手術(shù)治療的目的是通過脊髓和神經(jīng)根減壓、骨折和

脫位的復(fù)位以及早期的固定，使頸椎的正常生理序列和穩(wěn)定性得到恢

復(fù)。手術(shù)方式較多，應(yīng)根據(jù)外傷的類型和脊髓神經(jīng)根受壓的具體情況

加以選擇。

固定的指征是：各種不穩(wěn)定的頸椎外傷。按照手術(shù)人路可將固定

分為前方固定和前方固定兩類。前者用于脊髓和神經(jīng)根前方受壓，行

前方減壓和植骨后。

第十四章腰椎疾病

第一節(jié)腰椎問盤突出癥

【概述】腰椎間盤突出癥是指腰椎問盤退行性改變、纖維環(huán)破裂、

髓核突出壓迫神經(jīng)根或馬尾神經(jīng)所產(chǎn)生的臨床癥候。

【臨床表現(xiàn)】

1．腰痛和一側(cè)下肢放射痛是該病的主要病癥。腰痛常發(fā)生于腿痛

之前．也可兩者同時發(fā)生；大多有外傷史，也可無明確誘因。疼痛具

有以下特點：

放射痛沿坐骨神經(jīng)傳導(dǎo)，直達(dá)小腿外側(cè)、足背或足趾。如為L3、

L4間隙突出，因L4神經(jīng)根受壓迫，產(chǎn)生向大腿前方的放射痛。

一切使腦脊液壓力增高的動作，如咳嗽、噴嚏和排便等，都可加

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重腰痛和放射痛。

活動時疼痛加劇，休息后減輕。臥床體位：多數(shù)患者采用側(cè)臥位，

并屈曲患肢；個別嚴(yán)重病例在各種體位均疼痛，只能屈髖屈膝跪在床

上以緩解病癥。合并腰椎管狹窄者，常有間歇性跛行。

2．脊柱側(cè)凸畸形主要彎曲在下腰部，前屈時更為明顯。側(cè)凸

的方向取決于突出髓核與神經(jīng)根的關(guān)系：如突出位于神經(jīng)根的前方，

軀干一般向患側(cè)彎。例如，髓核突出位于神經(jīng)根前方，脊柱向患側(cè)彎

曲，如向健側(cè)的彎曲那么疼痛加劇。

3．脊柱活動受限髓核突出，壓迫神經(jīng)根，使腰肌呈保護(hù)性緊，

可發(fā)生于單側(cè)或雙側(cè)。由于腰肌緊，腰椎生理性前凸消失。脊柱前屈

后伸活動受限制，前屈或后伸時可出現(xiàn)向一側(cè)下肢的放射痛。側(cè)彎受

限往往只有一側(cè)，據(jù)此可與腰椎結(jié)核或腫瘤鑒別。

4．腰部壓痛伴放射痛椎間盤突出部位的患側(cè)棘突旁有局限的壓

痛點，并伴有向小腿或足部的放射痛，此點對診斷有重要意義。

5．直腿抬高試驗陽性由于個質(zhì)的差異，該試驗陽性無統(tǒng)

一的度數(shù)標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)注意兩側(cè)比照?；紓?cè)抬腿受限，并感到向小腿或足

的放射痛即為陽性。有時抬高健肢而患側(cè)腿發(fā)生麻痛，系因患側(cè)神經(jīng)

受牽拉引起，此點對診斷有較大價值。

6．神經(jīng)系統(tǒng)檢查L4、L5突出(L4神經(jīng)根受壓)時，可有膝反射

減退或消失，小腿側(cè)感覺減退；L4、L5突出(L5神經(jīng)根受壓)時，小

腿前外側(cè)足背感覺減退，伸踇及第2趾肌力常有減退；L5、S1間突

出(S1神經(jīng)根受壓)時，小腿外后及足外側(cè)感覺減退，第3、4、5趾肌

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力減退，跟腱反射減退或消失。神經(jīng)壓迫病癥嚴(yán)重者患肢可有肌肉萎

