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2016中國(guó)強(qiáng)迫癥防治指南：精編版

為了幫助臨床醫(yī)生提高強(qiáng)迫癥的診療技能，自2014年開(kāi)始，經(jīng)中華醫(yī)學(xué)會(huì)精神醫(yī)學(xué)分會(huì)常委會(huì)批準(zhǔn)，

成立了《中國(guó)強(qiáng)迫癥防治指南》（簡(jiǎn)稱(chēng)為《指南》）編寫(xiě)組，歷經(jīng)2年多完成了《指南》編寫(xiě)，最終由中華

醫(yī)學(xué)會(huì)精神醫(yī)學(xué)分會(huì)常委會(huì)批準(zhǔn)發(fā)布。

《指南》的讀者主要為臨床一線工作的精神衛(wèi)生從業(yè)人員，包括精神科專(zhuān)科醫(yī)師、全科醫(yī)師、綜合醫(yī)

院心理（心身）科及其他各科醫(yī)師、精神科護(hù)理人員、臨床社工師以及精神衛(wèi)生管理人員。

強(qiáng)迫癥在世界圍的終身患病率為0.8%～3.0%，發(fā)病具有鮮明的社會(huì)-心理-生物模式特征。盡管強(qiáng)迫

癥致殘性較高、治療方式選擇較多，但很多患者卻不尋求醫(yī)治。加強(qiáng)對(duì)患者及家屬關(guān)于疾病治療知識(shí)、藥

物治療知識(shí)、心理咨詢(xún)和治療以及治療預(yù)期等的教育，面向公眾進(jìn)行有關(guān)強(qiáng)迫癥的疾病病因、癥狀特點(diǎn)、

治療方式與預(yù)后，特別是患者隱藏的痛苦的正常化教育，可以幫助社會(huì)和患者改變對(duì)強(qiáng)迫癥的歪曲認(rèn)知，

緩解患者的病恥感，提高人對(duì)強(qiáng)迫癥及其表現(xiàn)的知曉率，增加就診率。

臨床癥狀、評(píng)估與診斷

一、臨床癥狀

強(qiáng)迫癥狀的主要特點(diǎn)是反復(fù)或重復(fù)出現(xiàn)的想法或行為，明知不合理或是過(guò)分的但難以控制或擺脫，需

要通過(guò)重復(fù)或反復(fù)確認(rèn)來(lái)減輕痛苦。強(qiáng)迫可涉及各個(gè)心理活動(dòng)領(lǐng)域，包括感知覺(jué)、注意、記憶、思維、情

感、動(dòng)作和行為，以及人際關(guān)系等。臨床上一般分為強(qiáng)迫思維（或意象）和強(qiáng)迫行為（或動(dòng)作）兩方面。

1.強(qiáng)迫思維

指反復(fù)進(jìn)入頭腦中的不需要的或闖入性想法、懷疑、表象或沖動(dòng)。它的出現(xiàn)令人痛苦、矛盾和自我失

調(diào)（常與其個(gè)人價(jià)值觀敵對(duì)或相悖）?；颊叱ＵJ(rèn)為這些闖入性思維是不可理喻或過(guò)分的，并試圖抵制；但也

有少部分患者的強(qiáng)迫思維達(dá)超價(jià)觀念或妄想程度。強(qiáng)迫思維一般包括：怕臟，怕給自己和他人帶來(lái)傷害，

需要對(duì)稱(chēng)、精確、有序，對(duì)的關(guān)注或?qū)Φ赖碌乃伎嫉?。常?jiàn)形式有強(qiáng)迫聯(lián)想、強(qiáng)迫回憶、強(qiáng)迫疑慮、強(qiáng)迫

性窮思竭慮、強(qiáng)迫對(duì)立思維等。需要注意的是，強(qiáng)迫思維并不涉及廣泛性焦慮障礙中出現(xiàn)的日常煩惱和擔(dān)

憂、抑郁障礙中的消極觀念、進(jìn)食障礙中對(duì)體重與體型的恐懼、體像障礙（軀體變形障礙）中的外貌感知

缺陷，或者疾病焦慮障礙中疾病先占觀念和對(duì)疾病的恐懼等。

2.強(qiáng)迫行為

指重復(fù)的行為或者心理活動(dòng)，一般繼發(fā)于強(qiáng)迫思維或受其所驅(qū)使；多為非自愿的，但又很少被克制。

強(qiáng)迫行為可表現(xiàn)為外顯或可察覺(jué)到的，如反復(fù)檢查或洗滌；也可表現(xiàn)為隱匿或不易察覺(jué)到的，如心里重復(fù)

特定的數(shù)字、詞或短語(yǔ)。強(qiáng)迫行為一般包括：強(qiáng)迫洗滌、強(qiáng)迫檢查、強(qiáng)迫計(jì)數(shù)、強(qiáng)迫承認(rèn)、強(qiáng)迫重復(fù)、強(qiáng)

迫祈禱、強(qiáng)迫觸摸、強(qiáng)迫敲打、強(qiáng)迫摩擦、強(qiáng)迫詢(xún)問(wèn)、強(qiáng)迫儀式動(dòng)作、強(qiáng)迫性遲緩，以及強(qiáng)迫性回避等。

需要注意的是，強(qiáng)迫癥的強(qiáng)迫行為本身并不使人愉悅，甚至是令人苦惱的，這一點(diǎn)有別于與即時(shí)滿(mǎn)足相關(guān)

的沖動(dòng)行為（如購(gòu)物、博、性變態(tài)等）。"儀式"與強(qiáng)迫行為同義，但常指行為活動(dòng)。強(qiáng)迫癥患者有時(shí)存在

無(wú)休止重復(fù)的心理活動(dòng)，如患者以"兜圈子"來(lái)形容其無(wú)外顯強(qiáng)迫行為但反復(fù)思考某一問(wèn)題。

3.其他癥狀

（1）強(qiáng)迫情緒：強(qiáng)迫思維或行為可以引起明顯的情緒反應(yīng)，如焦慮、抑郁及恐懼，并且因?yàn)閺?qiáng)迫的表

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現(xiàn)浪費(fèi)大量時(shí)間，往往影響患者的日常功能，表現(xiàn)為效率降低、生活質(zhì)量下降、疏于自我照顧、回避某些

環(huán)境和情景，甚至強(qiáng)迫他人順從自己的強(qiáng)迫表現(xiàn)而干擾他人生活。（2）抽動(dòng)癥狀：兒童青少年起病的強(qiáng)迫

癥患者中，常合并存在抽動(dòng)等肌肉運(yùn)動(dòng)異常表現(xiàn)。一般而言，抽動(dòng)之前會(huì)出現(xiàn)局部軀體不適感，且抽動(dòng)后

可緩解。運(yùn)動(dòng)抽動(dòng)癥狀包括發(fā)聲抽動(dòng)、局部肌肉或肢體的抽動(dòng)以及不自主重復(fù)行為（如鼓掌或撫摸某物品

等）。如果該行為被重復(fù)了某一確定的次數(shù)或按一定的順序?qū)嵤?，或者發(fā)生在固定的時(shí)間，繼發(fā)于強(qiáng)迫思維，

以及患者試圖減輕焦慮或防止危害，則該行為是強(qiáng)迫行為而非抽動(dòng)。（3）其他：長(zhǎng)期病程的患者往往有人

格和行為方式（如動(dòng)作遲緩）的改變。

二、臨床評(píng)估

1.癥狀評(píng)估

強(qiáng)迫癥癥狀的評(píng)估需要包含以下信息：（1）強(qiáng)迫癥狀清單：強(qiáng)迫癥狀多種多樣，需要詢(xún)問(wèn)和記錄所有

