藥歷(高血壓)

建立日期：20**年4月17日建立人：***

姓名***性別女出生日期1976年1月1日住院號(hào)0748211

住院時(shí)間20**年4月17日

籍貫***

家庭電話

手機(jī)號(hào)1********

身高(cm)

不良嗜好（煙、

酒、藥物依賴）

主訴和現(xiàn)病史：

172

民族漢族

出院時(shí)間20**年4月26日

工作單位****

聯(lián)系地址***

郵編1****

體重(kg)81

體重指數(shù)（或

體表面積）

27.3

無(wú)

患者***，女性，37歲，因"間斷頭暈10年，加重20天"于20**年4月17日入院。

近20天患者因工作勞累、情緒緊張出現(xiàn)頭暈，伴頭痛，程度較前加重，急診以"高

血壓"收入我科。病程中患者無(wú)發(fā)熱，無(wú)咳嗽、咯痰，偶有惡心、無(wú)嘔吐，無(wú)尿急、尿

痛，飲食尚可，睡眠欠佳，大便正常。

既往病史：

該患者中年女性，于10年前體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)高血壓。4年前，患者血壓控制欠佳，測(cè)血

壓偏高，在170-180/95-100mmHg間波動(dòng)，曾于我院門診就診后改為酒石酸美托洛爾片

25mg/次，日二次口服，聯(lián)用左旋氨氯地平片2.5mg/次，日一次口服，患者癥狀有所緩

解，未監(jiān)測(cè)血壓，自行將降壓藥改為酒石酸美托洛爾片聯(lián)用厄貝沙坦片150mg/次，日一

次口服。否認(rèn)糖尿病病史；否認(rèn)慢性阻塞性肺疾病病史；淺表性胃炎病史10余年，否

認(rèn)上消化道潰瘍及消化道出血病史；否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病病史；否認(rèn)手術(shù)及外傷史；

否認(rèn)食物過(guò)敏史，有青霉素過(guò)敏史。否認(rèn)吸煙史；否認(rèn)飲酒史。適齡結(jié)婚，配偶體健，

所育子女體健。

1

既往用藥史：

酒石酸美托洛爾片25mg日兩次口服

左旋氨氯地平片2.5mg日一次口服

厄貝沙坦片150mg日一次口服

家族史：

家族成員均健康，無(wú)家族性遺傳性傳染病史。

個(gè)人史及婚育史：

生于本地，未到過(guò)流行疫區(qū)；無(wú)煙酒嗜好；無(wú)工業(yè)粉塵及放射性核物質(zhì)接觸史；無(wú)

重大精神創(chuàng)傷史。適齡結(jié)婚，配偶體健，所育子女體健。

。

藥物不良反應(yīng)及處置史：

青霉素過(guò)敏

入院診斷及診斷依據(jù)：

入院診斷：

1.高血壓病3級(jí)

2.淺表性胃炎

診斷依據(jù)：

1、患者***，女性，37歲，因"間斷頭暈10年，加重20天"于20**年4月17日入

院。

2、既往否認(rèn)糖尿病病史；否認(rèn)慢性阻塞性肺疾病病史；淺表性胃炎病史10余年，

有青霉素過(guò)敏史。否認(rèn)吸煙史；否認(rèn)飲酒史。

3、查體：BP199/120mmHg頸軟，頸靜脈充盈，雙肺呼吸音清，雙肺未聞及干、

濕羅音，心前區(qū)無(wú)隆起，未觸及震顫及心包摩擦感，心率81次/分，節(jié)律規(guī)整，各瓣膜

聽診區(qū)未聞及病理性雜音。

4、輔助檢查：心電圖顯示：竇性心律，大致正常心電圖。

出院診斷：

1.高血壓病3級(jí)

2.淺表性胃炎

2

住院期間主要治療藥物：

藥品名稱

阿司匹林腸溶片

奧美沙坦酯片

硝苯地平控釋片

氟伐他汀膠囊

復(fù)方谷氨酰胺顆粒

用法用量

0.1g每日一次8:00口服

20mg每日一次8:00口服

30mg每日一次8:00口服

40mg每日一次20:00口服

用藥療程

4月18日-4月26日

4月17日-4月26日

4月17日-4月26日

4月17日-4月26日

1包每日三次8：0012：004月17日-4月26日

16：00

艾司唑侖片

琥珀酸美托洛爾緩釋片

鹽酸帕羅西汀片

氫氯噻嗪片

1mg每日一次20:00口服

47.5mg每日一次8:00口服

20mg每日一次8:00口服

12.5mg每日一次8:00口服

4月20日-4月23日

4月23日-4月26日

4月24日-4月26日

4月24日-4月26日

4月17日-4月26日0.9%氯化鈉注射液250ml每日一次8:00靜脈滴注

前列地爾注射液10mg

0.9%氯化鈉注射液250ml每日一次8:00靜脈滴注

銀杏葉注射液20ml

5%葡萄糖注射液250ml

天麻素注射液0.6g

4月18日-4月24日

每日一次8:00靜脈滴注4月17日-4月17日

藥物治療日志

病例特點(diǎn)描述：

1.患者，女性，37歲，因"間斷頭暈10年，加重20天"于20**年4月17日

入院。

2.該患于10年前體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)高血壓，測(cè)血壓偏高，在170-180/95-100mmHg

