肺炎支原體肺炎的診斷

空軍總醫(yī)院劉春靈

支原體是介于細(xì)菌和病毒之間的一類缺乏細(xì)胞壁、呈高度多型性、能通過濾

菌器、可在無生命培養(yǎng)基中生長繁殖的最小原核細(xì)胞型微生物。迄今分離到的支

原體已達(dá)150余種，已確定與人類疾病關(guān)系最大的有3種，肺炎支原體

（mycoplasmapneumonia,MP）是其中的一種。MP在國內(nèi)外都是兒童和呼

吸道感染的重要病原體之一，主要導(dǎo)致肺炎，所有肺炎的15-20%，約50%的兒童

和青少年肺炎是由MP引起的.因此MP肺炎（MPpneumonia,MPP）是常見病和多

發(fā)病。但迄今為止，MPP仍缺乏快速、可靠的診斷試驗(yàn)，因而臨床確診困難。

MPP的診斷包含兩個(gè)層面：臨床診斷（經(jīng)驗(yàn)性）和結(jié)合了實(shí)驗(yàn)室病原學(xué)檢測(cè)

的確定診斷。

一、MPP臨床診斷：根據(jù)流行病學(xué)、臨床癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室輔助檢查等特

點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)性綜合判斷而出。MPP有著不同于一般感染性疾病的的特點(diǎn)：一般肺炎多

發(fā)于冬季，MPP一年四季均可發(fā)病，但多發(fā)生于夏秋季節(jié)；臨床癥狀大多只有發(fā)

熱和咳嗽；外周血白細(xì)胞總數(shù)大多不高；疾病早期X線檢查即可出現(xiàn)肺炎，約

10%-20%的病例會(huì)出現(xiàn)肺不張；因MP無細(xì)胞壁，臨床常用的、作用于細(xì)胞壁的、

安全性高的治療肺炎的藥物如β-內(nèi)酰胺類的青霉素類、頭孢類抗生素對(duì)其無作

用；因此易被誤診為病毒性肺炎。綜合上述特點(diǎn)，可作出初步的經(jīng)驗(yàn)性臨床診斷。

二、實(shí)驗(yàn)室病原學(xué)診斷：包括直接病原體檢測(cè)和血清學(xué)檢測(cè)。下面介紹幾

種常用或經(jīng)典的MP實(shí)驗(yàn)室診斷方法。

（一）直接病原體檢測(cè)：主要有MP分離培養(yǎng)和聚合酶鏈反應(yīng)（PCR）法檢

測(cè)MP-DNA。檢測(cè)用標(biāo)本可取自可疑患者呼吸道的痰、咽拭子、鼻咽吸出物、支

氣管肺泡灌洗液、胸水等。

1、MP分離培養(yǎng)與鑒定：MP很挑剔，培養(yǎng)基的營養(yǎng)要求比一般細(xì)菌高，生

長速度慢，較一般細(xì)菌難培養(yǎng)；分離培養(yǎng)需要10-14天，而通常需要2-5周才能

生長成肉眼可見的菌落。通過生化反應(yīng)和免疫學(xué)方法進(jìn)行鑒定。還有其它影響因

素，如MPP無細(xì)胞壁，對(duì)環(huán)境的影響更為敏感，易被滅活；標(biāo)本采集后接種到培

養(yǎng)基的過程也是培養(yǎng)可能失敗的一個(gè)環(huán)節(jié)。由于其費(fèi)時(shí)、費(fèi)力、陽性率低，實(shí)際