縮。如突出較大，或為中央型突出，或纖維環(huán)破裂髓核碎片突出至椎

管者，可出現(xiàn)較廣泛的神經(jīng)根或馬尾神經(jīng)

損害病癥，患側(cè)麻木區(qū)常較廣泛，可包括髓核突出平面以下患側(cè)臀部、

股外側(cè)、小腿及足部。中央型突出往往兩下肢均有神經(jīng)損傷病癥，但

一側(cè)較重；應(yīng)注意檢查鞍區(qū)感覺，常有一側(cè)減退，有時兩側(cè)減退，常

有小便失控、濕褲尿床、大便秘結(jié)、性功能障礙，甚至兩下肢局部或

大局部癱瘓。

【輔助檢查】需拍腰骶椎的正、側(cè)位片，必要時加拍左、右斜位

片。常有脊柱側(cè)凸，有時可見椎間隙變窄，椎體邊緣唇狀增生。x線

征象雖不能作為確診腰椎間盤突出癥的依據(jù)，但可借此排除一些疾

患，如腰椎結(jié)核、骨性關(guān)節(jié)炎、骨折、腫瘤和脊椎滑脫等。重癥患者

或不典型的病例，在診斷有困難時，可考慮作脊髓造影、CT掃描和

MRI等特殊檢查，以明確診斷及突出部位。上述檢查無明顯異常的患

者并不能完全除外腰椎間盤突出。

【診斷】大多數(shù)腰椎間盤突出癥患者，根據(jù)臨床病癥或體征即可

做出正確的診斷。主要的病癥和體征是：

(1)腰痛合并“坐骨神經(jīng)痛〞，放射至小腿或足部，直腿抬高試驗

陽性；

(2)在L4、L5或L5、S1棘間韌帶側(cè)方有明顯的壓痛點，同時有至

小腿或足部的放射性痛；

(3)小腿前外或后外側(cè)皮膚感覺減退，趾肌力減退，患側(cè)跟腱反射

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減退或消失。

X線片可排除其他骨性病變。

【鑒別診斷】

1．腰椎小關(guān)節(jié)紊亂相鄰椎體的上下關(guān)節(jié)突構(gòu)成腰椎小關(guān)節(jié)，為

滑膜關(guān)節(jié)，有神經(jīng)分布。當(dāng)小關(guān)節(jié)上、下關(guān)節(jié)突的關(guān)系不正常時，急

性期可因滑膜嵌頓產(chǎn)生疼痛，慢性病例可產(chǎn)生后關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，

出現(xiàn)腰痛。此種疼痛多發(fā)生于棘突旁1．5cm處，可有向同側(cè)臀部或

大腿后的放射痛，易與腰椎間盤突出癥相混。該病的放射痛一般不超

過膝關(guān)節(jié)，且不伴有感覺、肌力減退及反射消失等神經(jīng)根受損之體征。

對鑒別困難的病例，可在病變的關(guān)節(jié)突附近局部封閉，如病癥消失，

可排除腰椎間盤突出癥。

2．腰椎椎管狹窄癥間歇性跛行是最突出的病癥，患者自訴步行

一段距離后，下肢酸困、麻木、無力，必須蹲下休息前方能繼續(xù)行走。

騎自行車可無病癥?；颊咧髟V多而體征少，也是重要特點。少數(shù)患者

有根性神經(jīng)損傷的表現(xiàn)。嚴(yán)重的中央型狹窄可出現(xiàn)大小便失禁，脊髓

造影和CT掃描等特殊檢查可進(jìn)一步確診。

3．腰椎結(jié)核早期局限性腰椎結(jié)核可刺激鄰近的神經(jīng)根，造成腰

痛及下肢放射痛。腰椎結(jié)核有結(jié)核病的全身反響，腰痛較劇烈，X線

片上可見椎體或椎弓根的破壞。CT掃描對X線片不能顯示的椎體早

期局限性結(jié)核病灶有獨特診斷價值。

4．椎體轉(zhuǎn)移瘤疼痛加劇，夜間加重，患者體質(zhì)衰弱，可查到原

發(fā)腫瘤。X線平片可見椎體溶骨性破壞。

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5．脊膜瘤及馬尾神經(jīng)瘤為慢性進(jìn)展性疾患，無問歇好轉(zhuǎn)或自