癥狀。由于不同時(shí)間段的癥狀表現(xiàn)會(huì)有所不同，所以需要從發(fā)展的角度，記錄患者的癥狀多樣性和癥狀。

（2）癥狀嚴(yán)重程度：記錄每個(gè)癥狀中患者每天花費(fèi)的時(shí)間以及設(shè)法擺脫強(qiáng)迫的努力程度和抵抗行為以及最

終的效果等。（3）癥狀對(duì)患者自身及他人的影響及安全性：記錄患者因強(qiáng)迫癥狀而主動(dòng)回避的問(wèn)題或情境，

在工作、家庭和社會(huì)關(guān)系方面受到的影響，以及對(duì)情緒的影響，對(duì)個(gè)人或他人是否具有危險(xiǎn)性等。（4）患

者的自我認(rèn)識(shí)水平。

目前最常用的強(qiáng)迫癥及相關(guān)癥狀評(píng)定量表為耶魯-布朗強(qiáng)迫癥狀量表（Yale-Brown

Obsessive-CompulsiveScale，Y-BOCS），包括版和兒童版，主要針對(duì)強(qiáng)迫癥各種癥狀表現(xiàn)和嚴(yán)重性進(jìn)

行半結(jié)構(gòu)化評(píng)估，總計(jì)10個(gè)條目，強(qiáng)迫思維和強(qiáng)迫行為各5項(xiàng)，每一項(xiàng)包括癥狀檢查表和嚴(yán)重性量表2個(gè)

部分，嚴(yán)重性從痛苦、頻率、沖突、抵抗等維度進(jìn)行評(píng)估，每個(gè)條目0~4分，總分0~40分。1~7分為

亞臨床；8~15分為輕度；16~23分為中度；24~31分為重度；32～40分為極重度，患者無(wú)法生活自理。

Y-BOCS也是評(píng)估療效最常用的量表。治療有效定義為Y-BOCS總分與基線比較減分率≥25％或35%（不

同研究標(biāo)準(zhǔn)不同）。治療痊愈指Y-BOCS總分<8分，或者癥狀評(píng)定不再滿(mǎn)足疾病的診斷標(biāo)準(zhǔn)，功能完整，沒(méi)

有或較少的焦慮和抑郁癥狀。

此外，絕大多數(shù)強(qiáng)迫癥患者存在焦慮、抑郁等相關(guān)情緒問(wèn)題，而且疾病對(duì)患者的生活質(zhì)量和社會(huì)功能

影響顯著，因此還常常評(píng)估抑郁焦慮的嚴(yán)重程度以及患者的社會(huì)功能。常用工具包括：焦慮自評(píng)量表

（Self-RatingAnxietyScale，SAS）和抑郁自評(píng)量表（Self-RatingDepressionScale，SDS），漢密爾

頓焦慮量表（HamiltonAnxietyScale,HAMA）和漢密爾頓抑郁量表（HamiltonDepressionScale，HAMD）

等。評(píng)價(jià)社會(huì)功能的為社會(huì)功能缺陷篩選量表（SocialDisabilityScreeningSchedule,SDSS)，評(píng)價(jià)生

活質(zhì)量的為簡(jiǎn)明生活質(zhì)量幸福與滿(mǎn)意度問(wèn)卷（QualityofLifeEnjoymentandSatisfactionQuestionnaire，

ShortForm，Q-LES-Q-SF）和SF-36健康調(diào)查量表（36-ItemShortFormHealthSurvey,SF-36）。

2.診斷評(píng)估

診斷標(biāo)準(zhǔn)包括ICD-10和DSM系統(tǒng)。其中ICD-10規(guī)定了病程標(biāo)準(zhǔn)（至少持續(xù)2周），而DSM-Ⅳ和DSM-5

中未強(qiáng)調(diào)病程標(biāo)準(zhǔn)，均采用描述性定義，而事實(shí)上這類(lèi)患者實(shí)際就診時(shí)癥狀往往至少持續(xù)存在數(shù)月甚至數(shù)

年之久。

在實(shí)際臨床診斷過(guò)程中需要強(qiáng)調(diào)的是：（1）強(qiáng)迫思維可以是突然出現(xiàn)的、非自我和意愿的，即存在思

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維屬性障礙；（2）思維的容可以達(dá)妄想的程度，但相對(duì)固定，不泛化；（3）患者可以無(wú)自知力；（4）強(qiáng)迫

思維和強(qiáng)迫行為可以同時(shí)存在，也可以只有其中之一；（5）患者因強(qiáng)迫癥狀而導(dǎo)致顯著的痛苦或社會(huì)功能

與生活質(zhì)量受到顯著影響；（6）注意與其他強(qiáng)迫相關(guān)障礙（如軀體變形障礙、拔毛癥等）、其他精神障礙（如

抽動(dòng)障礙、抑郁癥、焦慮障礙、精神分裂癥、精神活性物質(zhì)使用障礙等）的共病與鑒別，以及與軀體疾病

或藥物所致強(qiáng)迫癥狀的鑒別。

診斷評(píng)估工具因配套的診斷系統(tǒng)不同而有所差異。目前常用的有與DSM-Ⅳ-TR配套的DSM-Ⅳ-TR軸Ⅰ

障礙用臨床定式檢查（StructuredClinicalInterviewforDSM-ⅣAxisⅠDisorders，SCID-Ⅰ）患者

版，與ICD-10和DSM-Ⅳ-TR均能配套的復(fù)合性國(guó)際診斷交談檢查表（CompositeInternationalDiagnostic

Interview，CIDI）和神經(jīng)精神醫(yī)學(xué)臨床評(píng)定量表（ScheduleforClinicalAssessmentinNeuropsychiatry，

SCAN）。這些診斷工具均為定式訪談，費(fèi)時(shí)較長(zhǎng)，需經(jīng)過(guò)專(zhuān)門(mén)培訓(xùn)后才能使用，更多用于研究。簡(jiǎn)明國(guó)際神

經(jīng)精神訪談（Mini-InternationalNeuropsychiatricInterview，MINI）是一個(gè)簡(jiǎn)單有效且可靠的定式訪

談工具，H題組為強(qiáng)迫癥診斷模塊，第一個(gè)問(wèn)題為排除診斷的篩查問(wèn)題。MINI的信度和效度良好，訪談過(guò)

程簡(jiǎn)短，更易于在臨床實(shí)踐中推廣。DSM-5頒布后，MINI進(jìn)行了相應(yīng)的更新（MINI7.0版），但目前中文

版只有MINI5.0。

DSM-5中強(qiáng)迫癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)發(fā)生了如下變化：（1）首先診斷條目中調(diào)整了一些關(guān)鍵性描述，將"突如其

來(lái)的念頭、沖動(dòng)（impulse）"改為"強(qiáng)烈要求、沖動(dòng)（urge）"，以區(qū)別于沖動(dòng)控制障礙；將"不恰當(dāng)

（inappropriate）"改為"不必要（unwanted）"，因?yàn)樵谝环N文化背景被認(rèn)為是不恰當(dāng)（inappropriate）

的表現(xiàn)，可能在另一種文化背景下是恰當(dāng)?shù)?。?）不再要求需判斷患者的強(qiáng)迫表現(xiàn)為"過(guò)度"還是"不合理"，

這個(gè)信息將通過(guò)評(píng)估患者的自知力程度來(lái)收集。（3）最具有臨床意義的2處改變?yōu)樵黾恿俗灾统閯?dòng)相

關(guān)的判斷標(biāo)準(zhǔn)，這2條對(duì)治療有重要影響。在DSM-Ⅳ中，經(jīng)常不清楚應(yīng)將自知力差的患者分類(lèi)為強(qiáng)迫癥還