臨床已經(jīng)棄用此方法，目前主要用于研究性項(xiàng)目。

2、PCR法檢測(cè)MP-DNA：PCR是一種模擬體內(nèi)DNA復(fù)制的體外擴(kuò)增法，以其

靈敏性、特異性高，檢測(cè)所需時(shí)間短，能夠直接從標(biāo)本中檢出病原體并可定量及

分型，已廣泛應(yīng)用于各種感染性疾病的診斷中，如SARS、禽流感、A/H1N1流感

的確診都主要用此方法。常用于MP檢測(cè)的是雙引物兩次擴(kuò)增反應(yīng)的套（巢）氏

PCR（nestedPCR，nPCR）和基于熒光能量傳遞技術(shù)的實(shí)時(shí)定量PCR（real-time

quantitativePCR），其中實(shí)時(shí)定量PCR可以檢測(cè)到少于5個(gè)基因拷貝的MP。美

國1996年的一次MP感染暴發(fā)的流行病學(xué)調(diào)查，對(duì)部分患病者的呼吸道分泌物以

PCR檢測(cè)MP-DNA陽性率為57%，同樣患者的MP培養(yǎng)陽性率僅5%。

3、直接鏡檢：MP沒有細(xì)胞壁而沒有固有型態(tài)而呈高度多型性，且革蘭氏染

不易著，因此難于用光學(xué)顯微鏡觀察。

（二）血清學(xué)檢測(cè)：檢測(cè)MPP患者血清抗體有多種方法，傳統(tǒng)、經(jīng)典和常

用的有4種，為冷凝集試驗(yàn)、補(bǔ)體結(jié)合試驗(yàn)、間接血凝試驗(yàn)、酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)。

1、冷凝集試驗(yàn)（CA）:MP感染后患者血清中產(chǎn)生一種非特異性冷凝集素

（IgM型），可能是MP作用于紅細(xì)胞Ⅰ型抗原，使其變性后產(chǎn)生的自身抗體。將

患者的稀釋血清與人O型紅細(xì)胞混合，4℃過夜，觀察紅細(xì)胞凝集現(xiàn)象，放37℃

后其凝集現(xiàn)象消失，故稱為冷凝集試驗(yàn)。Garrow建立了一種快速方法：取0.2ml

全血，加0.2ml3.8%枸櫞酸納混合，置于0-4℃冰箱中15-30秒取出，傾斜試管

觀察凝集情況，如有粗大絮狀顆粒是為陽性。僅有50%左右的MPP患者冷凝集試

驗(yàn)陽性，一般在發(fā)病一周末或第二周開始時(shí)出現(xiàn)，2-3月后消失。但傳染性單核

細(xì)胞增多癥、流感、風(fēng)疹、腮腺炎、腺病毒感染和其他病毒性疾病也可出現(xiàn)低效

價(jià)陽性，因此冷凝集試驗(yàn)的特異性不高，只能作為輔助診斷指標(biāo)。

2、補(bǔ)體結(jié)合試驗(yàn)（CF）:

補(bǔ)體結(jié)合試驗(yàn)是一種傳統(tǒng)的免疫學(xué)技術(shù)，是用免疫溶血機(jī)制做指示系統(tǒng)，來

檢測(cè)另一反應(yīng)系統(tǒng)抗原或抗體的試驗(yàn)。如試驗(yàn)血清中不含抗體，則補(bǔ)體不被結(jié)合，

在指示系統(tǒng)中能引起溶血；如有抗體存在，則指示系統(tǒng)不發(fā)生溶血。早在1906

年Wasermann就將其應(yīng)用于梅毒的診斷，即著名的華氏反應(yīng)。CF的優(yōu)點(diǎn)是：①

靈敏度高：補(bǔ)體活化過程有放大作用。②特異性強(qiáng)：各種反應(yīng)成分事先都經(jīng)過滴

定，選擇了最佳比例，出現(xiàn)交叉反應(yīng)的機(jī)率較小。但是補(bǔ)體結(jié)合試驗(yàn)參與反應(yīng)的

成分多，影響因素復(fù)雜，操作步驟繁鎖并且要求十分嚴(yán)格，稍有疏忽便會(huì)得出不

正確的結(jié)果，所以多已被其他更易被接受的方法所取代。對(duì)于MPP患者，補(bǔ)體結(jié)

