2022胃食管反流性咳嗽的診治主要內(nèi)容（全文）

摘要

胃食管反流性咳嗽伴隨的典型反流癥狀具有診斷提示性，問卷調(diào)查是一種

有價值的篩查手段，反流監(jiān)測能提供異常反流的客觀診斷依據(jù)，抗反流治

療有效為確診條件。抑酸藥物仍為一線治療。神經(jīng)調(diào)節(jié)劑治療難治性胃食

管反流性咳嗽的益處尚需進一步明確。抗反流手術(shù)對部分有指征的患者可

能是一種有前景的根治療法。

胃食管反流性咳嗽（gastroesophagealreflux-relatedcough，GERC）

是慢性咳嗽的常見病因。由于涉及多學(xué)科，GERC的診治在慢性咳嗽常見

病因中最有難度。近年來，隨著對GERC的認識不斷深入，GERC的關(guān)鍵

臨床問題已形成共識，但仍有一些爭議。

一、診斷

當慢性咳嗽患者伴反酸和燒心等典型反流癥狀，或遵循指南推薦的診治流

程排除慢性咳嗽其他常見病因，或針對當前的非GERC病因規(guī)范治療后效

果不佳時，就要考慮GERC的可能。診斷要點是在綜合分析癥狀和體征基

礎(chǔ)上，獲取異常胃食管反流的客觀證據(jù)，建立反流和咳嗽的因果關(guān)系。

（一）癥狀特點

GERC多為干咳或有少量白黏痰，日重夜輕，可能與進食和體位相關(guān)，但

咳嗽特點的診斷價值意見不一。比較一致的認識是伴隨的反酸和燒心等典

型反流癥狀具有高度GERC診斷指向性，并被國內(nèi)外咳嗽指南推薦作為

GERC的重要識別指標。不過，部分GERC缺乏典型反流癥狀，或即使有

反酸和燒心也并不意味著就是GERC。因此，單純依據(jù)癥狀特點不足以正

確診斷或排除GERC。

患者主觀感受和表達能力的差異可導(dǎo)致對癥狀描述的易變性和不確定性，

通過問卷調(diào)查定量分析相關(guān)癥狀頻率和強度有助于診斷GERC。常用的胃

食管反流病問卷對GERC診斷的敏感度中等，但特異度較高，問卷積分越

高GERC可能性越大。然而，該問卷缺乏咳嗽評估項目，對無反酸或燒心

癥狀的GERC沒有識別能力。

Hull氣道反流問卷除典型反流癥狀外，還包含咳嗽特征和其他食管外癥狀

條款，評估內(nèi)容比較全面，但其識別GERC的實際能力并未優(yōu)于胃食管反

流病問卷。不過，問卷調(diào)查盡管有主觀性和診斷精度不高的局限性，但有

簡單方便和可反復(fù)進行的優(yōu)勢，是診斷GERC的有價值參考指標，可作為

經(jīng)驗性治療或者選擇有創(chuàng)胃食管反流輔助檢查前的篩查手段。

（二）輔助檢查

1.胃食管反流監(jiān)測

24h食管pH監(jiān)測和食管阻抗pH監(jiān)測能探測異常酸反流，提供反流與咳

嗽可能的因果關(guān)系信息，為指南推薦的敏感和特異GERC輔助檢查。食管

阻抗pH監(jiān)測還可識別氣體、液體或混合反流，將反流分為酸性或非酸性

（弱酸或弱堿），查明反流物到達食管腔內(nèi)的高度，與客觀咳嗽頻率測定

結(jié)合可進一步提高診斷精度，優(yōu)于24h食管pH監(jiān)測，已成為胃食管反

流監(jiān)測的金標準。

2018年胃食管反流病里昂共識建議的異常胃食管反流監(jiān)測標準包括食管

酸暴露時間>6%、癥狀相關(guān)概率≥95%和24h反流總次數(shù)>80次。我國

新修訂的咳嗽診斷與治療指南（2021）參考里昂共識，在診斷標準中也用

食管酸暴露時間取代了重復(fù)性差的DeMeester積分?；谏鲜鲂聵藴?，

GERC的診斷敏感度和特異度分別為93%和64%。

由于如何解釋反流監(jiān)測結(jié)果尚未達成一致意見，美國胸科醫(yī)師學(xué)會

（ACCP）和歐洲呼吸學(xué)會（ERS）的咳嗽指南沒有推出類似的GERC診

斷標準。我國咳嗽指南修訂時提出明確的GERC診治標準是非常有益的嘗

試，增加了指南的可操作性，反映了國際上該領(lǐng)域的新認識和新進展，明

