中國醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)２０１３年１０月第１Ｏ卷第３Ｏ期　?臨床研究?　

深靜脈置管同步換血療法　

治療新生兒高膽紅素血癥的臨床觀察　

巨容　蔣燕　高淑強(qiáng)　周紅　胡旭紅　

成都市婦女兒童中心醫(yī)院新生兒科，四川成都６１００９１　

【摘要】目的比較深靜脈置管同步換血療法與外周動靜脈同步換血療法在治療新生兒高膽紅素血癥中的應(yīng)用效果。　

方法觀察組采用鎖骨下靜脈雙腔置管作換出、換人途徑，對照組用外周靜脈作換入、換出途徑，約置換出體內(nèi)２倍血　

量．治療高膽紅素血癥及膽紅素腦病。結(jié)果觀察組和對照組術(shù)后總膽紅素、間接膽紅素分別下降了（６７．６９＋＿１３．９２）％　

和（５３．４９＋＿１３．０３）％，觀察組下降更迅速（Ｐ＜０．０５）。兩組血清膽紅素和皮膚黃疸下降時(shí)間差異也有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Ｐ＜　

０．０５）．兩組血糖和貧血狀況相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Ｐ＜０．０５）。結(jié)論深靜脈雙腔置管同步換血療法治療高膽紅素血　

癥療效好、副作用少?！?/p>

【關(guān)鍵詞】新生兒；高膽紅素血癥；深靜脈置管；同步換血　

【中圖分類號】Ｒ７２２．１７?。畚墨I(xiàn)標(biāo)識碼】Ａ　【文章編號】１６７３－７２１０（２０１３）１０（Ｃ）－００７９一Ｏ４　

Ｃｌｉｎｉｃａｌ?。铮猓螅澹颍觯幔簦椋铮睢。铮妗。螅睿悖瑁颍铮睿铮酰蟆。澹悖瑁幔睿纾濉。簦颍幔睿螅妫酰螅椋铮睢。猓。洌澹澹稹。觯澹椋睢?/p>

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ＪＵＲｏｎｇ?。剩桑粒危恰。伲幔琛。牵粒啊。樱瑁酰瘢椋幔睿纭。冢龋希眨龋铮睿纭。龋眨兀酰瑁铮睿纭?/p>

Ｄｅｐａｒｔｍｅｎｔ?。铮妗。危澹铮睿幔簦铮欤铮纾?，Ｃｈｅｎｇｄｕ?。停幔簦澹颍睿幔臁。幔睿洹。茫瑁椋欤洌颍澹睢。茫澹睿簦颍幔臁。龋铮螅穑椋簦幔欤樱椋悖瑁酰幔睢。校颍铮觯椋睿悖?，Ｃｈｅｎｇｄｕ　６１００９１，Ｃｈｉｎａ　

［Ａｂｓｔｒａｃｔ］Ｏｂｊｅｃｔｉｖｅ?。裕铩。悖铮睿簦颍幔螅簟。簦瑁濉。簦瑁澹颍幔穑澹酰簦椋恪。澹妫妫澹悖簟。簦铩。瑁穑澹颍猓椋欤椋颍酰猓椋睿澹恚椋帷。铮妗。睿澹鳎猓铮颍睢。猓。螅睿悖瑁颍铮睿铮酰蟆。澹悖瑁幔睿纾濉。簦颍幔睿螅妫酰?/p>

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ｂｙ（６７．６９￣１３．９２）％ａｎｄ（５３．４９￣１３．Ｏ３）％，ｔｈｅ?。铮猓螅澹颍觯幔簦椋铮睢。纾颍铮酰稹。洌澹悖颍澹幔螅澹洹。恚铮颍濉。颍幔穑椋洌欤ㄊ迹埃埃担裕瑁澹颍濉。鳎澹颍濉。幔欤螅铩。螅椋纾睿椋椋妫悖幔睿簟?/p>

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新生兒高膽紅素血癥是新生兒科的常見疾病，可　敗血癥２５例，Ｒｈ血型不合溶血５例，ＡＢＯ血型不合　

致膽紅素腦病，導(dǎo)致聽力、腦癱等嚴(yán)重后遺癥，甚至死　

的方法，可快速降低血中游離膽紅素、抗體、致敏紅細(xì)　

