強(qiáng)直性脊柱炎的肺部表現(xiàn)

強(qiáng)直性脊柱炎的肺部表現(xiàn)

2009-11-16

吳潔文(綜述)曾慶馀(審校)

強(qiáng)直性脊柱炎(AS)肺部受累發(fā)生率各家報(bào)道不一，自1.5%～30%不等

〔1〕，但典型病變多見于疾病后期，Rosenow等〔2〕報(bào)告其發(fā)病率僅

1.3%。臨床上部分患者胸、肺X線檢查病損已明顯，但呼吸系統(tǒng)的癥狀仍

少，缺乏特異性，易被病人及醫(yī)生所忽視。值得注意的是AS死于呼吸系

統(tǒng)疾患是正常人的2倍～3倍。因而充分認(rèn)識(shí)AS肺部病損，研究有效

的防治措施，應(yīng)受到更多的重視。

1949年Hamilton首先描述2例AS病人雙上肺慢性滲出性病變及

肺纖維化，此后臨床醫(yī)生對(duì)AS的肺部表現(xiàn)有了越來越多的關(guān)注。AS肺部

受累的主要表現(xiàn)有：①胸廓硬變。②肺上部囊性纖維化。

1

1.1

胸廓硬變

癥狀：主要癥狀為胸痛，發(fā)病數(shù)年甚至十?dāng)?shù)年才開始出現(xiàn)，但也有

少數(shù)病例早期就有胸痛。疼痛常發(fā)生于雙側(cè)胸上部，以胸鎖關(guān)節(jié)、肋胸關(guān)

節(jié)、柄胸聯(lián)合以及胸骨上段多見，有因前胸痛以“心絞痛”就診者。疼痛

深吸氣時(shí)加重，也可因咳嗽或噴嚏時(shí)胸痛加劇而被誤診為“胸膜炎”?；?/p>

者上胸壁、胸骨、鎖骨頭及肋軟骨感覺過敏，訴有觸痛和壓痛，柄胸聯(lián)合

受累時(shí)局部腫脹發(fā)熱。上述胸、鎖骨所處三角區(qū)的關(guān)節(jié)痛極少見于其他關(guān)

節(jié)病，是診斷AS胸廓受累硬變的可靠依據(jù)。

1.2體征：柄胸聯(lián)合紅腫，有觸、壓痛，有時(shí)胸鎖關(guān)節(jié)、肋胸關(guān)節(jié)也腫

痛；上胸壁感覺過敏，可有觸痛；胸骨、肋軟骨有壓痛，須同白血病及

Tietze′s病鑒別。隨著病情進(jìn)展，受累鎖骨頭有小凸起，柄胸聯(lián)合也可

摸及有觸痛的粗隆。病人胸廓擴(kuò)張度均≤2.5cm

1.3X線檢查：胸廓受累的X線征象往往先于臨床癥狀，胸廓變扁、平。

多數(shù)病人首次就診胸透可見肋間呼吸活動(dòng)受限，肋骨吸氣時(shí)的提升度及提

升角不同程度減少，膈肌運(yùn)動(dòng)則基本正常，二者形成鮮明對(duì)照。二次曝光

技術(shù)即令患者取直立后前位，在同一X線軟片，分別于肺總量(TLC)及殘

氣量(RV)位置按常規(guī)條件曝光。于鎖中線測(cè)量同一肋骨以及膈肌在二次曝

光成像的距離，可見肋骨移動(dòng)受限甚至缺如。我們將AS患者的肋骨呼吸

提升度和提升角與150名正常人從性別、年齡上配對(duì)對(duì)照，發(fā)現(xiàn)其差異非

常顯著，并隨病程和AS的嚴(yán)重程度加大。X線尚可見AS患者柄胸聯(lián)合關(guān)

節(jié)間隙變窄，最終消失，使柄胸融合，其發(fā)生率4倍于無脊柱關(guān)節(jié)病者。

有報(bào)道AS患者超過35歲以后，幾乎百分之百可見柄胸聯(lián)合異常。

1.4肺功能檢測(cè)：肺總量(TLC)肺活量(VC)下降，約為預(yù)計(jì)值的70%～

80%，殘氣量(RV)增加30%，補(bǔ)呼氣量(ERV)變化不大，1秒量(FEV1)及1

秒率(FEV1/VC)也達(dá)預(yù)計(jì)值82%～85%。肺容量中改變最明顯為補(bǔ)吸氣量

(IRV

)，Hart測(cè)量21例AS，其IRV均值為1.93L，

比預(yù)計(jì)值下降71%。提示AS使胸廓活動(dòng)尤其是吸氣運(yùn)動(dòng)受限。最大吸氣

壓(PImax)和最大呼氣壓(PEmax)的下降比肺容量的變化更加明顯，僅及預(yù)

計(jì)值的56%〔3〕，清楚地說明AS呼吸肌肌力的減退要明顯大于肺容量的

損失，這是因肌腱/韌帶骨附著點(diǎn)炎癥、肋間肌萎縮所致。有作者使用震

蕩技術(shù)(FOT)測(cè)知AS患者總呼吸阻力(Rrs)和呼吸阻抗(Xrs)均隨胸廓順應(yīng)