愈現(xiàn)象，常有大小便失禁。腦脊液蛋白增高，奎氏試驗顯示梗阻。脊

髓造影檢查可明確診斷。

【治療】

1．非手術(shù)治療臥硬板床休息，輔以理療和，?？删徑饣蛑?/p>

愈。

2．手術(shù)治療手術(shù)適應(yīng)證：

(1)非手術(shù)治療無效或復(fù)發(fā)，病癥較重，影響工作和生活者。

(2)神經(jīng)損傷病癥明顯、廣泛，甚至繼續(xù)惡化，疑有椎問盤纖維環(huán)

完全破裂髓核碎片突出至椎管者。

(3)中央型腰椎問盤突出有大小便功能障礙者。

(4)合并明顯的腰椎椎管狹窄癥者。

可根據(jù)突出物大小，患者體質(zhì)等決定手術(shù)方式，如椎間盤鏡下髓

核摘除術(shù)、開窗髓核摘除術(shù)、半椎板或全椎板切除術(shù)，如手術(shù)對椎體

穩(wěn)定性破壞較大，宜同時行固定及植骨融合術(shù)。

第二節(jié)腰椎椎管狹窄癥

【概述】腰椎椎管狹窄癥是指椎管(中央椎管)、側(cè)椎管(神經(jīng)根管)

因某些骨性或纖維性構(gòu)造異常導(dǎo)致一處或多處管腔狹窄，壓迫馬尾神

經(jīng)或神經(jīng)根引起的臨床病癥。

【診斷】

1．典型表現(xiàn)

(1)本病由先天性椎管狹窄或退行性病變引起的繼發(fā)性狹窄所致。

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多發(fā)生在中年以上，男多于女，下腰段為主。

(2)多年的腰背痛，逐漸開展到骶尾部，臀部下肢痛，行走站立時

加重，前傾坐位、蹲位時減輕。

(3)間歇性跛行。

(4)患者主觀病癥重、客觀體征少。

2．查體腰部過伸試驗陽性為重要體征，脊柱后伸受限，過伸時

可出現(xiàn)下肢病癥。下肢可有肌力、感覺障礙，跟腱反射常減弱或消失。

3．檢查

(1)X線平片：見腰椎弧度改變，關(guān)節(jié)突肥大，椎間隙變窄，椎體

滑脫等。x線平片椎管測量只供參考。脊髓造影：可出現(xiàn)完全或不完

全梗阻。

(2)CT、．MRI掃描：CT在顯示側(cè)隱窩的變化和神經(jīng)根受壓變形

或移位方面有優(yōu)勢，而MRI可顯示蛛網(wǎng)膜下腔受壓的程度，直接觀

察到椎間盤纖維環(huán)膨出，在顯示病理變化及周圍關(guān)系方面具有優(yōu)勢。

診斷步驟

1．初步診斷多年的腰背痛伴間歇性跛行，主觀病癥重客觀體征

少。腰部過伸試驗陽性為重要體征，脊柱后伸受限，過伸時可出現(xiàn)下

肢病癥。

2．確定診斷根據(jù)臨床特點及典型X線、CT或MRI掃描陽性結(jié)

果確定診斷。

【臨床分類】1976年Willis和：McIVOI‘將椎管狹窄癥分為

三類：中央管狹窄、神經(jīng)根管狹窄及椎間孔狹窄。此分類簡單明了，

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臨床易于應(yīng)用，但這種分類方法不能包括所有腰椎椎管狹窄癥的病理