顯提高了GERC的診斷效率。雖然標準的診斷精度目前還不能完全滿足臨

床需要，但為今后進一步修改完善預(yù)留了空間。

高分辨率食管測壓除用于食管阻抗pH監(jiān)測前定位食管下括約肌位置，以

便準確放置阻抗pH導(dǎo)管外，也能測定食管下括約肌的壓力、長度、松弛

度，評估食管-胃連接處的形態(tài)以及食管蠕動功能，協(xié)助GERC診斷和抗

反流治療效果預(yù)測，ERS咳嗽指南已首次將高分辨率食管測壓納入慢性咳

嗽診治流程。

咽喉反流監(jiān)測，如Dx氣道pH檢測系統(tǒng)，能檢測抵達咽喉部的高位酸性

反流，有助于診斷反流性咽喉炎，但無法監(jiān)測食管遠端低位反流，也不能

識別非酸反流，僅在耳鼻咽喉頭頸外科使用。

2.消化內(nèi)鏡

消化內(nèi)鏡能對食管黏膜病變進行直視檢查，結(jié)合放大內(nèi)鏡和食管黏膜活檢

能觀察到局部微小炎性病灶和組織學(xué)炎癥改變，是診斷反流性食管炎的金

標準，也是診斷GERC的有力證據(jù)。其優(yōu)點為特異度高，但敏感度低，不

具備識別非糜爛性反流病相關(guān)GERC的能力。因此，消化內(nèi)鏡并非國內(nèi)外

咳嗽指南推薦的GERC的標準檢查，而是缺乏胃食管反流監(jiān)測技術(shù)的一種

替代方法，檢查陰性不能排除GERC。

3.上消化道鋇餐

上消化道鋇餐可見食管排鋇延緩，胃內(nèi)造影劑經(jīng)賁門向食管內(nèi)逆流，甚至

觀察到食管黏膜損傷以及食管裂孔疝的X線表現(xiàn)，也是診斷GERC的重要

依據(jù)。然而，上消化道鋇餐對GERC的診斷敏感度和特異度劣于消化內(nèi)鏡，

僅在少數(shù)特殊情況下使用。

4.生物標志物檢測

正常的唾液、痰和支氣管肺泡灌洗液中不含胃蛋白酶，如在這些樣本中檢

出胃蛋白酶可作為食管高位反流和微量誤吸的生物標志物，提示咽喉反

流。痰或支氣管肺泡灌洗液中檢出富含脂質(zhì)的肺泡巨噬細胞也是咽喉反流

的間接指標。生物標志物測量簡單、快速，但由于敏感度和特異度低，臨

床實踐中很少應(yīng)用。

二、治療

GERC的治療原則是減少反流發(fā)作時間和頻率，消除刺激反流的因素，緩

解咳嗽，改善患者生活質(zhì)量。治療有效是確診GERC的關(guān)鍵步驟。

1.生活方式調(diào)整

生活方式干預(yù)是GERC管理的重要組成部分。體重超重或近期體重增加者

需要減肥，并戒煙酒，避免睡前進餐，停止食用可能誘發(fā)或加重反流的食

物和藥物。睡眠時頭部抬高有助于減少反流，但能否改善GERC尚無定論。

2.抗反流藥物治療

抑酸治療能明顯減輕胃酸和胃蛋白酶對食管、咽喉和氣道黏膜的損傷和刺

激，通過抑制反流誤吸或食管-支氣管反射緩解咳嗽。質(zhì)子泵抑制劑為首選，

可快速緩解癥狀并降低復(fù)發(fā)率。不過，臨床研究關(guān)于質(zhì)子泵抑制劑治療

GERC的療效結(jié)論并不一致，薈萃分析也顯示質(zhì)子泵抑制劑僅對部分

GERC起作用，其總體益處一直有爭議。2020年ACCP和ERS咳嗽診治

指南均不推薦普遍給予質(zhì)子泵抑制劑治療GERC，而僅推薦用于伴反酸和

燒心癥狀或者有異常酸反流證據(jù)的部分患者，且認為療效也有限。

我國咳嗽指南推薦抑酸治療為GERC一線治療，依據(jù)為國內(nèi)臨床觀察證實

大部分GERC患者使用質(zhì)子泵抑制劑獲得較佳療效。事實上，新修訂的日

本和韓國咳嗽指南也同樣有應(yīng)用質(zhì)子泵抑制劑治療GERC的推薦意見。我

們認為國內(nèi)外指南均推薦抑酸藥物為胃食管反流病的首要治療措施，質(zhì)子

泵抑制劑對GERC無效的觀點在邏輯上難于說通。即使是弱酸反流導(dǎo)致的

GERC，抑酸治療小幅提升反流物pH值也可明顯減少高敏食管黏膜酸信

號傳導(dǎo)，從而緩解咳嗽。再則，抑酸藥物僅降低反流物的酸度和容積，但