胞及代謝產(chǎn)物等．同時(shí)還可減少膽紅素腦病的發(fā)生［Ｉ】。　

以往多采用經(jīng)臍靜脈插管，單通道反復(fù)抽、注血液的　

溶血４７例，地中海貧血４例，其他１２例。合并貧血　

血糖癥５例，高血糖４例，代謝性酸中毒２６例。按人　

院先后次序分為對照組（肱動脈和周圍靜脈雙管同步　

換血法）和觀察組（深靜脈雙腔置管同步換血法）。兩　

亡。換血療法是治療新生兒高膽紅素血癥最迅速有效?。常估?，臍炎５例，壞死性小腸炎６例，肝損害３例，低　

Ｐ＞０．０５），　

換血療法，要求高，易致感染等并發(fā)癥。本研究應(yīng)用深　

組患兒一般情況比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

靜脈雙腔置管同步換血療法治療新生兒高膽紅素血　具有可比性，見表１。觀察組：男３２例，胎齡３２．８４１．９周；　

癥，取得滿意效果，現(xiàn)報(bào)道如下：　

１資料與方法　

１．１一般資料　

１３齡ｌ４．２?。枰唬保玻浮。?；體重：１．７９～４．３２　，低出生兒：男　

１４例，女９例；血總膽紅素為４１８．２５—８２３．８２　Ｉｘｍｏｌ／Ｌ，　

換血日齡１５．３?。琛保罚怠。?。對照組：男２７例，胎齡３３．６～　

４２．３周；日齡１８．５?。琛保梗薄。?；體重１．８７～４．２８?。耄纾统觥?/p>

２０１０年６月～２０１２年６月成都市婦女兒童中心　

３齡１４．７?。琛保保丁。?；　

醫(yī)院（以下簡稱“我院”）新生兒科收治的高膽紅素血　

生體重兒：男１１例，女８例；換血１

１７—７８２．５１?。桑恚铮荩?。本研究通過我院倫　

癥患兒共１０６例。其中Ｇ一６一ＰＤ缺陷癥ｌ３例，新生兒　

血總膽紅素４２０．

［作者簡介】巨容（１９６９．１２一），女，博士研究生，副主任醫(yī)師；研究方向：　

新生兒危重癥　

理委員會；均符合以下情況之一：血清膽紅素達(dá)到或　

超過中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會新生兒組黃疸干預(yù)推薦　

ＣＨＩＮＡ　ＭＥＤＩＣＡＬ?。龋牛遥粒蹋摹。郑铮保薄。啊。希悖簦铮猓澹颉。玻埃薄。场。危铮常稀?/p>

?臨床研究?　中國醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)２０１３年１０月第１０卷第３Ｏ期　

方案的換血標(biāo)準(zhǔn)回；出現(xiàn)核黃疸征象者。經(jīng)家屬知情并　

同意后進(jìn)行換血療法?！?/p>

表１　兩組患兒一般情況比較（　±ｓ）　

１．２．５換血步驟觀察組的雙腔管長端靠近右心房。為　

進(jìn)血端（Ｖ端），側(cè)孑Ｌ為出血端（Ａ端）。對照組的周圍　

靜脈為進(jìn)血端（Ｖ端），肱動脈為出血端（Ａ端）。Ｖ端　

輸入新鮮血。Ａ端血液排入廢血瓶中。用微量推注泵　

及輸液泵控制血液流入、流出速度　保持進(jìn)出平衡。專　

人記錄換出、換入量及監(jiān)護(hù)情況。每換１００?。恚?，注入　

１０％葡萄糖酸鈣２?。恚?，換完后再注入１次。觀察組換　

血過程歷時(shí)７５～１２０?。恚椋睿骄梗丁。恚椋?；對照組９０－１８０?。恚椋睿?/p>

平均１３９?。恚椋睢Q血前后均留血標(biāo)本檢查肝功能、血　

糖、電解質(zhì)、血常規(guī)、血?dú)夥治?。?/p>

１．２方法?。保玻稉Q血后治療繼續(xù)禁食、監(jiān)護(hù)８　ｈ；繼續(xù)光療；每　

