不孕不育及復發(fā)性流產(chǎn)病因篩查申請單
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不孕不育及復發(fā)性流產(chǎn)病因篩查申請單
送檢醫(yī)院/機構(gòu):貼條碼處:
科別:門診號/住院號:床號::
受檢
者信
息
姓名性別年齡BMI診斷
標本類型:□外周血□尿液□流產(chǎn)物□分泌物□宮頸分泌物
采樣時間:年月日
病因檢測項目
送檢時間:年月日
性激素系列:□性激素六項(□PRL/□FSH/□LH/□E2/□T/□P)□睪酮
□游離睪酮(FT)□性激素結(jié)合球蛋白(SHBG)
□硫酸去氫表雄酮(DHS)□脫氫表雄酮(DHEA)
□17-羥基孕酮(17-OHP)□雄烯二酮(AD)
□雙氫睪酮(DHT)□雌酮(E1)
□游離雌三醇□人胎盤催素(HPL)
內(nèi)分泌因素□絨毛膜促性腺激素(β-HCG)
□甲狀腺功能(□TT3□TT4□FT3□FT4□TSH□TPO-Ab?TR-Ab?TG-Ab)
□糖耐量(OGTT)
卵巢儲備功能:□抗苗勒氏管激素(AMH)□抑制素B
腎上腺功能:□促腎上腺皮質(zhì)激素(ACTH)□血皮質(zhì)醇
□尿游離皮質(zhì)醇□尿17-羥皮質(zhì)類固醇(17-OHCS)
□尿17-酮類固醇(17-KS)
細胞遺傳:□外周血染體核型分析
分子遺傳:□染體微陣列分析-750K□染體微陣列分析-HD
□染體微陣列分析-optima(流產(chǎn)物)□絨毛染體非整倍體基因檢測(流產(chǎn)物)
□不孕六抗:□抗精子抗體(AsAb)□抗子宮內(nèi)膜抗體(EmAb)
□抗卵巢抗體(AoAb)□抗透明帶抗體(AZP)
□抗HCG抗體(HCG-Ab)□抗滋養(yǎng)層抗體(ATA)
□封閉抗體
□自身抗體12項:□抗核抗體(ANA)□ANA譜17項
□抗角蛋白抗體(AKA)□抗環(huán)瓜氨酸肽抗體(CCP)定性
□抗中性粒細胞胞漿抗體二項(ANCA二項)
□抗ENA抗體(ENA)(包含Anti-U1RNP/Sm、Sm、SSA、SSB、JO-1、SCL-70、
抗核糖體P蛋白抗體)
□抗雙鏈DNA抗體(dsDNA)□抗雙鏈DNA抗體定量(dsDNA)
□抗核小體抗體□抗組蛋白抗體
□甲狀腺自身抗體(□TPO-Ab□TR-Ab,?TG-Ab)
□淋巴細胞亞(T淋巴細胞亞、B細胞、NK細胞);
□T淋巴細胞亞(CD3/CD4/CD8)□B細胞(CD3/CD19)□NK細胞(CD3/CD16+56)
□Th1/Th2相關細胞因子
□Treg(CD25+FOXP3)(百分比)□Treg-CD127檢測(百分比)
抗磷脂抗體綜合征□抗心磷脂抗體三項定性(ACA-IgA,IgG,IgM)
□抗心磷脂抗體三項定量(ACA-IgA,IgG,IgM)ELISA法
□抗β2-糖蛋白I抗體定量(β2-GPI-IgG、IgM、IgA)
□狼瘡抗凝物
□抗磷脂酰肌醇IgM/IgG抗體□抗磷脂酰絲氨酸IgM/IgG抗體
白聯(lián)金域醫(yī)學檢驗中心保存紅聯(lián)申請醫(yī)生保存黃聯(lián)申請人保存
遺傳因素
免疫因素
推薦內(nèi)容
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