是精神病性障礙，而在DSM-5中強(qiáng)迫癥患者自知力的判斷擴(kuò)大到更寬的自知力評(píng)估圍，甚至包括強(qiáng)迫癥妄

想性觀念，這在之前則要求診斷為精神病性障礙。按照DSM-5中的診斷標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)生必須判斷患者自知力為

好、差或者為缺乏自知力／伴有妄想觀念。然而，自知力是一個(gè)多維度概念，在對(duì)強(qiáng)迫癥患者的研究顯示，

2%～4％的患者缺乏自知力，而且自知力差的患者往往病情更重且更多與抑郁障礙共病、病程更長(zhǎng)、對(duì)心理

治療和藥物治療的效果更差。此外，流行病學(xué)研究顯示，強(qiáng)迫癥共患抽動(dòng)穢語(yǔ)綜合征、抽動(dòng)障礙的概率較

高，而且伴發(fā)的抽動(dòng)障礙對(duì)患者的藥物治療有明顯影響，伴有抽動(dòng)的兒童和強(qiáng)迫癥患者經(jīng)SSRIs治療

后效果較差。因此評(píng)估強(qiáng)迫癥患者的自知力水平、是否伴有抽動(dòng)，對(duì)于患者治療策略的選擇有重要意義。

3.兒童強(qiáng)迫癥的臨床特征與評(píng)估

兒童青少年是強(qiáng)迫癥的高發(fā)人，兒童強(qiáng)迫癥患者臨床表現(xiàn)具有年齡特性，如兒童強(qiáng)迫癥中強(qiáng)迫檢查

發(fā)生率高于對(duì)稱(chēng)和清潔，攻擊／傷害的強(qiáng)迫思維發(fā)生率比高，如對(duì)災(zāi)難性事件的恐懼，或擔(dān)心自己或

父母死亡或疾病，這與兒童的發(fā)展水平和需求相關(guān)。強(qiáng)迫性的囤積也較常見(jiàn)于兒童。兒童強(qiáng)迫癥患者的強(qiáng)

迫思維和行為也具有年齡特點(diǎn)。

強(qiáng)迫思維：兒童強(qiáng)迫癥患者表現(xiàn)出同相似的強(qiáng)迫思維。一般情況下，兒童強(qiáng)迫行為和沖動(dòng)明顯而

強(qiáng)迫觀念并不突出。但是，在兒童正常發(fā)育階段也會(huì)出現(xiàn)一些強(qiáng)迫現(xiàn)象，如不可克制地去碰觸周?chē)囊恍?/p>

東西，走路遇到路面有裂縫時(shí)不自主地跳過(guò)去或總重復(fù)唱一首歌詞，上床脫衣服時(shí)總有拍胸捶腿等習(xí)慣性

動(dòng)作，然而其對(duì)這些動(dòng)作沒(méi)有痛苦感，也不影響孩子的日常生活，更不會(huì)因?yàn)椴豢煽酥贫a(chǎn)生焦慮，并且

隨著時(shí)間的推移會(huì)自然消失，故稱(chēng)為正常的一過(guò)性強(qiáng)迫現(xiàn)象或稱(chēng)為亞臨床強(qiáng)迫現(xiàn)象。

強(qiáng)迫行為：兒童強(qiáng)迫癥患者通常與的強(qiáng)迫行為相似，但是，如不讓患者重復(fù)這些動(dòng)作，其會(huì)感到

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焦慮不安，甚至發(fā)脾氣。如果讓其反復(fù)進(jìn)行這些動(dòng)作，兒童患者并不像成年患者那樣有明顯的心矛盾和焦

慮不安。一般來(lái)說(shuō)，兒童對(duì)自己的強(qiáng)迫行為并不感到苦惱和傷心，只不過(guò)是刻板地重復(fù)這些行為而已。嚴(yán)

重時(shí)會(huì)影響到患兒睡眠、社會(huì)交往、學(xué)習(xí)效率、飲食等多個(gè)方面。

在兒童強(qiáng)迫癥中，較為特殊的強(qiáng)迫癥狀表現(xiàn)為替代性強(qiáng)迫行為和感應(yīng)性強(qiáng)迫行為。（1）替代性強(qiáng)迫行

為：兒童不但自己有強(qiáng)迫行為，還要求其父母或其他關(guān)系密切的親屬來(lái)完成他／她的強(qiáng)迫行為。如反復(fù)地

檢查、重復(fù)地洗滌等。有些年齡較低兒童自己強(qiáng)迫檢查并不嚴(yán)重，而代之讓父母或祖父母強(qiáng)迫地重復(fù)他/

她想強(qiáng)迫的容，甚至總盯著或看著別人來(lái)完成強(qiáng)迫行為。（2）感應(yīng)性強(qiáng)迫行為：有些兒童的強(qiáng)迫行為具有

家庭感應(yīng)性，有些父親或母親和孩子出現(xiàn)同樣的強(qiáng)迫行為。這些多見(jiàn)于強(qiáng)迫檢查、強(qiáng)迫性?xún)x式動(dòng)作、強(qiáng)迫

性洗滌等，主要見(jiàn)于過(guò)度依戀或過(guò)度溺愛(ài)的親子關(guān)系家庭，獨(dú)生子較多見(jiàn)。如有些照料者（單親母親或祖

母較多見(jiàn)）不能與兒童正常地分離，仍同床、同被。

由于兒童精神疾病的復(fù)雜性，許多孤獨(dú)譜系障礙的重復(fù)刻板行為、抽動(dòng)障礙的重復(fù)和強(qiáng)迫行為、兒童

精神分裂癥的怪異強(qiáng)迫思維和行為都增加了診斷和治療的復(fù)雜性。因此，應(yīng)認(rèn)真和全面地進(jìn)行收集病史、

精神檢查、體格檢查和必要的實(shí)驗(yàn)室檢查，以及評(píng)估量表進(jìn)行量化評(píng)估。常用的篩查量表為兒童版Y-BOCS

（Children'sYale-BrownObsessive-CompulsiveScale，CY-BOCS），該量表是年齡向下延伸的版

Y-BOCS（適用年齡圍8~17歲），為臨床醫(yī)生用評(píng)定量表，對(duì)兒童強(qiáng)迫癥狀及嚴(yán)重程度進(jìn)行半結(jié)構(gòu)化評(píng)估。

治療

一、治療目標(biāo)和原則

強(qiáng)迫癥的治療目標(biāo)是：強(qiáng)迫癥狀顯著減輕，社會(huì)功能基本恢復(fù)，能夠有效地應(yīng)對(duì)壓力和減少?gòu)?fù)發(fā)。強(qiáng)

迫癥狀減輕至對(duì)社會(huì)功能和生活質(zhì)量影響較小，如強(qiáng)迫癥狀中尤其是強(qiáng)迫動(dòng)作，患者每天花費(fèi)的時(shí)間少于

1h；強(qiáng)迫癥狀伴隨的焦慮在可以耐受的圍或幾乎沒(méi)有焦慮；能夠帶著"不確定感"生活；強(qiáng)迫癥對(duì)日常生活

的影響很小或幾乎不造成痛苦；患者能夠應(yīng)對(duì)壓力，防止癥狀有較大的波動(dòng)。對(duì)于難治性強(qiáng)迫癥患者，應(yīng)

最大限度減少癥狀的頻率和程度，盡可能讓患者接受帶著癥狀生活，盡量減少疾病對(duì)生活質(zhì)量和社會(huì)功能

的影響，讓患者愿意接受持續(xù)治療。

治療原則包括：（1）建立有效的醫(yī)患治療聯(lián)盟：強(qiáng)迫癥是一種需要藥物和心理協(xié)同治療并長(zhǎng)期治療的

疾病，治療過(guò)程包括急性期和維持期治療，對(duì)患者治療的依從性要求高。因此要保證治療計(jì)劃的實(shí)施，建

立良好的醫(yī)患治療同盟是基礎(chǔ)。（2）定期隨訪和評(píng)估：包括定期的全面精神狀況檢查，強(qiáng)迫癥與共病的進(jìn)

