腹膜后靜脈及Retzius靜脈在脾腔分流聯(lián)合斷流術(shù)治療門靜

脈高壓癥的作用

6.1前言

腹膜后靜脈和Retzius靜脈曲張是門靜脈高壓癥患者門腔靜脈側(cè)支循環(huán)的重

要分支，對(duì)緩解門靜脈壓力具有一定的作用。由于位置深在，發(fā)生破裂出血的機(jī)

會(huì)較少，且基本不影響各種治療，在臨床上未受到重視。筆者近年來(lái)施行小口徑

近端脾腔靜脈分流聯(lián)合賁門周圍血管離斷術(shù)治療肝硬化門靜脈高壓癥，由于手術(shù)

本身需要離斷胰腺后段部分腹膜后曲張靜脈及Retzius靜脈，因此得以觀察到上

述靜脈對(duì)門靜脈壓力的影響，加深了對(duì)腹膜后靜脈在自然分流中的認(rèn)識(shí)，報(bào)告如

下。

6.2資料和方法

6.2.1研究對(duì)象

同3.2.1，該研究?jī)H限于行脾腔分流聯(lián)合賁門周圍血管離斷術(shù)的病例。

6.2.2手術(shù)方法

同3.2.4。

6.2.3門靜脈血流動(dòng)力學(xué)的監(jiān)測(cè)

同3.2.5，另外于從后腹膜游離胰體尾部前后，即斷流術(shù)完成后，分流術(shù)完

成前測(cè)定FPP。

6.2.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS13.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，以χ2檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，

以P<0.05作為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的標(biāo)準(zhǔn)。

1

6.3結(jié)果

6.3.1腹膜后靜脈及Retzius靜脈曲張的發(fā)生率

在聯(lián)合手術(shù)組135例患者中，腹膜后靜脈及Retzius靜脈曲張發(fā)生患者共92例，

占68.15％。根據(jù)術(shù)中所見，按照曲張靜脈的形態(tài)，將腹膜后曲張靜脈粗略分為3

型：I型表現(xiàn)為胰腺與后腹膜及腸系膜之間密布直徑<3mm的曼狀毛細(xì)血管叢，血

管間隙清楚，外觀略呈暗紅，無(wú)主干血管，此型最為多見，約占73.9％（68/92），

見圖6-1A。II型：表現(xiàn)為胰腺與后腹膜及腸系膜之間數(shù)支直徑>3mm的迂曲靜脈，

或腹膜后出現(xiàn)靜脈團(tuán)快，此型少見，占6.5%（6/92），見圖6-1B、C。III型：具

有I型和II型的特征，此占型19.9%（18/92），見圖6-1D。

圖6-1腹膜后及Reitius靜脈曲張示意圖I型：胰腺后緣可見直徑<3mm的毛細(xì)血管叢，

血管間隙清楚，外觀略暗紅（A）。II型：胰腺后緣可見數(shù)支直徑>3mm的迂曲靜脈（B）

或者粗大的曲張靜脈（C）；III型：腹膜后可見迂曲靜脈與毛細(xì)血管交織分布，具有I型和

II型的特征（D）。

6.3.2胰后Retzius靜脈對(duì)FPP的影響

表6-1兩組患者術(shù)中術(shù)中監(jiān)測(cè)FPP結(jié)果（cmH

2

O,x?s）

組別

曲張組(n=36)

無(wú)曲張組(n=24)