合試驗(yàn)檢測(cè)的主要是MP-IgM抗體。

3、間接血凝試驗(yàn)：是以紅細(xì)胞作為載體的間接凝集試驗(yàn)。其原理是將吸附了

MP抗原的鞣化綿羊紅細(xì)胞與待檢血清中相應(yīng)抗體作用，出現(xiàn)肉眼可見的凝集現(xiàn)

象。間接凝集反應(yīng)具有快速、敏感、操作簡便、無需特殊的實(shí)驗(yàn)設(shè)備等特點(diǎn)。間

接凝集試驗(yàn)又稱被動(dòng)凝集試驗(yàn)。我國應(yīng)用最多的商業(yè)血清學(xué)診斷試劑盒是日本富

士肺炎支原體抗體檢測(cè)試劑盒（被動(dòng)凝集法）（SERODIA-MYCOⅡ）；也稱為“微量

顆粒凝集試驗(yàn)試劑盒（PA）”，原理是用明膠粒子代替動(dòng)物紅細(xì)胞作為載體，是間

接血凝試驗(yàn)的改良產(chǎn)品。廠家在國內(nèi)外都稱檢測(cè)的是MP-IgM抗體。

4、酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)（ELISA）：它采用抗原與抗體的特異反應(yīng)將待測(cè)物

與酶連接，然后通過酶與底物產(chǎn)生顏反應(yīng)，可進(jìn)行定性、半定量和定量

測(cè)定。酶是一種有機(jī)催化劑，很少量的酶即可誘導(dǎo)大量的催化反應(yīng)，產(chǎn)生

可供觀察的顯反應(yīng)現(xiàn)象，以及抗原抗體反應(yīng)的高度的特異性，使ELISA

具有高敏感性、特異性強(qiáng)的特點(diǎn)，還有重復(fù)性好、操作簡便等，是免疫學(xué)檢

驗(yàn)中最為常用的方法之一。但ELISA的影響因素較多，且必須的酶標(biāo)儀價(jià)格不

菲，可能因此制約了ELISA法在醫(yī)院常規(guī)MP抗體檢測(cè)中的普及性應(yīng)用。

（三）、病原學(xué)檢測(cè)結(jié)果的臨床解讀：MP感染與一般的感染性疾病有很多不

同，上述任何一種實(shí)驗(yàn)室病原學(xué)診斷方法的一次檢測(cè)的陽性結(jié)果都不能確定提示

MP急性感染。

1、直接自病灶中檢出病原體被認(rèn)為是感染性疾病的金標(biāo)準(zhǔn)診斷方法.但MP

感染有所不同，存在無癥狀MP呼吸道攜帶者等，以及患者病愈后數(shù)周至數(shù)月其

痰中仍可培養(yǎng)出MP，辛德莉等報(bào)道即使正規(guī)抗生素治療痊愈后口咽部帶MP最長

達(dá)4.5個(gè)月。因此呼吸道分泌物的MP分離培養(yǎng)和PCR檢測(cè)MP-DNA的陽性結(jié)果也

可見于既往感染者和MP攜帶者。不是檢驗(yàn)方法的問題，是呼吸道分泌物標(biāo)本MP

的存在與機(jī)體MP感染疾病狀態(tài)的不一致，導(dǎo)致了金標(biāo)準(zhǔn)的MP培養(yǎng)及快速、高敏

感性、高特異性的PCR方法檢測(cè)結(jié)果的臨床不可靠性。

2、傳染病急性感染時(shí)IgM抗體首先出現(xiàn)，在血液中存在一般不超過3個(gè)月，

尤其大多數(shù)病毒性傳染病如麻疹患病后獲終身免疫不會(huì)得第二次麻疹，因而特異

性IgM抗體陽性即可確診為急性感染。但多個(gè)研究表明，MP感染后MP-IgM可持續(xù)

