優(yōu)勢病種——眩暈（原發(fā)性高血壓）診療方案（2012）

一、疾病診斷

（一）中醫(yī)診斷標準：參照中華中醫(yī)藥學會《中醫(yī)內(nèi)科常見病診療指南-眩

暈》（ZYYXH/T18-2008），第一診斷為眩暈（TCD編碼：BNG070）。診斷要點：

頭暈目眩，輕則閉目可止，重者如坐舟車，甚則昏仆；可伴惡心嘔吐，眼球震

顫，耳鳴耳聾，汗出，面蒼白等。虛證者可見沉細弱脈，實證者以弦滑脈多

見。

（二）西醫(yī)診斷標準：參考中華中醫(yī)藥學會《中醫(yī)內(nèi)科常見病診療指南-高

血壓》（ZYYXH/T67-2008）。第一診斷為原發(fā)性高血壓，診斷要點：以靜息、

非藥物狀態(tài)下2次或2次以上非同日多次重復血壓測定所得平均值作為依據(jù)。

收縮壓≥140mmHg或（和）舒張壓≥90mmHg即診斷為高血壓。

二、證候診斷

1、肝陽上亢證

主癥：眩暈；頭痛。

次證：五心煩熱；失眠多夢；腰膝酸軟；潮熱盜汗；耳鳴健忘。

舌脈：舌紅少苔；脈弦細數(shù)。

診斷：主癥中1項+次癥中2項，結(jié)合舌脈。

2、痰濁內(nèi)蘊證

主癥：眩暈；頭痛。

次證：頭重如裹；嘔吐痰延；口淡粘膩；胸脘痞悶；肢體困重。

舌脈：苔白膩；脈弦滑。

診斷：主癥中1項+次癥中2項，結(jié)合舌脈。

3、瘀血阻絡(luò)證

主癥：眩暈日久；頭痛明顯。

次證：口唇紫暗；爪甲紫暗；舌質(zhì)暗或有瘀斑瘀點；舌下靜脈迂曲、怒張、

紫暗。

舌脈：舌苔薄，脈澀。

診斷：主癥中1項+次癥中1項，結(jié)合舌脈。

4、腎精不足證

主癥：眩暈耳鳴；精神萎靡；腰膝酸軟。

次證：心悸健忘；失眠夢遺；口干口渴。

舌脈：舌紅，脈細數(shù)。

診斷：主癥中1項+次癥中1項，結(jié)合舌脈。

5、氣血兩虛證

主癥：眩暈時作；短氣乏力；面少華或萎黃。

次證：神疲健忘；心悸失眠；腹脹便溏；舌質(zhì)淡。

舌脈：苔薄白；脈細弱。

診斷：主癥中1項+次癥中1項，結(jié)合舌脈。

三、治療方案

（一）分型論治

1、肝陽上亢證

治法：平肝潛陽。

方藥：《雜病證治新義》天麻鉤藤飲加減，基本方：天麻12g，鉤藤后下

12g，石決明先煎15g，梔子9g，黃芩9g，川牛膝9g，杜仲9g，益母草9g，桑

寄生12g，夜交藤15g,茯苓9g。

加減：兼便秘者可加大黃后下6g,芒硝沖服6g，以通腑泄熱；若陽亢化風

者，宜加羚羊角粉沖服0.6g，牡礪先煎10g，代赭石15g以鎮(zhèn)肝息風；若兼陰

虛者，加龜甲先煎10g，鱉甲（先煎）10g，制何首烏10g，生地黃10g以滋陰

潛陽。

2、痰濕壅盛證

治法：燥濕化痰，健脾和胃。

方藥：《醫(yī)學心悟》半夏白術(shù)天麻湯加減，基本方：半夏15g、白術(shù)15g、

天麻15g、茯苓30g、蔓荊子30g、藿香15g、佩蘭12g、木香6g、砂仁12g、

石菖蒲15g。

加減：眩暈較甚，嘔吐痰涎者，可加代赭石15g，旋覆花10g，膽南星6g

以化痰降逆；屬痰郁化火者，宜用溫膽湯加黃連10g，黃芩10g以化痰清熱。

3、瘀血阻絡(luò)證

治法：活血通絡(luò)。

方藥：《醫(yī)林改錯》通竅活血湯加減，基本方：桃仁15g，紅花10g，當歸

12g，生地黃12g，蔥白10g，赤芍12g,赤芍12g，甘草6g。

加減：兼身倦乏力，少氣自汗者，加黃芪10g以補氣行血；兼畏寒肢冷者，

可加附子先煎6g，桂枝10g以溫經(jīng)通絡(luò)。

4、腎精不足證

治法：滋養(yǎng)肝腎、益精填髓

