高膽紅素血癥

膽紅素是臨床上判定黃疸的重要依據(jù)，亦是肝功能的重要指

標(biāo)。正常血清總膽紅素濃度為1.7～17.1μmol/L,其中一分鐘膽紅素

低于3.4μmol/L。當(dāng)總膽紅素在34μmol/L時(shí)，臨床上即可發(fā)現(xiàn)黃

疸；如血清總膽紅素超過(guò)正常范圍而肉眼看不出黃疸，則稱(chēng)為隱性

黃疸，黃疸最常見(jiàn)于肝膽疾病，但其他系統(tǒng)疾病也可出現(xiàn)。

目錄簡(jiǎn)介高膽紅素血癥(黃疸)的分類(lèi)各種黃疸發(fā)生機(jī)理及臨

床特征先天性非溶血性黃疸高膽紅素血癥(黃疸)的鑒別診斷

嬰兒高膽紅素血癥分流性高膽紅素血癥綜合征展開(kāi)

簡(jiǎn)介正常膽紅素代謝過(guò)程,如下：

一、膽紅素來(lái)源正常紅細(xì)胞的平均壽命為120天，衰老紅細(xì)

胞所釋放的血紅蛋白為膽紅素的主要來(lái)源，占80%～85%，約

10%～15%膽紅素來(lái)自骨髓中未成熟紅細(xì)胞的血紅蛋白，另1%～

5%來(lái)自肝的游離血紅素及含血紅素的蛋白質(zhì)。血紅素經(jīng)微粒體血

紅素加氧酶催化變?yōu)槟懢G素，膽綠素由膽綠素還原酶還原為膽紅

素。

二、膽紅素的運(yùn)輸上述膽紅素是游離膽紅素，因未經(jīng)肝細(xì)胞

攝取，未與葡萄糖醛酸結(jié)合，故稱(chēng)為非結(jié)合膽紅素。游離膽紅素于

血循環(huán)中附著于白蛋白上，形成膽紅素－白蛋白復(fù)合物，運(yùn)載到肝。

三、膽紅素的攝取在肝竇內(nèi)，膽紅素被肝細(xì)胞微突所攝取，

并將白蛋白與膽紅素分離。膽紅素進(jìn)入肝細(xì)胞后，由胞漿載體蛋白

Y和Z所攜帶，并轉(zhuǎn)運(yùn)到光面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)內(nèi)的微粒體部分。

四、膽紅素的結(jié)合游離膽紅素在微粒體內(nèi)經(jīng)葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移

酶催化，與葡萄糖醛酸基相結(jié)合，形成結(jié)合膽紅素。主要為膽紅素

葡萄糖醛酸酯，約占結(jié)合膽紅素總量的75%，其余部分與葡萄糖、

木糖、雙糖和甘氨酸結(jié)合。

五、膽紅素的排泄結(jié)合膽紅素形成后從肝細(xì)胞排出的機(jī)制，

至今仍不甚清楚，可能經(jīng)高爾基器運(yùn)輸?shù)矫?xì)膽管微突、細(xì)膽管、

膽管而排入腸道，但無(wú)疑是主動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn)、限速和耗能過(guò)程，其間并有

膽汁酸鹽、鈉離子的參與。結(jié)合膽紅素進(jìn)入腸腔后，由腸道細(xì)菌脫

氫的作用還原為尿膽原，大部分(每日總量約68～473μmol)隨糞便

排出，稱(chēng)為糞膽原；小部分(10%～20%)經(jīng)回腸下段或結(jié)腸重吸收，

通過(guò)門(mén)靜脈血回到肝，轉(zhuǎn)變?yōu)槟懠t素，或未經(jīng)轉(zhuǎn)變?cè)匐S膽汁排入腸

內(nèi)，這一過(guò)程稱(chēng)為膽紅素的“腸肝循環(huán)”，從腸道重吸收的尿膽原，

有很少部分(每日不超過(guò)6.8μmol)進(jìn)入體循環(huán)，經(jīng)腎排出。

高膽紅素血癥(黃疸)的分類(lèi)

一、病因發(fā)病學(xué)分類(lèi)(1)溶血性黃疸；(2)肝細(xì)胞性黃疸；(3)

膽汁郁積性黃疸；(4)先天性非溶血性黃疸。

二、按膽紅素的性質(zhì)分類(lèi)

(一)以非結(jié)合膽紅素增高為主的黃疸1.膽紅素生成過(guò)多2.

