第十二章分泌物檢查

第一節(jié)標(biāo)本的采集

分泌物（vaginaldischarge）為女性生殖性系統(tǒng)分泌的液體，俗稱“白帶”。主要來(lái)

自宮頸腺體、前庭大腺，此外還有子宮內(nèi)膜、粘膜的分泌物等。

標(biāo)本采集前24小時(shí)，禁止，盆浴、檢查、灌洗及局部是藥等，以名

勝影響檢查結(jié)果。取材所用消毒的刮板，吸管或棉拭子必須清潔干燥，不粘有任何化學(xué)藥

品或潤(rùn)滑劑。窺器插入前必要時(shí)可用少許生理鹽水濕潤(rùn)。根據(jù)不同的檢查目的可自不

同部位取材。一般采用鹽水浸濕的棉拭子睚深部或穹后部、宮頸管口等處取材，

制備成生理鹽水涂片以觀察分泌物。生理鹽水懸滴可檢查滴蟲(chóng)，涂制成薄片以95%乙

醇固定，經(jīng)過(guò)巴氏染，吉姆薩染升革蘭氏染，進(jìn)行腫瘤細(xì)胞篩查或病原微生物檢查。

第二節(jié)外觀及清潔度檢查

在生量狀態(tài)下，女性生殖系統(tǒng)由于的組織解剖學(xué)和生物化學(xué)特點(diǎn)足以防御外界病

原微生物的侵襲。從新生兒到青老大爺期，雙側(cè)大小合攏嚴(yán)緊，外女膜完整，前

后壁貼接，使管腔閉合，以青春期后，由于雌激素的影響，上的上皮由單層變?yōu)閺?fù)層。

上皮細(xì)胞內(nèi)底層外，均含有不同量的糖原，同時(shí)受卵巢功能的影響，有周期的變化及脫落，

脫落后細(xì)胞破壞放出糖原，借桿菌作用，將糖原轉(zhuǎn)化為酸，使PH保持在4-4.5

之間，只有桿菌能在此環(huán)境中生存。因此在正常健康婦女，本身有自凈作用，形

成自然防御功能。

一、一般性狀檢查

檢查正常分泌物為白稀糊狀，一般無(wú)氣味，量多少不特恙雌激素水平高低及生

殖器官充血情況有關(guān)，于近排卵期白帶量多，清澈透明、稀薄似雞旦清，排卵期2-3天后

白帶混濁粘稠、量少、行經(jīng)前量又增加。妊娠期白帶量較多。

白帶異?？杀憩F(xiàn)為、質(zhì)、量的改變：

1．大量無(wú)包透明粘白帶常見(jiàn)于應(yīng)用雌激素藥物后及卵巢顆粒細(xì)胞瘤時(shí)。

2．膿性白帶：黃或綱綠有臭味，多為滴蟲(chóng)或化膿性細(xì)菌性感染引起的；泡沫疚狀

膿性白帶，常見(jiàn)于滴蟲(chóng)性炎；其它膿性白帶見(jiàn)于慢性宮頸炎、老年性炎、子宮內(nèi)

膜炎、宮腔積膿、異物等。

3．豆腐渣樣白帶：呈豆腐查樣或凝狀小碎塊，為念珠菌炎所特有，常伴有外陰

瘙癢。

4．血性白帶：內(nèi)混有血液，血量多少不定，有特殊臭味。對(duì)這類白帶應(yīng)警惕惡性腫瘤

的可能，如宮頸癌、宮體癌等，有時(shí)某些宮頸息肉、子宮粘膜下肌瘤、老年性炎、重

度慢性宮頸炎和宮內(nèi)節(jié)育器引起的副反應(yīng)也可在白帶中見(jiàn)到血液。

5．黃水樣白帶：由于病變組織的變性、環(huán)死所致。常發(fā)生于子宮粘膜下肌瘤，宮頸

癌、子宮體癌、輸卵管癌等。

二、清潔度檢查

將分泌物加生理鹽水作涂片，用高倍鏡檢查，主要依靠白細(xì)胞、上皮細(xì)胞、

桿菌與雜菌的多少劃分清潔度，見(jiàn)表12-1。

表12-1分泌物清潔度分級(jí)