展與嚴(yán)重度，患者安全性的風(fēng)險(xiǎn)度，疾病對(duì)患者功能和生活質(zhì)量的影響，治療的效應(yīng)、不良反應(yīng)及治療依

從性，治療環(huán)境是否符合目前病情的嚴(yán)重程度，患者生存環(huán)境中的應(yīng)激因素尤其是與強(qiáng)迫癥狀相關(guān)的應(yīng)激

因素，患者的壓力應(yīng)對(duì)方式等。（3）多種方法綜合治療：藥物治療和心理治療均是強(qiáng)迫癥的有效治療方法。

根據(jù)患者的臨床癥狀特點(diǎn)、疾病嚴(yán)重程度、是否共患其他精神或軀體疾病及接受相應(yīng)的治療、既往治療史、

心理治療方法的可及性、患者對(duì)治療的意愿和經(jīng)濟(jì)承受能力以及患者的治療現(xiàn)況等因素，為患者選擇適宜

的藥物治療、心理治療或者藥物聯(lián)合心理治療的策略。（4）個(gè)體化治療：根據(jù)患者的個(gè)體情況，如年齡、

性別、病程、癥狀特征、既往病史、心理社會(huì)因素等，決定制定個(gè)體化的治療方案。（5）多學(xué)科聯(lián)合制定

治療方案：對(duì)于共病患者、特殊人等患者，與其他相關(guān)專(zhuān)科醫(yī)師一起協(xié)調(diào)治療方案，提高治療的效果和

減少不良反應(yīng)的發(fā)生。（6）選擇適宜的治療環(huán)境。（7）選擇適宜的心理和（或）藥物治療方案，序貫治療。

選擇藥物應(yīng)從推薦的一線藥物足量足療程開(kāi)始，急性期治療10~12周，維持期治療1~2年。經(jīng)12周急性

期治療療效不佳者首先考慮增加藥物至最大治療劑量；仍無(wú)效者可考慮聯(lián)合增效劑、換藥治療或者選用其

他治療方法。對(duì)于使用高劑量藥物的患者，應(yīng)密切監(jiān)測(cè)包括5-HT綜合征在的不良反應(yīng)。老年體應(yīng)用藥物

治療開(kāi)始使用較低劑量的藥物和更為平緩的劑量增加過(guò)程是有益的，如經(jīng)過(guò)1個(gè)療程的治療無(wú)效，應(yīng)考慮

增加藥物至最大治療劑量，如仍無(wú)效，再考慮進(jìn)行換藥；如果換藥后足量足療程依然無(wú)效或者癥狀復(fù)雜的

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患者如伴有嚴(yán)重的抑郁癥狀或者其他精神癥狀，建議聯(lián)合治療。（8）關(guān)注治療的依從性。

二、藥物治療

藥物治療和心理治療均是強(qiáng)迫癥的有效治療方法。病情較重，伴有軀體疾病或其他精神疾病，先前對(duì)

藥物治療反應(yīng)良好，不能配合心理治療或者無(wú)法獲得心理治療，愿意采用并且可以獲得藥物治療的患者，

可根據(jù)證據(jù)標(biāo)準(zhǔn)及推薦標(biāo)準(zhǔn)，權(quán)衡藥物療效和安全性，推薦適宜的治療藥物。

1.治療藥物

一線治療藥物：SSRIs，如舍曲林、氟西汀、氟伏沙明和帕羅西汀（1/A）。二線治療藥物：三環(huán)類(lèi)藥物

氯米帕明（1/A）、SSRIs藥物西酞普蘭（2/B）和艾司西酞普蘭（1/A）。三線以及增效治療藥物：第2代抗

精神病藥是最常用且增效作用確切的藥物。利培酮（0.5~6.0mg/d，1/A）、阿立哌唑（5~20mg/d，1/A）、

氟哌啶醇（2~10mg/d，1/B）、奧氮平（2.5~10.0mg/d,1/C）、喹硫平（150~450mg/d，1/C）、齊拉西

酮（3/C）和帕利哌酮（2/D）。有研究顯示，抗精神病藥可誘發(fā)強(qiáng)迫癥，其中關(guān)于氯氮平的研究較多，氯氮

平誘發(fā)強(qiáng)迫癥狀的風(fēng)險(xiǎn)與劑量相關(guān)，因此不推薦氯氮平增效治療強(qiáng)迫癥（1/D）。另有奧氮平、阿立哌唑、

帕利哌酮、利培酮和喹硫平誘發(fā)強(qiáng)迫癥狀的案例報(bào)道?？咕癫∷幵鲂е委熎陂g，應(yīng)監(jiān)測(cè)抗精神病藥所致

的不良反應(yīng)，以及增效治療期間潛在的藥物相互作用。

其他精神類(lèi)藥物：較多研究中評(píng)價(jià)了其他精神類(lèi)藥物增效治療強(qiáng)迫癥的效果，包括SNRIs類(lèi)文拉法辛

（2/B）或度洛西汀（3/C）、米氮平（2/B）、抗癡呆藥美金剛（2/B）、曲唑酮（2/C）、圣約翰草（2/C）、丁

螺環(huán)酮（2/C）、拉莫三嗪（2/C）、托吡酯（2/C）、（3/C）和碳酸鋰（2/D）。其中美金剛在2014

年加拿大強(qiáng)迫癥臨床指南中作為二線增效劑推薦。

其他增效藥物：包括吲哚洛爾（2/B）、5-HT3受體拮抗劑恩丹西酮（2/B）、格拉司瓊（2/B）、普瑞巴

林（3/C）、利魯唑（3/C）、嗎啡（3/C）、D-環(huán)絲氨酸（3/C）、肌醇（3/C）。這些增效治療藥物還需要大樣

本研究對(duì)其療效進(jìn)行驗(yàn)證。

2.藥物治療過(guò)程

強(qiáng)迫癥的藥物治療包括急性期和維持期治療。

急性期：治療目標(biāo)：防止和處理意外，降低強(qiáng)迫思維和強(qiáng)迫行為及相關(guān)癥狀，如強(qiáng)迫情緒，焦慮、抑

郁及恐懼的嚴(yán)重程度；了解可能的誘發(fā)因素，如患者的個(gè)體素質(zhì)或環(huán)境應(yīng)激；幫助患者找出誘發(fā)疾病及可

能惡化病情的環(huán)境應(yīng)激，為患者提供環(huán)境應(yīng)激應(yīng)對(duì)技能的支持；監(jiān)測(cè)病情變化和潛在的藥物不良反應(yīng)，調(diào)

整治療，提高療效和降低不良反應(yīng)的發(fā)生；制定急性期和長(zhǎng)期（預(yù)防復(fù)發(fā)）的治療計(jì)劃；盡可能提高患者

的生活質(zhì)量和社會(huì)功能（包括家庭、社會(huì)、就業(yè)／學(xué)業(yè)、個(gè)人休閑娛樂(lè)）；進(jìn)行患者及家庭教育，使患者或

家庭了解疾病特點(diǎn)和治療經(jīng)過(guò)，提高治療依從性。

急性期藥物治療選擇：應(yīng)當(dāng)選擇一種一線治療藥物，盡早開(kāi)始治療，足量藥物治療10~12周?，F(xiàn)有研

究證據(jù)支持一線治療藥物（SSRIs藥物）的總體療效相似，沒(méi)有證據(jù)支持某一種SSRIs的療效優(yōu)于其他的

SSRIs，但不同的患者可能對(duì)藥物的反應(yīng)有較大的個(gè)體差異。目前尚無(wú)法根據(jù)患者的人口學(xué)特征或臨床特征

來(lái)精確預(yù)測(cè)患者對(duì)藥物的反應(yīng)，而主要是依據(jù)藥物潛在的不良反應(yīng)，患者對(duì)某些不良反應(yīng)的態(tài)度和接受性，