特點，不能提示狹窄的程度及手術(shù)減壓圍。

Arnoldi等根據(jù)腰椎椎管狹窄癥的原因、解剖及病理生理，將腰

椎椎管狹窄癥分為兩大類及諸多亞型。第一類為先天發(fā)育性椎管狹窄

癥，包括特發(fā)性和軟骨發(fā)育不全性椎管狹窄癥。第二類為繼發(fā)性椎管

狹窄癥，其中包括退行性椎管狹窄癥、混合型椎管狹窄癥、脊柱滑脫

或狹部不連椎管狹窄癥、醫(yī)源性椎管狹窄癥、創(chuàng)傷晚期改變所致椎管

狹窄癥以及其他代和炎癥引起的椎管狹窄癥。此分類方法根據(jù)腰椎管

而定。同時也適用于脊柱其他部位的病變。這種分類方法詳細(xì)反映了

腰椎管狹窄的病理生理特點，全面分析可能發(fā)生腰椎管狹窄的病因，

為臨床治療提供了可靠的診斷依據(jù)。

1988年Lee等根據(jù)腰神經(jīng)根管走行方向及形狀特點、容物、病理

生理及手術(shù)減壓的不同需要，將神經(jīng)根管狹窄分為三類：①神經(jīng)入口

狹窄：此區(qū)位于腰椎管側(cè)方至上關(guān)節(jié)突下方；②中間區(qū)狹窄：位于關(guān)

節(jié)突關(guān)節(jié)及椎弓根下方；⑧神經(jīng)出口狹窄：位于椎間孔圍繞的區(qū)域。

此分類方法明確了神經(jīng)根管狹窄的圍，對確定手術(shù)減壓目的、減少對

脊柱的損傷、保持脊柱的穩(wěn)定性有其極大的臨床意義。

【治療】

1．非手術(shù)治療非手術(shù)治療包括：藥物治療、改變活動方式、應(yīng)

用支具和硬膜外激素封閉。有效的理療方法是腰肌強(qiáng)度鍛煉和有氧安

康訓(xùn)練。用于軟組織理療的方法較多，包括：熱療、冰療、超聲、按

摩、電刺激和牽引等方法，雖較常用，但對腰椎疾患的療效尚未得到

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證實。

腰圍保護(hù)可增加腰椎的穩(wěn)定性，以減輕疼痛，但應(yīng)短期應(yīng)用，以

免發(fā)生腰肌萎縮。硬膜外激素封閉治療腰椎管狹窄的方法仍有爭議。

2．手術(shù)治療

(1)手術(shù)指征：當(dāng)患者生活質(zhì)量降低，疼痛不能耐受，且經(jīng)保守治

療無效時，可考慮手術(shù)治療，同時病癥和體征應(yīng)與影像學(xué)檢查結(jié)果相

一致。單純影像學(xué)改變絕不能作為手術(shù)適應(yīng)證。必須強(qiáng)調(diào)：手術(shù)目的

是減輕下肢病癥，而不是減輕腰痛，雖然術(shù)后腰痛也有減輕；手術(shù)目

的是減輕病癥而非治愈。

(2)手術(shù)方式：腰椎管狹窄減壓術(shù)式根本上分為廣泛椎板切除減壓

和有限減壓兩類。

(3)植骨融合問題：以下因素應(yīng)考慮需同時行植骨融合術(shù)：

1)伴退行性變性椎體滑脫。

2)伴有脊柱側(cè)凸或后凸：對腰椎椎管狹窄合并退行性腰椎側(cè)凸行

廣泛減壓，有造成脊柱失穩(wěn)或畸形加重的可能，因此有必要同時行關(guān)

節(jié)融合術(shù)，但并不是所有椎管狹窄伴側(cè)后凸者均行融合術(shù)。是否同時

行融合術(shù)，取決于4個方面：①彎曲的柔韌性。如果在側(cè)屈位X線

片顯示彎曲可局部糾正，單純減壓有彎曲開展的危險；②彎曲是否進(jìn)

展，假設(shè)有進(jìn)展就有融合的指征；③是否伴有椎體側(cè)方滑脫，如有側(cè)

方滑脫那么說明該節(jié)段不穩(wěn)定，單純減壓會加重不穩(wěn)定；④側(cè)凸凹側(cè)

有明顯的神經(jīng)受壓時，行凹側(cè)椎板和局部小關(guān)節(jié)切除，難以到達(dá)凹側(cè)