清潔度所見(jiàn)成分

Ⅰ度

Ⅱ度

Ⅲ度

Ⅳ度

臨床意義

大量桿菌和上皮細(xì)胞，白細(xì)胞0-5/HPF，雜菌無(wú)或極少正常

中等量桿菌和上皮細(xì)胞，白細(xì)胞10-15/HPF，雜菌少量亦屬正常

少量桿菌和上皮細(xì)胞，白細(xì)胞15-50/HPF，雜菌較多

無(wú)桿菌有少量上皮細(xì)胞，白細(xì)胞>30/HPF，大量雜菌

提示有炎癥

多見(jiàn)于嚴(yán)重的炎

卵巢功能不足、雌激素減低，上皮增生較差時(shí)可見(jiàn)到桿菌減少，易感染雜菌。

單純清潔度不好而未發(fā)現(xiàn)病原微生物，為非特異性了道炎。當(dāng)清潔度為Ⅲ～Ⅳ度時(shí)?？赏?/p>

時(shí)發(fā)現(xiàn)病原微生物，提示存在感染引起的炎。

第三節(jié)微生物檢查

（一）原蟲(chóng)

引起感染的原蟲(chóng)主要有是毛滴蟲(chóng)，可致滴蟲(chóng)性炎。病人外陰灼熱痛、瘙

癢，分泌物呈稀膿性或泡沫狀，將此分泌物采用生理鹽水懸滴法置于低倍顯微鏡下觀

察，可見(jiàn)波動(dòng)狀或螺旋狀運(yùn)動(dòng)的蟲(chóng)體將周圍白細(xì)胞或上皮細(xì)胞推動(dòng)。在高倍鏡下可見(jiàn)蟲(chóng)體

為8-45μm，呈項(xiàng)寬尾尖倒置梨形，大小多為白細(xì)胞的2-3倍，蟲(chóng)體項(xiàng)端有前鞭毛4根，后

端有后鞭毛一根，體側(cè)有漢動(dòng)膜，借以移動(dòng)。此時(shí)分泌物的清潔度為Ⅲ、Ⅳ度。

貌岸然毛滴蟲(chóng)生長(zhǎng)繁殖的適宜溫度為25-42攝氏度，故在檢驗(yàn)時(shí)應(yīng)注意保溫，方

可觀察到毛滴蟲(chóng)的活動(dòng)。分泌物中查到分泌物滴蟲(chóng)是診斷滴蟲(chóng)性炎的依

據(jù)，近年來(lái)采用毛滴蟲(chóng)單抗制的膠免疫凝聚法劑盒可提高滴蟲(chóng)性炎的診斷率。

在分泌物中見(jiàn)到溶組織阿米巴滋養(yǎng)體時(shí)，提示為阿米巴性炎。

（二）真菌

真菌有時(shí)在中存奪而無(wú)害，在抵抗力減低時(shí)容易發(fā)病，真菌性炎發(fā)

