#280#遼寧中醫(yī)雜志2009年第36卷第2期

烏頭湯加味臨證一案舉隅

段娟,指導(dǎo):仝小林

(中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院廣安門(mén)醫(yī)院,北京100053)

關(guān)鍵詞:烏頭湯;驗(yàn)案

中圖分類(lèi)號(hào):R249文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼:A文章編號(hào):1000-1719(2009)02--0280-02

1病案舉例

賈某,男,44歲,2型糖尿病16年。既往史:高血

壓病,頸椎病,慢性前列腺炎,前列腺增生。初診。患

者雙下肢肌肉關(guān)節(jié)疼痛劇烈,偶有麻木,腰部隱痛,平

素怕冷,四肢發(fā)涼,伴手足心冷汗出,納眠可,夜尿多。

舌紫黯苔白膩,舌下靜脈瘀曲,脈沉弦緊。血糖控制尚

可。藥用:制川烏9g,制草烏(先煎2h)9g,生麻黃9g,

白芍15g,川桂枝9g,當(dāng)歸15g,雞血藤30g,五加皮9g,

首烏藤15g,絡(luò)石藤30g,生薏苡仁60g,川牛膝9g。

按患者素體正氣不足,風(fēng)寒濕邪入侵,壅滯經(jīng)

絡(luò),深入骨髓。榮氣不通,衛(wèi)不獨(dú)行,三焦無(wú)所御,故見(jiàn)

怕冷,四肢發(fā)涼,冷汗出;風(fēng)血相搏,筋脈失養(yǎng),氣血運(yùn)

行受阻,故見(jiàn)下肢疼痛劇烈、麻木,腰痛;舌淡苔白膩,

舌底瘀黑曲張,脈沉弦緊,為寒盛日久瘀滯之象。方用

烏頭辛熱性猛力宏,長(zhǎng)于搜剔筋骨風(fēng)寒濕邪而溫經(jīng)祛

寒解痛;麻黃性溫味辛、好走散,溫經(jīng)散風(fēng)寒,通陽(yáng)宣

痹;白芍性寒味酸,陰柔和緩,長(zhǎng)于養(yǎng)血斂陰、柔肝緩急

止痛。三者辛酸并用,一散一收,開(kāi)痹而通經(jīng)絡(luò),祛邪

而不戀邪,發(fā)散而不傷正;寒熱相伍,通痹止痛,有相成

相制、揚(yáng)長(zhǎng)避短之妙。烏頭和白芍相合,散寒通痹之中

有和陰緩急之功,以成行中有守、剛中有柔之勢(shì);一可

解烏頭之毒,二可使烏頭通痹止痛之速效得以增強(qiáng)和

持久,尤宜纏綿不愈之候。另外,針對(duì)寒濕郁久化熱之

勢(shì),白芍也可防患于未然。桂枝辛、甘,溫,溫通經(jīng)脈,

通陽(yáng)化氣,能化陰寒。配白芍調(diào)和營(yíng)衛(wèi)。雞血藤、首烏

藤、絡(luò)石藤活血補(bǔ)血通絡(luò);當(dāng)歸亦補(bǔ)血活血,通脈止痛,

有/治風(fēng)先治血,血行風(fēng)自滅0之意。川牛膝歸肝、腎

經(jīng),善下行,逐瘀通經(jīng),祛風(fēng)濕,通利關(guān)節(jié)。五加皮性味

辛,溫,既能祛風(fēng)除濕、強(qiáng)筋健骨,又能補(bǔ)肝腎而益精,

民間有/兩足不能提,牛膝木瓜五加皮0的說(shuō)法。薏苡

仁性燥能除濕,味甘能入脾補(bǔ)脾,兼淡能滲泄,健脾利

濕,主筋急拘攣,不可屈伸,風(fēng)濕痹,下氣。5本草綱

目6謂能:去風(fēng)勝濕,濕勝者加之。

復(fù)診?；颊唠p下肢疼痛麻木基本消失,未見(jiàn)雙下

肢浮腫,手足心不伴汗出,怕冷癥狀較前明顯改善,但

受涼后可出現(xiàn)下肢痙攣,納眠可,大便稀1次/日,夜尿

2~3次。舌黯苔白,舌下靜脈瘀曲,脈沉弦。血糖控

制尚可。處方:上方+金櫻子30g,芡實(shí)30g,肉蓯蓉

30g,改桂枝15g,制川烏15g,制草烏15g。

按辨證用藥1個(gè)月余患者寒盛明顯化解,但受

涼后仍見(jiàn)下肢痙攣,可謂寒未盡除;大便稀,夜尿多等

收稿日期:2008-06-16

作者簡(jiǎn)介:段娟(1980-),女,河北保定人,博士研究生,研究方向:中醫(yī)