日隨訪血紅蛋白（Ｈｂ）、血細(xì)胞比容（ＨＣＴ＞及膽紅素變　

１．２．１血源選擇選用Ｏ型紅細(xì)胞、ＡＢ型血漿．枸櫞　

酸鹽抗凝；３?。鋬?nèi)新鮮血：換血前將血液靜置于３５—　

３７ｃｌＣ暖箱中溫化，換血總量１５０—２００?。恚蹋耄纭！?/p>

化。觀察奶量、精神、四肢肌張力、擁抱反射、尿便顏。　

１．３統(tǒng)計(jì)學(xué)方法　

１．２．２換血前準(zhǔn)備①光療。②禁食，換血前２—３　ｈ禁　

血液及輸注白蛋白：換血前１?。病。桁o脈滴注１．４％碳　

數(shù)據(jù)處理和統(tǒng)計(jì)分析在ＳＰＳＳ　１０．０統(tǒng)計(jì)軟件上進(jìn)　

及配對ｔ檢驗(yàn)，以Ｐ＜０．０５為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義?！?/p>

食，如入院時(shí)需立即換血則插胃管抽空胃液。③堿化　

行。所有數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（?。┍硎?，采用ｔ檢驗(yàn)　

酸氫鈉、白蛋白（１—２?。纾┮灾脫Q出更多的膽紅素。④鎮(zhèn)　

２結(jié)果　

靜：苯巴比妥鈉１０～１５　ｍｇ／ｋｇ。⑤監(jiān)測生命體征。　

２．１換血前后膽紅素變化比較　

１．２－３換血途徑觀察組：患兒去枕平臥位，頭偏向?qū)Α?/p>

側(cè)．肩背部墊一小枕抬高２～３　ｃｍ。頸一胸一肩部皮膚碘　

１０６例患兒在換血前后總膽紅素、間接膽紅素檢　

測結(jié)果比較見表２。　

伏消毒，打開無菌穿刺包，常規(guī)消毒、鋪巾，１％￣ｌＪ多卡　

２．２臨床觀察　

因２—３?。恚叹植拷櫬樽?。取出深靜脈穿刺套管，肝素　

兩組患兒術(shù)中呼吸、心率、血壓、體溫、血氧飽和　

稀釋液１　ｍｇ／ｍＬ沖洗導(dǎo)絲、擴(kuò)張管、深靜脈導(dǎo)管，取鎖　

骨中點(diǎn)下方約１?。悖硖帪榇┐厅c(diǎn)，穿刺針緊貼鎖骨下　

方，針尖指向胸骨上窩，保持負(fù)壓，進(jìn)入３?。悖碜笥乙姟?/p>

度均穩(wěn)定．心電圖無改變，未出現(xiàn)心衰、呼吸暫停。術(shù)　

中未做特殊處理。換血后均未出現(xiàn)煩躁、抽搐等表現(xiàn)?！?/p>

術(shù)后除壞死性小腸炎２例未開奶外，其余均在術(shù)后８　ｈ　

內(nèi)給予人工喂養(yǎng)。對照組中有３例進(jìn)行了二次換血，　

觀察組均系一次換血成功。兩組患兒術(shù)后皮膚黃疸完　

全消退時(shí)間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Ｐ＜０．０５），見表３。兩　

組患兒換血后Ｈｂ、ＨＣＴ、鈉、鉀、鈣、血糖檢測結(jié)果比　

有回血時(shí)，置入導(dǎo)絲，退出穿刺針，擴(kuò)張管擴(kuò)張皮下組　

織，置人中心導(dǎo)管６?。浮。悖?，拔出導(dǎo)絲，肝素封管，局部　

固定．一次性貼膜封閉，Ｘ線照片了解導(dǎo)管位置。對照　

組采用肱動脈和外周靜脈穿刺的方法?！?/p>

１．２．４操作注意事項(xiàng)熟悉鎖骨下靜脈的走行及與鎖　

骨下動脈、鎖骨、第一肋骨及胸膜的解剖關(guān)系；若一側(cè)　

穿刺不成功，可改為對側(cè)穿刺，避免在原穿刺點(diǎn)反復(fù)　