藥物潛在的相互作用風(fēng)險(xiǎn)，患者或其親屬既往對(duì)治療的反應(yīng)，以及患者是否伴有軀體疾病和接受治療軀體

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疾病的藥物，選擇適宜的強(qiáng)迫癥起始治療藥物。

藥物起始劑量和治療劑量：臨床上，通常采用藥品說(shuō)明書(shū)提供的藥物治療劑量圍（見(jiàn)表2）。但是患者

對(duì)藥物反應(yīng)具有較大個(gè)體差異，因此起始劑量、劑量滴定速度和治療劑量因人而異。

開(kāi)始藥物治療后，應(yīng)當(dāng)制定患者在急性期治療的訪視頻度，以監(jiān)測(cè)患者對(duì)治療的反應(yīng)，采取個(gè)體化的

劑量滴定策略，系統(tǒng)評(píng)估患者的癥狀嚴(yán)重程度、是否伴有軀體疾病、有無(wú)自殺風(fēng)險(xiǎn)及潛在的不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)，

確定患者的隨訪頻率。

藥物治療初期，一些敏感個(gè)體可能會(huì)出現(xiàn)一些不良反應(yīng)，主要表現(xiàn)為消化道癥狀，如惡心、嘔吐、食

欲減退，或者中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，如焦慮、失眠。對(duì)于伴有焦慮癥狀的患者和對(duì)藥物不良反應(yīng)過(guò)度擔(dān)心以

及老年患者，需要降低藥物的起始劑量（如常規(guī)起始劑量的1/2），在系統(tǒng)評(píng)估基礎(chǔ)上，更緩慢地滴定劑量，

以減少治療早期的不良反應(yīng)。通常藥物劑量滴定時(shí)間持續(xù)2~4周。強(qiáng)迫癥藥物治療的療效與劑量相關(guān)，患

者往往需要較高的治療劑量（常高于藥物治療抑郁障礙或其他焦慮障礙所用劑量）并持續(xù)治療足夠時(shí)間，

可獲得顯著療效。應(yīng)當(dāng)密切監(jiān)測(cè)患者的不良反應(yīng)，權(quán)衡獲益和安全性風(fēng)險(xiǎn)后，選擇適宜治療劑量。

起效時(shí)間和治療時(shí)間：治療強(qiáng)迫癥藥物的起效時(shí)間一般在治療后的4~6周，有些甚至需要10～12周

才起效，持續(xù)治療1年后病情仍然持續(xù)改善。提高藥物起效速度的策略如快速滴定加快起效或者聯(lián)合治療

加快起效。但需要在評(píng)估的基礎(chǔ)上，平衡療效和安全性選擇適宜的方法。目前尚未確定SSRIs治療強(qiáng)迫癥

的療效預(yù)測(cè)因素。因此，強(qiáng)迫癥患者急性期應(yīng)當(dāng)足量治療12周以評(píng)價(jià)藥物的療效。

維持期治療：急性期治療有效的患者，建議至少維持治療1~2年，以預(yù)防復(fù)發(fā)和使病情進(jìn)一步改善。

維持期保持與急性期同樣的藥物治療劑量。

治療目標(biāo)：（1）延用急性期治療藥物及治療劑量繼續(xù)治療，使癥狀進(jìn)一步緩解，并防止已緩解的癥狀

波動(dòng)和惡化。（2）幫助患者找出誘發(fā)疾病及可能惡化病情的環(huán)境應(yīng)激，為患者提供環(huán)境應(yīng)激應(yīng)對(duì)技能的支

持，降低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。（3）監(jiān)測(cè)藥物不良反應(yīng)（如5-HT綜合征、心血管系統(tǒng)不良反應(yīng)、性功能障礙、體重增

加、心肝腎功能損害等），權(quán)衡療效與不良反應(yīng)調(diào)整藥物劑量，提高治療依從性。（4）促進(jìn)患者的生活質(zhì)量

及社會(huì)功能持續(xù)改善，促進(jìn)全面康復(fù)。

停藥策略：經(jīng)過(guò)長(zhǎng)期維持治療病情保持痊愈的患者，停藥后仍然有很高的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)（24%～89%），應(yīng)

當(dāng)謹(jǐn)慎考慮停藥。SSRIs和氯米帕明為非成癮物，但突然停藥或減量過(guò)快，可能會(huì)發(fā)生停藥反應(yīng)。需

要停藥的患者，應(yīng)當(dāng)仔細(xì)評(píng)估停藥時(shí)機(jī)，并在密切監(jiān)測(cè)癥狀波動(dòng)和停藥反應(yīng)的基礎(chǔ)上，采取逐漸減量的策

略，如每1~2個(gè)月減掉藥物治療劑量的10%～25%。如果監(jiān)測(cè)到癥狀波動(dòng)，加至原來(lái)治療劑量，延長(zhǎng)維持

治療時(shí)間。如果出現(xiàn)停藥反應(yīng)，加量至前一個(gè)劑量圍，延療時(shí)間。再次減量時(shí)，以更緩慢的速度，逐漸減

量直至停藥。有研究證據(jù)支持，停止SSRIs治療后，可以換為認(rèn)知行為治療（cognitivebehavioraltherapy，

CBT）進(jìn)行長(zhǎng)期治療，可進(jìn)一步降低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。終止治療前，需要考慮疾病嚴(yán)重程度、病程、既往發(fā)作次數(shù)、

既往停藥后的復(fù)發(fā)情況、是否還有殘留癥狀以及目前的心理社會(huì)應(yīng)激等。

更換治療：接受藥物治療的患者，經(jīng)過(guò)12周足量藥物治療（最大可耐受劑量治療至少6周），無(wú)效或

療效不滿(mǎn)意，經(jīng)醫(yī)生系統(tǒng)評(píng)估，排除醫(yī)患聯(lián)盟問(wèn)題、共患疾病的影響（如驚恐障礙、抑郁障礙、物質(zhì)相關(guān)

及成癮障礙、人格障礙等）、患者依從性不佳、存在心理社會(huì)應(yīng)激等因素的影響后，需要權(quán)衡療效和安全性，

為患者選擇適宜的更換治療方案?？赡苡绊懰幬锆熜У囊蛩兀ɑ颊叩闹委熢竿鸵缽闹委煹哪芰?、強(qiáng)

迫癥狀的特點(diǎn)及嚴(yán)重程度、共患精神疾病或軀體疾病及其治療、有／無(wú)自殺風(fēng)險(xiǎn)、可能的藥物不良反應(yīng)、

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育齡女性或老年患者、患者既往治療史、社會(huì)心理應(yīng)激、患者對(duì)治療的接受性等。如果對(duì)初始治療部分有

效，首選抗精神病藥增效治療，尤其是第2代抗精神病藥。其次，根據(jù)心理治療的可及性，可以選擇聯(lián)合

一線或二線抗強(qiáng)迫藥物和心理治療，如CBT或含暴露反應(yīng)預(yù)防（exposure-respeprevention,ERP）的

CBT治療?；蛘呋颊邔?duì)初始SSRIs治療無(wú)反應(yīng)，可更換為另一種SSRIs、文拉法辛或米氮平足量治療。如果

上述更換治療仍無(wú)效，可以考慮聯(lián)合氯米帕明和SSRIs，或者聯(lián)合其他增效藥物。聯(lián)合氯米帕明和SSRIs，

需要密切監(jiān)測(cè)氯米帕明潛在的毒性反應(yīng)。上述治療仍無(wú)效的患者，參考難治性強(qiáng)迫癥治療策略。

常見(jiàn)不良反應(yīng)及處理：（1）中樞神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)：出現(xiàn)在治療早期或劑量滴定過(guò)程中，表現(xiàn)為疲倦、