性下降而增加〔4〕。

2肺囊性纖維化

肺囊性纖維化比胸廓硬變發(fā)生較晚，多數(shù)于病程15年～20年以上，

發(fā)生率約1.3%～10%〔5〕。但也有在AS早期發(fā)病的報(bào)告〔6〕。

2.1癥狀：起病緩慢，半數(shù)病人無明顯癥狀，隨著病情的進(jìn)展，漸覺胸

悶、氣短，勞累加重。時(shí)伴零星咳嗽，間有少量白粘痰，但因缺乏特異性

易被認(rèn)為慢性支氣管炎。部分病人病變發(fā)展較快，雙上肺纖維化，出現(xiàn)囊

性變，甚至有空洞形成。此時(shí)咳嗽加重，痰量增多，氣促明顯，可有咯血，

臨床上有難以同肺結(jié)核鑒別的例子。晚期肌腱、韌帶、骨附著點(diǎn)炎癥加重，

肋椎、肋胸關(guān)節(jié)融合固定，肋間肌萎縮，胸廓活動(dòng)受限，肺功能進(jìn)一步受

損，此時(shí)易繼發(fā)呼吸道感染。肺部感染一旦發(fā)生，治療較一般肺炎困難，

病程也長，部分可致而死亡，也有因咯血致死的報(bào)道。

2.2體征：開始體征不明顯，胸廓擴(kuò)張度減少，環(huán)狀軟骨至胸骨切跡距

離增大，常大于患者自身三橫指，肺界下移，雙上肺呼吸音低，合并感染

及出血時(shí)上肺可聞中、小水泡音和痰鳴音，感染嚴(yán)重時(shí)有紫紺、氣促等表

現(xiàn)。

2.3X線檢查：透視見上肺呼吸運(yùn)動(dòng)減弱，吸氣相上肺透亮度低于下肺，

呼氣相反之，多數(shù)病人橫膈運(yùn)動(dòng)相對(duì)增強(qiáng)。胸片見雙上肺有程度不同的纖

維條索影和絮狀影，密度中等，邊緣多數(shù)清晰，其中可有小囊狀透光區(qū)，

偶可出現(xiàn)空洞，壁薄，規(guī)則，圓形或橢圓形，除非合并感染，周圍一般無

點(diǎn)狀陰影，并無鈣化影及播散灶。

2.4發(fā)病機(jī)制：肺是結(jié)締組織豐富的器官，含大量彈力蛋白(elastin)纖維、

膠原和網(wǎng)硬蛋白(reticulin)，這些物質(zhì)在炎癥機(jī)制的影響下，其化學(xué)成分

和物理結(jié)構(gòu)發(fā)生改變時(shí)即可引起水腫、纖維變性、血管病變，最終導(dǎo)致纖

維化。AS病人肺活檢以及尸檢標(biāo)本，可見早期為非特異性的肺胞間質(zhì)炎

癥，有巨噬細(xì)胞(AM)、淋巴細(xì)胞(L)、漿細(xì)胞(P)和中性細(xì)胞(N)浸潤。這些

炎癥細(xì)胞釋放重要的體液產(chǎn)物，其中有與肺纖維化有直接關(guān)系的纖維細(xì)胞

(Fc)趨化因子和游走因子。近年發(fā)現(xiàn)肺間質(zhì)Fc可產(chǎn)生和合成透明質(zhì)酸和Ⅲ

型膠原肽，活檢標(biāo)本見Ⅲ型膠原明顯增加和膠原沉積，這是肺組織對(duì)免疫

損傷所產(chǎn)生纖維化反應(yīng)的重要

病理特征。其結(jié)果是肺囊性纖維化。

但為何AS肺囊性纖維化幾乎完全僅累及上肺呢?長期以來，大部分作

者認(rèn)為AS由于肋胸、肋椎關(guān)節(jié)等部位的附麗性病變，肋間肌萎縮導(dǎo)致雙

上肺通氣不良，而中下肺由于膈肌的良好代償未受影響，因而上肺對(duì)多種

損傷因子抵御和清除功能減退導(dǎo)致病變。但Farquhar等對(duì)8例AS胸廓

硬變患者，吸入锝99氣溶膠后進(jìn)行閃爍掃描，發(fā)現(xiàn)微粒沉積從肺尖至肺

底逐漸增加，24小時(shí)衰減絕對(duì)計(jì)數(shù)與志愿對(duì)照組并無明顯差異〔7〕，說

明AS患者肺部的微粒清除功能并無異常變化，故單以胸廓硬變來解釋雙

上肺易受病損并不令人滿意。

近年國內(nèi)外不少研究認(rèn)為AS的發(fā)病可能與克雷白桿菌(KP)有關(guān)〔8〕。

克雷白桿菌除存在于腸道外，也是肺部感染，尤其是40歲以上男性肺部

感染的常見細(xì)菌。其最常見的發(fā)病部位為肺上葉，特別是右上葉。引起肺

炎的病理特點(diǎn)主要在于組織的破壞性，肺泡受累后迅速破壞，4天內(nèi)即可

形成空洞或多發(fā)性小膿腔。同時(shí)，肺間質(zhì)纖維組織增生活躍，易于機(jī)化。

AS肺囊性纖維化也常見于40歲以上男性，其部位和形態(tài)與克雷白桿菌肺

炎后殘留的纖維增生及空洞十分相似，因此，有理由推測(cè)AS患者肺部感

染KP后，其原有高滴度的血清抗克雷白抗體(AKPA)在病灶不但與KP，而

且同HLA-B27有關(guān)的抗原成分產(chǎn)生免疫反應(yīng)，導(dǎo)致局部肺組織病損。