找到真菌為診斷依據(jù)，真菌多為白假絲酵母菌，偶見(jiàn)纖毛菌、放線菌等。采用

懸滴法于低倍鏡下可見(jiàn)到白絲假酵母菌的卵圓形孢子和假菌絲。如取分泌物涂片并

時(shí)行革蘭氏染后油觀察，可見(jiàn)到卵圓形革蘭氏陽(yáng)性孢子或與出芽細(xì)胞相連接的假菌絲，

成鏈狀及分支狀。

（三）淋病奈瑟菌

淋病是目前世界上發(fā)病率較高的性傳播疾病之一。國(guó)內(nèi)統(tǒng)計(jì)約占門診性病患者的40%。

人類是淋病奈瑟菌唯一的宿主。在性關(guān)系紊亂情況下造成在人中的廣泛傳染及流行。臨

床上多婁箐南現(xiàn)急性癥狀，少數(shù)為慢性過(guò)程。淋病奈瑟菌的檢查首先采用涂片法，發(fā)宮頸

管內(nèi)分泌物涂片的陽(yáng)性率最高，為100%；上1/3部分為84%；口處為35%。一

般需將宮頸表面膿液試去，用棉拭子插入宮頸管1厘米深處停留10-30s，旋轉(zhuǎn)一周取出，

將分泌生在玻片上，革蘭氏染后油鏡檢查，找革蘭氏性雙球菌，形似腎或咖啡豆

狀，凹面相對(duì)，除散在于白細(xì)胞之間外，還可見(jiàn)其被吞噬于中性粒細(xì)胞胞質(zhì)之內(nèi)，因淋病

奈瑟菌對(duì)各種理化因子抵抗力弱，涂片法可被漏診，必要時(shí)可進(jìn)行淋病奈瑟菌培養(yǎng)，且有

利于菌株分型和藥過(guò)敏試驗(yàn)。近年來(lái)采用單克隆抗體技術(shù)生產(chǎn)的淋病抗血清，可與受檢查

者宮頸分泌物中的淋病奈瑟菌結(jié)合，采用免疫熒光技術(shù)，在30分鐘內(nèi)即可準(zhǔn)確得出結(jié)果。

比培養(yǎng)法快，比涂片支準(zhǔn)確，較易掌握。此外運(yùn)用PCR技術(shù)也可對(duì)淋病奈瑟菌過(guò)少，雜

菌過(guò)多的標(biāo)本進(jìn)行診斷。

對(duì)于淋病非顯性感染者，其淋病奈瑟菌的鏡檢出和培養(yǎng)檢查常為陰性，但卻是淋病的

重要傳染源。為此，近年來(lái)制備了多種檢測(cè)淋病奈瑟菌的基因探針。大部分淋病奈瑟菌內(nèi)

含有多拷貝的4。2kb隱蔽性質(zhì)粒，此外淋病奈瑟菌青毒素抗性主要是由編碼β-骨酰胺酶

的質(zhì)粒決定的，用這兩種質(zhì)粒標(biāo)記的探針與分泌物進(jìn)行斑點(diǎn)雜交可分別探測(cè)淋病奈瑟

菌及其抗藥性。其特異性敏感性均很高。目前還制備出淋病奈瑟菌DNA探針、菌毛探針

和RNA探針，也建立了各種特異性高，敏感性強(qiáng)、簡(jiǎn)便快速的右面放射性標(biāo)記的檢測(cè)系

統(tǒng)，成為淋病奈瑟菌及其抗藥性檢查的重要方法。

（四）加德鈉菌

加德鈉菌（Gardherellavaginalis;GV）和某些厭氧菌共同引起的細(xì)菌性病亦屬

于性傳播疾病之一。該菌還能以非性行為方式傳播。除引起病外，尚可引起早產(chǎn)、產(chǎn)