神經(jīng)充分減壓，擴(kuò)大減壓需考慮融合術(shù)。

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3)同一平面復(fù)發(fā)性椎管狹窄：當(dāng)確定再次行手術(shù)治療時，應(yīng)考慮

同時行關(guān)節(jié)融合術(shù)。因再次手術(shù)需增加小關(guān)節(jié)的切除，以擴(kuò)大側(cè)隱窩

和中央椎管，關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)切除超過50％會導(dǎo)致節(jié)段性不穩(wěn)。復(fù)發(fā)性

椎管狹窄伴有醫(yī)源性滑脫時，再次手術(shù)要考慮植骨融合，以增加脊柱

穩(wěn)定性。

4)小關(guān)節(jié)去除過多：由于手術(shù)時小關(guān)節(jié)切除或切除>50％會引起

不穩(wěn)定，應(yīng)同時行脊柱融合術(shù)，以防術(shù)后脊柱不穩(wěn)或疼痛。如果至少

有一側(cè)小關(guān)節(jié)的完整性保存，脊椎的穩(wěn)定性就能維持。

(4)脊柱固定：植骨融合是否同時應(yīng)用固定器械爭議較多。固定的

目的是：糾正脊柱畸形；穩(wěn)定脊柱；保護(hù)神經(jīng)組織；降低融合失敗或

提高融合率；縮短術(shù)后康復(fù)時間。適應(yīng)證為：

1)穩(wěn)定或糾正側(cè)凸或后凸畸形。

2)2個或2個以上平面行較為廣泛的椎板切除。

3)復(fù)發(fā)性椎管狹窄且伴有醫(yī)源性椎體滑脫。

4)動力位X線片示，椎體滑移超過4mm，上、下終板成角大于

10°。

固定方法的選擇應(yīng)以短節(jié)段固定為主，根據(jù)術(shù)者掌握的熟練程度

和患者的實際情況靈活應(yīng)用。

總之，對腰椎椎管狹窄癥外科治療仍存在許多爭議，目前傾向于

減少對脊柱穩(wěn)定性的損害，以及如何維持脊柱穩(wěn)定性而采取多種手術(shù)

方法，終究哪一種手術(shù)方法最為滿意，應(yīng)根據(jù)患者的臨床病癥、體征

及腰椎椎管狹窄癥的類型而定，但必須遵循腰椎椎管狹窄癥的手術(shù)原

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那么：即對脊髓、神經(jīng)根徹底減壓，使其有一定活動圍，而又不影響

脊柱的穩(wěn)定性。

第二十一章化膿性骨髓炎

化膿性骨髓炎是化膿性細(xì)菌所引起的骨膜、骨質(zhì)和骨髓的炎癥。

最常見的致病菌是金黃葡萄球菌和溶血性鏈球菌。感染途徑有三

種：①細(xì)菌從身體其他感染灶經(jīng)血行到達(dá)骨組織；②細(xì)菌從傷口侵人

骨組織；③從鄰近軟組織直接蔓延而來。

一、急性血源性骨髓炎

【概述】本病的致病菌多來自癤、癰等病灶，在長骨干骺端形成

骨膿腫。病變繼續(xù)擴(kuò)大，突破骨皮質(zhì)，形成骨膜下膿腫，再經(jīng)哈佛管

侵入髓腔；也可先侵入髓腔，沿哈佛管到達(dá)骨膜下。其病理特點為骨

質(zhì)破壞、骨壞死和反響性新骨形成同時存在。

【診斷】

1．本病常見于3～15歲少年兒童和體質(zhì)虛弱的人。脛骨和股骨

發(fā)病率最高。

2．全身表現(xiàn)起病急，煩躁不安、食欲減退、全身軟弱無力、寒

戰(zhàn)、體溫急劇上升，可達(dá)39℃以上，脈搏加速等。

3．局部表現(xiàn)早期在局部有腫脹、疼痛及壓痛；當(dāng)形成骨膜下

膿腫后，腫脹及疼痛加重。骨膜下膿腫破人軟組織后，疼痛減輕、壓

痛及腫脹更重，皮膚紅、熱，可有波動。膿腫穿破皮膚后，腫脹及疼

痛減輕。

4．實驗室檢查白細(xì)胞計數(shù)和中性白細(xì)胞計數(shù)增高，血沉增速，

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膿細(xì)胞細(xì)菌培養(yǎng)陽性，早期血培養(yǎng)也多為陽性。