方藥：《景岳全書》左歸丸加減，基本方：熟地24g，山藥12g，枸杞子

12g，山茱萸肉12g，川牛膝9g，菟絲子12g，鹿角膠12g，龜板膠12g。

加減：真陰不足，虛火上炎者，去枸杞子，鹿角膠，加女貞子10g，麥門

冬12g以養(yǎng)陰清熱；氣虛者，加人參9g以補氣。

5、氣血兩虛證

治法：補益氣血、調(diào)養(yǎng)心脾

方藥：：《濟生方》歸脾湯加減，基本方：黨參6g，茯苓9g，白術(shù)9g，黃

芪12g，龍眼肉12g，酸棗仁12g，遠志6g，當歸9g，炙甘草3g。

加減：神經(jīng)衰弱，夜寐不安者加合歡皮6g，夜交藤6g以安眠。

（二）辨證論治創(chuàng)新點

在高血壓眩暈的證素研究中，我們發(fā)現(xiàn)心虛證＞肝虛證、腎虛證，血瘀證

＞氣虛、陰虛、陽虛證。心主血脈異常為高血壓病的病理病機之一，血瘀證普

遍存在于高血壓病患者中。從心論治活血化瘀治療高血壓，尤其從益氣活血化

瘀角度治療高血壓，創(chuàng)制了降壓通脈方，提高了中醫(yī)藥治療高血壓的臨床療效。

氣虛血瘀證

主癥：眩暈；頭痛。

次癥：A、神疲乏力；氣短懶言。

B、面晦暗；唇甲紫暗；舌質(zhì)紫暗或有瘀斑瘀點；舌下靜脈迂曲、

怒張、紫暗。

舌脈：舌苔??；脈沉弱或澀。

臨床診斷：主癥中1項+次癥A中1項+次癥B中1項，結(jié)合舌脈

治法：益氣活絡(luò)活血通竅

方藥：降壓通脈方加減，基本方：黃芪30g、黨參15g、桃仁15g、紅花

12g、丹參15g、川芎12g、赤芍15g、三棱12g、莪術(shù)12g、雞血藤30g、牛膝

9g。

（三）降壓藥物使用

參考中國高血壓防治指南修訂委員會《中國高血壓防治指南2010》（中華

心血管病雜志，2011，39（7）：579-615）。將降壓藥分為：

鈣離子拮抗劑（CCB）：硝苯地平，氨氯地平，非洛地平等。

血管緊張素酶抑制劑（ACEI）：卡托普利，依那普利，貝那普利等。

血管緊張素受體抑制劑（ARB）：氯沙坦，纈沙坦，替米沙坦等。

β阻滯劑：美托洛爾，比索洛爾，卡維地洛等。

α阻滯劑：酚妥拉明，哌唑嗪等。

利尿劑：氫氯噻嗪，螺內(nèi)酯等。

（四）中成藥辨證選擇

1、肝陽上亢證：天麻鉤藤顆粒、杞菊地黃丸、清肝降壓膠囊、腦立清、清

腦降壓片、腦立清、強力天麻杜仲膠囊等。

2、痰濕壅盛證：牛黃清心丸、安腦丸、牛黃降壓丸、腦立清等。

3、瘀血阻絡(luò)證：愈風寧心片等。

4、腎精不足證：健腦補腎丸等。

5、氣血兩虛證：歸脾丸等。

（五）眩暈的中醫(yī)藥綜合療法

1、針灸療法

（1）主穴:百會、風池、頭俠、太陽、懸鐘。

（2）辨證論治：肝陽上亢者，加太沖、行間；氣血虧虛者，加氣海、足三

里；痰濁內(nèi)蘊者，加內(nèi)關(guān)、中脘、豐??；瘀血阻絡(luò)者，加血海、膈俞；腎精不

足者，加腎俞、太溪。實證針用瀉法，虛證針用補法。

（3）耳針：選穴：腎上腺、皮質(zhì)下、降壓溝、心、交感區(qū)及耳尖。每次選

4~5個穴，用5分毫針刺，每穴捻1分鐘，留針30分鐘，每日或隔日治療1次。

10次為1療程。

（4）刺血療法：選穴：大椎、百會、十二井穴。持三棱針，局部消毒后，

點刺上述穴位出血，每穴出2~5滴血，每隔3~5天刺療1次，5次為1療程。

（5）埋線：選穴：足三里、曲池、氣海、關(guān)元穴(后兩穴，為陰陽俱虛者

必用穴)。用穴位埋線9號專用針、0號腸線(線長0.5~1.5mm)，垂直進針深度為

1.5~2公分，稍向外退針約2mm，即可將腸線推入而瞬間退出針具，然后用創(chuàng)

