四川大學華西口腔醫(yī)院

唇、腭裂?？撇v（入院記錄）

姓名：病室：床號：住院號：

姓名：性別：年齡：民族：職業(yè)：

出生時間：出生地：

工作單位：郵編：電話：

家庭地址：郵編：：電話：________

入院日期：病歷記錄時間：年月日時病歷敘述者：

主訴：

現病史：

入院時一般情況：精神：飲食：睡眠：大小便：

既往史：

傳染病史：

過敏史：

預防接種史：

手術外傷史：

輸血史：

系統(tǒng)回顧：

個人史：

特殊生活嗜好：無有：

婚姻史：

未婚：

已婚：配偶情況：

月經生育史：

1

體格檢查：

體溫脈搏呼吸血壓體重身長

發(fā)育：良好一般差

皮膚粘膜：正常異常（紫紺黃染皮疹其它）

淋巴結：正常異常（腫大壓痛其它）

頸部：頸軟氣管居中(其它)

胸部：正常異常（漏斗胸心臟雜音哮喘喉鳴心律不齊干濕羅音其它）

腹部：正常異常（疝肝、脾腫大其它）

脊柱四肢：正常異常:

神經系統(tǒng)：正常異常:

眼瞼外形、功能、眼球位置：正常異常：

其它器官畸形情況：附耳耳前瘺下唇瘺其它

門、外生殖器：正常異常：

其它

親屬情況：

父：姓名：_________年齡：____民族：____職業(yè)：_______學歷：________

畸形：無唇裂腭裂其它生活習慣:吸煙(是否)飲酒(是否）其它

母：姓名：_________年齡：____民族：____職業(yè)：_______學歷：________

畸形：無唇裂腭裂其它生活習慣：吸煙(是否)飲酒(是否)其它

受孕時：感冒（是否）生殖道感染（是否）服藥：無有：

流產史：無有流產次數____

產前B超檢查：已發(fā)現未發(fā)現未作

生產情況：自然分娩、剖腹產、難產

嬰兒哺養(yǎng)：哺育人：（父母、祖父母、其它）喂養(yǎng)：母牛奶混合喂養(yǎng)

兄、弟、姐、的先天性畸形史：無唇裂腭裂其它

叔、姨、祖父母的先天性畸形史：無唇裂腭裂其它

既往唇腭裂手術治療情況：

唇裂初期治療情況：

唇裂：左ⅠoⅡoⅢo隱裂無

右ⅠoⅡoⅢo隱裂無

手術史：第一次年月，年齡歲月手術醫(yī)院

術式：Millard法Tennison法華西法

前唇原長法前唇加長法其它

鼻畸形矯正術：是否

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術后并發(fā)癥：無感染裂開（部分，全部）其它

腭裂初期治療情況：

腭裂：ⅠoⅡo左側Ⅲo右側Ⅲo雙側Ⅲo無

手術史：第一次年月，年齡歲月手術醫(yī)院：

術式：犁骨瓣法sommerlad蘭氏法

兩瓣法三瓣法四瓣法

Furlow法其它

術后并發(fā)癥：無感染黏膜瓣壞死腭瘺其它

腭咽閉合不全（VPI）治療情況：

手術史：

手術時間：年月，年齡歲月手術醫(yī)院

術式：咽后壁成形術Push-back法

Furlow法華西法其它

術后并發(fā)癥：感染咽瓣脫落或壞死其它

口腔頜面部?？茩z查：

非綜合征性唇腭裂：是否

綜合征性唇腭裂：

PierreRobinsyndronce小下頜序列征

VeloCardiofacialSyndrome腭心面綜合征

Vanderwoudesyndrome唇凹與唇腭裂綜合征

Treacher-Collinssyndrome下頜面骨發(fā)育不全綜合征

智力：正常差

顱面部：眶間距：正常過寬小下頜畸形：無有顱面畸形：無有

外耳道流膿史：無有

睡眠打鼾史：無有

唇畸形情況：

唇寬：正常過松過緊過長過短

唇高（唇峰至鼻底）：對稱基本對稱不對稱

唇峰至口角：對稱基本對稱不對稱

人中嵴：有無凹陷

皮膚瘢痕：無少明顯

肌性隆起：無輕明顯

人中切跡：正中偏左偏右

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唇弓：對稱基本對稱不對稱

唇弓緣：連續(xù)部分缺損缺損

紅唇：對稱患側不豐滿患側肥厚口哨畸形其它

鼻畸形情況：

鼻尖：正中偏左偏右低平

鼻小柱：位置：正中偏左偏右

鼻孔患側：正常大小

鼻翼患側：正常塌陷：輕中重

鼻底患側：正常平坦凹陷瘺孔過窄過寬

鼻中隔偏曲：無偏左偏右

牙槽突裂：

左側：ⅠoⅡoⅢo

右側：ⅠoⅡoⅢo

牙列式

無牙牙合：（是）患兒不配合未查

（否）

咬牙合關系：

前牙關系：正常切牙咬牙合反咬牙合

后牙關系：正中牙合Ⅱ類牙合Ⅲ類牙合

Goslon分類：Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ

上牙弓形態(tài)：

正常狹窄：輕中重（部位）

前頜骨情況；正常前突后縮

腭部情況：

腭瘺：部位大?。╩m×mm）：

腭部瘢痕：輕微較重嚴重

軟腭動度：+++±－

腭黏膜下隱裂：有無

咽部：扁桃體Ⅰ°Ⅱ°Ⅲ°

咽后壁派氏峭（Passvantridge）：有無

咽后壁動度：+±－

咽側壁動度：+±－

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唇腭裂畸形分類：

CL

11

CPO

123456

CLP

12345678

CA

12345678

輔助檢查：頭顱正側位片+咽腔造影片號：

語音評估：無有

鼻咽纖維鏡檢查情況：

石膏模型：面部模型：術前術后

牙牙合模型：無有

聽力檢測：鼓室圖形左右；鼓室壓左右；

純音測聽左右；

照像：術前照像（有無）術后照像（有無）

診斷：1）

2）

3）

4）

診療措施：

（１）擬作檢查

（２）初步治療措施

記錄者簽名：

審閱者簽名：

審閱者意見和建議：

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