間波動(dòng)，曾于我院門診就診后改為酒石酸美托洛爾片25mg/次，日二次口服，聯(lián)

用左旋氨氯地平片2.5mg/次，日一次口服，患者癥狀有所緩解，未監(jiān)測(cè)血壓，

3

自行將降壓藥改為酒石酸美托洛爾片聯(lián)用厄貝沙坦片150mg/次，日一次口服。

3.淺表性胃炎病史10余年，否認(rèn)上消化道潰瘍及消化道出血病史。

4.查體：T36.5℃，P81次/分，R20次/分，BP199/120mmHg，心率81次

/分，節(jié)律規(guī)整。

5.輔助檢查：心電（20**-4-17本院）示：竇性心律，大致正常心電圖。

6.急診腎功大致正常；急診血鉀鈉氯大致正常；急診血糖正常；急診機(jī)查四

凝正常；急診血常規(guī)WBC3.9×10*9/L，HGB95g/l，余未見明顯異常，明日復(fù)

查，繼續(xù)監(jiān)測(cè)；急診肌鈣蛋白正常；急診心肌酶CKMB28U/L，明日復(fù)查。

初始藥物治療方案：

藥品名稱

奧美沙坦酯片

硝苯地平控釋片

氟伐他汀膠囊

復(fù)方谷氨酰胺顆粒

用法用量

20mg每日一次8:00口服

30mg每日一次8:00口服

40mg每日一次20:00口服

用藥療程

4月17日-4月26日

4月17日-4月26日

4月17日-4月26日

1包每日三次8：0012：004月17日-4月26日

16：00

0.9%氯化鈉注射液每日一次8:00靜脈滴注

250ml

前列地爾注射液10mg

5%葡萄糖注射液每日一次8:00靜脈推注

250ml

天麻素注射液0.6g

4月17日-4月26日

4月17日-4月17日

初始治療方案分析：

該患者患有高血壓??；淺表性胃炎。給予調(diào)脂、降壓、改善心、腦微循環(huán)，

改善重要臟器供血等對(duì)癥治療；待血壓下降后，加拜阿司匹林口服抗栓。

1.控制血壓，給予硝苯地平控釋片和奧美沙坦酯片的聯(lián)合應(yīng)用，高血壓指

南中指出給予CCB+聯(lián)合應(yīng)血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑用，前者具有直接擴(kuò)張動(dòng)

脈的作用，后者通過(guò)阻斷RAAS，既擴(kuò)張動(dòng)脈，又?jǐn)U張靜脈，故兩藥有協(xié)同

降壓作用。除降壓作用外，對(duì)心、腦、腎靶器官有保護(hù)作用，對(duì)糖、脂代謝無(wú)

不良影響。ARB也可部分阻斷鈣通道阻滯劑所致反射感神經(jīng)張力增加和心

4

率加快的不良反應(yīng)。

2.調(diào)脂治療，患者急診血脂TC:4.7，TG:1.29給予氟伐他汀膠囊調(diào)脂，他汀

類藥物調(diào)脂治療對(duì)高血壓或非高血壓者預(yù)防心血管事件的效果相似，均能有效降

低心腦血管事件；小劑量他汀用于高血壓合并血脂異常患者的一級(jí)預(yù)防安全有

效。

3.給予0.9%氯化鈉注射液250ml+前列地爾注射液10mg改善心、腦微循環(huán)。

4.5%葡萄糖注射液250ml+天麻素注射液0.6g活血化瘀，通脈舒絡(luò)，改善

重要臟器供血等對(duì)癥治療

5.復(fù)方谷氨酰胺顆粒，抑制胃酸分泌，治療淺表性胃炎。

初始藥物治療監(jiān)護(hù)計(jì)劃：

1.腎功、肝功。

2.血常規(guī)、血鉀鈉氯、血糖、血壓、血脂。

3.心肌酶、肌鈣蛋白。

4.心電圖，超聲心動(dòng)