5．X線檢查早期無骨質(zhì)改變，僅見周圍軟組織腫脹。一般在發(fā)

病2周后才出現(xiàn)干骺端模糊、輕度骨膜反響等。3周后出現(xiàn)骨膜增厚，

以后出現(xiàn)骨破壞、死骨和新生骨。放射性核素對急性骨髓炎是一種很

敏感而特異的檢查(準(zhǔn)確率近90％)；CT對骨盆、足部的骨髓炎診斷

有價值；MRI雖能早期診斷骨髓炎，但由于其價格昂貴．對患兒還需

進(jìn)展一般性麻醉、鎮(zhèn)靜，因此為非常規(guī)使用方法。

【治療】早期診斷和早期治療是成功的關(guān)鍵。

1．全身治療

(1)抗生素的應(yīng)用：首先選用對葡萄球菌有效的抗生素，如果在3

日無明顯療效，那么應(yīng)及時調(diào)整抗生素。盡快根據(jù)培養(yǎng)出的致病菌種，

找出敏感抗生素。對危重患者采用靜脈或肌肉注射，病情穩(wěn)定后改為

口服。連續(xù)用藥要超過3～4周。停用抗生素要具備下述條件：①體

溫正常一周以上；②局部病癥、體征消失；③白細(xì)胞計數(shù)及分類均正

常；④在X線片上看到修復(fù)現(xiàn)象。

假設(shè)停藥過早，雖然全身情況好轉(zhuǎn)，但急性炎癥仍可能復(fù)發(fā)或局

部病變繼續(xù)開展而轉(zhuǎn)為慢性骨髓炎。

(2)加強(qiáng)支持療法及對癥治療：輸液可以糾正脫水、維持水及電解

質(zhì)平衡，預(yù)防酸中毒。此外，要注意休息、增加營養(yǎng)，必要時少量屢

次重復(fù)輸新鮮血。根據(jù)需要應(yīng)用鎮(zhèn)靜、止痛及退熱藥物。

2．局部治療在抗生素應(yīng)用12～24小時后，早期處理局部病變。

(1)局部減壓，切開引流：是常用而且有效的治療方法，早期切開

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引流，排出膿液，減少毒素吸收，可減少發(fā)生敗血癥的時機(jī)。

(2)患肢抬高及制動：應(yīng)用石膏、夾板或牽引，可使患肢休息及抬

高，減少擴(kuò)散，減輕肌肉痙攣與疼痛，防止畸形或病理性骨折等。

二、慢性骨髓炎

【概述】慢性骨髓炎多是由于急性血源性骨髓炎治療不及時或不

徹底開展而來。少數(shù)病例是由開放性骨折、戰(zhàn)傷繼發(fā)感染或由于致病

菌毒力較低、患者抵抗力較強(qiáng)而致。后者病變圍多較局限。

【診斷】

1．病史既往有急性血源性骨髓炎的病史或開放性骨折病史。

2．臨床表現(xiàn)炎癥靜止期可無全身病癥，發(fā)作時那么出現(xiàn)；患者

消瘦、貧血，呈慢性病容；持續(xù)或連續(xù)低熱、局部腫痛；可有經(jīng)久不

愈或時愈時發(fā)的竇道。竇道不斷排膿，可排出小死骨；患肢增粗變形，

皮膚暗、薄而易破或形成潰瘍。出現(xiàn)在關(guān)節(jié)附近，那么可出現(xiàn)關(guān)節(jié)