可貼蓋2天即可。每次采用兩側(cè)上下肢穴交替各選1穴(每次選2穴)，每周1次，

3次為1療程。

四、眩暈養(yǎng)生預防、康復與“生命網(wǎng)”管理

（一）調(diào)攝預防

堅持適當?shù)捏w育鍛煉，練習太極拳、八段錦等對預防和治療眩暈（原發(fā)性

高血壓）均有良好的作用。保持心情舒暢、樂觀，防止七情內(nèi)傷；注意勞逸結(jié)

合，避免體力和腦力的過度勞累；節(jié)制房事；飲食盡可能定時定量，忌暴飲暴

食及過食肥甘厚味，或過咸；戒除煙酒。避免突然、強力的主動或被動的頭部

運動。眩暈發(fā)作要及時治療，注意適當休息，癥狀嚴重者一定要臥床休息及有

人陪伴，或住院治療，以免發(fā)生意外。

（二）康復要點

1、防止心腦血管并發(fā)癥

眩暈（原發(fā)性高血壓?。┳钗ｋU的并發(fā)癥就是腦中風和心肌梗死，大便干

結(jié)時勿用力努掙，適量用“開塞露”或泡決明子、菊花等，或服“蘆薈膠囊”，潤

腸通便?；顒訒r注意輕柔，不要急驟彎腰低頭。外出時謹防感冒。

2、防治“勞復”、“食復”、“意復”