膽紅素?cái)z取障礙3.膽紅素結(jié)合障礙

(二)以結(jié)合膽紅素增高為主的黃疸可由于膽紅素在肝細(xì)胞內(nèi)

轉(zhuǎn)運(yùn)、排泄障礙或同時(shí)有膽紅素?cái)z取、結(jié)合和排泄障礙引起。

無(wú)論哪種分類(lèi)方法，黃疸的發(fā)生歸根到底都源于膽紅素的某一

個(gè)或幾個(gè)代謝環(huán)節(jié)障礙。

各種黃疸發(fā)生機(jī)理及臨床特征

一、溶血性黃疸紅細(xì)胞大量破壞(溶血)時(shí)，生成過(guò)量非結(jié)

合膽紅素，超過(guò)肝細(xì)胞攝取、結(jié)合、排泄能力，致使非結(jié)合膽紅素

潴留于血中而發(fā)生黃疸。

特征：(1)鞏膜輕度黃疸，在急性發(fā)作(溶血危象)時(shí)有發(fā)熱、腰

背酸痛，皮膚粘膜往往明顯蒼白；(2)皮膚無(wú)瘙癢；(3)有脾腫大；(3)

有骨髓增生旺盛的表現(xiàn)，如周?chē)W(wǎng)織細(xì)胞增多、出現(xiàn)有核紅細(xì)胞、

骨髓紅細(xì)胞系統(tǒng)增生活躍；(5)血清總膽紅素增高，一般不超過(guò)85

μmol/L，主要為非結(jié)合膽紅素增高；(6)尿中尿膽原增加而無(wú)膽紅

素，急性發(fā)作時(shí)有血紅蛋白尿，慢性溶血時(shí)尿內(nèi)含鐵血黃素增加；

二、肝細(xì)胞性黃疸因肝細(xì)胞病變，對(duì)膽紅素?cái)z取、結(jié)合和

排泄功能發(fā)生障礙，以致有相當(dāng)量的非結(jié)合膽紅素潴留于血中，同

時(shí)因肝細(xì)胞損害和(或)肝小葉結(jié)構(gòu)破壞，致結(jié)合膽紅素不能正常地

排入細(xì)小膽管，反流入肝淋巴液及血液中，結(jié)果發(fā)生黃疸。

特征：(1)皮膚和鞏膜呈淺黃至深金黃，皮膚有時(shí)有瘙癢；(2)

血中非結(jié)合和結(jié)合膽紅素均增高；(3)尿中膽紅素陽(yáng)性，尿膽原常增

加，但在疾病高峰時(shí)，因肝內(nèi)淤膽致尿膽原減少或缺如；(4)血清轉(zhuǎn)

氨酶明顯增高；(5)血中肝炎病毒標(biāo)記物常陽(yáng)性；(6)肝活組織檢查

對(duì)彌漫性肝病的診斷有重要意義。

三、膽汁郁積性黃疸肝內(nèi)膽汁郁積從分子細(xì)胞學(xué)上是指膽汁的生

成和分泌減少，以及膽汁流淤滯和濃縮。肝內(nèi)膽汁郁積或單獨(dú)出現(xiàn)，

或與肝實(shí)質(zhì)損害同時(shí)存在，其產(chǎn)生機(jī)制頗為復(fù)雜，有多種因素參與：

(1)肝細(xì)胞質(zhì)膜的結(jié)構(gòu)與功能改變：肝細(xì)胞質(zhì)膜由液態(tài)雙層類(lèi)脂鑲嵌

蛋白質(zhì)(載體、受體、結(jié)構(gòu)蛋白和酶類(lèi))所組成，質(zhì)膜上磷脂與膽固

醇的含量有一定比例，以維持正常的膜微粘度和膜流動(dòng)性，與載體

移動(dòng)和Na+－K+－ATP酶(鈉泵)活性的關(guān)系至為重要。膽汁的生

成和分泌以及膽汁溶質(zhì)的轉(zhuǎn)運(yùn)和出入肝細(xì)胞，取決肝細(xì)胞質(zhì)膜結(jié)構(gòu)