較見表４。深靜脈置管雙腔同步換血療法能很快使血　

膽紅素降至正常范圍，縮短患兒的住院時(shí)間，降低住　

院費(fèi)用，見表５。　

Ｇ一６一ＰＤ缺陷癥、ＡＢＯ溶血、地中海貧血、敗血　

癥、早產(chǎn)等均可引起新生兒高膽紅素血癥，甚至膽紅　

穿刺。誤傷動脈導(dǎo)致血腫、氣胸等并發(fā)癥的發(fā)生。技術(shù)?。秤懻摗?/p>

嫻熟、嚴(yán)格無菌操作：導(dǎo)管置入上腔靜脈后，必須關(guān)閉　

調(diào)節(jié)夾，防止空氣進(jìn)入形成氣栓；切勿強(qiáng)行置入導(dǎo)絲，　

３Ｊ，因此。需迅速降低血膽紅素水平。換血可快　

防止損傷血管和神經(jīng)；若患兒煩躁，可予或魯米　

素腦?。?/p>

那鎮(zhèn)靜。置管６?。浮。悖頌橐?，太深時(shí)導(dǎo)管刺激心臟出現(xiàn)　

速降低血清膽紅素濃度、換出毒素、抗體和致敏紅細(xì)　

心慌、氣急等癥狀；太短則側(cè)孔可能在血管外?！?/p>

胞，減輕溶血和防治膽紅素腦病的發(fā)生?。?。一般認(rèn)為　

表２換血前后總膽紅素、間接膽紅素檢測結(jié)果比較（ｉ　

ＣＨＩＮＡ?。停牛模桑茫粒獭。龋牛遥粒蹋摹。郑铮保薄。啊。希悖簦铮猓澹颉。玻埃薄。场。危铮常啊?/p>

中國醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)２０１３年１Ｏ月第１Ｏ卷第３Ｏ期　?臨床研究?　

表３兩組皮膚黃疸消退時(shí)間和血清膽紅素下降時(shí)間?。廨^（ｉ?。Q血量為１５０—２００?。恚蹋耄纾g接膽紅素的平均換出率　

為（５３．４９￣１３．０３）％。理論上講，血液中抗凝劑枸櫞酸　

鈉可與血中游離鈣結(jié)合，使血鈣下降，故在換血過程　

組別　皮膚黃疸消退時(shí)間（ｈ）　血清膽紅素下降時(shí)間（ｈ）　

中每輸入１００?。恚萄a(bǔ)充葡萄糖酸鈣１?。恚桃苑乐沟汀?/p>

鈣抽搐，結(jié)果兩組換血后血鈣水平有差異。但無一例　

發(fā)生低鈣血癥和抽搐。換血后血鉛增高問和換血后的　

換血量達(dá)到１７０　ｍＬ／ｋｇ，可換出致敏紅細(xì)胞８５％，降低　

不良反應(yīng)　仍不容忽視，采用去白細(xì)胞血液換血可減　

血清膽紅素５０％，我院采用外周靜脈同步換血療法、　

少輸血不良反應(yīng)及血液傳播疾病的發(fā)生嗍?！?/p>

表４換血后血紅蛋白、紅細(xì)胞、鈉、鉀、鈣、血糖檢測結(jié)果ｂＥ較（ｉ±ｓ）　

注：Ｈｂ：為血紅蛋白；ＨＣＴ：血細(xì)胞比容　

表５兩組治療費(fèi)用及住院時(shí)間比較（　±ｓ）　內(nèi)循環(huán)的時(shí)間較長，可以充分地進(jìn)行血液循環(huán)，換出　

更多的膽紅素，換血效率更高。　

鎖骨下靜脈雙腔置管法優(yōu)點(diǎn)總結(jié)如下：①效果　

好、合并癥少。深靜脈雙腔置管法與外周靜脈同步換　

血法比較：前者能更快降低血中膽紅素水平及縮短平　

均住院時(shí)間，換人的新鮮血經(jīng)過全身的體、肺循環(huán)后　

早期的換血療法多采用臍靜脈一根插管交替抽　

才排出體外，能將體內(nèi)的膽紅素充分換出，故換血效　

注或臍動脈、臍靜脈兩根插管抽注。其不足之處：①出　

生７?。浜笥谀殑用}、臍靜脈插管困難；合并臍部感染　

動開關(guān)、更換注射器，費(fèi)時(shí)費(fèi)力，增加感染機(jī)會，易引　

率高，幾乎不需要二次換血。②導(dǎo)管留置位置靠近心　

房，可保證血流量。③不需全身肝素化。④有皮下段，　

換，不影響回心血量及組織器官供血，術(shù)后不需長時(shí)　