5.中藥注射劑在輸液時(shí)注意，患者是否有過(guò)敏等任何不適癥狀，及時(shí)給予

用藥調(diào)整。

6.觀察患者是否干咳，外周水腫等藥物不良反應(yīng)。

其它主要治療藥物：

藥品名稱

阿司匹林腸溶片

用法用量

0.1g每日一次8:00口服

用藥療程

4月18日-4月26

日

艾司唑侖片1mg每日一次20:00口服4月20日-4月23

日

琥珀酸美托洛爾緩釋片23.75mg每日一次8:00口4月23日-4月23

服日

琥珀酸美托洛爾緩釋片47.5mg每日一次8:00口服4月24日-4月26

日

鹽酸帕羅西汀片

氫氯噻嗪片

20mg每日一次8:00口服

12.5mg每日一次8:00口服

4月24-4月26日

4月24-4月26日

5

0.9%氯化鈉注射液每日一次8:00靜脈滴注

250ml

銀杏葉注射液20ml

4月18日-4月24

日

20**年4月18日入院第二天

患者血壓140/82mmHg,心率81次/分，節(jié)律規(guī)整。

心電圖顯示：竇性心律，大致正常心電圖。

用藥方案

停用天麻素注射液，改用銀杏葉注射液20ml+0.9%氯化鈉注射液250ml靜脈

滴注

給予阿司匹林腸溶片0.1g抗血小板聚集治療

用藥分析

抗血小板治療，阿司匹林小劑量口服時(shí)，具有抑制血小板的聚集以及抗血栓

形成的作用。預(yù)防冠狀動(dòng)脈硬化，應(yīng)長(zhǎng)期給予患者小劑量阿司匹林抗血小板聚集

治療。高血壓患者長(zhǎng)期應(yīng)用阿司匹林應(yīng)注意：需在血壓控制穩(wěn)定（＜150/90mmHg）

后開始應(yīng)用，未達(dá)良好控制的高血壓患者，阿司匹林可能增加腦出血風(fēng)險(xiǎn)。

因患者使用天麻素注射液后有手臂疼痛，改為銀杏葉注射液靜點(diǎn)，改善微循

環(huán)及心腦供血

用藥監(jiān)護(hù)

1、阿司匹林腸溶片在服藥期間應(yīng)關(guān)注患者出血傾向，患者患有淺表性胃炎，

建議聯(lián)合應(yīng)用PPI或H

2

受體阻斷劑，在服藥前30min給予西咪替丁、奧美拉唑、

硫糖鋁等，以樹立胃屏障而保護(hù)粘膜，觀察是否有牙齦出血，身體瘀斑，消化道

出血，黑便等不良反應(yīng)。并監(jiān)測(cè)凝血指標(biāo)、血小板計(jì)數(shù)，出現(xiàn)異常及時(shí)調(diào)整抗凝、

抗血小板治療方案。

2、監(jiān)測(cè)患者血壓變化。根據(jù)結(jié)果及時(shí)調(diào)整用藥方案及藥物劑量，做到個(gè)體

化給藥.

簽名：***20**年4月18日

20**年4月20日入院第四天

病人現(xiàn)頭暈較前緩解。查體：P80次/分，BP147/81mmHg，節(jié)律規(guī)整，雙

下肢無(wú)浮腫。神經(jīng)系統(tǒng)查體未見陽(yáng)性體征。

6

輔助檢查：心臟彩超提示：左室松弛性下降，EF62%。

用藥方案

給予艾司唑侖片1mg口服

用藥分析

患者睡眠較差，給予艾司唑侖片治療失眠的對(duì)癥治療

用藥監(jiān)護(hù)

用藥期間不宜飲酒；對(duì)其它苯二氮卓藥物過(guò)敏者，可能對(duì)本藥過(guò)敏；出現(xiàn)呼

吸抑制或低血壓常提示超量；肝腎功能損害者能延長(zhǎng)本藥消除半衰期；避免長(zhǎng)期

大量使用而成癮，如長(zhǎng)期使用應(yīng)逐漸減量，不易驟停。

簽名：***20**年4月20日

20**年4月23日入院第七天

患者覺胸悶氣短，查體Bp161/101mmHg雙肺未聞及干濕啰音，心率98次/

分，律齊。

病房心電圖示：竇性心律，大致正常心電圖。

用藥方案

艾司唑侖片停藥

給予酒石酸美托洛爾片23.75mg臨時(shí)口服，觀察病情變化

用藥分析

患者睡眠情況情況改善，停用艾司唑侖片。

患者檢查有竇性心律，服用琥珀酸美托洛爾緩釋片，在抗心律失常藥物治療

指南中指出，患者為竇性心律，應(yīng)首選β受體阻滯劑，用于控制房顫和房撲的心

室率，也可減少房性和室性期前收縮，減少室速的復(fù)發(fā)，口服美托洛爾的起始劑

量為25mg，可根據(jù)治療反應(yīng)和心率增減劑量。本次使用琥珀酸美托洛爾緩釋片

可加大劑量。

琥珀酸美托洛爾緩釋片與奧美沙坦酯片和硝苯地平控釋片有聯(lián)合降壓的作

用，二氫吡啶類鈣通道阻滯劑（D-CCB）加β受體阻滯劑：前者具有的擴(kuò)張血

管和輕度增加心率的作用，正好抵消β受體阻滯劑的縮血管及減慢心率的作

用。兩藥聯(lián)合可使不良反應(yīng)減輕。

7

用藥監(jiān)護(hù)