攣縮。

3．X線檢查

(1)平片：可見骨質(zhì)增厚、骨彎曲畸形、硬化、不規(guī)那么骨腔和大

小不等的密度增高的死骨。

(2)竇道造影：可進(jìn)一步了解竇道與骨腔及死骨的關(guān)系。

【治療】慢性骨髓炎的治療原那么是消除骨腔的感染、摘除死骨

或存留異物、切除硬化瘢痕及竇道。手術(shù)前作膿液培養(yǎng)，找出致病菌

及敏感抗生素，以便手術(shù)前后應(yīng)用。

l·病灶去除術(shù)骨腔較淺時，直接縫合傷口。有皮膚缺損時，可

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行皮瓣移植。假設(shè)骨腔較大，可選用下述方法解決：①碟形手術(shù)；②

帶蒂肌瓣填充術(shù)；③灌洗療法；④骨腔植骨術(shù)；⑤慶大霉素珠鏈植入。

2．病灶切除術(shù)對不重要部位如腓骨中上段、髂骨、肋骨、股骨

大轉(zhuǎn)子、橈骨小頭、尺骨下端、肩胛骨等部位的慢性骨髓炎，可將病

變部位大塊切除，不影響功能，療效也較好。

3．截肢術(shù)應(yīng)用極少。其指征為：①長期不愈的竇道伴有皮膚癌

變者；②破壞廣泛，肢體功能喪失者；③嚴(yán)重感染不能控制，必須截

肢才能保存生命者。

【概述】由化膿性細(xì)菌所引起的關(guān)節(jié)感染稱為化膿性關(guān)節(jié)炎。

致病菌多為金黃葡萄球菌。血行性感染較多見。常依據(jù)細(xì)菌對關(guān)節(jié)

的侵襲及關(guān)節(jié)的反響，滲出情況將化膿性關(guān)節(jié)炎分為三個病理階段：

早期為漿液性滲出期，表現(xiàn)為滑膜充血、水腫、白細(xì)胞浸潤、滲出液

增多呈淡黃；炎癥繼續(xù)開展，進(jìn)入漿液纖維蛋白滲出期，滑膜增厚

并有纖維蛋白斑塊和肉芽組織形成，關(guān)節(jié)軟骨尚未受累。關(guān)節(jié)液呈絮

狀，愈合后關(guān)節(jié)有粘連形成，關(guān)節(jié)功能局部受損；當(dāng)滲出液轉(zhuǎn)為膿性，

那么進(jìn)入膿性滲出期，膿液含有大量細(xì)菌和中性白細(xì)胞，死

亡的多核白細(xì)胞釋放出蛋白分解酶時，將關(guān)節(jié)軟骨溶解，滑膜破壞加

重，關(guān)節(jié)將發(fā)生纖維性或骨性強(qiáng)直。

【診斷】

1．典型表現(xiàn)

(1)多見于小兒，最常受累的部位為髖關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)。

(2)全身表現(xiàn)：起病急、寒戰(zhàn)、高熱、全身不適、食欲下降、白細(xì)

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胞計數(shù)增高，血培養(yǎng)可陽性。

(3)局部表現(xiàn)：受累關(guān)節(jié)劇痛、腫脹，活動受限。

2．查體受累關(guān)節(jié)紅、腫、熱、壓痛，活動受限。淺表關(guān)節(jié)可有

波動感。深部關(guān)節(jié)腫脹不易被發(fā)現(xiàn)。受累關(guān)節(jié)可發(fā)生關(guān)節(jié)攣縮，甚至

出現(xiàn)半脫位或脫位征象。

3．檢查

(1)X線表現(xiàn)：早期見關(guān)節(jié)周圍軟組織影擴(kuò)大，關(guān)節(jié)問隙稍增寬，

晚期關(guān)節(jié)間隙變窄或消失，發(fā)生纖維性或骨性強(qiáng)直。有時尚可見骨骺

滑脫或病理性關(guān)節(jié)脫位。

(2)關(guān)節(jié)穿刺和關(guān)節(jié)液檢查是確定診斷和選擇治療方法的重要措

施。早期關(guān)節(jié)液增多、混濁，晚期那么呈膿性。涂片檢查可發(fā)現(xiàn)大量

白細(xì)胞和細(xì)菌。細(xì)菌培養(yǎng)可鑒別菌種并找出敏感抗生素。

(3)實驗室檢查：急性期白細(xì)胞計數(shù)升高，超過10×10。／L，血

沉增速，血及膿細(xì)胞細(xì)菌培養(yǎng)陽性。

【診斷】

1·初步診斷起病急，寒戰(zhàn)、高熱、全身不適，并出現(xiàn)小兒髖關(guān)