t值

P值

開腹后

37.5±1.5

37.1±3.0

0.6839

0.4968

脾切除后

31.1±3.0

32.0±1.8

0.9804

0.3286

斷流后

34.1±2.0

33.9±1.8

0.3856

0.7012

胰體尾游離后

36.5±2.11a

33.3±2.6

5.4461

<0.05

分流術(shù)后

32.0±1.8b

31.5±3.3c

0.6769

0.5011

2

如表6-1所述，根據(jù)術(shù)中對(duì)FPP的監(jiān)測(cè)結(jié)果，曲張靜脈組在胰體尾游離后，F(xiàn)PP

上升約2.4cmH

2

O，較游離前明顯升高（t=3.8235，P<0.05）。而無(wú)曲張靜脈組在

胰體尾游離后，F(xiàn)PP與游離前無(wú)明顯變化（t=1.1384，P＝0.2588）。組間比較，

靜脈曲張組壓力較無(wú)曲張組在胰體尾游離后FPP高約3.2cmH

2

O，差異具有顯著

性（t=5.4461，P<0.05）。與分流后比較，分流術(shù)后曲張靜脈組和和無(wú)曲張靜脈組

FPP均顯著下降（t=4.0543，P＝0.0002；t=2.5707，P＝0.0123），但組間比較，

FPP差別無(wú)顯著性差異（t=0.6769，P＝0.5011）。

6.4討論

6.4.1門脈高壓癥腹膜后側(cè)支循環(huán)及Retzius靜脈概述

正常情況下，門靜脈與腔靜脈系之間存在的多處吻合或交通支幾乎處于閉鎖

狀態(tài)。肝彌漫性纖維化及廣泛再生結(jié)節(jié)致內(nèi)臟血液不易或不能經(jīng)肝回流至心臟而

形成門脈高壓,繼之門靜脈與腔靜脈交通或者吻合支開放，擴(kuò)張，使經(jīng)門靜脈入

肝的部分內(nèi)臟血液回流至腔靜脈系統(tǒng)形成側(cè)支循環(huán)，以降低門靜脈壓力。由于門

靜脈系統(tǒng)缺少靜脈瓣，在壓力過(guò)高的情況下血流方向可出現(xiàn)逆流。門靜脈高壓癥

的側(cè)支循環(huán)系統(tǒng)主要有食管胃底靜脈，胃短靜脈，Sappy靜脈、直腸上靜脈及腹

膜后靜脈等。

Retzius靜脈叢是指腸系膜上、下靜脈的分支與腔靜脈的腰靜脈、膈下靜脈、

腎上腺靜脈、睪丸靜脈及下位肋靜脈的屬支構(gòu)成的側(cè)支吻合。正常人這些靜脈互

不交通，在門靜脈壓力增高時(shí)這些小靜脈逐漸擴(kuò)大，使部分門靜脈血回流至上、

下腔靜脈。主要引流腹膜后結(jié)構(gòu)如胰腺、十二直腸、升降結(jié)腸、脾及肝裸區(qū)等部

位。

6.4.2門靜脈高壓癥腹膜后側(cè)支循環(huán)及Retzius靜脈的變化

以往由于門靜脈造影檢查的有創(chuàng)性，人們對(duì)門靜脈高壓側(cè)支循環(huán)的認(rèn)識(shí)不

足。近年來(lái)由于醫(yī)學(xué)影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展，尤其是螺旋CT的廣泛應(yīng)用，使術(shù)前評(píng)