時(shí)不宜在局部插管。②同一根插管交替抽注，頻繁撥　

減少了感染的機(jī)會和導(dǎo)管脫落的危險(xiǎn)。⑤同步等量交　

起血栓和氣栓。③可并發(fā)血管穿破大出血、腹主動脈　

間禁食。⑥術(shù)后可保留導(dǎo)管，進(jìn)行靜脈輸液治療用，亦　

血栓形成，下肢供血不足以及血管內(nèi)膜下出血等?！?/p>

可用肝素封管，護(hù)理簡單。以下圖例可幫助理解兩種　

險(xiǎn)。④因抽注不同步，可致血壓波動影響各器官的平　

換血法的區(qū)別及后一種方法的優(yōu)勢?！?/p>

穩(wěn)供血，造成腸壞死、腦室出血。⑤管道中總有不能交　

換的血量，浪費(fèi)血液?，F(xiàn)已較少采用這一方法，前幾年　

我科采用外周動靜脈同步換血法，避免了臍靜脈插管　

導(dǎo)致的各種并發(fā)癥　，且能較好地保持循環(huán)血量的恒　

定。避免了血壓波動和血液動力學(xué)紊亂而造成的?！?/p>

害，操作簡便、安全實(shí)用、省時(shí)省力，在臨床上取得了　

良好效果。但此法仍有一部分血液未經(jīng)過膽紅素交換　

而直接被換出體外?！?/p>

近３年我院采用鎖骨下靜脈雙腔置管法換血取　

深靜脈置管時(shí)也要注意并發(fā)癥的發(fā)生　：注意誤　

入鎖骨下動脈，若刺人鎖骨下動脈后，可見回血的顏　

鮮紅，接上液體后不滴，甚至血液向?qū)Ч軆?nèi)涌出。此　

時(shí)立即拔出，局部按壓。氣胸是鎖骨下靜脈穿刺的?！?/p>

見并發(fā)癥，主要是由于穿刺過程中損傷肺部或?qū)Ч苷`　

入胸腔所致。因此穿刺后應(yīng)檢查導(dǎo)管回血情況，觀察　

患兒呼吸狀況，發(fā)現(xiàn)呼吸困難、發(fā)紺，及時(shí)行胸片檢　

查。重復(fù)穿刺損傷血管或誤穿動脈后壓迫不及還可形　

成血腫．所以在操作前要熟悉鎖骨下靜脈走行、熟悉　

操作規(guī)程、嚴(yán)格無菌操作，置管成功率高。我院穿刺成　

功率為１００％．換血后導(dǎo)管繼續(xù)留置用作靜脈輸液用，　

每天更換敷料，出院時(shí)拔出留置導(dǎo)管。所有患兒無一　

得了顯著療效。外周動靜脈同步換血療法雖有很多優(yōu)　

點(diǎn)，但是由于在動脈端輸入的新鮮血液未經(jīng)過組織中　

充分交換就排出了體外：新鮮血出靜脈進(jìn)入右心室，　

經(jīng)過肺循環(huán)、左心室、主動脈然后通過外周動脈排出　

例并發(fā)癥發(fā)生，不失為治療新生兒高膽紅素血癥的快　

（下轉(zhuǎn)第８４頁）　

體外，而鎖骨下靜脈雙腔置管法可以使血液經(jīng)過體循　

速、方便、安全、有效的好方法。　

環(huán)后再由雙腔管的近心端排出體出，換入的血液在體　

ＣＨＩＮＡ?。停牛模桑茫粒獭。龋牛遥粒蹋摹。郑铮保薄。啊。希悖簦铮猓澹颉。玻埃薄。场。危铮常啊?/p>

?臨床研究　中國醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)２０１３年１Ｏ月第１０卷第３Ｏ期　

改變，使腸道功能紊亂?。矗?。既往研究證實(shí)潰瘍性結(jié)腸　

膜顯著低于未受累黏膜［?。叮?。Ｖａｎ?。耍幔恚穑澹睢。罚实难芯俊?/p>

也表明ＩＬ一４在正常小鼠的腸道中可以獨(dú)立起前炎癥　

ｓｅｐｓｉｓ　ｆＪ］．Ｉｎ?。簦澹睿螅椋觯濉。茫幔颍濉。停澹?，２００８，３４：１０４６．　

８】Ｕｒｂｏｎａｖｉｃｉｕｔｅ?。?，Ｆｕｍｒｏｈｒ?。拢?，Ｗｅｂｅｒ?。?，ｅｔ?。保幔疲幔悖簦铮颉。恚幔螅耄椋睿纭⊙捉MＩＬ一４水平顯著低于腫瘤組和正常組．且受累黏　【