節(jié)或膝關(guān)節(jié)劇痛、腫脹，活動受限。

2·確定診斷初步診斷證據(jù)伴典型X線、關(guān)節(jié)穿刺和關(guān)節(jié)液檢查

陽性結(jié)果、實驗室檢查顯示白細(xì)胞計數(shù)增高，血培養(yǎng)可陽性。

【治療】

1．一般治療

(1)加強(qiáng)支持療法的同時，早期大劑量聯(lián)合應(yīng)用抗生素，并根據(jù)關(guān)

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節(jié)液細(xì)菌培養(yǎng)、藥敏檢測，及時調(diào)整抗生素。

(2)應(yīng)用石膏、夾板或牽引等方法固定患肢于功能位。

2·穿刺治療關(guān)節(jié)穿刺吸出滲出液，用生理鹽水沖洗后注入抗生

素溶液。

3．手術(shù)治療

(1)當(dāng)關(guān)節(jié)液黏稠，膿液不易吸出時，那么應(yīng)切開關(guān)節(jié)，排除膿液

及壞死組織，用大量生理鹽水沖洗后，注入抗生素，縫合傷口。術(shù)中

也可置人兩個硅膠管，進(jìn)展持續(xù)沖洗和引流。

(2)關(guān)節(jié)強(qiáng)直于非功能位置時，多采用截骨矯形術(shù)、關(guān)節(jié)切除融合

術(shù)、關(guān)節(jié)成形術(shù)或人工關(guān)節(jié)置換術(shù)治療。

(3)舊性病理性脫位者，可行關(guān)節(jié)融合術(shù)或人工關(guān)節(jié)置換術(shù)治療。

4．康復(fù)治療

(1)局部炎癥消退后，及早開場肌肉收縮鍛煉?？稍缙趹?yīng)用關(guān)節(jié)持

續(xù)被動活動器(CPM)鍛煉。

(2)已有畸形者，應(yīng)用牽引方法逐步矯正。

二十三、骨囊腫

【概述】也稱孤立性骨囊腫，是一種常見的良性腫瘤病損。

【臨床表現(xiàn)】

1．多見于兒童與青少年。

2．好發(fā)于長管狀骨干骺端和骨干部，以肱骨和股骨上端最多見，

其次為脛骨上、下端和腓骨上段。

3．病癥輕微，大多以病理性骨折為首要病癥或查體時無意中發(fā)

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現(xiàn)。有時僅有輕微的局部酸痛，位置淺表時，可有輕度膨脹。

【輔助檢查】

1．X線表現(xiàn)為長管狀骨的干骺端密度減低，髓腔中心呈圓形或

卵圓形的透光區(qū)，邊緣清晰而硬化。囊腫無新骨形成，呈多房性?？?/p>

并發(fā)病理性骨折。

2．病理學(xué)檢查病灶多為單房，壁薄，襯完整的薄層纖維膜，囊

為透明或半透明的黃液體或血性液體。鏡下見纖維膜為疏松結(jié)締組

織，骨質(zhì)為正常骨構(gòu)造。

【診斷】

1．兒童與青少年發(fā)病。

2．長管狀骨干骺端和骨干部等處出現(xiàn)病理性骨折。

3．典型X線表現(xiàn)。

4．病理學(xué)檢查。

【治療】首選病灶刮除植骨術(shù)，如果病變圍廣泛，術(shù)后應(yīng)做適當(dāng)

外固定，以防止骨折。如已發(fā)生病理性骨折者，遵循一般骨折的治療

原那么。

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