頭痛、失眠、焦慮不安和肌陣攣等，多輕微，為自限性，繼續(xù)治療可逐漸減輕。通過(guò)減慢劑量滴定速度或

者必要時(shí)短期服用鎮(zhèn)靜催眠藥，如苯二氮?類(lèi)藥2~4周后，逐漸減量和停用苯二氮?類(lèi)藥。使用高劑量氯

米帕明可誘發(fā)癲癇發(fā)作，評(píng)估患者是否有其他誘發(fā)癲癇的病因，如果癥狀允許，可將藥物減量，必要時(shí)可

加用抗驚厥藥對(duì)癥處理。（2）胃腸道不良反應(yīng)：多發(fā)生在治療早期或劑量滴定過(guò)程中，多輕微，為自限性，

通常在繼續(xù)治療2周自行消失，小劑量起始治療可以減少消化道癥狀的風(fēng)險(xiǎn)。（3）心血管系統(tǒng)不良反應(yīng)：

多見(jiàn)于氯米帕明，表現(xiàn)為心律失?；蝮w位性低血壓。建議從小劑量起始，治療過(guò)程中監(jiān)測(cè)不良反應(yīng)，必要

時(shí)換藥。（4）抗膽堿能不良反應(yīng)：多見(jiàn)于高劑量氯米帕明治療的患者，或少數(shù)接受SSRIs治療的敏感患者。

表現(xiàn)為口干、便秘、排尿困難或視力模糊。小劑量起始，緩慢滴定劑量，可以避免或減少發(fā)生。（5）性功

能不良反應(yīng)：可發(fā)生在治療的各個(gè)時(shí)期，特別是長(zhǎng)期維持治療過(guò)程中，對(duì)患者治療依從性影響較大，目前

沒(méi)有有效的治療藥物。在保證療效的前提下可以減量藥物，保持最小有效劑量。如果患者病情不穩(wěn)定，建

議先觀察，待癥狀緩解后，再減量藥物；或者可推薦藥物假期（由于氟西汀半衰期較長(zhǎng)此方法不適用）；如

果對(duì)患者造成的痛苦較大，可以考慮換為另一種SSRIs；或者加用一種對(duì)性功能不良反應(yīng)較小的藥物，如

丁螺環(huán)酮或安非他酮。（6）多汗：部分患者可逐漸耐受，未減輕并且感覺(jué)難以忍受的患者，可加用小劑量

的抗膽堿能藥，如苯甲托平或加用米氮平等。

其他不良反應(yīng)及處理：（1)5-HT綜合征：是神經(jīng)系統(tǒng)5-HT功能亢進(jìn)引起的一組癥狀和體征，可危及

生命，多數(shù)因治療藥物、有意過(guò)量服藥或意外過(guò)量服藥的藥物相互作用所致。其主要表現(xiàn)為自主神經(jīng)功能

改變、精神狀態(tài)改變和神經(jīng)肌肉異常的臨床三聯(lián)征。5-HT綜合征的預(yù)防和早期識(shí)別十分重要。應(yīng)避免單胺

氧化酶抑制劑（monoamineoxidaseinhibitors，MAOIs）與SSRIs、SNRIs或三環(huán)類(lèi)抗抑郁藥（tricyclic

antidepressants,TCAs）聯(lián)合治療。治療包括去除誘發(fā)疾病的藥物，支持治療，使用苯二氮?類(lèi)藥（如地

西泮）控制躁動(dòng)。重度患者應(yīng)給予經(jīng)口氣管插管，神經(jīng)肌肉麻痹和化學(xué)鎮(zhèn)靜措施。

（2）撤藥綜合征：見(jiàn)于SSRIs或TCAs突然停藥或減藥過(guò)快，原因未明。相關(guān)危險(xiǎn)因素包括：患者的

應(yīng)激性事件、治療依從性差以及曾對(duì)其他藥物發(fā)生過(guò)停藥反應(yīng)，同時(shí)合并其他藥物治療以及酒精使用障礙

等。幾乎所有種類(lèi)的抗抑郁藥都有可能發(fā)生撤藥綜合征。撤藥反應(yīng)一般出現(xiàn)在停藥后的24~48h，通常在

停藥5d左右癥狀表現(xiàn)最嚴(yán)重，2~3周后緩解。臨床癥狀嚴(yán)重程度取決于之前的服藥劑量和服藥時(shí)間；大

劑量、長(zhǎng)期治療、半衰期短的藥物，更常發(fā)生撤藥反應(yīng)。SSRIs中氟西汀主要代產(chǎn)物去甲氟西汀的半衰期

較長(zhǎng)，撤藥反應(yīng)最少，帕羅西汀、氟伏沙明等的急性撤藥反應(yīng)較常見(jiàn)，且高于舍曲林、西酞普蘭或艾司西

酞普蘭。大多數(shù)患者癥狀表現(xiàn)為輕度，無(wú)需特殊治療，一般2~7d癥狀可自行消失，或者恢復(fù)原來(lái)的治療，

在2~3個(gè)月（不同藥物）更緩慢減藥。

（3）自殺：2004年美國(guó)食品藥品監(jiān)督管理局（FoodandDrugAdministration，F(xiàn)DA）簽署了一個(gè)黑

框警示，要求美國(guó)所有生產(chǎn)上市抗抑郁藥的廠商在藥物說(shuō)明書(shū)中加上黑框警示，即警告兒童和青少年抗抑

郁藥的使用與自殺意念和自殺行為的增加相關(guān)。2006年，又簽署了增加在18~24歲成年早期患者中使用

的黑框警示。對(duì)于這個(gè)黑框警示，確實(shí)有一些混淆因素影響了對(duì)自殺行為的薈萃分析計(jì)算，盡管如此，F(xiàn)DA

還是在2007年將抗抑郁藥致自殺風(fēng)險(xiǎn)升高警告的年齡上限提高至25歲，警示應(yīng)當(dāng)監(jiān)測(cè)自傷或自殺想法或

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行為風(fēng)險(xiǎn)，尤其是在治療初期以及增加用藥劑量期間。這些警示在公眾及媒體中引起了廣泛的關(guān)注，并導(dǎo)

致對(duì)抗抑郁藥尤其是SSRIs安全性及其合理應(yīng)用的諸多爭(zhēng)論及質(zhì)疑，特別是對(duì)于年輕患者。因此，在青少

年和年輕中使用SSRIs或氯米帕明時(shí)，對(duì)自殺的評(píng)估應(yīng)該貫穿于整個(gè)治療過(guò)程中。

（4）藥物過(guò)量的處置：強(qiáng)迫癥患者以SSRIs治療為主，SSRIs和SNRIs藥物過(guò)量相對(duì)較安全，高劑量

的文拉法辛可能會(huì)引起血壓升高，心血管毒性顯著大于SSRIs。氯米帕明過(guò)量毒性反應(yīng)較大，尤其是對(duì)老

人和兒童，主要表現(xiàn)為神經(jīng)系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)和外周抗膽堿能癥狀（阿托品中毒癥狀），可誘發(fā)癲癇發(fā)作，

嚴(yán)重過(guò)量時(shí)會(huì)出現(xiàn)呼吸抑制。藥物過(guò)量以預(yù)防為主，對(duì)于有自殺風(fēng)險(xiǎn)的患者，醫(yī)生應(yīng)限制每次處方量，按