防治眩暈（原發(fā)性高血壓）復發(fā)的關(guān)鍵是防“三復”：（1）“勞復”，由于勞

累過度或者房事不節(jié)，常致血壓升高，因此在康復階段要注意避免勞累和節(jié)制

房事。（2）“食復”，血壓復靜后，患者易放松警惕，飲食失常，煙酒無度，暴

飲暴食，高脂食品過量攝入而復發(fā)，故在康復階段應當強調(diào)節(jié)制飲食，繼續(xù)保

持清淡的飲食習慣。（3）“意復”，避免情志激烈波動是康復期的要務(wù)，應囑患

者保持平靜的心態(tài)，樂觀的情緒及和諧的境界，不躁不怒，無憂無慮，謹防“意

復”。

（三）“生命網(wǎng)”管理

每個到東光縣中醫(yī)院就診治療的眩暈（原發(fā)性高血壓）患者，都被納入到

生命網(wǎng)的管理中，由主治醫(yī)生通知患者定期到醫(yī)院復診，定期監(jiān)測患者病情變

化、服藥后療效、副作用，定期監(jiān)測患者血壓、血糖、血脂、肝腎功能、心肌

酶、心電圖變化，定期舉辦健康講座進行健康宣教。盡最大努力進行眩暈患者

血壓管理，提高患者生活質(zhì)量。

五、療效評價

（一）中醫(yī)證候計分定量標準

0分：無證候；

1分：上證較輕，偶爾出現(xiàn)，不影響工作和生活；

2分：上證時輕時重，間斷出現(xiàn)，不影響工作和生活；

3分：上證明顯，經(jīng)常出現(xiàn)，不影響工作和生活；

4分：上證持續(xù)出現(xiàn)，影響工作和生活。

（二）療效評定標準

1、降壓療效評定標準

顯效：舒張壓下降10mmHg以上，并達到正常范圍；收縮雖未降至正常，

但已下降20mmHg或以上。須具備其中1項。

有效：舒張壓下降不及10mmHg，但已達到正常范圍；收縮壓較治療前下

降10～19mmHg，但未達到正常范圍；收縮壓較治療前下降30mmHg。必須具

備其中一項。

無效：血壓降低，但未達到以上標準者。

加重：血壓升高，出現(xiàn)器官損害表現(xiàn)。

2、中醫(yī)證候療效判定標準

顯效：治療后證候全部消失，積分為0，或治療后證候積分較治療前減少

70％以上者。

有效：治療后證候積分較治療前減少50％-70%者。

無效：治療后證候積分較治療前減少不足50％者。

加重：治療后證候積分超過治療前者。

3、單項癥狀分級量化表

癥狀

眩暈

頭痛

輕

頭暈眼花，時作時止

輕微頭痛、時作時止

中

視物旋轉(zhuǎn)，不能行走

頭痛可忍，持續(xù)不止

重

眩暈欲仆，不能站立

頭痛難忍，上沖額頂

急躁易怒

腰酸

膝軟

五心煩熱

頭如裹

胸悶

嘔吐痰涎

畏寒肢冷

面赤

口干

口苦

便秘

溲赤

耳鳴

心煩偶躁

晨起腰酸，捶打可止

微覺膝軟乏力

晚間手足心熱

微覺頭沉

輕微胸悶

惡心偶見痰涎清稀

微畏寒

面微紅赤

口微干

晨起口苦

大便干，每日一行

小便微黃

耳鳴輕微

心煩急躁，遇事易怒

持續(xù)腰酸，勞作加重

膝軟不任重物

心煩手足心灼熱

頭重如蒙布

胸悶明顯，時見太息

干嘔時吐痰涎如唾

畏寒肢冷明顯

面赤明顯

口干少津

口苦食不知味

大便秘結(jié)，兩日一行

小便黃而少

耳鳴重聽，時作時止

煩躁易怒，不能自止

腰酸如折，休息不止

膝軟不欲行走

煩熱不欲衣被

頭重如戴帽而緊

胸悶如窒

嘔吐痰涎量多

畏寒肢冷，欲加衣被

面赤如妝

口干時飲水

口苦而澀

大便艱難，數(shù)日一行

小便黃赤不利

耳鳴不止，聽力減退

六、難點及解決方法

在現(xiàn)代抗高血壓藥物合理治療下，大多數(shù)高血壓患者的血壓能有效控制在目

標水平以下。然而，在小部分高血壓患者血壓仍然難以獲得控制。所謂頑固性

高血壓或難治性高血壓，就是指盡管使用了三種以上合適劑量降壓藥物聯(lián)合治

療，其中包括利尿劑，血壓仍未能達到目標水平，或者在老年單純性收縮期高

血壓患者收縮壓未降到目標水平。頑固性高血壓的真正患病率難以確定，文獻

報道其在治療的高血壓患者中的比例3%-29%，一般估計約占整個高血壓人的

5%-10%，在?？凭驮\的患者中可能高達25%-30%。

頑固性高血壓的原因包括：

1、飲食不當。有些高血壓病患者是飲食不當造成的。即患高血壓病后不注

意控制飲食，加重了動脈硬化，影響了血管彈性，導致血管痙攣，可使血壓

居高難下，因此，服降壓藥效果不佳。

2、用藥不當。用藥單一，忽視了藥物的綜合治療，也往往是高血壓久治不

降的原因。所以，高血壓病人要注意聯(lián)合用藥。同時，還應注意堅持用藥，

既不可見好就停藥，也不可因久治血壓不降而放棄治療。

3、減肥不力。對于肥胖型高血壓，往往肥胖程度與血壓升高呈平衡關(guān)系，

此類高血壓病人如果單純依靠降壓藥物治療，而不減體重，血壓下降往往不

理想，所以，這類病人除堅持降壓治療外，還應注意減肥。

4、精神欠佳。血壓升高與精神狀態(tài)不佳有密切關(guān)系，因為情緒不穩(wěn)，交感

神經(jīng)處于緊張狀態(tài)，使體內(nèi)兒茶酚胺物質(zhì)分泌增多，血管處于收縮狀態(tài)，進

而血壓久治不降，因此，高血壓病人要注意自我調(diào)解，保持心情愉快，克服

急躁情緒。

5、運動過少。一些高血壓病人不愛運動，運動量過小，吃了睡，睡了吃，

單純依靠藥物降壓治療，血壓常久治不降；因此，高血壓病人應加強體育鍛

煉。體育活動不僅可降壓，還能除脂減肥，調(diào)節(jié)心理平衡，改善精神緊張狀

態(tài)。

頑固性高血壓患者夜間及下午血壓升高者占了很大比例。因此，對于該類患

者除了多種降壓藥聯(lián)合以外，還需發(fā)揚中醫(yī)學優(yōu)勢。我們發(fā)現(xiàn)，該類患者中醫(yī)

辨證常具有陽虛寒凝特點，因此，中醫(yī)治療我科采用溫陽散寒、利濕活血、解

痙散風方法，以五積散、麻黃附子細辛湯、止痙散加減治療，積累了一些病例，

療效顯著，很多患者服藥種類及用量得以減少。因例數(shù)尚少，尚需積累樣本量，

以便及時總結(jié)。