證候規(guī)范化。

亦多屬肝腎不足的表現(xiàn)。久病沉疴,方應(yīng)乘勝追擊,加

量桂枝、川草烏以求速效。另加金櫻子、芡實(shí)水陸二仙

丹益腎固精,健脾除濕,縮尿止瀉。配合肉蓯蓉,養(yǎng)命

門(mén),滋腎氣,補(bǔ)精血;且溫而不熱,補(bǔ)而不峻,暖而不燥,

滑而不泄。標(biāo)本同治,正氣一轉(zhuǎn)則余邪自散。

三診?；颊咦杂X(jué)行走無(wú)力,少許怕冷,偶有下肢受涼

痙攣,夜尿較前減少。舌淡黯苔白,舌下靜脈瘀曲,脈沉

細(xì)。血糖控制尚可。制川烏180g,制草烏180g,制馬前子

30g,生麻黃180g,制香60g,制沒(méi)藥60g,全蝎30g,蜈蚣

10條,肉蓯蓉180g,仙茅180g,鹿角霜90g,雞血藤180g,首

烏藤180g,黑螞蟻180g,制成水丸9g,每日2次。

按疾病后期,寒氣已散,經(jīng)脈漸通,宜扶正祛邪

兼顧?？紤]患者病情日趨穩(wěn)定,給予丸藥繼續(xù)鞏固療

效。針對(duì)疼痛劇烈頑固、寒盛久病偏瘀的情況,給予川

草烏辛熱大毒、馬錢(qián)子苦寒大毒之品,開(kāi)通經(jīng)絡(luò),透達(dá)

關(guān)節(jié),寒熱并用,以毒攻毒,散結(jié)止痛。加制沒(méi)活血

止痛,取/通則不痛0之法;5醫(yī)學(xué)衷中參西錄6即云:

香沒(méi)藥二藥同用,流通經(jīng)絡(luò)之要藥,關(guān)節(jié)諸痛皆能治

之。用黑螞蟻力量之王以補(bǔ)患者無(wú)力之軀,扶正固本、

補(bǔ)腎壯陽(yáng)、養(yǎng)血榮筋、祛瘀通絡(luò)。又配藤類(lèi)藥、蟲(chóng)類(lèi)藥,

如全蝎、蜈蚣、雞血藤、首烏藤等搜風(fēng)逐邪,化痰行瘀,

通經(jīng)活血活絡(luò),多獲良效。復(fù)進(jìn)仙茅、鹿角霜、肉蓯蓉

等溫陽(yáng)扶正。

四診?；颊咄?、麻、涼、無(wú)力等癥狀基本消失。舌

底瘀滯紫,漸露化解之勢(shì)。

2討論

5金匱要略6中風(fēng)歷節(jié)病脈證治第五、第十條即有

云:病歷節(jié)不可屈伸,疼痛,烏頭湯主之。寒濕留于關(guān)

節(jié),經(jīng)脈痹阻不能,氣血運(yùn)行不暢,故關(guān)節(jié)劇烈疼痛,不

能屈伸。治以烏頭湯溫經(jīng)祛寒,除濕解痛。清#尤在

涇釋云:/此治寒濕歷節(jié)之正法也。寒濕之邪,非麻

黃、烏頭不能去;而病在筋節(jié),又非如皮毛之邪,可一汗

而散者。故以黃芪之補(bǔ),白芍之收,甘草之緩,牽制二

物,俾得深入而去留邪0。

臨證分析無(wú)論寒痹、著痹、痛痹等均有正氣虧損,衛(wèi)

外不固,外邪乘虛而入,絡(luò)脈痹阻的共同病機(jī),故治當(dāng)扶

正祛邪,開(kāi)痹止痛。仝小林教授認(rèn)為臨床上無(wú)論疼痛在

哪個(gè)關(guān)節(jié)或肌肉,不論病程長(zhǎng)短、感邪輕重,只要有疼

痛,痛處冷而不熱,一派寒象者,均可以烏頭湯治療,往

往得心應(yīng)手;所謂/經(jīng)方用之得當(dāng)而通神0。本案屬消渴

病日久肝腎虧損,又臨寒濕之邪壅滯經(jīng)絡(luò),深入骨髓,筋

脈失其濡養(yǎng),氣血運(yùn)行受阻瘀閉;故用烏頭湯加味,以溫

通氣血經(jīng)絡(luò),辛散寒濕之邪,甘緩痙攣疼痛。

烏頭湯是治療寒濕痹痛的有效方劑,其散寒止痛

的關(guān)鍵在烏頭。前賢云:烏頭有毒,/以蜜潤(rùn)燥兼制烏

遼寧中醫(yī)雜志2009年第36卷第2期#281

#病有標(biāo)本治有先后

)))萬(wàn)石齋醫(yī)話(7)