服用琥珀酸美托洛爾緩釋片，注意觀察心率，心率小于60次/分時(shí)，減量服

用，但不可突然停藥，中斷治療一般在7-10天內(nèi)逐步撤除.

簽名：***20**年4月23日

20**年4月24日入院第八天

現(xiàn)病人頭暈緩解，近兩日有陣發(fā)性胸悶氣短，與活動(dòng)無(wú)關(guān)，吸氧后緩解。查

體：P68次/分，BP157/95mmHg節(jié)律規(guī)整，腸鳴音4次/分，雙下肢無(wú)浮腫。肺

功能測(cè)定正常。

輔助檢查：動(dòng)態(tài)血壓：平均血壓158/107mmHg

白天平均壓162/109mmHg

夜間平均壓138/94mmHg。

用藥方案

琥珀酸美托洛爾緩釋片，47.5mg口服

給予氫氯噻嗪片12.5mg每日一次，口服

用藥分析：

患者入院后為高血壓3級(jí)，現(xiàn)逐漸降壓，動(dòng)態(tài)血壓提示血壓控制欠佳，白天

平均心率偏快，加琥珀酸美托洛爾緩釋片和氫氯噻嗪片口服觀察病情變化，在高

血壓防治指南中介紹，對(duì)于難冶性高血壓患者，可以二氫吡啶類鈣通道阻滯劑﹢

ACEI(或ARB)﹢噻嗪類利尿劑聯(lián)合基礎(chǔ)上加用第四種藥物如β受體阻滯劑、螺內(nèi)

酯、可樂定或α受體阻滯劑等。

用藥監(jiān)護(hù)

氫氯噻嗪片可致糖耐量降低、血糖、尿糖、血膽紅素、血鈣、血尿酸、血膽

固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白濃度升高，血鎂、鉀、鈉及尿鈣降低。應(yīng)監(jiān)測(cè)：

血電解質(zhì)、血糖、血尿酸、血肌酶、尿素氮、血壓。

簽名：***20**年4月24日

8

20**年4月26日入院第十天

現(xiàn)病人頭暈緩解，無(wú)胸悶氣短等不適主訴。查體：P78次/分，BP142/85mmHg

一般狀態(tài)尚可，節(jié)律規(guī)整，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。雙下肢無(wú)浮腫。神

經(jīng)系統(tǒng)查體未見陽(yáng)性體征。

患者現(xiàn)頭暈緩解，血壓控制尚可，可今日出院。

出院教育：

一．出院醫(yī)囑

1.阿司匹林腸溶片（拜阿司匹林）100mg一日一次，長(zhǎng)期。

2.氟伐他汀膠囊40mg每晚一次口服，長(zhǎng)期。

3.硝苯地平控釋片30mg一日一次口服，長(zhǎng)期；

琥珀酸美托洛爾緩釋片47.5mg一日一次口服，長(zhǎng)期；

奧美沙坦酯片20mg/次，一日一次口服，飯后服用，長(zhǎng)期。

二．出院教育：

阿司匹林腸溶片抗血小板聚集，早飯后口服，觀察大便顏，如有黑、紅、

柏油樣便立即停藥；氟伐他汀膠囊調(diào)脂，晚上睡前口服，定期復(fù)查血脂，肝功；

奧美沙坦酯片+硝苯地平控釋片+琥珀酸美托洛爾緩釋片降壓，預(yù)防心室重構(gòu)，每

日早飯后服用，服用琥珀酸美托洛爾緩釋片需測(cè)心率<55次/分，將該藥物減量，

自行檢測(cè)血壓，如血壓過(guò)低，藥物減量。

囑患者院外注意飲食及休息，低鹽低脂飲食，避免疲勞、情緒激動(dòng)，預(yù)防感

染，按醫(yī)囑服藥，定期復(fù)查。

三．出院監(jiān)測(cè)

監(jiān)測(cè)如有黑便，及時(shí)醫(yī)院就診，一個(gè)月后，門診復(fù)查，監(jiān)測(cè)血壓、心率，血

脂、肝功、腎功情況，門診隨診。

簽名：***20**年4月26日

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