ＨＧＭＢ１?。椋睢。瑁酰恚幔睢。螅澹颍酰怼。幔睿洹。幔螅恚帷荆省浚省。蹋澹酰耄铮恪。拢椋铮?，　

２００７．８１：６７．　

因子的作用。本實(shí)驗(yàn)中經(jīng)曲安奈德灌腸治療后潰瘍性　

直腸炎患者的ＩＬ一４的表達(dá)水平明顯高于對照組，說　

［９】Ｆｉｕｚａ?。?，Ｂｕｓｔｉｎ　Ｍ，Ｔａｌｗａｒ?。樱澹簟。幔保桑睿妫欤幔恚恚幔簦椋铮睿穑颍铮恚铮簦椋铮睢?/p>

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Ｂｌｏｏｄ，２００３，１０１（７）：２６５２—２６６０．　

明曲安奈德能上調(diào)ＩＬ一４的分泌而發(fā)揮抗炎作用?！?/p>

曲安奈德是一種強(qiáng)力長效糖皮質(zhì)激素，具有強(qiáng)大　

［１０】Ｑｉｎ?。伲龋模幔椤。樱?，Ｔａｎｇ?。牵?，ｅｔ?。保幔龋停牵拢薄。澹睿瑁幔睿悖澹蟆。簦瑁濉。穑颍铮椋睿?/p>

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達(dá)病所，與病變部位充分接觸，且病灶局部濃度高，能　

ＨＧＭＢ１和ＩＬ一４參與潰瘍性直腸炎的病理生理過程，　

ｇｌｙｃａｔｉｏｎ?。澹睿洹。穑颍铮洌酰悖簦蟆。妫剩荩省。桑恚恚酰睿铮欤玻埃埃?，１８３（１０）：６２４４．　

ｌ１】Ｕｌｌｏａ?。?，Ｏｃｈａｎｉ?。?，Ｙａｎｇ?。?，ｅｔ?。幔保牛簦瑁臁。穑酰睿幔簦颍濉。穑颍澹觯澹睿簦蟆∶黠@減輕炎癥性腸病的炎性反應(yīng)。本研究發(fā)現(xiàn)　【

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曲安奈德灌腸可明顯減輕潰瘍性直腸炎患者的臨床　

癥狀，其可能機(jī)制是通過降低ＨＧＭＢ１的表達(dá)同時(shí)上　

調(diào)白細(xì)胞介素４的表達(dá)。有效調(diào)節(jié)促炎細(xì)胞因子與抗　

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ｃａｌ：Ｔｒａｎｓｆｅｒ　ｏｆ?。桑睿簦澹颍欤澹酰耄椋睿础。幔睿洹。桑睿簦澹颍欤澹酰耄椋睿保啊。椋睢。穑幔簦椋澹睿簦蟆?/p>

炎細(xì)胞因子平衡，從而促進(jìn)腸道黏膜損傷的修復(fù)?！?/p>

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ｃｏｎｔｒｏｌ?。椋睢。澹睿簦澹颍椋恪。椋妫澹悖簦睿椋铮睢。幔睿洹。椋睿欤妫幔恚恚簦椋铮睢。妫剩荩茫欤椋睢。牛稹。桑怼?/p>

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（ＩＬ－１Ｒａ）ｇｅｎｅ?。穑铮欤恚铮颍穑瑁椋螅怼。椋睢。穑幔簦椋澹睿簦蟆。鳎椋簦琛。椋恚妫欤幔恚恚幔簦铮颍?/p>

ｃｙ?。铮妗。拢椋椋妫洌铩。澹睿澹恚帷。簦颍澹幔簦恚澹睿簟。椋睢。酰欤悖澹颍幔簦椋觯濉。穑颍铮悖簦椋簦椋筮叮茫瑁椋睿澹螅濉?/p>

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（上接第８ｌ頁）　

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