北京市社會(huì)保險(xiǎn)個(gè)人信息登記表

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2022年4月18日發(fā)(作者：乙狀結(jié)腸)

填寫說明：

只填寫帶*號(hào)的空格（紅標(biāo)記）（備注：表格填完后,打印出并簽字，請(qǐng)每月5日前交財(cái)務(wù)）

填寫注意事項(xiàng)：

1、參加險(xiǎn)種(外地戶口員工：養(yǎng)老、失業(yè)、工傷、醫(yī)療。北京市戶口員工：養(yǎng)老、失業(yè)、工傷、生育、醫(yī)療）

2、姓名、出生日期、民族、戶口所在地地址,與公民身份證和居民戶口簿內(nèi)容一致。

3、身份證號(hào)碼：填寫18位號(hào)碼（以戶口簿內(nèi)容為準(zhǔn)）

4、戶口所在地地址：填寫參保人員戶口所在地的所屬區(qū)縣、街道、鄉(xiāng)鎮(zhèn)的名稱。

5、居住地地址及：填寫參保人員目前居住地的詳細(xì)通訊地址及

6、參加工作日期：?jiǎn)T工個(gè)人檔案中可以證明的第一次參加工作的日期為準(zhǔn)。

7、戶口性質(zhì)：本市城鎮(zhèn)職工、外地城鎮(zhèn)職工、本市農(nóng)村勞動(dòng)力、外地農(nóng)村勞動(dòng)力

8、選擇4家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu):必須有一家一級(jí)社區(qū)醫(yī)院。參保人選擇醫(yī)院按“就近就醫(yī)，方便管理”的原則。

本市的定點(diǎn)中醫(yī)、定點(diǎn)?？漆t(yī)院、A類醫(yī)院不用選擇，參保人員可持《北京市醫(yī)療保險(xiǎn)手冊(cè)》直接就醫(yī)（農(nóng)民工

不適用本條規(guī)定）。（19家A類醫(yī)院：北京大學(xué)第一醫(yī)院、人民醫(yī)院、北醫(yī)三院、中日醫(yī)院、同仁醫(yī)院、宣武醫(yī)院、

友誼醫(yī)院、協(xié)和醫(yī)院、積水潭醫(yī)院、廣安門醫(yī)院、北京中醫(yī)醫(yī)院、健宮醫(yī)院、良鄉(xiāng)醫(yī)院、朝陽(yáng)醫(yī)院、首鋼醫(yī)院、大

興人民醫(yī)院、石景山醫(yī)院、天壇醫(yī)院、世紀(jì)壇醫(yī)院）

參保人員選擇定點(diǎn)醫(yī)院后，參保一年后方可申請(qǐng)變更定點(diǎn)醫(yī)院，變更一年后可再次變更。

9、申報(bào)月均工資收入：公司尊重個(gè)人意愿，申報(bào)工資最高為個(gè)人實(shí)際工資，最低為國(guó)家規(guī)定最低工資2089元，該

項(xiàng)請(qǐng)自行選擇。10、參保人簽字：本人簽字

北京市社會(huì)保險(xiǎn)個(gè)人信息登記表

填報(bào)單位(公章)：

組織機(jī)構(gòu)代碼：□□□□□□□□

社會(huì)保險(xiǎn)登記證編碼：□□□□□□□□□□□□

*參加險(xiǎn)種：

*姓名

*性別

*民族

*文化程度

*戶口所在區(qū)縣街鄉(xiāng)

*戶口所在地地址

*居住地(聯(lián)系)地址

養(yǎng)老（）失業(yè)（）工傷（）生育()醫(yī)療（）

*公民身份號(hào)碼

*出生日期

婚姻狀況

*戶口性質(zhì)

殘疾證編號(hào)

北京銀行

聯(lián)系人姓名

個(gè)人身份

醫(yī)療參保人員類別

離退休日期

批準(zhǔn)征地日期

是否患有特殊病

*戶口所在地

*居住地（聯(lián)系）

選擇郵寄社會(huì)保險(xiǎn)對(duì)賬單地址

*參保人電話

*參加工作日期

聯(lián)系人電話

*申報(bào)月均工資收入（元）

繳費(fèi)人員類別

離退休類別

農(nóng)轉(zhuǎn)非類別

農(nóng)轉(zhuǎn)工補(bǔ)繳單位名稱

特殊標(biāo)識(shí)

《北京市工作居住證》編碼

委托代發(fā)基金銀行名稱

委托代發(fā)基金銀行行號(hào)

*定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)1

*定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)3

兼職

有效截止日期

委托代發(fā)基金銀行帳號(hào)

*定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)2

*定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)4

年月日

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)5

*參保人簽字：*簽字日期：

本人目前確屬社會(huì)保險(xiǎn)參保對(duì)象，現(xiàn)申請(qǐng)參加社會(huì)保險(xiǎn)，按照社會(huì)保險(xiǎn)登記的要求本人已如實(shí)填寫了上述相關(guān)信息，并對(duì)所填寫內(nèi)容的真實(shí)有效性負(fù)責(zé)。

單位負(fù)責(zé)人：社保經(jīng)（代）辦機(jī)構(gòu)經(jīng)辦人員（簽章）：

單位經(jīng)辦人：社保經(jīng)（代）辦機(jī)構(gòu)（蓋章）：

填報(bào)日期：年月日辦理日期：年月日

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