褥熱、新生兒敗血癥、絨毛膜羊膜炎、不后敗血癥和膿毒血癥等。加德鈉菌產(chǎn)生高濃

度的丙酮酸的氨基酸，可被厭氧菌脫羧基生成相應(yīng)的胺，引起皮膚粘膜過(guò)敏。血管

通透性增加，上皮細(xì)胞脫落，分泌物呈奶油狀大量排出，有惡臭?；颊叻置谖锔?/p>

蘭氏染后可見(jiàn)性或染不定有時(shí)可染成革蘭氏陽(yáng)性的小桿菌。大小為（1.5-2.5）

μm×0.5μm,具有多形性，呈桿狀或球桿狀，分泌物PH常大小4.5，胺試驗(yàn)陽(yáng)性。

除對(duì)加德鈉菌形態(tài)學(xué)鑒別外，還可進(jìn)行菌檢查，由于細(xì)菌性貌岸然病

時(shí)酸桿菌減少，加德鈉氏菌的厭氧菌增加，可計(jì)算酸桿菌和加德鈉菌的數(shù)量變化，作

為本病診斷參考。一般取分泌物涂片，革蘭氏染，用油鏡觀察3-5個(gè)視野，計(jì)算各

種菌的數(shù)量。酸性桿菌為革蘭氏陽(yáng)性大桿菌，（1-5）μm×1μm，常成雙，單根、鏈狀或

柵狀排列，非細(xì)菌性病酸桿菌>5個(gè)/油視野僅見(jiàn)少許加德鈉菌。細(xì)菌性病不僅

可見(jiàn)到加德鈉菌，還有其它革蘭氏陰性或陽(yáng)性桿菌，無(wú)酸桿菌或小于5個(gè)/油鏡視野。

尋找分泌物中的線索細(xì)胞，是診斷加德鈉菌性貌岸然病的重要指標(biāo)。線索細(xì)

胞為鱗狀上皮細(xì)胞粘附多數(shù)加德鈉菌所致生理鹽水涂片可見(jiàn)該細(xì)胞邊緣呈現(xiàn)鋸齒狀。

細(xì)胞已有溶解，核模糊不清，其上附著大量加德鈉菌及厭氧菌，使其表面毛糙，有斑點(diǎn)和

大量的細(xì)小顆粒，亦右用吖啶橙染法或相差顯微鏡觀察法檢查線索細(xì)胞。此外還可用培

養(yǎng)、熒光板、氣-液譜分析和PCR方法等助診。

（五）衣原體

泌尿生殖道沙眼衣原體感染是目前很常見(jiàn)的性傳播疾病之一，國(guó)外報(bào)道生殖道感染率

為10。8%，由于感染后無(wú)特異癥狀，易造成該病流行，引起子性急性炎和宮頸炎。

及原體感染的白帶膿性粘液，與細(xì)菌感染的膿性白帶不同。取膿性分泌物涂片，吉姆薩染

，有進(jìn)時(shí)可見(jiàn)到細(xì)胞內(nèi)包涵體，但陽(yáng)性率很低。過(guò)去采用傳統(tǒng)的組織培養(yǎng)分離衣原體的

方法，技術(shù)難度大，特異性敏感性均不理想，且費(fèi)時(shí)費(fèi)錢。目前應(yīng)用較多的是熒光標(biāo)記的

單克隆抗體的直接熒光抗體法，可快速確定系何種血清型衣原體敏感。80年代發(fā)民展的

DNA探針技術(shù)，可將分泌物經(jīng)PBS稀解，離心后沉淀物經(jīng)蛋白求恩酶K水解，酚/

氯仿抽提等處理后與沙眼衣原體探針，如外膜蛋白基因的高度保守序列，或TE-55DNA探

針等進(jìn)行斑點(diǎn)雜交，可檢出沙眼衣原體的15個(gè)血清型，而與其它細(xì)菌，病毒、立克次體

等無(wú)交叉反應(yīng)，敏感性和特異性均為95%左右。DNA探針?lè)椒▽?duì)泌尿生殖道衣原體疾病

的診斷、流行病學(xué)調(diào)查和無(wú)癥狀衣原體攜帶者的診斷很有意義。

（六）病毒

在人類性傳播疾病中有相當(dāng)一部分是由病毒引起的?？蓮姆置谖镏袡z測(cè)的病毒有：

1．單純皰疹病毒（herpessimplexvirus,HSV）有二個(gè)血清型，HSV-I和HSV-Ⅱ型。引

起的生殖道感染的以Ⅱ型為主，約占85%。表南為生殖器官皰疹，潰瘍并通過(guò)胎盤引起胎

兒感染，發(fā)生死胎、流主和畸形。實(shí)驗(yàn)診斷多取病損處分泌物涂片進(jìn)生細(xì)胞學(xué)檢測(cè)、病毒

培養(yǎng)或熒光抗體檢測(cè)。在孕期感染的監(jiān)測(cè)中，可采取宮頸部位分泌物做包涵體檢查。單純

皰疹病毒以侵犯軍團(tuán)頸鱗狀上皮多見(jiàn)。感染早期細(xì)胞輕度或中度增大，核呈嗜堿性不透明

的勻質(zhì)狀毛玻璃樣外觀，偶伴有核空泡化。由于核的增殖與胞質(zhì)腫大而形成多核或巨大細(xì)