存在1年最長可達(dá)9年；而很多人尤其兒童一年可多次呼吸道感染，因此單次

MP-IgM陽性并不能區(qū)分哪一次呼吸道感染是由MP引起的而無實(shí)際臨床意義。在我

們對(duì)兒童MPP的研究中發(fā)現(xiàn)，3例3個(gè)月到3年后復(fù)查MP抗體仍＞1：1280，提示單

份血清抗體高滴度也不能確定提示急性MP感染。

3、雙份血清特異性抗體滴度4倍及以上升高是感染性疾病最可靠的病原學(xué)

確診方法之一，以往常取急性期血清及發(fā)病2-3周后的恢復(fù)期血清平行檢查，因

此主要用于回顧性診斷。由于MP感染的特性，雙份血清MP抗體滴度4倍及以上

升高（無論何種方法）在目前是急性MP感染唯一可靠的實(shí)驗(yàn)室病原診斷方法，

確定是全身性急性MP感染（包括隱性感染）。近幾年國內(nèi)外權(quán)威機(jī)構(gòu)逐漸認(rèn)可了

這個(gè)情況并寫入教科書、國家級(jí)指南及應(yīng)用于了相關(guān)研究中[1-5]。我們?cè)源朔?/p>

法對(duì)確診的病例進(jìn)行回顧性分析，其臨床表現(xiàn)呈現(xiàn)出了規(guī)律性,臨床對(duì)MP

感染的經(jīng)驗(yàn)性診斷的準(zhǔn)確率顯著提高。

我們?cè)谂R床研究中發(fā)現(xiàn)，雙份血清方法臨床應(yīng)用的局限性過大與第二份血過

于強(qiáng)調(diào)在恢復(fù)期采集有關(guān)。我們發(fā)現(xiàn)以間接血凝試驗(yàn)檢測(cè)MP抗體，最早起

病第6天；兒童最早起病第8天采集第二份血清檢測(cè)MP抗體即可出現(xiàn)抗體滴度

的4倍及以上升高而確診MPP.而患者（兒）大多在起病4-5天門診治療效果不

佳而做胸部X線檢查發(fā)現(xiàn)肺炎時(shí)住院，因此雙份血清的方法有實(shí)用性。

病例的確診對(duì)臨床診治也有比較大的幫助的，首先在面對(duì)在大環(huán)內(nèi)酯類抗生

素治療多日仍持續(xù)高熱與病毒性肺炎難鑒別時(shí)，因MP是兒童和青少年非典型肺

炎最常見病原體之一，而病毒性肺炎大多缺乏臨床實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)手段，因此反復(fù)檢

測(cè)MP抗體，確認(rèn)或否定MP感染的診斷對(duì)鑒別診斷和制定治療方案有利，尤其對(duì)

于感染了大環(huán)內(nèi)酯類耐藥MP菌株的兒童，能夠確診MPP而給予正確的治療可能

會(huì)避免一些病情嚴(yán)重患兒的死亡。第二，即使確診時(shí)患者已處于恢復(fù)期，一線臨

床醫(yī)生因此得到了正確的經(jīng)驗(yàn)，提高了經(jīng)驗(yàn)型診治水平。第三，由于MPP可能復(fù)

發(fā)，尤其是兒童，確診后可以適當(dāng)延長抗生素治療時(shí)間，可能也因此會(huì)減少一些

病愈后呼吸道帶菌者和降低帶菌濃度，減少疾病的傳染源。

總之，雙份血清抗體滴度4倍及以上升高（無論何種方法）是MP現(xiàn)時(shí)感染

最可靠的、在目前是唯一的實(shí)驗(yàn)室確診方法。MP抗體檢測(cè)方法中以ELISA法和

間接血凝試驗(yàn)敏感性、特異性較好且操作簡便而較適宜臨床應(yīng)用。盡早采血標(biāo)本

[6]

進(jìn)行第一次MP抗體檢測(cè)，兒童在起病8天后、在起病6天后即可第二次采

血復(fù)查MP抗體。

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