估門靜脈高壓時(shí)的側(cè)支循環(huán)情況成為可能，也增加了對(duì)腹膜后側(cè)支循環(huán)的認(rèn)識(shí)。

陸蓉等以16排CT研究52例肝硬化門靜脈高壓患者側(cè)支循環(huán)發(fā)現(xiàn)4例存在明顯

的腹膜后側(cè)支循環(huán)[170]。李康等以64排螺旋CT門靜脈系統(tǒng)成像發(fā)現(xiàn)50例患者

中有19例（38％）的患者腹膜后側(cè)支循環(huán)形成，部分靜脈呈條樣、叢狀擴(kuò)張[171]。

而許崇永的一組14例患者中共9例出現(xiàn)腹膜后靜脈曲張并側(cè)支循環(huán)形成[172]。吳

卓等采用三位動(dòng)態(tài)增強(qiáng)磁共振掃描發(fā)現(xiàn)118例肝硬化患者中有22例出現(xiàn)腹膜后

及腰靜脈交通支[173]。本組資料中發(fā)現(xiàn)胰后靜脈曲張比例為68.15％，較上述為高，

可能與手術(shù)直視下曲張靜脈更容易發(fā)現(xiàn)有關(guān)。但由于手術(shù)操作范圍僅限于胰體尾

及下腔靜脈表面，未探查更廣泛的部位，因此，腹膜后靜脈側(cè)支循環(huán)形成率可能

3

更高。

6.4.3腹膜后靜脈曲張的臨床意義

雖然腹膜后靜脈曲張的重要性性遠(yuǎn)不及食管胃底靜脈曲張，但近年來(lái)也有由

于腹膜后曲張靜脈破裂出血的報(bào)道。國(guó)內(nèi)楊中祥報(bào)道一例肝硬化患者以腹膜后大

出血致失學(xué)性休克為主要表現(xiàn)，該患者無(wú)嘔血黑便史[174]。SincosIRetal等報(bào)道

一例并回顧了以往文獻(xiàn)報(bào)道的34例腹膜后靜脈自發(fā)破裂患者的資料發(fā)現(xiàn)，35例

患者中34例為肝硬化患者，僅有1例是非肝硬化患者。患者主要表現(xiàn)為腹痛、

腹脹及低血壓，穿刺、血管造影、CT等對(duì)診斷均有幫助，但確診主要依靠剖腹

探查手術(shù)。28例患者接受手術(shù)，存活12例，死亡16例，而接受非手術(shù)治療的7

例患者全部死亡，總死亡率65.7%[175]。上述資料提示，雖然腹膜后曲張靜脈破

裂出血發(fā)生率很低，但肝硬化門靜脈高壓癥患者發(fā)生腹膜后靜脈自發(fā)性破裂出血

的可能性是存在的。對(duì)手術(shù)探查中未發(fā)現(xiàn)出血部位的患者，要查看腹膜后有無(wú)曲

張靜脈破裂出血。由于本病診斷困難，治療棘手，死亡率高，因此，提高對(duì)該病

的認(rèn)識(shí)是非常必要的。

6.4.4腹膜后靜脈側(cè)支循環(huán)形成的意義

同其它部位一樣，腹膜后靜脈側(cè)支循環(huán)形成的主要作用也是引流內(nèi)臟血流至

腔靜脈，然而，離斷腹膜后靜脈側(cè)支對(duì)FPP的影響鮮有報(bào)道。近端脾腎分流中，

由于脾靜脈與左腎靜脈位置靠近，僅游離部分胰尾即可直接吻合，對(duì)FPP的影響

有限，文獻(xiàn)中亦未見有游離胰尾前后監(jiān)測(cè)FPP的報(bào)道。而行近端脾腔分流術(shù)，需

要完全游離胰尾和部分胰體，游離胰后腹膜的范圍較廣泛，對(duì)FPP的影響較大。

本資料中我們發(fā)現(xiàn)，胰后靜脈明顯曲張的患者，在游離胰體尾后FPP由游離前的

（34.1±2.0）cmH

2

O上升至（36.5±2.11）cmH

2

O，平均升高2.4cmH

2

O，而無(wú)靜脈

曲張組僅有0.6cmH

2

O的微小變化。理論上，斷流術(shù)后FPP較脾切后有所升高，而

分流后由于部分血液順利回流，門靜脈系統(tǒng)血容量減少，F(xiàn)PP隨吻合口大小通常

有不同程度的下降。但筆者的研究觀察到，部分患者分流后FPP較斷流后升高，

與分流降壓的理論相矛盾，可能與被離斷的腹膜后靜脈及Retzius靜脈自然分流量

大于人工分流有關(guān)，導(dǎo)致FPP不降反升。而FPP的升高增加了肝臟灌注，有利于

肝功能的恢復(fù)。

與食管胃底靜脈曲張相比，腹膜后靜脈側(cè)支循環(huán)無(wú)重要的臨床意義，一般不

影響治療方案的選擇。在筆者的工作中發(fā)現(xiàn)，腹膜后側(cè)支循環(huán)中，胰體尾部與后

腹膜的交通支占其中的一小部分，但即使這一小部分，也可以影響FPP發(fā)生較大

的變化。上述結(jié)果提示在門靜脈高壓中，腹膜后交通支由于血管豐富，范圍廣，

所形成的自發(fā)分流在一定程度上可以緩解門靜脈高壓癥的發(fā)展。

由于近端脾腔分流手術(shù)本身需要離斷胰后段部分側(cè)支循環(huán)，可小幅升高

FPP，起到增加肝臟血流灌注的作用，但上升的壓力很快為分流所抵消，達(dá)到

4

“堵”“疏”“灌”的要求。由于腹膜后交通支自然分流對(duì)緩解門靜脈高壓有重要作

用，因此在術(shù)中應(yīng)盡可能保護(hù)曲張靜脈，避免過(guò)多不必要的側(cè)支血管離斷，再通

過(guò)控制分流口徑的大小，使FPP維持在合理的水平，達(dá)到既能降低門靜脈壓力，

避免壓力過(guò)高導(dǎo)致的術(shù)后再出血，又能維持門靜脈向肝血流灌注，延緩肝功能衰

竭的發(fā)生，促進(jìn)肝功能及患者的康復(fù)。

6.5結(jié)論

1）門靜脈高壓癥患者，腹膜后靜脈及Retzius靜脈曲張發(fā)生率在68.15％，

在門體自然分流中占有重要地位；

2）手術(shù)離斷曲張的胰背及下緣腹膜后靜脈及Retzius靜脈導(dǎo)致FPP升高，

在采用不需要離斷胰后腹膜后靜脈的術(shù)式時(shí)，應(yīng)盡量保持其完整性；

3）腹膜后靜脈及Retzius靜脈曲張有自發(fā)破裂出血的可能，臨床應(yīng)注意這種

罕見情況的發(fā)生。

5