不能減少反流次數(shù)和時間，對非酸反流療效差，是目前缺乏針對食管下括

約肌和胃食管連接處結(jié)構(gòu)和功能異?；颊叩乃幬镏委煹拇蝺?yōu)選擇。

咳嗽作為胃食管反流病的食管外癥狀，也可由眾多其他病因引起，抑酸治

療失敗難于斷定是藥物無效還是咳嗽并非由反流引起?，F(xiàn)有抑酸藥物的臨

床試驗存在納入病例差別大、樣本少且多未接受食管阻抗pH監(jiān)測的設(shè)計

缺陷，是否為真正的GERC值得商榷，研究結(jié)論不一定符合臨床實際?；?/p>

于上述理由，我們主張對GERC患者首選質(zhì)子泵抑制劑進行抑酸治療。

GERC普遍存在食管動力障礙，促胃動力藥可增加食管下括約肌的壓力和

促進胃排空，應(yīng)為抗反流治療的合理選擇。但目前缺乏甲氧氯普胺、多潘

立酮和莫沙必利能緩解GERC的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。促胃動力藥通常與抑酸藥

物聯(lián)用治療胃排空障礙或?qū)σ炙嶂委煼磻?yīng)不充分的GERC。

對常規(guī)抗反流治療失敗的難治性GERC，可嘗試使用質(zhì)子泵抑制劑劑量加

倍或聯(lián)用神經(jīng)調(diào)節(jié)劑等強化抗反流治療。常用神經(jīng)調(diào)節(jié)劑有巴氯芬和加巴

噴丁，治療GERC均為超說明書使用。巴氯芬除鎮(zhèn)咳外，還能抑制一過性

食管下括約肌松弛阻斷酸和非酸反流，而加巴噴丁則主要抑制高敏的咳嗽

中樞。有限的研究數(shù)據(jù)顯示巴氯芬和加巴噴丁作為奧美拉唑的添加療法，

治療難治性GERC的成功率為53%~58%，且兩者療效相似，但加巴噴丁

中樞神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)較少，耐受性優(yōu)于巴氯芬。兩者的不良反應(yīng)大多在

3周內(nèi)逐漸消退，僅少數(shù)患者因嚴重頭暈和嗜睡需要中斷治療。逐漸增加

巴氯芬和加巴噴丁劑量有助于降低不良反應(yīng)的發(fā)生率和嚴重程度。篩選出

適合巴氯芬或加巴噴丁的難治性GERC患者能明顯提高治療的成功率。

3.抗反流手術(shù)

抗反流手術(shù)通過人工重建食管-胃連接處的機械屏障以阻斷胃食管反流，為

有前景的頑固性或難治性GERC的根治療法。常用的抗反流手術(shù)為腹腔鏡

胃底黏膜折疊術(shù)，成功率為83%，但療效可隨術(shù)后時間延長而下降。鑒于

手術(shù)的有創(chuàng)性和GERC診斷未確立時無法保證手術(shù)效果，需要嚴格把握手

術(shù)指征。下列患者可能為適宜的手術(shù)人：GERC診斷明確且抗反流藥物

治療有效，但患者不愿長期用藥且有手術(shù)意愿，或抗反流藥物治療無效，

但包括食管阻抗pH監(jiān)測在內(nèi)的多種客觀檢查確定有異常反流并與咳嗽相

關(guān)，且無食管蠕動功能減退者。

近年來陸續(xù)在臨床上嘗試的經(jīng)消化內(nèi)鏡食管下括約肌局部射頻消融加固、

縫合、硅膠注射或經(jīng)口無切口胃底折疊術(shù)等新技術(shù)具有近期療效佳、操作

簡單、創(chuàng)傷更小和并發(fā)癥少等優(yōu)點，但遠期效果尚需進一步明確，可作為

損傷較大的腹腔鏡胃底黏膜折疊術(shù)前的過渡治療選擇，為后者順利實施創(chuàng)

造條件。

總之，慢性咳嗽伴典型反流癥狀具有GERC診斷提示性，問卷調(diào)查為有價

值的GERC篩查手段，反流監(jiān)測能提供客觀診斷證據(jù)，但抗反流治療有效

才能確診GERC。雖總體益處有爭議，但抑酸藥物仍為GERC的一線治療。

巴氯芬和加巴噴丁治療難治性GERC尚需更多經(jīng)驗積累。抗反流手術(shù)對部

分有指征的GERC患者可能是有前景的根治方法。