時(shí)發(fā)放并監(jiān)督患者服用。處理方法包括支持療法和對(duì)癥療法。

（5）藥物相互作用：SSRIs與其他藥物間可能發(fā)生的藥物相互作用主要有兩種類(lèi)型。一種是競(jìng)爭(zhēng)與血

漿蛋白的結(jié)合，另一種是對(duì)細(xì)胞素P450（CYP）同工酶系統(tǒng)的抑制作用，強(qiáng)迫癥的治療中，后者可能

性更大。在選擇藥物時(shí)，仔細(xì)評(píng)估潛在的藥物相互作用風(fēng)險(xiǎn)，治療過(guò)程中密切監(jiān)測(cè)藥物的療效和不良反應(yīng)，

以降低藥物不良的相互作用風(fēng)險(xiǎn)。

3.心理治療（略）

4.物理治療

物理治療常用于強(qiáng)迫癥的增效治療。常用的治療包括：（1）重復(fù)經(jīng)顱磁刺激（repeatedtranscranial

magneticstimulation，rTMS）：是一種無(wú)創(chuàng)性的治療方法，低頻rTMS刺激輔助運(yùn)動(dòng)區(qū)及眶額皮質(zhì)能顯著

改善強(qiáng)迫癥狀，相對(duì)安全性較好，對(duì)正常的認(rèn)知功能、感知覺(jué)及分泌等均無(wú)明顯影響，主要風(fēng)險(xiǎn)是誘導(dǎo)癲

癇發(fā)生，尤其是高頻rTMS治療。（2）改良電休克治療（modifiedECT）：由于缺少隨機(jī)對(duì)照研究的循證證

據(jù)，關(guān)于ECT治療強(qiáng)迫癥是否有效目前仍存在較大爭(zhēng)論，對(duì)伴有嚴(yán)重抑郁癥狀、精神病性癥狀，或共病抽

動(dòng)穢語(yǔ)綜合征等其他精神障礙的強(qiáng)迫癥患者治療有效，常見(jiàn)不良反應(yīng)為認(rèn)知功能障礙和循環(huán)系統(tǒng)不良反應(yīng)。

前者通常在治療后6個(gè)月基本恢復(fù)。（3）腦深部電刺激（deepbrainstimulation，DBS）：2009年2月美

國(guó)FDA正式批準(zhǔn)DBS治療"慢性、嚴(yán)重的強(qiáng)迫癥"。多項(xiàng)研究證實(shí)DBS對(duì)難治性強(qiáng)迫癥存在確切療效。但該

治療為侵入性，需通過(guò)外科經(jīng)顱手術(shù)才能實(shí)現(xiàn)，且長(zhǎng)期療效存在爭(zhēng)議，我國(guó)尚未批準(zhǔn)精神疾病的神經(jīng)外科

治療方法，如果需要物理治療，建議嚴(yán)格遵守我國(guó)相關(guān)醫(yī)療和法律的規(guī)定。（4）迷走神經(jīng)刺激（vagusnerve

stimulatio，VNS）：有研究者嘗試應(yīng)用VNS治療強(qiáng)迫癥，由于循證證據(jù)不足，VNS的作用機(jī)制及療效目前

尚無(wú)定論，該療法目前僅能作為強(qiáng)迫癥治療的輔助療法，或?qū)τ诏熜Р患颜叩奶剿餍灾委煛?/p>

5.治療流程

（1）治療選擇

CBT和SSRIs是目前治療強(qiáng)迫癥的一線治療，推薦用于初始治療?；颊咝枰捎脝为?dú)的CBT或SSRIs

治療，還是聯(lián)合2種治療方式，取決于以下情況：（1）癥狀的嚴(yán)重程度；（2）是否伴發(fā)精神或軀體疾?。?/p>

（3）既往治療情況；（4）是否可獲得及時(shí)的CBT治療；（5）可供選擇的藥物治療；（6）患者個(gè)人對(duì)治療的

偏好。

單一CBT治療：可用于符合下述條件的患者：（1）癥狀較輕；（2）不伴發(fā)嚴(yán)重抑郁、焦慮；（3）患者

個(gè)人偏向不愿接受藥物治療或因軀體因素等原因無(wú)法采用藥物治療；（4）雖然癥狀嚴(yán)重但患者治療依從性

高，能規(guī)律完成家庭作業(yè)。

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單一SSRIs治療：可用于符合下述條件的患者：既往藥物效果良好，或患者個(gè)人偏好愿意接受藥物單

獨(dú)治療。

聯(lián)合CBT和SSRIs治療：臨床證據(jù)顯示，SSRIs聯(lián)合CBT治療對(duì)一部分患者的療效優(yōu)于單一治療。這

類(lèi)患者可能具有下述特征：?jiǎn)我恢委熜Ч患眩膊】杀籗SRIs有效治療的精神疾病，患者希望縮短SSRIs

治療療程等。有研究顯示，CBT治療可以延遲或減少SSRIs治療停藥后疾病的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。聯(lián)合治療也可用

于癥狀嚴(yán)重的強(qiáng)迫癥患者，因?yàn)樗幬锟梢杂行p輕癥狀的嚴(yán)重程度，幫助患者進(jìn)行CBT治療。

（2）增效治療

對(duì)于初始治療部分有效的患者，優(yōu)先選擇增效治療而非換用其他治療。臨床證據(jù)顯示，可使用包括利

培酮、阿立哌唑、氟哌啶醇、奧氮平、喹硫平等抗精神病藥作為SSRIs治療的增效藥。對(duì)一種抗精神病藥

增效治療無(wú)效的患者可能對(duì)另一種藥物有效。需要注意部分增效藥本身有導(dǎo)致或加重強(qiáng)迫癥狀的風(fēng)險(xiǎn)，如

奧氮平、阿立哌唑、喹硫平、利培酮等。

有臨床證據(jù)支持CBT（尤其是ERP）對(duì)SSRIs治療有增效作用，或者SSRIs對(duì)CBT治療有增效作用。另

有一些研究顯示，SSRIs和CBT聯(lián)合治療沒(méi)有額外的益處。有研究顯示，在ERP治療中添加認(rèn)知技術(shù)有助

于增效，但是仍需更多的研究支持。有研究提示，D-環(huán)絲氨酸可作為ERP治療的增效劑，但目前結(jié)論仍存

在較多不一致，尚需進(jìn)一步驗(yàn)證。

強(qiáng)迫癥治療流程

CBT為認(rèn)知行為治療；ERP為暴露反應(yīng)預(yù)防；SSRIs為選擇性5-羥胺再攝取抑制劑

經(jīng)SSRIs初始治療無(wú)效的患者，循證證據(jù)和專(zhuān)家意見(jiàn)均支持換用不同的SSRIs治療。但目前預(yù)測(cè)患者

對(duì)新SSRIs治療有效率的證據(jù)尚不足。臨床經(jīng)驗(yàn)顯示，第2種SSRIs治療的有效率約為50%，而且該有效

率會(huì)隨著失敗治療經(jīng)驗(yàn)的增加而降低。

如果上述治療策略均無(wú)效，可以考慮加用其他增效藥，如氯米帕明。有臨床案例或小樣本研究提示，

其他精神類(lèi)藥物具有增效作用，包括：文拉法辛、度洛西汀、米氮平、美金剛、曲唑酮、圣約翰草、丁螺

環(huán)酮、拉莫三嗪、托吡酯、。而鋰鹽、丁螺環(huán)酮、利魯唑等有增效作用，但仍需更多的臨床研究

證實(shí)確切的增效作用。

還有一些非精神類(lèi)藥物，包括：吲哚洛爾、恩丹西酮、格拉司瓊、普瑞巴林、利魯唑、嗎啡、D-環(huán)絲

氨酸、肌醇等，這些增效治療藥物還需要大樣本研究對(duì)其療效進(jìn)行驗(yàn)證。

（3）其他增效治療策略

在一線、二線和增效治療均無(wú)效的情況下，可以考慮使用物理治療，但療效尚不確切，使用時(shí)需注意

權(quán)衡治療風(fēng)險(xiǎn)與獲益。如使用ECT治療強(qiáng)迫癥的證據(jù)僅限于案例報(bào)道，療效并不確切，除此之外，ECT尚