俞宜年

(福建省中醫(yī)藥研究院,福建福州350003)

關(guān)鍵詞:俞長(zhǎng)榮;醫(yī)話;經(jīng)驗(yàn);中醫(yī)治則

中圖分類(lèi)號(hào):R249文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼:B文章編號(hào):1000-1719(2009)02-0281-01

/病有標(biāo)本,治有先后0,醫(yī)理易明,但臨證病情往

往錯(cuò)綜復(fù)要,孰輕孰重孰主孰次亦撲朔迷離,而治療措

施也因而/有其在標(biāo)而求之于標(biāo),有其在本而求之于

本,有其在本而求之于標(biāo),有其在標(biāo)而求之于本0(5素

問(wèn)#標(biāo)本病傳論篇6)。談何容易!

所謂/本0通常是指正氣、病因、先病、病在內(nèi);所

謂/標(biāo)0,通常是指邪氣、見(jiàn)癥、后病、病在外。先父俞

長(zhǎng)榮先生認(rèn)為,/本0即根本、本質(zhì),無(wú)論何種疾病,都

要針對(duì)其本,標(biāo)本治則的主導(dǎo)思想是/治病必求于

本0。根據(jù)先生臨證經(jīng)驗(yàn),無(wú)論何種疾病,都要尋找出

其發(fā)生的要本原因,抓住其本質(zhì)(病因、病性、病位

等),/直取其本,則所生諸病無(wú)不隨本而退0(5景岳全

書(shū)#求本論6)。例如,他治療胃脘久痛,辨證屬脾胃

寒氣滯者,用香砂理中湯;肝胃不和者,用一貫煎;寒熱

虛實(shí)夾雜者,用半夏瀉心湯,幾乎不用止痛藥而痛自

除。治療支氣管哮喘,由寒邪外襲,肺氣被遏所致者,

用小青龍湯;腎氣不納者,用金匱腎氣丸加地龍干、膽

星,幾乎不同定喘藥而喘自平。由于善于/求本0;先

生臨證50余年,往往能藥到病除,左右逢源。

由于標(biāo)本可以相移,主次矛盾可以變化,治標(biāo)治本

何者為先,又有一定的靈活性,所以臨床上有時(shí)尚需

/急則治其標(biāo)0,以緩其急。最有代表性的有如/諸病

皆治其本,唯中滿(mǎn)與大小便不利,當(dāng)治其標(biāo),以癥之危

急,不暇為本計(jì)也0(5醫(yī)經(jīng)秘旨6)。此說(shuō)有一定道理,

但即便急如中滿(mǎn)、二便不利,仍須辨別其病因(外感或

內(nèi)傷)、病性(寒、熱、虛、實(shí))、病位(在表、在里、在臟

頭之毒0。現(xiàn)代藥理研究:烏頭堿對(duì)神經(jīng)末梢有麻醉

作用,使痛覺(jué)喪失。烏頭的毒性常使很多醫(yī)者望而生

畏,或不用,或用而量不足,不能發(fā)揮其作用。通過(guò)仝

師臨床反復(fù)驗(yàn)證,用/烏頭湯0不用白蜜,只先煎久煎

烏頭60min以上,以破壞其毒性。以入口無(wú)麻味為度,

然后入它藥常規(guī)煎熬,無(wú)一例出現(xiàn)毒副反應(yīng)。

另外,由于烏頭的產(chǎn)地、炮制規(guī)范不同,其毒性大

小不一;再加上患者體質(zhì)、年齡、病情不同,其對(duì)烏頭的

耐受性和敏感性不一樣。所以仝師認(rèn)為用藥要循序漸

進(jìn),逐步加大藥量;然若劑量不大,無(wú)威猛之力,亦不足

以克敵制勝。此用藥之理似為可疑,然實(shí)屬匠心。仝

師指出只要因人、因病、因時(shí)、因地制宜,掌握病機(jī),明

辨證候,靈活大膽運(yùn)用,方藥投證,則應(yīng)手取效,痼疾即

愈。故此烏頭之用亦屬安全,正所謂/有故無(wú)殞,亦無(wú)