胞。感染晚期可發(fā)現(xiàn)細(xì)胞核內(nèi)有嗜伊紅包涵體，周圍有透明暈，由于分泌物檢查陽(yáng)性

率低，病毒培養(yǎng)操作復(fù)雜費(fèi)時(shí)，近年來(lái)對(duì)HSV的檢查主要采用熒光抗體檢查或分子生物

方法診斷，特別是利用HSV基因組異性強(qiáng)的DNA片段棗HSV-I和HSV-Ⅱ，胸腺激

酶的寡核苷酸探針和RNA探針進(jìn)行分子雜交，可快速而靈敏地對(duì)HSV感染作出診斷。

2．人巨細(xì)胞病毒（humancytmegalovirus,HCMV）是先天感染的主要病原。一次感染

后終年潛伏于體內(nèi)，在機(jī)體免疫力低下時(shí)病毒激活，可表現(xiàn)為巨細(xì)胞包涵體病。孕期胎兒

中樞神經(jīng)系統(tǒng)受到侵犯可致小頭畸形、智力低下、視聽(tīng)障礙等后遺癥。故孕婦分泌物

巨細(xì)胞病毒檢查對(duì)孕期監(jiān)測(cè)尤其是重要的，常用宮頸拭子采取分泌物送檢。HCMV實(shí)驗(yàn)室

診斷方法除傳播病毒離法外，光鏡檢測(cè)包涵體陽(yáng)性就緒極低，電鏡可直直接見(jiàn)到典型的皰

疹病毒類形態(tài)結(jié)構(gòu)，但無(wú)特異性，目前可采用CC-ABC法，即將標(biāo)本接種于人胚肺成纖維

細(xì)胞培養(yǎng)細(xì)胞，使病毒在敏感細(xì)胞中增殖，培養(yǎng)2天后收獲，再用針對(duì)HCMV早期抗原

的單克隆抗體，利用生物素親和素放大作用染鑒定。亦可用HCMV、DNA片段或RNA

探針與樣品進(jìn)行斑點(diǎn)雜交，夾心雜交或PCR后勤部的分子雜交來(lái)檢測(cè)，臨床最常用的方

法是用ELISA法檢測(cè)孕婦血清HCMV-IGM來(lái)診斷活動(dòng)性感染。

3．人頭狀病毒（humanpapillomavirus,HPV）HPV目前鑒別有50余型。引起婦性生

殖道感染的有23型，其中最主要的有6，11，16，18，31，33，型。HPV感染細(xì)胞后細(xì)

胞的作用的主要表現(xiàn)為：①增殖感染，即病毒在宿主細(xì)胞內(nèi)復(fù)制，產(chǎn)生感染子代致使細(xì)胞

死亡。②細(xì)胞轉(zhuǎn)化，引起腫瘤發(fā)生，主要是引起生殖道鱗狀上皮肉瘤樣變，如16，18，31，

33，35，29，型，尤其是宮頸癌患者以檢查出16，18型為多見(jiàn)。HPV檢測(cè)亦可采用傳統(tǒng)

的病毒培養(yǎng)、分泌物涂片、光鏡檢測(cè)。HE染可見(jiàn)核周空暈?！皻馇驑印辈《靖腥究张菁?xì)

胞，但陽(yáng)性率很低。下生殖道疣狀贅生物者常可進(jìn)行病理學(xué)鏡可電鏡檢查，可崢到典型的

病毒感染細(xì)胞或閏毒顆粒。目前常采用ABC法以兔抗HPV為一抗，生物素標(biāo)記的羊抗兔

IGG為二抗檢測(cè)病毒抗原?；虿捎貌《鞠鄳?yīng)的寡核苷酸探針，與分泌物中提取的DNA

進(jìn)行斑點(diǎn)雜交或夾心雜交進(jìn)行檢測(cè)。如采用PCR技術(shù)則可檢測(cè)極微量的HPV（即106個(gè)

細(xì)胞中有一個(gè)感染細(xì)胞）