存在麻醉風(fēng)險(xiǎn)及諸如記憶損害的不良反應(yīng)。因此不建議將ECT用于治療強(qiáng)迫癥，僅當(dāng)患者合并患有ECT可

治療的疾病，如抑郁發(fā)作、躁狂發(fā)作等疾病時(shí)方才使用。rTMS不良反應(yīng)少，但其療效亦不明確。

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DBS是可逆的神經(jīng)外科干預(yù)手段，對(duì)病情嚴(yán)重高度難治性的強(qiáng)迫癥患者有一定療效，但也有潛在的不

良反應(yīng)。雖然案例報(bào)道和非盲法研究中顯示腦局部毀損術(shù)對(duì)難治性強(qiáng)迫癥有一定療效，但潛在的不良反應(yīng)

較多，從人格改變、癲癇、腦積水到短暫躁狂癥和泌尿功能障礙等，且損傷性手術(shù)造成的結(jié)果為不可逆性

的，因此不推薦使用。實(shí)施任何神經(jīng)外科干預(yù)手段，均需要嚴(yán)格遵守我國(guó)相關(guān)醫(yī)療和法律的規(guī)定。

6.特殊人

兒童青少年：FDA批準(zhǔn)可以用于治療兒童強(qiáng)迫癥藥物（排序按照FDA批準(zhǔn)強(qiáng)迫癥適應(yīng)證的時(shí)間順序）：

舍曲林（≥6歲）、氟西?。ā?歲）、氟伏沙明（≥8歲）和氯米帕明（≥10歲）。CFDA批準(zhǔn)的包括：舍曲

林（≥6歲）、氟伏沙明（除強(qiáng)迫癥外不應(yīng)用于18歲以下的兒童少年）和氯米帕明（5歲以下兒童無(wú)相關(guān)資

料）。

妊娠哺期女性：醫(yī)生應(yīng)了解常用精神藥物的生殖安全性，在治療時(shí)綜合考慮，既要考慮強(qiáng)迫癥對(duì)母

親、胎兒、家庭的影響，又要評(píng)價(jià)藥物對(duì)胎兒、母親的潛在影響。任何一種抗抑郁藥都會(huì)很快通過(guò)胎盤(pán)，

并對(duì)胎兒產(chǎn)生影響，因此在美國(guó)沒(méi)有一種抗抑郁藥通過(guò)FDA的批準(zhǔn)可用于孕婦?？箯?qiáng)迫癥的藥對(duì)胎兒的影

響首先是這些藥物可能導(dǎo)致的胎兒器官畸形和發(fā)育畸形。目前我國(guó)在臨床上常用的抗強(qiáng)迫癥的藥絕大多數(shù)

是C類(lèi)，即目前尚未發(fā)現(xiàn)抗抑郁藥與胎兒畸形有明確相關(guān)的證據(jù)。

老年患者：老年患者對(duì)鎮(zhèn)靜、心血管系統(tǒng)、自主神經(jīng)系統(tǒng)和體重增加這些不良反應(yīng)較敏感，可選擇心

理治療，如ERP效果較明顯。藥物治療需要考慮的因素包括：藥物的抗膽堿能敏感性、直立性低血壓的風(fēng)

險(xiǎn)和心電圖改變。SSRIs是一線治療藥物，醫(yī)生需要根據(jù)軀體情況選擇藥物類(lèi)型和調(diào)整藥物劑量。氯米帕

明因其不良反應(yīng)而在老年人的應(yīng)用中受到限制。使用藥物治療的一般規(guī)則是起始劑量通常是劑量的1/2

（甚至更低），并以較慢的速度增加藥物劑量。SSRIs可能會(huì)惡化帕金森病的運(yùn)動(dòng)癥狀（主要是錐體外系綜

合征）和非運(yùn)動(dòng)癥狀（如焦慮、失眠）；還要關(guān)注心動(dòng)過(guò)緩、高血壓、低鈉血癥、出血與皮下瘀斑（可能影

響血小板聚集）、惡心、腹瀉、便秘、排尿改變；高劑量的西酞普蘭和艾司西酞普蘭可能導(dǎo)致QT間期延長(zhǎng)。

老齡伴隨的血流灌注、結(jié)構(gòu)成分、肝臟代、蛋白結(jié)合以及腎臟功能的變化，可能影響藥物的吸收、游

離藥物血漿濃度、脂溶物分布容積（導(dǎo)致半衰期增加）以及腎清除率，臨床上應(yīng)注意。因軀體疾病治

療，多種藥物相互作用風(fēng)險(xiǎn)增加；舍曲林因與其他藥物間相互作用風(fēng)險(xiǎn)較低，可優(yōu)先考慮。有病例報(bào)道伴

有抑郁癥狀或共患抑郁障礙的強(qiáng)迫癥患者使用電抽搐治療有效。

7.難治性強(qiáng)迫癥

難治性強(qiáng)迫癥是指經(jīng)過(guò)至少3種足夠劑量和足夠療程的5-羥胺再攝取抑制劑（serotoninreuptake

inhibitors,SRIs；其中1種為氯米帕明，SRIs包括SSRIs和氯米帕明）治療，聯(lián)合至少2種第2代抗精

神病藥作為增效劑，并且在使用足夠劑量SRIs治療的同時(shí)進(jìn)行CBT治療3個(gè)月，以上所有治療中均無(wú)明顯

效果的患者。

對(duì)于難治性強(qiáng)迫癥患者，首先務(wù)必要重新確定診斷是否正確，評(píng)估影響治療的軀體疾病和精神障礙共

病狀況、患者對(duì)治療依從性如何、是否存在社會(huì)心理壓力、家庭成員對(duì)癥狀影響、藥物耐受性、是否足量

足療程、是否做過(guò)系統(tǒng)心理治療等。

推薦采用以下方案治療難治性強(qiáng)迫癥：換用高劑量SSRIs、嘗試其他新型藥物、聯(lián)合用藥、加強(qiáng)心理

治療。

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展望

強(qiáng)迫癥是一種不斷被認(rèn)識(shí)的精神疾病，其核心特征是持續(xù)的強(qiáng)迫思維和反復(fù)的強(qiáng)迫行為，伴有明顯焦

慮情緒。DSM-5中首次將以"持續(xù)性、侵入性、不必要的強(qiáng)迫思維、關(guān)注和反復(fù)的強(qiáng)迫行為"為臨床特征的

疾病列為一種獨(dú)立分類(lèi)的強(qiáng)迫及相關(guān)障礙，反映了近年來(lái)學(xué)術(shù)界對(duì)強(qiáng)迫癥疾病特征和臨床病理癥的理解及

認(rèn)識(shí)，同時(shí)也帶來(lái)很多質(zhì)疑，有待將來(lái)更多的基礎(chǔ)和臨床研究證據(jù)支持。其次隨著新技術(shù)的應(yīng)用和對(duì)強(qiáng)迫

癥治療的不斷探索研究，更有效的治療策略和手段也將不斷問(wèn)世。因此，相比于其他精神疾病，強(qiáng)迫癥診

療的證據(jù)還有待于進(jìn)一步積累，本《指南》中的一些診療建議也將具有一定的時(shí)間限制性，期待日后逐漸

的完善。

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