及其功能的完好無(wú)損。氯丙嗪、雌二醇、石膽酸、內(nèi)毒素和缺氧等

引起肝細(xì)胞損害時(shí)，均可使質(zhì)膜膽固醇含量增加，并使膜流動(dòng)性和

鈉泵活性降低，致膽汁分泌和膽汁流量減少；(2)微絲和微管功能障

礙：使膽酸的轉(zhuǎn)運(yùn)、鈉水向毛細(xì)膽管腔移動(dòng)及毛細(xì)膽管周?chē)鷧f(xié)調(diào)性

蠕動(dòng)與收縮作用被削弱，致膽汁流量和向前流動(dòng)性降低；(3)毛細(xì)膽

管膜與緊密連接通透性增加，膽汁中溶質(zhì)分子向周?chē)鷱浬⒒蚍戳鳎?/p>

致膽汁的水分減少；(4)膽酸代謝異常：羥化不充分，形成具有毒性

的單羥膽酸或石膽酸，使肝細(xì)胞和細(xì)小膽管上皮壞死。

特征：(1)膚暗黃、黃綠或綠褐；(2)皮膚瘙癢顯著，常發(fā)

生于黃疸出現(xiàn)前；(3)血中膽紅素增高，以結(jié)合膽紅素為主，膽紅素

定性試驗(yàn)呈直接反應(yīng)；(4)尿膽紅素陽(yáng)性，但尿膽原減少或缺如；(5)

糞中尿膽原減少或缺如，糞便顯淺灰或陶土；(6)血清總膽固醇、

堿性磷酸酶、γ－谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶增高、脂蛋白－X陽(yáng)性。

先天性非溶血性黃疸(一)Gilbert綜合征系因肝細(xì)胞攝取游離

膽紅素障礙及微粒體內(nèi)葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶不足所致。血清內(nèi)非結(jié)合

膽紅素增高，肝功能試驗(yàn)正常，紅細(xì)胞脆性正常，膽囊顯形良好，

肝活組織檢查無(wú)異常。

(二)Dubin-Johnson綜合征系因肝細(xì)胞對(duì)結(jié)合膽紅素及其他

有機(jī)陰離子(吲哚菁綠、X線造影劑)向毛細(xì)膽管排泄障礙，致血清

結(jié)合膽紅素增高，但膽紅素的攝取和結(jié)合正常?？诜懩以煊皠┠?/p>

囊常不顯影。肝外觀呈綠黑(黑肝)，肝活組織檢查見(jiàn)肝細(xì)胞內(nèi)

有彌漫的棕褐素顆粒(黑素或腎上腺素代謝物多聚體)。

(三)Rotor綜合征由于肝細(xì)胞攝取游離膽紅素和排泄結(jié)合膽

紅素均有先天性缺陷，致血中結(jié)合膽紅素增高為主，吲哚菁綠(ICG)

排泄試驗(yàn)有減低。膽囊造影多顯影良好，少數(shù)不顯影。肝活組織檢

查正常，肝細(xì)胞內(nèi)無(wú)素顆粒。

(四)Crigler-Najjar綜合征系由于肝細(xì)胞缺乏葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移

