北京醫(yī)院病歷管理規(guī)定

發(fā)布人:北京醫(yī)院發(fā)布日期:2014-01-14點擊量:224

北京醫(yī)院病歷管理規(guī)定

第一章總則

第一條為了加強病歷管理工作，制定本規(guī)定。

第二條醫(yī)師嚴(yán)格按照衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局下發(fā)的《病歷書寫基本規(guī)范》的要求，

書寫病歷并簽名。

第三條住院醫(yī)師負(fù)責(zé)病歷書寫，主治醫(yī)師負(fù)責(zé)病歷的審核。特殊情況由科室主治以上

醫(yī)師書寫。實習(xí)醫(yī)師不能代替住院醫(yī)師書寫入院記錄，其書寫的病程記錄及進(jìn)修醫(yī)師、研究

生書寫的病歷內(nèi)容須本院上級醫(yī)師審核簽字?？浦魅问遣v管理的責(zé)任人。醫(yī)務(wù)處負(fù)責(zé)病歷

管理的監(jiān)督檢查。

第二章病歷檢查管理的基本要求

第四條按時填寫“北京醫(yī)院出科病歷檢查表”。各科科主任每季度應(yīng)至少抽查10份本

科室病歷，了解病歷書寫情況，加強病歷書寫管理。

第五條醫(yī)務(wù)處組織專家對每份出院病歷進(jìn)行檢查，并建立專業(yè)人員的技術(shù)檔案，將病

歷書寫檢查情況記錄在案，作為評選先進(jìn)、晉升職稱的依據(jù)。

第六條病歷檢查的重點

（一）病歷書寫是否真實、清晰，表達(dá)是否準(zhǔn)確。

（二）各項記錄是否在規(guī)定時限內(nèi)完成

1各項記錄完成時間

入院記錄在患者入院后24小時內(nèi)完成。

首次病程記錄在患者入院后8小時內(nèi)完成。

出院記錄在患者出院后24小時內(nèi)完成。

死亡記錄在患者死亡后24小時內(nèi)完成。

手術(shù)記錄由術(shù)者在術(shù)后24小時內(nèi)完成。

搶救記錄在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明。

2病程記錄時間

病?；颊唠S時記錄病情變化，每天至少一次，記錄時間具體到分鐘。

病重患者至少2天記錄一次病程。

病情穩(wěn)定的患者至少3天記錄一次病程。

術(shù)前及出院前一天需有病程記錄。

手術(shù)患者的病程記錄中要反映術(shù)前術(shù)者看患者的情況。

有手術(shù)前、后麻醉醫(yī)師查看患者的記錄。

術(shù)后前三天每天至少記錄一次病程。

患者住院時間超過一個月，每月須做一次病情小結(jié)。

患者經(jīng)治醫(yī)師發(fā)生變更之際，須寫交、接班記錄。

3上級醫(yī)師查房記錄

患者入院48小時內(nèi)必須有主治以上醫(yī)師查房及初步診斷治療意見。

患者入院72小時必須有副主任（含）以上醫(yī)師查房及初步診斷治療意見。

疑難患者必須有副主任以上醫(yī)師查房及病例討論記錄。

病?；颊呙刻煲猩霞夅t(yī)師查房記錄。

病重患者至少3天有一次上級醫(yī)師查房記錄。

病情穩(wěn)定患者5天內(nèi)必須有上級醫(yī)師查房記錄。

4需要手術(shù)、特殊檢查和治療應(yīng)有知情同意書。

第七條各臨床科室、科主任、醫(yī)務(wù)處要認(rèn)真做好環(huán)節(jié)病歷檢查和終末病歷質(zhì)量檢查，

科主任應(yīng)加強對環(huán)節(jié)病歷抽查工作。病歷回病案室前，科病案委員或主治醫(yī)師負(fù)責(zé)病歷全面

檢查并填寫檢查表，檢查表隨出院病歷一起完成，由病案室收回。醫(yī)務(wù)處組織專家對病歷作

出質(zhì)量評估。

第八條醫(yī)務(wù)處每季度在一定范圍內(nèi)通報各科病歷管理情況。

第三章病歷檢查結(jié)果的獎罰

第九條每出現(xiàn)一份乙級病歷扣獎金200元；每出現(xiàn)一份丙級病歷扣獎金800元?？浦?/p>

任根據(jù)當(dāng)事醫(yī)師病歷缺陷中的責(zé)任大小處罰至個人。

第十條年度內(nèi)出現(xiàn)一份丙級病歷或三份乙級病歷者還將受到以下處理

（一）主治醫(yī)師或以上：醫(yī)院延緩聘用新晉升的技術(shù)職稱一年。

（二）住院醫(yī)師：延遲一年進(jìn)入下一階段培訓(xùn)。

（三）研究生：取消留院資格。

（四）進(jìn)修生：取消進(jìn)修生資格，改為參觀學(xué)習(xí)，不發(fā)結(jié)業(yè)證。

（五）對當(dāng)事人所在科室主任予以全院通報。

第十一條對病歷其他缺陷納入千份制管理扣分。

第十二條對終未病歷質(zhì)量檢查評分

積分前3名者，對該治療組醫(yī)生獎勵2000元，獎勵科室1000元。對積分后3名者，每

科扣除獎金2000元。

第十三條有丙級病歷或全年共發(fā)生3%乙級病歷的科室不能參加先進(jìn)科室、先進(jìn)黨支

部的評選。

第四章附則

第十四條乙級病歷定義

存在以下重大質(zhì)量缺陷之一者為乙級病歷

（一）首頁醫(yī)療信息未填寫。

（二）傳染病漏報。

（三）缺首次病程記錄或首次病程記錄中缺主要診斷的診斷依據(jù)、鑒別診斷及診療計劃。

（四）缺由主治及以上的上級醫(yī)師簽名確認(rèn)的診療方案（或手術(shù)方案）。

（五）危重患者住院期間缺科主任或副主任醫(yī)師以上人員查房記錄。

（六）缺手術(shù)記錄。

（七）死亡病例缺死亡前的搶救記錄。

（八）缺出院記錄或死亡記錄。

（九）開展的新手術(shù)（技術(shù)）與大型手術(shù)缺由科主任或授權(quán)的上級醫(yī)師的簽名確認(rèn)。

（十）缺有創(chuàng)檢查（治療）、手術(shù)同意書或缺患者（委托人）簽字。

（十一）缺對診斷、治療起決定性作用的輔助檢查報告單。

（十二）有證據(jù)證明病歷記錄系拷貝行為導(dǎo)致的原則性錯誤。

（十三）缺整頁病歷記錄造成病歷不完整。

（十四）有明顯涂改。

（十五）在病歷中模仿他人或代替他人簽名。

第十五條丙級病歷定義。在終末病歷中缺入院記錄（實習(xí)醫(yī)師代寫視為缺入院記錄）

或存在三項以上本規(guī)定第十四條所列缺陷。

第十六條環(huán)節(jié)病歷檢查為患者仍在住院中，對病歷重點環(huán)節(jié)的檢查。

第十七條終末病歷質(zhì)量檢查是指病歷回病案室存檔前全面檢查。

第十八條本規(guī)定自2005年10月8日修訂通過并執(zhí)行。

第十九條本規(guī)定由醫(yī)務(wù)處負(fù)責(zé)解釋。