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      不孕不育及復發(fā)性流產(chǎn)病因篩查申請單

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      2022年4月24日發(fā)(作者:頸椎壓迫神經(jīng)有什么癥狀出現(xiàn))

      不孕不育及復發(fā)性流產(chǎn)病因篩查申請單

      送檢醫(yī)院/機構(gòu):貼條碼處:

      科別:門診號/住院號:床號::

      受檢

      者信

      姓名性別年齡BMI診斷

      標本類型:□外周血□尿液□流產(chǎn)物□分泌物□宮頸分泌物

      采樣時間:年月日

      病因檢測項目

      送檢時間:年月日

      性激素系列:□性激素六項(□PRL/□FSH/□LH/□E2/□T/□P)□睪酮

      □游離睪酮(FT)□性激素結(jié)合球蛋白(SHBG)

      □硫酸去氫表雄酮(DHS)□脫氫表雄酮(DHEA)

      □17-羥基孕酮(17-OHP)□雄烯二酮(AD)

      □雙氫睪酮(DHT)□雌酮(E1)

      □游離雌三醇□人胎盤催素(HPL)

      內(nèi)分泌因素□絨毛膜促性腺激素(β-HCG)

      □甲狀腺功能(□TT3□TT4□FT3□FT4□TSH□TPO-Ab?TR-Ab?TG-Ab)

      □糖耐量(OGTT)

      卵巢儲備功能:□抗苗勒氏管激素(AMH)□抑制素B

      腎上腺功能:□促腎上腺皮質(zhì)激素(ACTH)□血皮質(zhì)醇

      □尿游離皮質(zhì)醇□尿17-羥皮質(zhì)類固醇(17-OHCS)

      □尿17-酮類固醇(17-KS)

      細胞遺傳:□外周血染體核型分析

      分子遺傳:□染體微陣列分析-750K□染體微陣列分析-HD

      □染體微陣列分析-optima(流產(chǎn)物)□絨毛染體非整倍體基因檢測(流產(chǎn)物)

      □不孕六抗:□抗精子抗體(AsAb)□抗子宮內(nèi)膜抗體(EmAb)

      □抗卵巢抗體(AoAb)□抗透明帶抗體(AZP)

      □抗HCG抗體(HCG-Ab)□抗滋養(yǎng)層抗體(ATA)

      □封閉抗體

      □自身抗體12項:□抗核抗體(ANA)□ANA譜17項

      □抗角蛋白抗體(AKA)□抗環(huán)瓜氨酸肽抗體(CCP)定性

      □抗中性粒細胞胞漿抗體二項(ANCA二項)

      □抗ENA抗體(ENA)(包含Anti-U1RNP/Sm、Sm、SSA、SSB、JO-1、SCL-70、

      抗核糖體P蛋白抗體)

      □抗雙鏈DNA抗體(dsDNA)□抗雙鏈DNA抗體定量(dsDNA)

      □抗核小體抗體□抗組蛋白抗體

      □甲狀腺自身抗體(□TPO-Ab□TR-Ab,?TG-Ab)

      □淋巴細胞亞(T淋巴細胞亞、B細胞、NK細胞);

      □T淋巴細胞亞(CD3/CD4/CD8)□B細胞(CD3/CD19)□NK細胞(CD3/CD16+56)

      □Th1/Th2相關細胞因子

      □Treg(CD25+FOXP3)(百分比)□Treg-CD127檢測(百分比)

      抗磷脂抗體綜合征□抗心磷脂抗體三項定性(ACA-IgA,IgG,IgM)

      □抗心磷脂抗體三項定量(ACA-IgA,IgG,IgM)ELISA法

      □抗β2-糖蛋白I抗體定量(β2-GPI-IgG、IgM、IgA)

      □狼瘡抗凝物

      □抗磷脂酰肌醇IgM/IgG抗體□抗磷脂酰絲氨酸IgM/IgG抗體

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      遺傳因素

      免疫因素

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