酶，致不能形成結(jié)合膽紅素，因而血中非結(jié)合膽紅素濃度很高，可

并發(fā)核黃疸；預(yù)后很差。

高膽紅素血癥(黃疸)的鑒別診斷應(yīng)根據(jù)病史、體征、實(shí)驗(yàn)室和其

他檢查等所取得的結(jié)果，進(jìn)行綜合分析與判斷，以期得到正確診斷。

一、病史(一)年齡與性別嬰兒期常有生理性黃疸、新生兒

肝炎，青少年以病毒性肝炎多見(jiàn)，中老年者常應(yīng)考慮膽石癥、肝硬

化及惡性腫瘤等。(二)接觸史包括肝炎患者接觸史、輸血史、

服藥史及不潔食物食用史等。(三)家族史主要為肝炎及各種遺

傳性疾病家族史。(四)過(guò)去史如結(jié)石史、肝膽系統(tǒng)手術(shù)史等。

(五)妊娠史妊娠期常合并肝功能異常，并可出現(xiàn)妊娠相關(guān)性黃疸，

如妊娠期急性脂肪肝。(六)飲酒史與冶游史對(duì)診斷酒精性肝病

及病毒性肝炎有幫助。(七)病程如膽石癥黃疸常性發(fā)作，肝硬

化、惡性腫瘤所致黃疸發(fā)生較慢，呈進(jìn)行性。

二、癥狀(一)發(fā)熱膽管炎常出現(xiàn)中高熱，肝癌者亦常因癌

組織壞死或繼發(fā)感染發(fā)熱。(二)腹痛肝區(qū)漲痛多見(jiàn)于病毒性肝炎、

肝癌者，右上腹絞痛常見(jiàn)于膽石癥，胰腺疾病常出現(xiàn)上腹及腰背痛。

(三)消化不良病毒性肝炎、肝硬化、癌腫患者常伴有消化不良癥狀。

(四)皮膚瘙癢見(jiàn)于膽汁郁積性黃疸。(五)體重改變惡性腫瘤患者往

往體重下降明顯。(六)尿、糞顏的改變

三、體征(一)皮膚改變肝硬化者常見(jiàn)肝掌、蜘蛛痣、腹壁靜

脈曲張，溶血性黃疸常見(jiàn)貧血貌。(二)脾腫大多見(jiàn)于肝硬化門(mén)脈高

壓者。(三)膽囊腫大在肝外阻塞性膽汁郁積時(shí)，膽囊常腫大，且表

面光滑、無(wú)壓痛，即所謂Courvoisier征。(四)其他如腹水、男性

房發(fā)育等。

四、實(shí)驗(yàn)室和其他檢查

(一)堿性磷酸酶(ALP)：在肝外、肝內(nèi)阻塞性黃疸及肝內(nèi)膽汁郁

積，ALP明顯增高。

(二)血清總膽固醇、膽固醇酯、脂蛋白-X(LP-X)測(cè)定在膽汁郁

積性黃疸，總膽固醇含量增高；肝細(xì)胞性黃疸特別是有廣泛壞死時(shí)，

膽固醇酯降低。

(三)凝血酶原時(shí)間：肝細(xì)胞性和膽汁郁積性黃疸時(shí)，凝血酶原

生成減少，因而凝血酶原時(shí)間均延長(zhǎng)，注射維生素K2～4mg后24

小時(shí)復(fù)查凝血酶原時(shí)間，如較注射前有明顯縮短，表示肝功能正常，

黃疸可能為膽汁郁積性；如無(wú)改變，表示肝制造凝血酶原的功能受

損，黃疸可能為肝細(xì)胞性。

(四)超聲顯像：如發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)膽管擴(kuò)張則肯定為肝外膽管阻塞引

起的黃疸。

(五)X線檢查

1.食管吞鋇、胃腸鋇餐檢查如發(fā)現(xiàn)食管或胃底靜脈曲張，則

可診斷肝硬化。

2.經(jīng)十二指腸鏡逆行膽管造影(ERCP)對(duì)診斷慢性胰腺炎、胰

腺癌及了解膽道系統(tǒng)情況有重要幫助。

對(duì)肝膽、胰腺疾病診斷及肝外阻塞部位、范圍、性質(zhì)有

很大的診斷價(jià)值。

(六)肝穿刺活組織檢查與腹腔鏡檢查能協(xié)助診斷肝細(xì)胞性黃

疸、肝內(nèi)膽汁郁積及Dubin-Johson綜合征等。

綜上所述，黃疸是很多疾病的重要癥狀及體征，黃疸的起因源

于膽紅素代謝環(huán)節(jié)的異常，通過(guò)對(duì)膽紅素、尿膽原、糞膽原的分析，

可初步對(duì)黃疸的性質(zhì)有一歸類(lèi)，但要對(duì)病因作出準(zhǔn)確的判定仍有賴(lài)

于臨床醫(yī)師對(duì)病史、體征、各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查進(jìn)行綜合分析。

分流性高膽紅素血癥綜合征

疾病名稱(chēng)：分流性高膽紅素血癥綜合征

英文名稱(chēng)：Israel綜合征

藥物療法：脾切除術(shù)

基本概述分流性高膽紅素血癥綜合征即Israel綜合征。系由骨

髓紅細(xì)胞或前體產(chǎn)生過(guò)多的膽紅素，或直接由亞鐵紅素或四吡咯前

體破壞和生成所致。

診斷方法根據(jù)臨床特征及化驗(yàn)檢查可以診斷，但確診須肝組織

活體檢查，以除外其他類(lèi)型的先天性黃疸。

治療措施有溶血時(shí)行脾切除，術(shù)后溶血可糾正，但高膽紅素血

癥仍持續(xù)存在。

病理改變病理改變?yōu)槠⑴K有少量鐵素沉著，肝臟實(shí)質(zhì)細(xì)胞有

大小形狀不規(guī)則的褐顆粒嚴(yán)重浸潤(rùn)，星形細(xì)胞增多，吞噬素，

骨髓正常紅細(xì)胞增生。

臨床表現(xiàn)男女均可罹患，10～20歲發(fā)病，有黃疸和脾腫大，

血液檢查為球形紅細(xì)胞及紅細(xì)胞脆性增加，網(wǎng)織紅細(xì)胞中度增加，

間接高膽紅素血癥，尿膽原排瀉增加，自由溶解和機(jī)械脆性正常，

肝功能正常。