殞也0。

收稿日期:2008-06-30

作者簡(jiǎn)介:俞宜年(1951-),男,福建永泰人,副主任醫(yī)師,主要從事中

醫(yī)內(nèi)科臨床研究工作。

腑、在經(jīng)絡(luò))等等。所以,先生指出,/急則治其標(biāo)0總

屬變通法則,/治標(biāo)0實(shí)亦是治本,亦需針對(duì)其本質(zhì)施

治,并非見(jiàn)癥治癥。昔李東垣曾治一人,小便不利,目

睛突出,腹脹如鼓,服甘淡滲泄藥都不效,李東垣予滋

腎丸/再服而愈0(5名醫(yī)類(lèi)案6)。此例前醫(yī)以甘淡滲

泄治標(biāo)無(wú)效,而李東垣不用利尿藥,針對(duì)其膀胱氣化失

調(diào)之本質(zhì),僅以滋腎丸益陰通陽(yáng)而速愈。先生有一則

臨證醫(yī)案與之有異曲同工之妙:一老婦,胃脘痞滿(mǎn),胸

中窒悶,胸兩側(cè)及肩背疼痛,大便常秘,小便時(shí)下腹部

有痛感,咳嗽,咯痰黃黏。證屬胸陽(yáng)失曠,有形痰濁與

無(wú)形之氣搏結(jié)之證,擬豁痰開(kāi)胸、理氣降逆、上宣下泄

法,藥用:瓜蔞皮12g,旋復(fù)花9g,半夏9g,竹茹9g,薤

白9g,豆豉9g,枳實(shí)6g,黑梔6g。僅服1劑,霍然而

愈。本例無(wú)意于利尿、通便、除滿(mǎn)、止痛,但抓住其本為

/胸陽(yáng)失曠0,用瓜蔞薤白枳實(shí)半夏湯、梔子豉湯為主

方上宣下泄,竟獲奇效,證明先生/治病必求于本0思

路正確。余如高熱,暴瀉、出血、急腹癥、黃疸、高血壓

病等,根據(jù)先生經(jīng)驗(yàn),亦均不可忽視病因、病性、病位,

舍本而逐末。

根據(jù)筆者隨師體會(huì),只有在中醫(yī)辨證施治精神指

導(dǎo)下,認(rèn)真搜集望聞問(wèn)切四診所獲的臨床資料,綜合分

析,才能弄清病因,探明病邪所在,判別邪勢(shì)的消長(zhǎng)進(jìn)

退,掌握病情的變化規(guī)律,從而分清標(biāo)本緩急,或先治

其本,或先治其標(biāo),或標(biāo)本兼顧,運(yùn)用裕如,不至于誤犯

5內(nèi)經(jīng)6/不在標(biāo)本,是謂妄行0之戒。

痹證日久,邪氣久羈,深入筋骨,瘀血凝滯不行,經(jīng)

絡(luò)閉塞不通。針對(duì)此頑癥、久病,非峻攻之品則難奏效,

非草木之品所能宣達(dá),必借蟲(chóng)蟻之類(lèi)搜剔竄透,方能濁

去凝開(kāi)。正如葉天士所言:/風(fēng)濕客于經(jīng)絡(luò),且數(shù)十年之

久,豈區(qū)區(qū)湯散可效0。仝師崇尚蟲(chóng)類(lèi)藥用以搜風(fēng)剔絡(luò)、

化痰祛瘀。并指出使用中應(yīng)注意辨別病位、病性,并可

結(jié)合現(xiàn)代藥理研究成果。其次,在功效的共性中應(yīng)注重

不同蟲(chóng)類(lèi)藥的個(gè)性特征。如地龍、蜈蚣、全蝎對(duì)于瘀血

入絡(luò)的痹證作用較強(qiáng)。還需要分清疾病的輕重緩急。

病之初,正未虛,可選用峻利蟲(chóng)藥;病久正虛,當(dāng)注意選

用相對(duì)緩和之蟲(chóng)藥或改用丸藥以圖緩攻。另外,蜈蚣、

全蝎二味藥雖驅(qū)邪甚速,然亦有祛邪補(bǔ)益之功。

除此之外,因?yàn)楸宰C的病變部位常在四肢關(guān)節(jié)處,

而藤類(lèi)藥取類(lèi)比象,藤能入絡(luò),絡(luò)能通脈,藤、絡(luò)能夠通

經(jīng)脈、活絡(luò)脈。臨床實(shí)踐藤類(lèi)藥具有通經(jīng)絡(luò)、走肢體、

散瘀結(jié)、止疼痛,引藥力直達(dá)病所的功能。所以仝師善

于應(yīng)用藤類(lèi)藥,如雞血藤、首烏藤、絡(luò)石藤等祛風(fēng)利濕、

理氣活血、解毒通絡(luò),確能逐頑痹,起沉疴,收到比較理

想的治療效果。